保險人應(yīng)對保險合同條款中的事實免責(zé)情形履行明確說明義務(wù)

保險人應(yīng)對保險合同條款中的事實免責(zé)情形履行明確說明義務(wù)在投保人投保不超過五年期的以死亡為給付保險金條件的壽險合憐憫形下，被保險人在保險期內(nèi)失蹤的，被保險人的法定繼承人依據(jù)法定程序申請宣告被保險人死亡的時間必定超出五年的保險期間形作為其事實免責(zé)范圍。依據(jù)舉輕以明重的原則，保險人應(yīng)在簽訂此類壽險合同時，就上述事實免責(zé)情形向投保人予以明確說明；未明確說明的，該事實免責(zé)情形不發(fā)生效力，保險人應(yīng)擔(dān)當(dāng)給付保險金的責(zé)任。〔案情〕原告〔被上訴人〕陳某某，被保險人陳某益之女。被告〔上訴人〕xx縣支公司〔以下簡稱國壽公司〕xx縣三中園區(qū)南環(huán)線中段。20027月26日，被保險人陳某益與被告人國壽公司簽訂了祥和定期保險合同一份，保險金額100000元，20028120077315年，被保險人陳某益繳納了保險費(fèi)171元。保險合同由投保單、保險單、祥和定期保險條款組成，保險條款的主要內(nèi)容為：〔一〕投保范圍a16至65周歲、身體安康者均可作為被保險人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU利益的人作為投保人，向中國人壽保險公司投保本保險?！捕潮ｋU期間：保險期間分5年、10年、15年、204種，投保人可選擇其中1種作為本合同的保險期間，但保險期滿時被保險人的年齡不得超過70歲?！踩潮ｋU責(zé)任：在本合同有效期內(nèi)被保險人身故，本公司按保險單載明的保險金額給付保險金，本合同終止。〔四〕保險金申請：在本合同有效期內(nèi)被保險人身故的，由受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并提交下列證1保險合同及最近一次保險費(fèi)的交費(fèi)憑證23〔含縣級〕45本公司要求供給的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、緣由等相關(guān)的證明、資料。〔五〕投保人、受益2被保險人有意犯罪、拒捕、自傷身體34被保險人在本合同生效〔或復(fù)效〕5通工具；6.被保險人感染艾滋病病毒〔HIV呈陽性〕或患艾滋病〔AIDS〕期間，或因先天性疾病身故；7.被保險人在本合同生效〔或復(fù)效〕之日起一百八十日內(nèi)因疾病身故89核爆炸、核輻射或核污染及由此引起的疾病。上述各款情形發(fā)生時，本合同終止。投保人已交足二年以上保險費(fèi)的，保險人退還本合同現(xiàn)金價值；投保人未交足二年保險費(fèi)的，保險人在扣除手續(xù)費(fèi)后，退還保險費(fèi)200299日被保險人陳某益離家出走，2007年4月原告陳某某向被告提出理賠詢問2007年5月11日向被告進(jìn)展了報案登記2007924日作出〔2007〕金堂民特字第2號民事判決書，判決宣告陳某益失蹤，2008年12月25〔2008〕金堂民特字第12009年3月14日，原告向被告提出理賠申請，同年5月5日，被告向原告法定代理人出具《歉難給付函》，主要內(nèi)容為，依據(jù)《祥和定期保險》第五條中保險責(zé)任規(guī)定“保險金，本合同終止。依據(jù)《民法通則》其次十三條和《民事訴訟法》第一百六十七條的規(guī)定：公告期滿后，仍舊下落不明的，人民法院應(yīng)依法判決，宣告下落不明的人死亡。被宣告死亡的人，判決宣告之日為其死亡的日期。因此，被保金堂縣法院提起了訴訟。2003年109日被金堂縣法院判決離婚陳某某系被保險人陳某益與李某某的婚生子女?！矊徟小辰鹛每h法院一審認(rèn)為，由于本案雙方當(dāng)事人對案件事實沒有爭議，爭議的焦點(diǎn)在于原告主見被告支付保險金100000元是否符合合同商定。原告認(rèn)為，被告人保金堂公司應(yīng)當(dāng)賠付。理由是1被保險人陳某益出險的時間應(yīng)視為在保險合同有效期間內(nèi)。被保險人陳某益是由于下落不明而由其法定繼承人通過向法院申請宣告死亡的。依據(jù)法律規(guī)定5年，這就使得被宣告死亡的日期必定超過保險合同商定5年保險期間。假設(shè)被告人保金堂公司抗辯的理由成立，那么消滅法律擬制死亡情形的，何人投保5年期祥和定期險種的保險合同，都不會得到保險賠付。這違反了《中華人民共和國保險法》2002年修正〕第十八條：保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。雙方保險合同具體的免責(zé)條款中2002年修正〕第三十一條規(guī)定：對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議的，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。