常見風(fēng)濕病診療指南

目錄第一章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎------------------------------1#第二章骨性關(guān)節(jié)炎---------------------------------2#第三章強(qiáng)直性脊柱炎------------------------------3#第四章反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎------------------------------4#第一節(jié)賴特綜合征-------------------------------4#第二節(jié)腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎------------4#第五章痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-----------------------------5#第六章干燥綜合征--------------------------------6#第七章系統(tǒng)性紅斑狼瘡--------------------------7#第八章炎性肌病-----------------------------------8#第九章系統(tǒng)性硬化癥-----------------------------9#第十章混合結(jié)締組織病-------------------------10#第十一章貝赫切特綜合癥----------------------11#第十二章成人Still病------------------------------12#第十三章結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎----------------------13#第十四章大動(dòng)脈炎-------------------------------14#第十五章結(jié)節(jié)性脂膜炎-------------------------15#第十六章風(fēng)濕性多肌痛-------------------------16#第十七章老年性骨質(zhì)疏松癥-------------------17#第一章類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是以慢性、對(duì)稱性多滑膜關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)外病變(發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜炎、肺炎、周圍神經(jīng)炎等)為主要臨床表現(xiàn)的、病因未明的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。血清中可查到多種自身抗體。未經(jīng)正確治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可反復(fù)遷延多年，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。近年來，對(duì)自身抗原、HLA-DRβ1、T細(xì)胞受體（TCR）以及細(xì)胞凋亡的研究，為認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理及發(fā)病機(jī)制提供了重要依據(jù)，并對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。[診斷]一、臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：發(fā)病一般呈隱襲性，先有幾周到數(shù)月的乏力、納差，體重減輕、低熱、手足麻木、晨僵等前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)、腕關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)腫痛為主，肘、肩、踝、膝、頸、顳頜、髖等滑膜關(guān)節(jié)亦可累及。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)及腰骶關(guān)節(jié)極少受累。累及的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛及僵硬不適，遇冷尤劇。急性發(fā)作期關(guān)節(jié)局部普遍性腫脹，滑膜關(guān)節(jié)隆突呈梭形腫脹。如未給予有效治療，病情常遷延不愈或反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重。關(guān)節(jié)滑膜炎癥逐漸侵及關(guān)節(jié)軟骨，軟骨下骨及周圍組織，引致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。常見的關(guān)節(jié)畸形如梭形腫脹、掌指關(guān)節(jié)脫位、尺側(cè)偏斜、鵝頸樣指畸形、鈕孔花樣畸形、峰谷畸形、關(guān)節(jié)外翻、強(qiáng)直等。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是病情活動(dòng)的指征。(1)皮下結(jié)節(jié)：約15～20%RA可出現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，單個(gè)或多個(gè)，數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，硬韌而無觸痛或有輕壓痛，常對(duì)稱地出現(xiàn)于肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附近皮下、四肢腱部和膝關(guān)節(jié)上、下部等。