維生素缺乏癥診療規(guī)范2023版

維生素缺乏癥診療規(guī)范2023版維生素B6是一種含氮的化合物，主要以三種天然形式存在：毗哆醇(pyridoxine，PN)、毗哆醛(pyridoxal，PL)、毗哆胺(pyridoxamine，PM)和它們的磷酸衍生物(PLP、PNP、PMP)。維生素B6缺乏癥(vitaminB6deficiency)包括狹義的維生素B6缺乏癥和維生素B6依賴癥兩種：前者是指從食物中攝入的維生素B6不足或因服用某種藥物使維生素B6失去活性或排泄增多所引起的綜合征；維生素B6依賴癥則指患者攝取健康人所需的維生素B6量，但仍出現(xiàn)維生素b6不足的病癥，多屬遺傳性疾患。【維生素Be代謝與生理功能】維生素B6的活性以三種維生素B6天然形式和它們的衍生物5，磷酸酯來體現(xiàn)，其有活性的輔酶形式是5，磷酸毗哆醛(pyridoxal5'-phosphate，PLP)o維生素b6以被動(dòng)吸收的方式很容易在空腸被有效吸收，吸收后的維生素b6在肝臟通過毗哆醇激酶轉(zhuǎn)化為各自的磷酸化形式，然后各個(gè)5，磷酸鹽通過黃素單核昔酸氧化酶轉(zhuǎn)化為PLPO過量的維生素％被代謝為4，毗哆酸，并以其他的非磷酸化形式從尿中排出。除了參與神經(jīng)遞質(zhì)、糖原、神經(jīng)鞘磷脂、血紅素、類固醇和核酸的代謝外，維生素B6還參與所有氨基酸代謝。磷酸毗哆醛PLP在氨基酸代謝中是100多種酶的輔酶，包括轉(zhuǎn)氨酶、脫氫酶、脫竣酶、消旋酶和脫水酶等。這些酶在蛋白質(zhì)代謝中起重要作用，因此其需要量與代謝的氨基酸總量有關(guān)。PLP也是絲氨酸輕甲基轉(zhuǎn)氨酶的輔酶，參與一碳基團(tuán)和維生素B12與葉酸的代謝，缺乏時(shí)可引起巨幼紅細(xì)胞貧血，它可和血紅蛋白結(jié)合，改變其對(duì)氧的親和力。維生素B6對(duì)免疫功能有影響，可促使淋巴細(xì)胞增殖，通過參與一碳基團(tuán)代謝和DNA合成，維持適宜免疫功能，并可降低心血管疾病等的發(fā)病率(圖20-3-6-1)o與其他蛋白質(zhì)起反應(yīng)賴氨酸(Schiff堿)圖20-3-6-15，磷酸毗哆醛(PLP)作為輔酶/與蛋白質(zhì)結(jié)合所起作用【病因】攝入不足或吸收不良盡管食物維生素B6的來源廣泛，偶爾仍可發(fā)生因食物攝入不足引起的缺乏，患有克羅恩病(Crohndisease)或腹腔疾病可能導(dǎo)致吸收不良。需要量增加?jì)胗變荷L(zhǎng)發(fā)育迅速或因高蛋白膳食導(dǎo)致維生素B6的需要量相應(yīng)增加。長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物最重要的是異煙腓，它與磷酸毗哆醛形成的復(fù)合物使其失去作用。其他有環(huán)絲氨酸、青霉胺、口服避孕藥、左旋多巴等均能使維生素B6失去活性或排泄增多而引起維生素B6缺乏。酗酒由于乙醇可加速磷酸毗哆醛的分解代謝，可引起維生素B6缺乏。維生素B6依賴綜合征(vitaminB6dependencysyndrome)屬于少見的常染色體隱性遺傳的代謝異常疾病，因先天性代謝酶一犬尿氨酸酶的結(jié)構(gòu)和功能缺陷所致，其酶活性僅為正常的l%o【臨床表現(xiàn)】嚴(yán)重的維生素B6缺乏比較罕見，但亞臨床型的輕度缺乏較為常見。當(dāng)人體缺乏維生素B6時(shí)常伴有其他水溶性維生素的缺乏，主要表現(xiàn)為皮膚和黏膜炎癥，如脂溢性和脫屑性皮炎、□腔炎、舌炎等與核黃素、煙酸缺乏癥相似。其次為精神和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抑郁、嗜睡、末梢神經(jīng)炎，感覺與運(yùn)動(dòng)功能均可受損，6個(gè)月內(nèi)的嬰兒可因頻繁癲癇樣抽搐引起智力發(fā)育遲緩。嬰兒期常表現(xiàn)為生長(zhǎng)速度減慢，神經(jīng)興奮性增高。由于抗體形成減少，易引起繼發(fā)感染。成人有時(shí)表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血，但血清鐵蛋白水平升高，主要由于鐵的利用不充分引起，伴有虛弱、易激惹、體重下降。