所以原告認(rèn)為，假設(shè)符合宣告死亡的情形發(fā)生的時間段是在保險合同有效期間內(nèi)，且利害關(guān)系人在此保險有效期間內(nèi)為主見保險利益付諸了司法程序，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被保險人死亡是發(fā)生在保險合2.原告應(yīng)得到保險賠付〔2002年修正第三十一條的規(guī)定從有利于被保險人和受益人動身，從原告為了保險受益權(quán)進(jìn)展的司法程序客觀方面看，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定陳某益的死亡時間發(fā)生在保險合同有效期間內(nèi)，原告作為唯一繼承人理應(yīng)得到保險賠付。被告人保金堂公司拒賠的理由是被保險人陳某益死亡時間不在保險合同有效期間內(nèi)，不符合保險合同商定的賠付條件。法院認(rèn)為，本案爭議的實質(zhì)是對合同商定的在本合同有效期內(nèi)被保險人身故的時間如何確定。對于生理死亡的情形，按合同商定確定身故時間沒有分歧，但對宣告死亡的情形就發(fā)生了爭議，由于生理死亡是自然現(xiàn)實，宣告死亡是法律現(xiàn)實，它是一種推定，即從自然人下落不明滿肯定年限的“公民有以下情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死亡：〔一〕下落不明滿四年；〔二〕因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿二年的。戰(zhàn)爭期間下落不明的，下落不明的時間從戰(zhàn)斗完畢之日起計算和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應(yīng)當(dāng)發(fā)出查找下落不明人的公告。宣告失蹤的公告期間為三個月，宣告死亡的公告期間為一年。因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不行能生存的，宣告死亡的公告期間為三個月。公告期間屆滿，人民法院應(yīng)當(dāng)依據(jù)被宣告失蹤、宣告死亡的事實是否得到確認(rèn)，作出宣告失蹤、宣告死亡的判決或者駁回申請5年時間內(nèi)，換言之對于同樣是宣告死亡的情形，在保險合同有效期間內(nèi)由于下落不明的起始時間不同就可以得出賠付和不予賠付的不同結(jié)論。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第三取合理的方式提請對方留意免除或者限制其責(zé)任的條款”和《中華人民共和國保險法》〔2002年修正〕第三十一條：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議的，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋下落不明宣告死亡免除或者限制其責(zé)任的內(nèi)容，也沒有商定因下落不明這種擬制的身故不予賠付的范圍。因此，對于理解應(yīng)當(dāng)作出對受益人即本案原告有利的解釋，即只要受益人在合同有效期間內(nèi)向保險人進(jìn)展了報案并經(jīng)法律程序向人民法院申請了宣告死亡的據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十條第一款，第一百三十四條第一款、其次款、第三款，《中華人民共和國合同法》第三十九條第一款、《中華人民共和國保險法》2002年修正〕第三十一條之規(guī)定，判決被告向原100000元。宣判后，原審被告國壽公司不服一審判決，向四川省成都市中級人民法院提起上訴，懇求撤銷一審判決，上訴人1被保險人的死亡時間應(yīng)〔200金堂民特字第12008年12月25日，該時間不在保險合同有效期內(nèi)，保險人不擔(dān)當(dāng)保險責(zé)任。原審法院依據(jù)受益人在保險期內(nèi)報案并經(jīng)法律程序申請宣告被.涉案保險合同中保險人沒有就宣告死亡這種擬制死亡的狀況作出免責(zé)的商定，不應(yīng)適用不利解釋原則。懇求依法撤銷原判決，駁回被上訴人的訴訟懇求。李某某應(yīng)上訴人要求申請宣告被保險人失蹤、死亡3依照法律規(guī)定的宣告失蹤和宣告死亡程序，必定超過合同商定的5年有效期間。受益人在合同有效期間內(nèi)向保險人進(jìn)展了報案并經(jīng)法律程序向人民法院申請宣告被保險人死亡的，應(yīng)視為被保險人在保險合同有效期間內(nèi)身故，上訴人應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同商定向受益人進(jìn)展賠付。原審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。成都市中級人民法院二審認(rèn)為：本案爭議的焦點(diǎn)是上訴人是否因被保險人被而免責(zé)。依據(jù)祥和定期保險合同商定，在保險合同五年有效期內(nèi)被保險人身故，國壽公司按保險單載明的保險金額給付保故國壽公司的該上訴理由成立?！吧砉省?，既包括生理死亡，又包括宣告死亡。