(2)肺部表現(xiàn)：30～50%RA可有肺部表現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸膜炎、胸腔積液、慢性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等(3)心臟表現(xiàn)：約40%RA有粘連性心包炎，或輕度甚至大量心包積液。心肌、心瓣膜及冠狀動(dòng)脈受累少見。(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)損害常因血管炎引致，出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)部位感覺缺失、垂足、垂腕、腕管綜合征。（5）血液系統(tǒng)改變：主要表現(xiàn)為輕度貧血、血小板增多、嗜酸性粒細(xì)胞增高、冷球蛋白血癥。(6)其他：RA可有淺表淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。二、輔助檢查：1.類風(fēng)濕因子(RF)：約70～80%RA的IgM型RF陽性。RF不是RA標(biāo)記抗體，隨病情發(fā)展滴度逐漸升高，但與病情及預(yù)后不一定完全一致。2.C-反應(yīng)蛋白(CRP)：C-反應(yīng)蛋白是炎性反應(yīng)蛋白之一，與RA病情密切相關(guān)。3.血沉(ESR)：血沉也是RA炎性反應(yīng)指標(biāo)之一，是病情活動(dòng)的指標(biāo)。4．血常規(guī)：RBC計(jì)數(shù)、HGB輕度下降，WBC計(jì)數(shù)正常，但病變期淋巴細(xì)胞分類增高，血小板一般在活動(dòng)期升高。5．高球蛋白血癥：特別是病變活動(dòng)期，病程長，或合并干燥綜合征者更明顯，表現(xiàn)血沉增快，γ-球蛋白，IgG、IgA、IgM升高，少數(shù)患者有冷球蛋白血癥。6.自身抗體：除RF外，部分RA患者存在抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗SA抗體、抗RA33/36抗體等。這些抗體對(duì)RA早期診斷及RF（-）的RA患者的診斷具有重要意義。7.X線檢查：RA的手部X線表現(xiàn)常作為RA病情分期的重要指標(biāo)。I期：X線表現(xiàn)正?；蛴嘘P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。II期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵濁改變。III期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形。IV期：除III期表現(xiàn)外，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直的X線征象。[診斷標(biāo)準(zhǔn)]目前通用1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)：1.晨僵至少1小時(shí)（持續(xù)6周）2.有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周）3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周）4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周）5.皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.有手部X線表現(xiàn)7.類風(fēng)濕因子滴度1:32這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)美國人敏感性93%，特異性90%，且需在排除SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上才成立診斷。[治療]1.治療方案：RA是可治的，約5%RA病人發(fā)作一次后緩解；25%間歇發(fā)作；50%持續(xù)發(fā)作；迅速發(fā)展成重癥者占10%，其預(yù)后與治療是否適當(dāng)、病人是否配合治療關(guān)系密切。故需糾正悲觀的觀念，解除病員思想顧慮，爭取積極的配合。2.藥物治療：目前常采用所謂遞減式治療方案(stepwisemultidrugapproach)。此方案主導(dǎo)思想是在RA發(fā)作期，集中使用不同作用機(jī)制的藥物以求盡快控制病情。即同時(shí)給予一種非甾體抗炎藥；再加一至兩種改變病情藥（DMARDs）和細(xì)胞毒藥。如抗瘧藥（氯化喹啉250mg/d，5次/周，休2日，口服），柳氮磺胺吡啶片(2g/d，口服)，金制劑(金諾芬3mg，2次/日口服)；甲氨喋呤片(5～15mg/w口服)及小劑量糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松5～10mg/d口服)。當(dāng)病情基本控制(晨僵15分鐘，關(guān)節(jié)痛數(shù)2，關(guān)節(jié)腫脹消失，血沉及C-反應(yīng)蛋白基本正常)后，先減糖皮質(zhì)激素，根據(jù)反應(yīng)情況逐漸地減去其他藥物。一般療程不少于6個(gè)月。達(dá)到完全緩解后停藥隨訪。對(duì)嚴(yán)重或頑固病例可考慮大劑量短療程糖皮質(zhì)激素(甲基強(qiáng)的松龍500mg/d×3,VD)沖擊治療,或考慮使用青霉胺或環(huán)磷酰胺等藥物治療,但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并警惕其毒副反應(yīng)。應(yīng)特別指出，治療RA的有效方案，需在實(shí)踐中個(gè)別化，逐漸調(diào)整完善。