維生素％依賴綜合征的患者可出現(xiàn)驚厥、貧血、支氣管哮喘和胱氨酸尿癥等。【診斷】任何發(fā)生抽搐但對(duì)抗驚厥藥物治療效果不顯的患者，以及任何伴有其他B族維生素缺乏的患者，特別是酗酒者或蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)該考慮維生素B6缺乏癥的可能。維生素B6缺乏癥的診斷依據(jù)病史、癥狀、體征和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，后者包括直接法(血漿、血紅細(xì)胞或尿中維生素B6水平及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定)和間接法或功能測(cè)定。(-)直接測(cè)定測(cè)定維生素B6的代謝產(chǎn)物最常用的是測(cè)定血漿中5-磷酸毗哆醛(PLP)，它與組織中維生素B6水平的相關(guān)性好，但對(duì)攝入量的反應(yīng)緩慢，約10天才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，目前仍是評(píng)價(jià)維生素B6營(yíng)養(yǎng)狀況的適宜指標(biāo)，以血漿PLP大于20nmol/L為正常。但在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮影響PLP濃度的各種因素，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入增加、堿性磷酸酶活性升高、吸煙和年齡增長(zhǎng)等都可使PLP水平下降。測(cè)定尿中排泄的代謝產(chǎn)物4，毗哆酸4，毗哆酸的排出量幾乎能立即反映膳食維生素B6攝入量的變化，以大于3p.mol/d為維生素B6營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)適宜的指征。間接測(cè)定紅細(xì)胞天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(a-erythrocyteasparticacidtransaminase，a-EAST)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(a-erythrocytealaninetransaminase，a-EALT)的活性a-EAST和a-EALT經(jīng)PLP活化已被廣泛用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)期維生素B6營(yíng)養(yǎng)狀況。若a-EAST活性系數(shù)＞1.6，a-EALT活性系數(shù)＞1.2提示維生素B6缺乏。此方法目前已取代了色氨酸負(fù)荷試驗(yàn)。色氨酸降解產(chǎn)物的測(cè)定色氨酸降解的主要途徑是需要PLP依存的尿氨酸酶。給予2g色氨酸口服劑量后24小時(shí)尿排出黃尿酸大于65|xmol，考慮維生素B6缺乏?！绢A(yù)防與治療】幾乎所有的食物均含有維生素Be，毗哆醇主要來自于植物性食物，毗哆醛和毗哆胺則來自動(dòng)物性食物，特別以瘦肉、肝、蔬菜和所有糧食含量最多，應(yīng)鼓勵(lì)多吃。通常，成人每日口服一次50~100mg的毗哆醇能糾正維生素B6缺乏。對(duì)于繼發(fā)性缺乏，應(yīng)盡可能去除病因(諸如使用毗哆醇失活性藥物和吸收障礙)o因服用抑制毗哆醇代謝的特殊藥物(如異煙耕、環(huán)絲氨酸和青霉胺)引起的毗哆醇缺乏患者則需要較大劑量(可能每日高達(dá)lOOmg)以改善周圍神經(jīng)病變。一般在開始服用維生素B6拮抗藥物即應(yīng)該同時(shí)服用維生素Be，以防止副作用發(fā)生。對(duì)于接受左旋多巴治療的患者則禁忌用大劑量的維生素％，因?yàn)榇髣┝烤S生素B6可影響左旋多巴的效能。對(duì)維生素B6依賴綜合征如維生素B6依賴癲癇、維生素B6依賴貧血?jiǎng)t需要大劑量維生素％，通常的使用范