維生素D臨床應用

維生素D的臨床應用目錄CONTENTS02040103維生素D及生理作用維生素D與疾病維生素D的正常需要量?維生素D的臨床應用及檢測方法01維生素D及生理作用01維生素D維生素D（VitaminD）是一類脂溶性的維生素，是一種能維護身體健康的多功能激素，在控制體內(nèi)鈣磷水平和骨骼鈣化上具有重要作用，而且對于骨外系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，糖代謝，細胞增殖分化等方面，都具有十分重要的作用?？偩S生素D可在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化成25-羥基維生素D，并在腎臟內(nèi)被進一步羥基化生成具有活性的1,25二羥基維生素D。維生素D3維生素D225羥基維生素D31，25二羥基維生素D3血清中25-羥基維生素D含量是總維生素D營養(yǎng)狀況的最好指標。01中國成年人維生素D情況分析可以發(fā)現(xiàn)，中國人群中維生素D缺乏癥普遍存在，如果采用25OHD＜75nmol/L(30ng/mL)定義維生素D缺乏癥，則多數(shù)地區(qū)報道維生素D的缺乏率達到90%以上。孕婦和老年人VD缺乏率更高。目前評估維生素D狀態(tài)的最佳方法為檢測血清25OHD。廖祥鵬,張增利,張紅紅,等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南(2014年標準版).中國骨質(zhì)疏松雜志.2014,20(9):1011-1030.01維生素D的獲取

紫外線照射皮膚可將人體內(nèi)7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3

動物性的食物如蛋黃，動物肝臟，魚類，奶制品等可獲得外源性的維生素D3酵母及某些菌類含有的角麥固醇經(jīng)過紫外線照射生成維生素D2，可以發(fā)揮與維生素D3相似的作用。紫外線照射食物中攝入VD3食物中攝入VD2廖祥鵬,張增利,張紅紅,等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南(2014年標準版).中國骨質(zhì)疏松雜志.2014,20(9):1011-1030.01維生素D的代謝維生素D在肝臟中羥基化，形成25-羥基維生素D。25羥基維生素D在腎臟中進一步羥基化，形成具有生物活性的1,25-二羥基維生素D。

肝臟中羥基化血清25-羥基維生素D是機體維生素D含量的最好指示指標。腎臟中羥基化1,25-二羥基維生素D是一種重要的激素，活性可以影響體內(nèi)鈣磷代謝與骨質(zhì)鈣化，并且對于全身組織細胞都有廣泛作用。01維生素D的代謝NatureReviewsCancer7:684-700(September2007)|doi:10.1038/nrc219601維生素D的生理作用維生素D可促進鈣與磷在腸道的吸收，促進腎小管對于鈣、磷的重吸收，提高血液中鈣、磷的水平。維生素D可與甲狀旁腺激素及降鈣素協(xié)同作用，在骨基質(zhì)上進行鈣化作用，堅硬骨骼。

調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷水平

鈣化骨質(zhì)作用01維生素D的生理作用維生素D可與細胞中的維生素D受體（VitaminDReceptor，VDR）結(jié)合，結(jié)合后VDR通過細胞信號傳導途徑進入細胞核，激活特定基因的表達，產(chǎn)生相應的生理作用。VDR屬于核內(nèi)類固醇/甲狀腺激素受體超基因家族成員，幾乎遍布所有細胞的細胞核，包括心、腦、肝臟、腎臟、骨骼、泌尿生殖器、甲狀旁腺及各類免疫細胞中，都有VDR的分布，基因組中至少有2600個VDR結(jié)合位點，可以明顯改變229個基因的表達。因此維生素D可以作用于多種細胞，因此與許多生理功能及疾病相關。維生素D對于全身組織具有調(diào)節(jié)作用01維生素D的生理作用維生素D的基因調(diào)節(jié)作用（1）增強骨鈣化、誘導免疫細胞分化（2）調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境：抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤分化、抑制腫瘤血管生成NatureReviewsCancer7:684-700(September2007)|doi:10.1038/nrc219602維生素D與疾病VD與骨骼健康情況可以發(fā)現(xiàn)，中國人群中維生素D缺乏癥普遍存在，如果采用25OHD＜75nmol/L(30ng/mL)定義維生素D缺乏癥，則多數(shù)地區(qū)報道維生素D的缺乏率達到90%以上。02廖祥鵬,張增利,張紅紅,等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南(2014年標準版).中國骨質(zhì)疏松雜志.2014,20(9):1011-1030.VD與骨骼健康情況0102030406050佝僂病/軟骨病骨質(zhì)疏松健康標準25-OHD含量(ng/ml)02VD與骨骼健康情況我國目前至少有6944萬人患有骨質(zhì)疏松，另有2.1億人低骨量，存在患骨質(zhì)疏松的風險；我國約70%-80%的中老年骨折是因OP引起的，其中每年新發(fā)椎體骨折約有181萬人、髖部骨折病例為23萬。我國每年用于治療中老年患者腿部骨折的費用已經(jīng)高達104億人民幣，到2020年將超過217億，2050年超過800億。中國目前屬于人口老齡化發(fā)展中的國家，老年人口在以每年5.2％的速度增加。國內(nèi)普遍存在因為維生素D缺乏導致的骨質(zhì)疏松問題02朱漢民.維生素D骨質(zhì)酥松癥中國白皮書.中華健康管理學雜志.2009,3(3):148-154.張麗，李文源.骨質(zhì)酥松癥患者健康管理研究進展[J].護理學報.2010,5(17):17-19.02VD與甲狀旁腺素血清25OHD與甲狀旁腺激素(PTH)之間呈負相關關系，血清25OHD低于閾值時導致甲狀旁腺激素高于正常范圍。