3.153Sm-Citrate-HA滑膜切除術(shù)：對(duì)遞減式治療方案反應(yīng)不敏感，或遺留少數(shù)難治性關(guān)節(jié)腫者，可考慮放射性核素滑膜切除術(shù)治療。4.外科治療：對(duì)關(guān)節(jié)慢性腫脹，關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)畸形等關(guān)節(jié)，內(nèi)科治療已不能完全解決者，應(yīng)及早提請(qǐng)骨科考慮滑膜切除、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、骨矯正術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。5.對(duì)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療6個(gè)月后，上述治療無效，病情不能控制者，仍有個(gè)別關(guān)節(jié)炎癥呈慢性表現(xiàn)者可考慮局部關(guān)節(jié)放射治療(直線加速器治療)。第二章骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)又名骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎等。是臨床最常見的風(fēng)濕病。經(jīng)初步調(diào)查，我國人群患病率高達(dá)9.55%，尤以中年后增多。其病理特點(diǎn)以多關(guān)節(jié)如頸、脊柱、膝、髖、指、趾等關(guān)節(jié)軟骨退變或破裂，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨反應(yīng)性增生硬化為特征。主要臨床表現(xiàn)為慢性遷延性關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形等。臨床上可將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，但X線片上二者并無差別。[診斷]一、臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)癥狀：最顯著的癥狀是受累關(guān)節(jié)的深部痛覺，常以活動(dòng)后或夜間為重。最常受累的關(guān)節(jié)為遠(yuǎn)端或近端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、膝、髖、頸、腰關(guān)節(jié)等。晨僵一般較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，持續(xù)時(shí)間一般不超過30分鐘。2.體征：不同關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)某些特征性體征，如手OA時(shí)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨肥大出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)表現(xiàn)出Bouchard結(jié)節(jié)，嚴(yán)重的指間關(guān)節(jié)畸形形成“蛇形手”，第一腕掌關(guān)節(jié)增生表現(xiàn)為方形手。頸椎OA時(shí)局部及頸肩部疼痛麻木感，神經(jīng)根或動(dòng)脈受壓可引致放射痛、眩暈、復(fù)視、視野缺失、共濟(jì)失調(diào)等。膝關(guān)節(jié)OA常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)骨摩擦感或彈響，侵及滑膜時(shí)可有關(guān)節(jié)腔積液，骨質(zhì)增生嚴(yán)重時(shí)可引致膝內(nèi)翻畸形等。二、特殊檢查1.X線檢查：早期OA的X線平片可無明顯表現(xiàn)，OA的放射線特征有關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨贅形成，軟骨下囊腫及軟骨下骨硬化等,X線可分為5度（見表）OA的X線分度 分度 表現(xiàn)0 正常 無OA表現(xiàn)1 可疑 可疑骨贅2 輕度 有肯定骨贅，無關(guān)節(jié)間隙變窄3 中度 有肯定骨贅，有關(guān)節(jié)間隙變窄4 重度 有肯定骨贅，明顯關(guān)節(jié)間隙變窄伴骨硬化2.膝關(guān)節(jié)B型超聲檢查：可顯示骨、軟骨面、積液、滑膜、關(guān)節(jié)囊及韌帶變化，可作為常規(guī)檢查。3.對(duì)難于診斷的OA或需進(jìn)一步判斷病情時(shí)可行CT或MRI檢查。4.滑液檢查：滑液粘性高，蛋白濃度可輕度增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦可稍有增高。[診斷標(biāo)準(zhǔn)]OA分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類：1.原發(fā)性O(shè)A(ACR分類標(biāo)準(zhǔn))：(1)手OA：有手指間關(guān)節(jié)僵硬疼痛、并有下述4條中至少3條者，即¬雙手第2、3指的PIP和DIP和第一腕掌關(guān)節(jié)，此10個(gè)指關(guān)節(jié)中至少有2個(gè)或2個(gè)以上呈硬化性組織肥大；至少2個(gè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬化腫大；®掌指關(guān)節(jié)受累至少3個(gè)；¯上述關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)出現(xiàn)畸形。(2)膝OA：有膝痛及X線表現(xiàn)，同時(shí)伴有如下任一項(xiàng)者：¬年齡>50歲；晨僵<30分鐘;®有骨摩擦感。2.