腹痛診療規(guī)范2022版

腹痛診療規(guī)范腹痛(abdominalpain)為臨床常見癥狀，病因復(fù)雜。按病程可分為急性腹痛和慢性腹痛?！静∫颉?-)常見引起腹痛的腹腔與盆腔臟器的病變炎癥闌尾炎、胰腺炎、胃炎、腸炎、憩室炎、膽囊炎、腎盂腎炎、腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫、盆腔炎等。潰瘍胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等。腫瘤胃癌、肝癌、腸癌、胰腺癌等。阻塞或扭轉(zhuǎn)腸梗阻、膽絞痛、腎絞痛、腸粘連、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。穿孔或破裂消化性潰瘍、憩室穿孔，異位妊娠,黃體、卵巢囊腫，脾、肝癌結(jié)節(jié),腹主動脈瘤破裂等。血管病變B型主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂、腸系膜動脈血栓形成、脾梗死等。其他腸痙攣、急性胃擴張、經(jīng)期間痛(排卵痛)等。(二)常見引起腹痛的腹腔或盆腔外臟器與全身性的疾病胸部疾病心肌梗死、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、充血性心力衰竭、大葉性肺炎、胸膜炎、氣胸、膿胸、肺梗死、食管疾病(包括痙攣、破裂或炎癥)、帶狀皰疹等。外生殖器睪丸扭轉(zhuǎn)。變態(tài)反應(yīng)性疾病腹型紫瘢癥、腹型風濕熱等。代謝性或內(nèi)分泌疾病糖尿病、尿毒癥、Addison病、甲狀旁腺功能亢進、急性腎上腺功能不全、血嚇咻病、高鈣血癥、高脂血癥等、C1酯酶抑制劑缺乏。藥物或毒物皮質(zhì)類固醇、硫哩瞟吟、鉛、酒精、阿片類藥物、昆蟲或動物毒液螫入(黑寡婦蜘蛛或蛇咬傷)等。血液系統(tǒng)疾病鐮狀細胞病、溶血性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓損害、脊髓瘠、神經(jīng)根病、腹型癲癇、灼性神經(jīng)痛等。8精神心理性疾病中樞性腹痛綜合征、抑郁癥、焦慮癥、疑病性神經(jīng)癥等。感染性疾病傷寒、帶狀皰疹等。遺傳疾病家族性地中海熱。其他戒毒、中暑等?！景l(fā)病機制】內(nèi)臟的感覺通過自主神經(jīng)傳導(dǎo)，腹壁的感覺通過脊神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者均匯集于脊髓背根。根據(jù)發(fā)生機制的不同，可將腹痛分為四類。(-)內(nèi)臟性腹痛痛覺沖動主要經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，因空腔臟器的平滑肌過度收縮、擴張、扭曲、拉伸，或?qū)嵸|(zhì)臟器的包膜張力增高或炎癥而引起。疼痛彌漫、定位不明確，前者多為陣發(fā)性絞痛，而后者多為鈍性疼痛。(二)軀體性腹痛痛覺沖動經(jīng)脊神經(jīng)傳入。疼痛來源于腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部或膈肌。與內(nèi)臟性腹痛相比，疼痛更強烈、定位更局限。感應(yīng)性腹痛感覺疼痛的部位與疼痛的來源部位不同，但為同一脊髓節(jié)段背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)。如膽囊疼痛牽涉到背部或右肩體表。心理性腹痛中樞性超敏反應(yīng)、心理(抑郁或軀體化障礙)是其腹痛的原因。【診斷與鑒別診斷】(-)診斷1-病史采集一般資料:首先應(yīng)了解患者的年齡、性別、職業(yè)等一般資料。在評估病情及診斷、鑒別診斷的過程中應(yīng)該注意老年人、婦女、免疫功能低下患者的特殊性。老年患者腹痛的臨床表現(xiàn)可能不典型，患者的記憶能力下降和癥狀嚴重程度的下降可能導(dǎo)致漏診和誤診。隱匿的泌尿系統(tǒng)感染、內(nèi)臟穿孔、缺血性腸病是老年患者中經(jīng)常被漏診或延遲診斷的潛在致命疾病。婦女的腹痛可能與盆腔器官的病變有關(guān)。對于育齡期的婦女,需注意評估患者是否懷孕，包括異位妊娠。免疫功能低下者的正常生理反應(yīng)可能缺失或隱蔽;不常見的病原菌感染可能導(dǎo)致其膽囊、肝臟、胰腺、胃腸道發(fā)生炎癥或穿孔，引起腹痛?，F(xiàn)病史1）腹痛的誘因:飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾病;飲食不潔可導(dǎo)致急性胃腸炎。2） 起病方式:起病急驟，幾秒或幾分鐘出現(xiàn)的劇烈腹痛要考慮食管破裂、消化性潰瘍穿孔、臟器破裂、異位妊娠破裂、主動脈瘤破裂、急性腸系膜缺血或急性心肌梗死。