VD缺乏，PTH升高，進而促進破骨細胞活性，進一步造成骨質(zhì)疏松。VD缺乏還可誘發(fā)甲狀旁腺亢進。02維生素D與肌無力維生素D缺乏可明顯的降低肌力與運動能力，導致肌無力及肌痛的產(chǎn)生。臨床上發(fā)現(xiàn)，使用每天1000IU的25-OHD，使25-OHD濃度達到>40ng/ml時,可有效的緩解老人偏癱及肌無力的癥狀老年人常合并有維生素D缺乏，可引起各種肌肉病變。一般認為，血清1,25

(OH)2VD<50nmol/L即可出現(xiàn)肌肉病變；<30nmol/L可出現(xiàn)嚴重的頑固性肌痛、肌力顯著下降，機體平衡能力差。肌纖維母細胞是肌肉組織再生的主要肌纖維，含有大量的VDR，VD與纖維母細胞中的VDR相互作用后，可上調(diào)肌肉組織基因的表達，使肌肉組織的蛋白質(zhì)合成增加，使肌纖維數(shù)目增加，肌纖維加粗，使肌肉強健有力。02維生素D與癌癥在大腸癌的流行病學研究中發(fā)現(xiàn)，日光照射可增加機體維生素D的合成，因此在四季日光充裕地區(qū)的人群中，癌癥的發(fā)病風險較低。此后，在對乳腺癌，前列腺癌的流行病學中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。大量流行病學研究發(fā)現(xiàn)，VD缺乏或不足（即25-OHD<20ng/ml時），十幾種癌癥的幾率可能上升。且VD的缺乏也可能與癌癥的復發(fā)與轉(zhuǎn)移有關。近年的研究表明，1,25(OH)2VD及維生素D類似物已經(jīng)被作為一類潛在的抗癌藥物進行臨床前期的試驗。楊煊,徐婷,李連海,等.2生素閱及3類45的臨床意義[J].中國保健營養(yǎng),2012,(12):4890-4891袁磊,鄧華瑜.維生素D抗腫瘤新機制[J].醫(yī)學新進展,2011,10(8):1017-1019子宮內(nèi)膜癌腎癌膀胱癌白血病前列腺癌直腸癌VitaminD能減小癌癥的發(fā)病率乳腺癌、直腸癌、肺癌02維生素D與癌癥02維生素D與心血管系統(tǒng)疾病大量流行病學與臨床資料表明，血液中25-OHD的水平過低會導致心臟?。ㄐ募」Ｋ?，心力衰竭）和高血壓的死亡率顯著上升。在對美國第三次全面健康與營養(yǎng)狀況普查人群中研究發(fā)現(xiàn)，VD缺乏人群心絞痛，心肌梗死，心力衰竭比例明顯高于VD水平較高的人群研究指出，血25-OHD濃度達到30ng/ml者相比16ng/ml者，心臟病死亡率要低33%，更有專家建議，VD補充量在每日1000-5000IU,血25-OHD含量達到43ng/ml才可有效的減少心臟病死亡率Thomas,J,Wang,MD;,Michael,J,Pencina,PhD.VitaminDDeficiencyandRiskofCardiovascularDisease[J].circulationjournaloftheAmericanheartassociation,2008,(1):1-9ThomasJWang,etal.VitaminDdeficiencyandriskofcardiovasculardisease[J].Circulation,2008,117:503-511.02維生素D與心血管系統(tǒng)疾病(Figure1A)(Figure1B)維生素D與高血壓風險呈負相關維生素D與心血管疾病風險呈負相關VitaminDandCardiometabolicOutcomes:ASystematicReview.AnnInternMed.2010March2;152(5):307-314.02維生素D與心血管系統(tǒng)疾?。?5ng/ml＜15ng/ml＞15ng/ml＜15ng/mlA.高血壓人群中,心血管疾病發(fā)病風險B.非高血壓人群中,心血管疾病發(fā)病風險VitaminDDeficiencyandRiskofCardiovascularDisease.Circulation.2008;117:503-511.02維生素D與心血管系統(tǒng)疾病1.