繼發(fā)性O(shè)A：由外傷、其它關(guān)節(jié)疼痛、代謝或內(nèi)分泌腺疾病、神經(jīng)性疾病或先天性骨發(fā)育不良等引致的骨關(guān)節(jié)炎，統(tǒng)稱為繼發(fā)性O(shè)A。[治療]原發(fā)性O(shè)A的真正病因未明，但關(guān)節(jié)過度使用、增齡是二大重要因素，除此之外，外傷、肥胖、炎癥、代謝、遺傳、內(nèi)分泌異常及不良的生物力學(xué)等因素都與本病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。因此年齡超過40歲以后即應(yīng)警惕OA的可能。已出現(xiàn)OA體征及癥狀者應(yīng)避免繼續(xù)損傷關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增加保護(hù)措施，如調(diào)換工種、適度的活動(dòng)及肌張力訓(xùn)練、避免受涼和浸冷、枕頭軟硬高矮適中等。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療咨詢，獲取醫(yī)療指導(dǎo)。1.物理治療：包括水療，蒸氣浴，針灸，按摩，熱敷及超短波等。2.止痛藥：疼痛難以忍受或影響睡眠時(shí)，可根據(jù)病人的順應(yīng)性個(gè)別選用雙氯芬酸鈉(25-50mg,3/d口服)，伴有腎功能不全者可選用舒林酸(200～400mg/d口服)，有胃腸道病史者可選用澳濕克(1-2粒，2/d口服)，瑞力芬（1.0/d口服）。OA的疼痛與病變輕重并不一致，緩解疼痛只是一種對(duì)癥措施，故不宜常服。亦不宜使用糖皮質(zhì)激素類藥。3.關(guān)節(jié)灌洗術(shù)：有滑膜腔積液者可行關(guān)節(jié)灌洗治療，主要適用于膝OA。4.軟骨保護(hù)劑：如透明質(zhì)酸（hyaluronicacid），關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療OA有良好療效，目前國內(nèi)透明質(zhì)酸產(chǎn)品有玻璃酸鈉注射液（商品名施沛特），2ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，5次為一療程，療效可持續(xù)半年左右。進(jìn)口產(chǎn)品有欣維可（Synvisc，HylanG-FNahyaluronate），2ml關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，3次為一療程，療效可維持一年左右。另如聚氨基葡萄糖類(硫酸葡萄糖胺,商品名為維骨力Viartril-s)，用法為314mg—628mg/次，每日3次，與飯同服，持續(xù)8周，間隔半年可重復(fù)一療程。因此藥發(fā)揮療效較慢，建議在開始服用的頭2周內(nèi)，同時(shí)服用一種非甾類抗炎藥。其他的如超氧化酶抑制劑(SOD)等，尚處于初試階段。5.外科治療：對(duì)嚴(yán)重頸OA、膝OA、髖OA，內(nèi)科治療無效，且有明顯關(guān)節(jié)功能障礙或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如頸脫位或神經(jīng)根壓迫癥）者，可及早請(qǐng)骨科會(huì)診，確定手術(shù)治療。

第三章強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種病因不明的疾病，其發(fā)病與遺傳及免疫因素有關(guān)。其特征性病理變化為肌腱、韌帶符著點(diǎn)炎癥。常見癥狀為腰背僵硬或疼痛，活動(dòng)后可以緩解；晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以至嚴(yán)重功能受損。病程中可有不同程度的眼、肺、心血管及腎等器官受累。本病多見于青壯年，有明顯家族聚集性，和HLA-B27強(qiáng)相關(guān)。[診斷]一、臨床表現(xiàn)1.起病緩慢，大都發(fā)生于40歲以下的男性，以青少年居多。男女發(fā)病比例大約為3:1。2.下腰痛與腰部僵硬，并從骶髂部緩慢地向上延伸，最終出現(xiàn)頸椎僵硬，或從頸椎開始向下延及骶髂關(guān)節(jié)。3.以外周關(guān)節(jié)為首發(fā)部位者易造成診斷延遲或誤診，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性分布、少關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)及下肢大關(guān)節(jié)受累居多為特征。4.大關(guān)節(jié)發(fā)病部位以髖關(guān)節(jié)多見，出現(xiàn)疼痛及跛行，很快引致強(qiáng)直狀態(tài)。膝及其它關(guān)節(jié)的炎癥往往只是暫時(shí)的,很少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和功能喪失。5.病程后期出現(xiàn)重度脊柱畸形，從發(fā)病至強(qiáng)直畸形大約需10年之久。伴發(fā)大關(guān)節(jié)強(qiáng)直者，預(yù)后較差，常需手術(shù)矯正。6.肌腱/韌帶骨附著點(diǎn)炎癥引起的疼痛癥狀為本病特征之一，稱為腱端炎。7.關(guān)節(jié)外病變主要有：虹膜睫狀體炎、主動(dòng)脈根炎、心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、上肺纖維化和空洞形成、馬尾綜合癥以及前列腺炎等。二、體格檢查1.腰部活動(dòng)受限，Schober試驗(yàn)陽性。2.胸廓擴(kuò)張度受限，吸氣時(shí)肋骨不能抬起，或伴發(fā)疼痛。3.髖關(guān)節(jié)有病變者“4”4.肌腱與骨附著部位壓痛。5.病變后期有脊柱后凸和脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直。