既然宣告死亡具有與生理死亡一樣的法律效果，那么國壽公司對于因下落不明被宣告死亡的被保險人則應(yīng)擔(dān)當(dāng)與生理死亡一樣的保險責(zé)任，但事實上國壽公司不行能擔(dān)當(dāng)依照《中華人民共和國民法通則》其次十三條第一款第〔〕“公民下落不明滿四年的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死亡”以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八“人民法院受理宣告失蹤、宣告死亡案件后，應(yīng)當(dāng)發(fā)”的規(guī)定，該宣告死亡必需經(jīng)過的法定期間為五年。被宣告死亡的人，按最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國民法通則＞假設(shè)干問題的意見》第三十六條的解釋，判決宣告之日為其死亡的日期，故本案被保險人陳某益的死亡日期應(yīng)為原審法院判決宣告其死亡之日2008年12月25日，該時間并不在五年的保險合同期間內(nèi)。原審法院以被保險人之受益人在保險期內(nèi)報案并經(jīng)法定程序宣告死亡為由，認(rèn)定被保險人在保險合同有效期內(nèi)身故不當(dāng)。國壽公司的該上訴理由成立。依據(jù)保險合同的商定，則可以推演出國壽公司上訴所稱的其不擔(dān)當(dāng)保險責(zé)任的結(jié)論。國壽公司一方面成認(rèn)對生理死亡和宣告死亡同樣擔(dān)當(dāng)保險責(zé)任，一方面實際將被保險人因下落不明被宣告死亡的情形排解在外，使得其在事實上不可能賠付。這種沖突的消滅是由于保險人國壽公司所設(shè)計的保險條款不周延所造成，其在擬定保險條款時并未將上述宣告死亡情形作為責(zé)任免除條款在保險合同中明確載明，亦未對合同中“身故”含義作出周延、準(zhǔn)確的界定。鑒于保險關(guān)系的特別性，打算了保險活動雙方當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠懇信用原則。誠信原則制止任何一方隱瞞他所了解的狀況，誘導(dǎo)不知道這一狀況、確信相反狀況存在的另一方與之訂立保險合同。誠信原則要求保險人在訂立合同時要履行說明義務(wù)，將保險合同涉及的重要事項向投保人作照實的說明。這是由于保險人在經(jīng)濟(jì)實力、信息占有、專業(yè)學(xué)問等方面具有確定優(yōu)勢，而投保人作為一般民眾，專業(yè)學(xué)問有限，對保險條款的理解可能存在偏差，保險法規(guī)定保險人履行說明義務(wù)旨在確保保險合同因雙方意思表示全都而成立?；诖耍瑖鴫酃緦Π干姹ｋU合同條款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事實上不予賠付的后果應(yīng)以善意、誠懇、守信的態(tài)度履行說明義務(wù)，以便投保人、被保險人獲得必要的信息，明確自己的權(quán)利和義務(wù)，了解簽訂合同的法律后果，避開權(quán)利的無謂喪失。但在訂立保險合作出締約的意思表示，陳某益并不知道其所可能發(fā)生的保險風(fēng)險不屬于保險人承保范圍，卻期盼得到保險保障。發(fā)生保險事故時，國壽公司又以被保險人被宣告死亡日期不在保險合同有效期內(nèi)為由拒賠，國壽公司在合同訂立和履行過程中的上述行為有違誠懇信用原則。對于保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，《中華人民共和國保險法》2002年修訂〕第十八條明文規(guī)定了保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發(fā)生效力，保險人不能依據(jù)該條款免除其應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)谋ｋU責(zé)任。而對于本案保險人的事實免責(zé)情形，保險人國壽公司并未履行說明義務(wù)，依據(jù)舉輕以明重的原則，其更不能因此免除保險責(zé)任。依“公民、法人違反合同或者不履行其他”的規(guī)定，國壽公司應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)給付保險金的民事責(zé)任。因陳某益投保時未指定受益人之規(guī)定，其人身保險金應(yīng)作為遺產(chǎn)處理，依法由其法定繼承人陳某某繼承，被上訴人陳某某有權(quán)向上訴人國壽公司懇求支付被保險人的死亡保險金，故原審法院判決上訴人國壽公司向被上訴人陳某某支付保險10萬元的處理結(jié)果并無不當(dāng)。綜上，上訴人國壽公司的上訴理由雖成立，但卻不能支持其免責(zé)的上訴主見。原判認(rèn)定事實清楚，適用法律雖有所不當(dāng)，但處理結(jié)果適當(dāng)。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第〔一〕項，《中華人民共和國保險法》第五條，《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第一款之規(guī)定，判決駁回上訴，維持原判。