VD可誘導心肌細胞產(chǎn)生抑制血管內(nèi)膜和心肌鈣化的蛋白質(zhì)，下調(diào)心房利尿肽（BNP）的水平，從而減少BNP引起的心肌肥厚，降低心肌梗死的發(fā)病率。2.VD可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，有效的降低血壓。3.VD與免疫細胞表面的VDR相作用，可誘導免疫細胞分泌白細胞介素-10，抑制炎癥過程，避免動脈粥樣硬化及血管舒張功能受損。4.研究表明VD可能參與抑制膽固醇代謝的信號傳導作用?？赡艿淖饔脵C制02維生素D與糖尿病研究指出，糖尿病患者普遍缺乏VD，糖尿病病情惡化也可能與血液中的25-OHD降低相關，VD和鈣缺乏者更容易患I型與II型糖尿病。維生素D可起到免疫抑制劑的作用，防止Ⅰ型糖尿病中免疫系統(tǒng)的過度反應。在II型糖尿病中，研究證明25-OHD與II型糖尿病發(fā)生率呈負相關，血清25-OHD水平高者患II型糖尿病的風險要相對水平低者低約40%。劉洲君,劉超,王昆.維生素D與糖尿病關系的研究進展[J].中國糖尿病雜志,2011,19(9):709-710劉建萍,母義明.1，25．二羥維生素D3與2型糖尿病相關性研究進展[J].軍醫(yī)進修學院學報,2012,33(9):989-991唐佳運喬逸.維生素D與免疫調(diào)節(jié)和人類疾病關系研究進展[J].中國免疫學雜志，2014，30（12）：1721-1725維生素D日攝入量與2型糖尿病發(fā)病風險呈負相關REVIEW:TheRoleofVitaminDandCalciuminType2Diabetes.ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism92(6):2017–20292型糖尿病發(fā)病風險02維生素D與糖尿病02維生素D與糖尿病1.VD可以激活胰島β細胞上的非選擇性電壓依賴鈣離子通道，進而活化β細胞內(nèi)鈣依賴性內(nèi)肽酶等促進胰島素釋放及胰島素受體底物的酪氨酸磷酸化，從而啟動胰島素信號轉(zhuǎn)導，激活胰島素基因表達。2.VD可增強肌肉及脂肪組織對于胰島素的反應性。3.VD可調(diào)節(jié)血液中的鈣磷水平，鈣對于胰島素的分泌間接起作用?？赡艿淖饔脵C制02維生素D與神經(jīng)系統(tǒng)疾病

文獻表明，血液中VD含量與神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如記憶力，邏輯分析能力，情緒，身體平衡能力等呈正相關關系，VD的降低與抑郁癥、帕金森綜合癥、癡呆病、強迫癥、精神分裂癥、自閉癥等多種神經(jīng)性疾病有密切關系。VD是一種神經(jīng)類固醇激素，它對于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)免疫調(diào)控，保護損傷神經(jīng)細胞等均可發(fā)揮重要作用。神經(jīng)細胞及膠質(zhì)細胞中均含有豐富的VDR并且含有25-OHD羥化酶，VD可通過VDR介導的信號傳導途徑，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的功能及活性。MarianL.et.al.PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinPatientsWithParkinsonDiseaseandAlzheimerDisease[J].ArchNeurol,2008October;65(10):1348–135202維生素D與神經(jīng)系統(tǒng)疾病MarianL.et,al.PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinPatientsWithParkinsonDiseaseandAlzheimerDisease[J].ArchNeurol.2008October;65(10):1348–1352帕金森組阿爾茲海默組健康組與健康人群相比，帕金森人群及阿爾茲海默人群的VitaminD缺乏率明顯高于健康組02維生素D與免疫系統(tǒng)VD可增強機體免疫力，流行病學與臨床資料表明，血液中的25-OHD的降低將導致各種急慢性傳染性疾病的易感。VD對于先天性和獲得性免疫功能缺陷都有重要的作用，充足的VD可以有效的減少艾滋病患者的病死率。VD低下者容易患風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥等自身免疫性疾病。DianeLKamen,etal.