三、實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查1.活動(dòng)期血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高及輕度低色素性貧血。類風(fēng)濕因子一般為陰性。2.90～95%以上患者的HLA-B27陽性。3.免疫球蛋白：血清IgA可輕至中度升高，IgA水平與AS病情活動(dòng)有關(guān)，伴外周關(guān)節(jié)受累者可有IgG、IgM升高。4.血清補(bǔ)體：C3和C4升高多見于伴外周關(guān)節(jié)受累者。5.抗93D抗體：有助于早期診斷，尚處于研究中。6.X線表現(xiàn)100%應(yīng)有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、小囊性變或骨腐蝕、骨硬化與骨性強(qiáng)直、脊柱韌帶與纖維環(huán)鈣化，晚期整個(gè)脊柱呈竹節(jié)狀，并有脊柱后凸畸形；髖關(guān)節(jié)則有間隙變窄、骨腐蝕、囊性變與骨性強(qiáng)直等改變。[治療]采用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)與改變病情藥(DMARDs)兩類藥物聯(lián)合治療。一、非甾體類抗炎藥酌情采用以下一種藥物。1.雙氯酚酸鈉(扶他林):每片25mg，針劑75mg/支。初5天每日肌肉注射一次，每次75mg；第2個(gè)5天內(nèi)，每日口服片劑3次，每次25～50mg。2.瑞力芬片:1.0g每日1次，口服。3.舒林酸(奇諾力)：0.2克，每日2次，口服。4.奧濕克：每片含雙氯芬酸鈉50mg和米索前列醇800g，每次口服1片，每日2-3次。用上述藥物4周無效，可適當(dāng)增加劑量或另換品種。如有胃腸道反應(yīng),根據(jù)情況可每日口服硫糖鋁片,每日3-4次,每次400mg；或雷尼替丁,每次150mg，每日二次。二、改變病情藥物1.柳氮磺胺吡啶(SSZ)：0.5g,每日二次；每周增加0.25g/d至2g/d,口服。2.甲氨喋呤(MTX)：7.5mg，每周1-2次,口服。注意可能的毒副反應(yīng)。3.口服金制劑(瑞得)：每片3mg,每日2片,至少6個(gè)月。4.青藤堿(正清風(fēng)痛寧片)：20-80mg，每日三次，口服。5.雷公藤多甙片：每片10mg,開始劑量每次1片(10mg),每日3次,必要時(shí)增加至每日60mg,3個(gè)月為一療程。一般僅用于上述治療無效者，一般不超過2個(gè)療程。三、其它治療1.理療、熱敷等以改善癥狀。2.用矯形支架或牽引裝置防止或矯正畸形。3.堅(jiān)持保健鍛煉,以減緩脊柱強(qiáng)直。4.重度畸形需手術(shù)治療：①人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；②脊柱截骨矯形術(shù)。5.蝮蛇抗栓酶：0.5單位加入5%GNS500mlVD，1次/日，每14日為一療程，使用前需作皮膚過敏試驗(yàn)。6.初發(fā)的髖關(guān)節(jié)炎可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射153Sm-Citrate-HA。

第四章反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis,ReA)是一大類與關(guān)節(jié)外感染相關(guān)的關(guān)節(jié)炎性疾病。包括A簇溶血性鏈球菌感染(風(fēng)濕熱)，胃腸道沙門氏菌、福氏痢疾桿菌、小腸耶爾森菌、空腸彎曲菌、結(jié)核桿菌等感染，生殖泌尿道淋球等感染，病毒感染(乙型肝炎病毒、風(fēng)疹病毒、柯莎奇病毒)，以及皮膚化膿性感染等。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎可能是由于感染病原體的某些致關(guān)節(jié)炎因子、致病組分或其代謝產(chǎn)物引致的一種反應(yīng)性炎癥，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)并無病原體，故稱反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。最常見的ReA有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征(Reiter’ssyndrome)及腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritisafterinfectiousenteritis)。第一節(jié)賴特綜合征(Reiter’ssymdrome)1916年，德國醫(yī)生HansReiter報(bào)告1例急性痢疾患者在發(fā)病后8天出現(xiàn)結(jié)膜炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)癥，命名Reiter綜合癥，現(xiàn)在，風(fēng)濕病學(xué)家認(rèn)為，有上述三聯(lián)癥的為完全型Reiter綜合癥；只具備二聯(lián)癥，甚至在初始感染（尿道炎、宮頸炎和痢疾）后發(fā)生的關(guān)節(jié)炎病例稱為不完全型Reiter綜合癥。事實(shí)上，不完全型比完全型更常見。[診斷]一、臨床表現(xiàn)：以無菌性尿道炎、眼結(jié)膜炎和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征。多見于青年男性，女性也可發(fā)病。首發(fā)癥狀為尿道炎，表現(xiàn)為尿痛、排尿困難，尿道有膿性分泌物或尿道口紅斑及水腫，陰道分泌物也可增多。可伴發(fā)前列腺炎、宮頸炎等。此后可發(fā)生眼結(jié)膜炎，約5%～10%并有虹膜炎，少數(shù)發(fā)生色素膜炎等，甚至導(dǎo)致失明。關(guān)節(jié)炎常為本病的第二或第三特征，出現(xiàn)在尿道炎或結(jié)膜炎之后1～2周。