1~2小時內(nèi)逐步發(fā)展的疼痛提示快速發(fā)展的炎癥性疾病（如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎）、急性內(nèi)臟梗阻（如急性小腸梗阻、輸尿管絞痛）、絞窄性血供異常導(dǎo)致的器官缺血（腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝、卵巢扭轉(zhuǎn)）。在幾小時內(nèi)發(fā)展的不太嚴重的腹痛往往見于消化不良、胃腸炎、炎癥性腸病、肝炎、肝膿腫、膀胱炎、腎盂腎炎、婦科炎癥、憩室炎等。3） 腹痛的部位:應(yīng)了解腹痛是局限性的還是彌漫性的、腹痛的具體部位、最痛的部位及疼痛開始的部位。4） 腹痛的性質(zhì)和節(jié)律:脹痛常為器官包膜張力增加、系膜牽拉或腸管脹氣擴張等所致?？涨慌K器的梗阻常引發(fā)急性絞痛，如腸梗阻、膽管結(jié)石或輸尿管結(jié)石等，并常有陣發(fā)性加重；陣發(fā)性鉆頂樣痛是膽道、胰管或闌尾蛔蟲梗阻的特征;消化性潰瘍穿孔則引發(fā)燒灼樣或刀割樣的持續(xù)性銳痛,可迅速擴散到全腹。空腔臟器慢性病變引起的腹痛多呈陣發(fā)性，程度較輕。實質(zhì)臟器慢性病變引起的腹痛多為持續(xù)性隱痛或鈍痛。潰瘍病引起的中上腹痛常有節(jié)律性和周期性。5） 腹痛的程度:腹痛的程度并不一定與病情的嚴重程度相關(guān),例如老年人、應(yīng)用過鎮(zhèn)痛藥物、反應(yīng)差或意識模糊的患者有時病變雖重，腹痛表現(xiàn)卻不明顯。6） 腹痛的放射:膽道病變引起的右上腹痛伴右肩或肩胛下疼痛;腎盂、輸尿管病變引起的疼痛多向腹股溝方向放射;子宮和直腸痛常放射至腰紙部等。7） 腹痛的伴隨癥狀:伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成或腫瘤性疾病等。伴血尿的多為輸尿管結(jié)石。伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎。8）與腹痛有關(guān)的因素:應(yīng)了解是否存在加重或緩解腹痛的因素（食物、藥物、酒精、體位、運動、排便等）。（3） 既往史:膽絞痛與腎絞痛者以往多有類似發(fā)作史。有腹腔手術(shù)史者有腸粘連的可能，心房顫動患者則要考慮腸系膜血管栓塞等。（4） 月經(jīng)史:對女性患者應(yīng)了解末次月經(jīng)日期、既往月經(jīng)周期是否規(guī)律、有無停經(jīng)及停經(jīng)后再出血、經(jīng)血量等。體格檢查檢查生命體征，初步判斷患者病情的輕重緩急。對危重患者,可以在有重點地進行問診和最必要的體檢后，先進行搶救生命的處理,待情況允許再做詳細檢查。腹部檢查是體格檢查的重點。腹部檢查的順序以視診一聽診一觸診一叩診順序為宜，以免觸診和叩診影響腸鳴音的聽診。對每一位腹痛患者，均應(yīng)行直腸和盆腔檢查。下腹痛的婦女應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師行盆腔檢查評估婦科疾病。仔細檢查有無腹外疾病引起腹痛的證據(jù)，尤其是脊椎、脊髓、肺部和心血管系統(tǒng)。實驗室檢查根據(jù)患者的癥狀和體征合理選擇實驗室檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)和其他尿液檢查、糞常規(guī)和隱血試驗、血液生化、腫瘤標志物、心電圖、X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、腦電圖、陰道后穹窿穿刺、選擇性腸系膜血管造影、腹腔穿刺檢查。必要時可考慮手術(shù)探查。（-）鑒別診斷腹痛部位可能診斷右上腹十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性肝炎、肝膿腫、肝腫瘤破裂、結(jié)腸肝曲腫瘤梗阻、右膈下膿腫、急性腹膜炎、右腎結(jié)石或腎盂腎炎、右下肺及膈胸膜炎癥、右肋間神經(jīng)痛、急性右心衰竭等中上腹急性胃腸炎、胃或十二指腸急性穿孔、急性胃擴張、急性胰腺炎、胰腺膿腫、膽道蛔蟲癥、闌尾炎早期、食管裂孔疝、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、腹痛部位可能診斷右上腹十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性肝炎、肝膿腫、肝腫瘤破裂、結(jié)腸肝曲腫瘤梗阻、右膈下膿腫、急性腹膜炎、右腎結(jié)石或腎盂腎炎、右下肺及膈胸膜炎癥、右肋間神經(jīng)痛、急性右心衰竭等中上腹急性胃腸炎、胃或十二指腸急性穿孔、急性胃擴張、急性胰腺炎、胰腺膿腫、膽道蛔蟲癥、闌尾炎早期、食管裂孔疝、心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、B型主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂、腸系膜缺血等左上腹脾梗死、脾破裂、脾周圍炎、結(jié)腸脾曲腫瘤梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎、左膈下膿腫、左腎結(jié)石或腎盂腎炎、左下肺及膈胸膜炎癥、左肋間神經(jīng)痛、心絞痛等右側(cè)腹急性右腎盂腎炎、右腎梗死、右腎膿腫、右輸尿管結(jié)石等臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、急性出血性壞死性腸炎、闌尾炎（早期）、盲腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜缺血、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈瘤破裂、各種藥物或毒素引起的急性腹痛等左側(cè)腹急性左腎盂腎炎、左腎梗死、左腎膿腫、左輸尿管結(jié)石等右下腹急性闌尾炎（后期）、腹股溝疝嵌頓、小腸和右側(cè)結(jié)腸缺血、急性局限性腸炎、回腸遠端憩室炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、右輸卵管炎、右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右輸卵管卵巢膿腫、異位妊娠等下腹部異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、盆腔膿腫、痛經(jīng)、膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留等左下腹腹股溝疝嵌頓、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細菌性痢疾、阿米巴病腸穿孔、結(jié)腸癌、左輸卵管炎、左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、左輸卵管卵巢膿腫、異位妊娠等彌漫性或部位不定急性腹膜炎、腸梗阻、腸穿孔、急性出血性壞死性腸炎、腸系膜缺血、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、嚇咻病、酸中毒、腹型過敏性紫瘢、腹型癲癇、鐮狀細胞危象、鉛中毒、麻醉藥戒斷、各種藥物或毒素引起的急性腹痛等表15-3-1-1急性腹痛部位與可能診斷慢性腹痛部位與可能診斷慢性腹痛是指起病緩慢、病程長的腹痛，或急性腹痛起病后又反復(fù)發(fā)作，有時可遷延達數(shù)月或數(shù)年之久。表15-3-1-2列舉了慢性腹痛部位與部分可能的診斷?！驹\療流程】腹痛是一個癥狀,治療腹痛應(yīng)查明病因，針對引起腹痛的疾病進行治療。如果在初始臨床評估時發(fā)現(xiàn)患者有腹膜炎的體征或有活動性腹內(nèi)出血，應(yīng)立即對患者實施搶救，給予吸氧、靜脈補液，并評估是否需行手術(shù)。急性和慢性腹痛的診療參考流程見圖15-3-1-1和圖15-3-1-2。腹腔鏡檢査對癥治療觀察圖15-3-1-1腹腔鏡檢査對癥治療觀察圖15-3-1-1急性腹痛診治流程表15-3-1-2慢性腹痛部位與可能診斷腹痛部位可能診斷右上腹慢性病毒性肝炎、肝癌、慢性肝膿腫、膽囊位置與形態(tài)異常、膽道運動功能障礙綜合征、石灰樣膽汁、慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變、膽囊結(jié)石、膽囊切除術(shù)后綜合征、原發(fā)性膽囊癌、肝曲部結(jié)腸癌、肝曲綜合征、空腸綜合征等中上腹食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌、胃黏膜脫垂癥、胃下垂、功能性消化不良、十二指腸潰瘍、十二指腸憩室與憩室炎、十二指腸炎、十二指腸梗阻、十二指腸結(jié)核、十二指腸癌、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺結(jié)核、胰腺假性囊腫、空回腸憩室與憩室炎、小腸腫瘤、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜缺血、腹主動脈瘤等左上腹右側(cè)腹臍周左側(cè)腹右下腹慢性胰腺炎、胰腺癌、壺腹周圍癌、胰腺結(jié)核、胰管結(jié)石、脾曲部結(jié)腸癌、脾曲綜合征、脾大、慢性脾周圍炎等慢性右腎盂腎炎、右腎盂積水等回腸炎（克羅恩?。┑嚷宰竽I盂腎炎、左腎盂積水等慢性闌尾炎、闌尾結(jié)核、結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸癌、炎癥性腸病、腸易激綜合征、白塞病、慢性右側(cè)輸卵管卵巢炎、子宮內(nèi)膜異位癥等下腹部左下腹慢性膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、盆腔炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸炎、腸易激綜合征等慢性細菌性痢疾、結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室與憩室炎、直