VitaminDdeficiencyinsystemiclupuserythematosus[J].Autoimmunityreviews,2006,5:117-117.MARQUESCD,DANTASAT,FRAGOSOTS,etal.TheimportanceofvitaminDlevelsinautoimmunediseases[J].RevBrasReumatol,2010,50(1):67-80.02維生素D與免疫系統(tǒng)多項研究證明，維生素D缺乏與以下疾病有相關性：多發(fā)性硬化癥（multiplesclerosis）風濕性疾?。╮heumatoidarthritis）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus）02維生素D與免疫系統(tǒng)VitaminD預防免疫系統(tǒng)疾病可能機理下調(diào)巨噬細胞分泌細胞因子減少B淋巴細胞抗體產(chǎn)生降低CD4+T細胞分泌IL-2及IFN-γ抑制Th1細胞增殖與細胞因子合成DianeLKamen,etal.

VitaminDdeficiencyinsystemiclupuserythematosus[J].Autoimmunityreviews,2006,5:117-117.02維生素D與疾病的關系10203040506070809010050%100%75%RISKng/ml維生素D缺乏將導致許多疾病的患病幾率升高合理的檢測維生素D的水平有助于許多疾病的治療佝僂病I型糖尿病結(jié)腸癌乳腺癌

卵巢癌03維生素D的正常需要量?傳統(tǒng)觀點認為，VD是一類脂溶性維生素，不能像水溶性維生素一樣快速從尿液排出，故有可能引起積蓄中毒。導致高血鈣，腎結(jié)石，器官鈣化等不良反應;因此各國政府和衛(wèi)生界對于VD的使用都采取了謹慎的態(tài)度。一定程度上限制了對于VD的深入認識和使用。97年開始，隨著研究的不斷深入，對于維生素D的功能和性質(zhì)的認識開始出現(xiàn)了許多嶄新的觀點，維生素D革命的主要內(nèi)容包括2點：1.維生素D的功能：維生素D的生理功能遠不限于鈣磷代謝與骨鈣化，而涉及生物體生命活動的各個方面，幾乎和許多重要疾病都有不同程度的關聯(lián);2.維生素D的毒性問題：傳統(tǒng)上對于維生素D需求量的定義不能夠滿足維持整體健康的需求。傳統(tǒng)觀點維生素D革命03維生素D的正常需要量陳兆聰.維生素D再認識[J].醫(yī)藥導報,2011,30(5):555-560.03維生素D革命1999年，多倫多大學的VIETH教授搜集大量文獻得出的結(jié)論是：過去醫(yī)學界認為VD容易引起中毒的觀點是沒有根據(jù)的。研究證明，每天攝入VD10000IU，持續(xù)5個月以上，沒有觀測到不良反應。當攝入量超過50000IU時，血液中25[OH]VD3達到150ng/ml時，才可能出現(xiàn)VD過量癥狀。動物試驗中，VD3的半數(shù)致死量為88mg/kg(約3.5*107IU/kg)，如此折算，一個人體質(zhì)量49kg，每天約需要VD1.76*108IU,超過目前的建議劑量（400IU）約44000倍。結(jié)論：傳統(tǒng)方法對于VD每日需求量估計過低維生素D的正常需要量陳兆聰.維生素D再認識[J].醫(yī)藥導報,2011,30(5):555-560.03維生素D的正常需要量指南建議

04維生素D的臨床應用及檢測方法04維生素D的臨床應用1.維生素D治療可能改善病情或特殊治療之前，需矯正維生素D缺乏

的骨病患者。2.有些骨病在藥物治療之前，宜先矯正維生素D缺乏，例如Paget病

用雙膦酸鹽治療。3.高風險個體（部分）：如老人、青少年、孕婦等。廖祥鵬,張增利,張紅紅,等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南(2014年標準版).中國骨質(zhì)疏松雜志.2014,20(9):1011-1030.04維生素D的臨床應用根據(jù)維生素Ｄ的檢測需要，將人群對象分為四類:1.需矯正維生素Ｄ缺乏癥的骨病患者2.有肌肉骨骼癥狀的維生素Ｄ缺乏癥疑診患者3.

維生素Ｄ缺乏高危人群4.無癥狀健康個體分別進行維生素Ｄ檢測、治療、監(jiān)測和預防廖祥鵬,張增利,張紅紅,等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南(2014年標準版).中國骨質(zhì)疏松雜志.2014,20(9):1011-1030.幼兒孕產(chǎn)婦老年人低創(chuàng)性骨折患者易感染人群免疫性疾病患者心腦血管病患者04維生素D缺乏的高危人群04維生素D在臨床各科室的應用兒科，產(chǎn)科:

孕期和哺乳期維生素D檢測，預防產(chǎn)科并發(fā)癥和新生兒維生素D缺乏；預防產(chǎn)后骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥

-中華兒科學會推薦：妊娠3個月查25-OHD，確定維生素D的補充劑量婦科：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、乳腺癌的預防和輔助診斷內(nèi)分泌：