好發(fā)于膝、踝、趾等下肢關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)亦易受累，為非對(duì)稱性，趾關(guān)節(jié)常呈香腸狀腫脹，足跟骨刺及足底筋膜炎。常伴有發(fā)熱、體重減輕及乏力不適等全身癥狀。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.關(guān)節(jié)滑液培養(yǎng)或涂片淋球菌為陰性，但尿道及陰道分泌物淋球菌可呈陽性。2.輕度正細(xì)胞正色素性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。3.急性期血沉增快（86%的患者可達(dá)50-114mm/h），血清C-反應(yīng)蛋白、丙種球蛋白增高。4.RF(-)，ANA(+),HLA-B2775%～90%陽性。5.X線表現(xiàn)：初發(fā)者X線關(guān)節(jié)征象可無特殊異常，隨病程延長可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)面骨侵蝕、跟骨骨刺或骶髂關(guān)節(jié)炎征象。[診斷標(biāo)準(zhǔn)]1.尿道炎、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征同時(shí)或短期內(nèi)先后出現(xiàn)，及有不潔性交史者即可診斷。2.不典型病例需加作HLA-B27檢查，并排除其他ReA及RA、AS、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、白塞病等后確定診斷。[治療]1.對(duì)初發(fā)尿道炎者應(yīng)給予足量抗生素治療1～2個(gè)療程。2.眼疾及前列腺炎、宮頸炎等請(qǐng)?？浦委?。3.對(duì)性傳播者，不可忽視性伴侶的治療。4.輕癥關(guān)節(jié)炎可給予非甾體類抗炎藥，臥床休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)、肌肉等張訓(xùn)練等。5.病程遷延者，其治療可參考強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方案。第二節(jié)腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎[診斷]一、臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎通常出現(xiàn)于腸道感染后1～4周，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，受累關(guān)節(jié)以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為多，其次有骶髂、脊柱、腕、肩、趾(指)等。多為非對(duì)稱性、游走性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，并常有關(guān)節(jié)周圍炎、腱端炎、腱鞘炎或筋膜炎，尤為跖筋膜炎具有特征性。關(guān)節(jié)炎常呈自限性，但隨腸道感染而加重或復(fù)發(fā)。二、化驗(yàn)檢查1.應(yīng)作糞便或血清學(xué)檢測(cè)以明確腸道感染的病原菌，如福氏痢疾桿菌、沙門氏菌、空腸幽門螺桿菌、小腸耶爾森菌、衣原體及其他腸道致病菌。2.HLA-B27陽性(50%～80%)有助于診斷。RF(-)、ANA(-)。[治療]1.控制腸道感染：針對(duì)病原體選藥，療程要充分。2.對(duì)腸道病變控制后的關(guān)節(jié)炎，可參照RA治療方案進(jìn)行。

第五章痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)(gout)是由遺傳和/或獲得性病因引致的嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高并引致組織炎癥損傷的一組疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)、肌腱及其周圍沉積所致的外周關(guān)節(jié)的反復(fù)急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎,并可累及腎臟。其中95%為中老年男性患者，初次發(fā)作的平均年齡位40歲。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)的病因約1%-2%是由酶缺陷引起的，而大多數(shù)尚未闡明；繼發(fā)性痛風(fēng)可有腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。并非所有的高尿酸血癥均發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(只有5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)。[診斷]一、臨床表現(xiàn)：１．多見于中年以上男性，可有陽性家族史。２．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：起病急驟，常無先兆，可因情緒波動(dòng)，疲勞，飲食過多，酗酒，藥物（噻嗪類、阿斯匹林、胰島素、青霉素、維生素B1和維生素B12等），手術(shù)，感染等誘發(fā)。夜間發(fā)作急性單關(guān)節(jié)炎通常是首發(fā)癥狀。第一跖趾關(guān)節(jié)最常累及（70%患者首發(fā)于此，病程中該部位受累者達(dá)90%），足弓、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是好發(fā)部位。病損關(guān)節(jié)紅、腫、熱、劇痛，并有發(fā)熱。數(shù)天或數(shù)周癥狀消退。