骨科抗生素使用

骨科抗生素應(yīng)用

預(yù)防用藥骨科的預(yù)防性抗生素用藥是指對(duì)無(wú)菌或潛在感染的切口，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予預(yù)防性的治療。

預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則：1．手術(shù)開(kāi)始（切開(kāi)皮膚）前0.5-2小時(shí)，或麻醉開(kāi)始前。2．應(yīng)用時(shí)間要短，長(zhǎng)時(shí)間并不能降低外科切 口感染，反而增加副作用。3．不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。4．選擇合適抗菌藥物：a較強(qiáng)殺菌效果b廣譜 抗菌作用c副作用小用藥時(shí)間術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500mL，術(shù)中可給予第二劑量?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。若有人工植入物手術(shù)（特別是永久植入物）、高齡、糖尿病、高危手術(shù)、多發(fā)創(chuàng)傷、皮膚切口條件差、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、骨腫瘤病人圍手術(shù)期化療、術(shù)后切口局部紅腫滲出、發(fā)熱且血常規(guī)提示白細(xì)胞明顯升高、長(zhǎng)期臥床等有肺部及泌尿系潛在感染危險(xiǎn)者等，可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。1

、無(wú)內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥

無(wú)內(nèi)植物的Ⅰ類(lèi)切口可在術(shù)前30分鐘予一種廣譜抗生素靜滴，術(shù)后抗生素使用時(shí)間為小于24小時(shí)?？筛鶕?jù)切口情況及病人的并存癥(如糖尿病、低蛋白血癥)等情況，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。該類(lèi)手術(shù)有內(nèi)固定物取出術(shù)，肌腱松解術(shù)，膝、髖、肘、踝關(guān)節(jié)鏡，腘窩囊腫及包塊等切除術(shù)，椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)等。