該判決現(xiàn)已發(fā)生法律效力?！舱撟C〕在保險業(yè)迅猛進(jìn)展的當(dāng)今社會，為限制保險人濫用優(yōu)勢地位，解決保險市場進(jìn)展過程中的誠信問題，加強(qiáng)對投保人知情權(quán)的保護(hù)，我國保險立法確立了保險人對保險條款的說明義務(wù)和對免除保險人責(zé)任條款的明確說明義務(wù)制度。然而，由于立法的不盡完善，在司法實踐中，尤其是保險人對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)制度仍面臨著很多問題亟待探討，本案即是一起涉及保險人明確說明義務(wù)的疑難案例。由于依據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，保險人的明確說明義務(wù)僅限于合同條款，而對于保險合同條款以外的保險人事實免責(zé)情形，保險人是否應(yīng)盡說明義務(wù)現(xiàn)行保險法并未明確規(guī)定，本案的爭議焦點(diǎn)也正在于被告是否因被保險人被宣告死亡的時間已超過保險期間而固然免責(zé)。筆者認(rèn)為，盡管本案所涉壽險合同所商定的免責(zé)條款并不包含被保險人被宣告死亡的情形，但綜合分析有關(guān)宣告死亡的法律規(guī)定后可以覺察，自然人被宣告死亡必需經(jīng)過的法定期間為五年，故在本案投保人只投保了五年期的壽險合憐憫形下，被保險人一旦被法院宣告死亡必然超過保險合同的有效期，保險人事實上不行能擔(dān)當(dāng)保險責(zé)任。基于此，被告應(yīng)以善意和誠懇守信的態(tài)度對前述事實免責(zé)情形向投保人履行明確說明義務(wù)；未明確說明的，不能免除其給付保險金的保險責(zé)任。一、壽險合同所稱的“身故”包括自然死亡和宣告死亡宣告死亡是指自然人下落不明到達(dá)法定期限，經(jīng)利害關(guān)系人申請由人民法院宣告其死亡的制度，該制度是法律對被宣告死亡的失蹤人死亡的推定，是民法上的一種擬制死亡制度。民法設(shè)定宣告死亡制度的目的在于完畢長期失蹤人所涉及之法律關(guān)系的不穩(wěn)定狀態(tài)，使利害關(guān)系人的利益及社會生活秩序得以保障，故該制度對于有效保護(hù)被宣告死亡人的利害關(guān)系人的利益意義重大。一般來說，以死亡為給付保險金條件的人壽保險合同對保險責(zé)任通常規(guī)定為，在合同有效“”含義進(jìn)展明確界定，《保險法》及相關(guān)法規(guī)也未“身故”是僅指生理死亡還是同時包括宣告死亡進(jìn)展明確規(guī)定，但從傳統(tǒng)民法理論和我國《民法通則》的相關(guān)規(guī)定來看，死亡包括生理死亡和宣告死亡；再結(jié)合對長期失蹤人的相關(guān)利害關(guān)系人權(quán)益的有效保護(hù)之考慮，筆者認(rèn)為，以死亡為給付保險金條件的壽險合同所稱“身故”應(yīng)包括生理死亡和宣告死亡兩種情形。在司法實務(wù)中此觀點(diǎn)已成為通說，保險公司對此亦不持異議。由于自然人被宣告死亡會產(chǎn)生與生理死亡一樣的法律后果，因此，具體到以死亡為給付保險金條件的壽險合同，被保險人被宣告死亡可以發(fā)生保險人依據(jù)壽險合同之商定給付保險金的法律后果。二、宣告死亡屬于以死亡為賠付條件的不超過五年期的壽險合同中保險人的事實免責(zé)情形事實免責(zé)情形是指雖未通過明示或默示的保險免責(zé)條款進(jìn)展規(guī)定可以推知保險人能夠事實上免除或限制其責(zé)任的情形。具體到本案〔一〕“公民下落不明滿四年的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死”以及《民事訴訟法》第一百六十八“人民法院受理”死亡必需經(jīng)過的法定期間為五年。同時，依據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國民法通則＞假設(shè)干問題的意見》第三十六條的解釋，被宣告死亡的人，判決宣告之日為其死亡的日期。由此可知，即使被保險人在投保人投保當(dāng)日便下落不明，其利害關(guān)系人經(jīng)過法定程序向法院提出宣告死亡申請后，被保險人被依法宣告死亡的日期從投保人投保之日起算已必定超過五年。更何況被保險人在投保人投保當(dāng)日便下落不明的情形極少，否則極易引起道德風(fēng)險的疑心。在一般情形下，被保險人通常在投保人投保后的保險有效期內(nèi)失蹤，此時經(jīng)相關(guān)利害人申請并經(jīng)法院依法宣告死亡的期間盡管壽險合同沒有相關(guān)明確的免責(zé)條款商定，但保險公司對于被保險人被宣告死亡的情形事實上不行能賠付。此時，被保險人被宣告死亡就成為了不超過五年期壽險合同中保險人的事實免責(zé)情形。三、保險人應(yīng)對事實免責(zé)情形履行明確說明義務(wù)由于現(xiàn)代保險活動的高度專業(yè)性、技術(shù)性和保險合同