預(yù)防用藥2、有內(nèi)植物的手術(shù)預(yù)防用藥需切開(kāi)復(fù)位植入內(nèi)植物的骨科手術(shù)，如克氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定、椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)，除術(shù)前30分鐘予一組廣譜抗生素靜滴，術(shù)后可予一聯(lián)廣譜抗生素抗炎治療，使用時(shí)間小于48小時(shí)，臨床中需復(fù)查血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，血沉、內(nèi)毒素等相關(guān)指標(biāo)，如果術(shù)中有同時(shí)植入異體骨或異種骨，可根據(jù)具體傷情延長(zhǎng)至5-7天。預(yù)防用藥3、關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用藥.關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)無(wú)菌條件要求非常高，術(shù)前30分鐘須應(yīng)用一組廣譜抗生素，使術(shù)中的血藥濃度達(dá)到最高。手術(shù)時(shí)間大于3個(gè)小時(shí)，術(shù)中再追加一組抗生素；術(shù)后可給予一聯(lián)抗生素治療5~7天。對(duì)于一期多個(gè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、并有強(qiáng)直性脊柱炎患者，或有糖尿病、慢性支氣管炎等多種并存癥的老年患者，可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下使用二聯(lián)抗生素治療，并可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。主要適用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、肱骨頭置換手術(shù)及人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，以及關(guān)節(jié)翻修術(shù)，或者關(guān)節(jié)置換術(shù)中同時(shí)應(yīng)用了異體骨植骨的患者。預(yù)防用藥4、開(kāi)放性損傷預(yù)防用藥主要是針對(duì)急診手術(shù)病人，由于多為開(kāi)放性骨折或關(guān)節(jié)的開(kāi)放性損傷，屬于潛在感染的Ⅱ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)傷口，治療上可根據(jù)傷口的污染情況及是否使用內(nèi)植物情況預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前30分鐘可予一組廣譜抗生素靜滴。術(shù)后對(duì)于傷口較小、污染較輕、無(wú)內(nèi)植物固定者，可選用一組抗生素治療3~7天；創(chuàng)口較大、污染較重者、有內(nèi)植物者，在徹底清創(chuàng)后可選用二聯(lián)抗生素治療5~7天，根據(jù)傷口情況，可延長(zhǎng)至10天。如傷口仍有滲液等感染情況，須行傷口分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類(lèi)及用量。對(duì)于動(dòng)物咬傷或槍彈傷造成的傷口，應(yīng)加用抗厭氧菌類(lèi)的藥物了治療，如甲硝唑靜滴，12小時(shí)一次或8小時(shí)一次治療。預(yù)防用藥感染性疾病的用藥應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。1骨、關(guān)節(jié)感染包括骨髓炎和關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌為金葡菌；少數(shù)為其他細(xì)菌，如1歲以上小兒亦可由化膿性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者可由銅綠假單胞菌引起。治療原則：①在留取血、感染骨標(biāo)本、關(guān)節(jié)腔液進(jìn)行病原學(xué)檢查后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用針對(duì)金葡菌的抗菌藥物。取分泌物后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。②應(yīng)選用骨、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度高且細(xì)菌對(duì)之不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。慢性患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，并需較長(zhǎng)療程。用藥期間應(yīng)注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)?？咕幬锊灰俗骶植孔⑸洹＂弁饪铺幚砣コ拦且约澳撔躁P(guān)節(jié)腔液清創(chuàng)引流極為重要。骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療：①金葡菌感染：對(duì)甲氧西林敏感者青霉素類(lèi)宜選用苯唑西林，氯唑西林，二代頭孢可選頭孢呋辛治療；對(duì)甲氧西林耐藥者宜選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。②溶血性鏈球菌感染：宜選用青霉素，紅霉素、林可霉素。③腸球菌屬感染：宜選用氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素）藥物治療。④銅綠假單胞菌感染：宜選用氟喹諾酮類(lèi)或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素+氨基糖苷類(lèi)。2骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨科常見(jiàn)的結(jié)核有胸腰椎結(jié)核和髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核，由于骨質(zhì)血液循環(huán)等原因，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療時(shí)間要比單純肺結(jié)核治療時(shí)間要長(zhǎng)，治療時(shí)間多在1.5年左右。本類(lèi)藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。利福平(10mg/kg·d，口服，1/日)-異煙肼(5mg/kg·d，口服，1/日)-乙胺丁醇(30mg/kg·d，口服，1/日)-鏈霉素(15mg/kg·d，肌注，1/日)2-3種聯(lián)合治療方案。3術(shù)后傷口感染的用藥術(shù)后傷口感染臨床上多為骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染或皮緣壞死，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染，或者放置了異體或異種骨板出現(xiàn)排斥反應(yīng)繼發(fā)感染等引起。除了直接根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇一至兩種抗生素治療外，由于術(shù)后已經(jīng)使用了抗生素，常常導(dǎo)致多次的傷口分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，為了防止感染進(jìn)一步擴(kuò)大，形成骨髓炎，甚至需取出內(nèi)植物改外固定架固定治療，因此常需選用二聯(lián)或二聯(lián)以上的廣譜抗生素治療。感染治療療程：輕、中度感染單劑治療5~7日重度感染單劑治療7~14日誤區(qū)1：抗生素可預(yù)防感染

抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無(wú)益?？股厥轻槍?duì)引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的。沒(méi)有預(yù)防感染的作用，相反，長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)引起細(xì)菌耐藥?？咕幬锸褂谜`區(qū)誤區(qū)2：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素

抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒(méi)有明確病原微生物時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性?？咕幬锸褂谜`區(qū)誤區(qū)3：使用抗生素的種類(lèi)越多，越能有效地控制感染因?yàn)槁?lián)合用藥增加一些不合理的用藥因素，這樣現(xiàn)在不提倡。聯(lián)合使用抗生素不僅不能增加療效，反而降低療效，而且容易產(chǎn)生一些毒副作用、或者細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。所以合并用藥的種類(lèi)越多，由此引起的毒副作用、不良反應(yīng)發(fā)生率就越高。一般來(lái)說(shuō)，為避免耐藥和毒副作用的產(chǎn)生，能用一種抗生素解決的問(wèn)題絕不應(yīng)使用兩種?？咕幬锸褂谜`區(qū)誤區(qū)4：頻繁更換抗生素抗生素的療效有一個(gè)周期問(wèn)題，如果使用某種抗生素的療效暫時(shí)不好，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時(shí)間不足。此外，給藥途徑不當(dāng)以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也可影響抗生素的療效。如果與這些因素有關(guān)，只要加以調(diào)整，療效就會(huì)提高。頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性抗菌藥物使用誤區(qū)誤區(qū)5：一旦有效就停藥抗生素的使用有一個(gè)周期。用藥時(shí)間不足的話(huà)，有可能根本