長期反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)為慢性，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、畸型。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)秋水仙堿有特效。３．痛風(fēng)石：為白色尿酸鹽結(jié)晶，多發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍及耳殼，可破潰形成瘺管，但不易感染。４．尿路結(jié)石：尿酸結(jié)晶形成結(jié)石，可致腎絞痛。常并發(fā)腎盂腎炎加重腎臟損害。５．痛風(fēng)性腎病：為慢性間質(zhì)性腎炎，可出現(xiàn)腎小管酸中毒等癥狀，晚期可進(jìn)入尿毒癥，部分患者晚期常伴有腎小球動(dòng)脈硬化、高血壓。二、實(shí)驗(yàn)室檢查：１．血尿酸：男性大于0.42mmol/L，女性大于0.36mmol/L,可早于臨床癥狀數(shù)年。但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間期，血尿酸可在正常范圍。２．24小時(shí)尿尿酸測(cè)定：增高(800mg)提示體內(nèi)尿酸產(chǎn)生增加；減少(600mg)提示腎臟排泄尿酸有障礙。３．急性發(fā)作期血沉增快，白細(xì)胞增高。關(guān)節(jié)液內(nèi)可查見單鈉尿酸鹽結(jié)晶，有診斷價(jià)值。４．Ｘ線檢查：慢性嚴(yán)重受累關(guān)節(jié)面附近骨骺部可見圓形或蟲蝕狀不規(guī)則缺損。５．痛風(fēng)結(jié)節(jié)活組織檢查陽性，可助確診。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)(Holmes標(biāo)準(zhǔn)，1985)：1．滑液白細(xì)胞內(nèi)吞噬有尿酸鹽結(jié)晶。2．針吸痛風(fēng)結(jié)節(jié)或活檢見尿酸鹽結(jié)晶。3．未查出尿酸鹽結(jié)晶，但有高尿酸血癥，典型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，有無癥狀間隙期，對(duì)秋水仙堿有特效。凡具備其中一條即可確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，附：目前仍多采用ARA1977年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。（2）急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)。整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一拇指關(guān)節(jié)腫脹。（3）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。（4）有痛風(fēng)石。（5）高尿酸血癥。（6）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。（7）發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件三條以上，并可除外繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診。[治療]一．急性發(fā)作期：1．臥床休息,抬高患肢,疼痛緩解后方可活動(dòng)。多飲水，維持飲食治療。2.非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：目前已成為治療痛風(fēng)急性發(fā)作的首選藥物。常用的藥物及劑量：(１)消炎痛：25mg，6-8小時(shí)一次，一般于3-5天內(nèi)即能控制關(guān)節(jié)炎癥狀。(２)扶他林：25-50mg，每日三次。(３)奇諾力：200mg，每日二次。對(duì)胃、腎影響小,對(duì)老年人更為合適。3.腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)NSAIDs無效或有禁忌的患者,可用小劑量強(qiáng)的松7.5-15mg/d，分三次服用，5天內(nèi)逐步減量。對(duì)單關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作可肌注得寶松1支。4．秋水仙堿：雖然有顯著療效，但由于毒副作用大，目前已很少用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療。僅在診斷困難時(shí)作診斷試驗(yàn)用。二．間歇期及慢性期治療：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及高尿酸血癥應(yīng)終生監(jiān)控。1．飲食：低嘌呤飲食，忌食動(dòng)物肝、腎等內(nèi)臟食品。多食堿性食物，如油菜、白菜、胡蘿卜，瓜類等。禁酒。2．促進(jìn)尿酸排泄藥：適用于腎功能正常，24小時(shí)尿尿酸排泄低于正常，且無腎結(jié)石者。否則，易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作及加重腎衰。(1)丙磺舒（Probenecid）：始量每次0.25g，每日二次，兩周內(nèi)漸增到每次0.5g，每日四次。注意：服藥期需堿化尿液，并大量飲水，使尿量每天在2000ml以上。(2)苯溴馬龍(Benzbromarone，痛風(fēng)利仙)：25-50mg，每日一次。血尿酸6mg/dl，每天25mg;6mg/dl，則50-100mg/d。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期不宜使用，內(nèi)生肌肝清除率30ml/min時(shí)則無效。(3)苯磺唑酮(Sulfinpyrozone，Anturone)：50-100mg，4/d，以后每周遞增0.1g，直至0.3g-0.4g/d，最大劑量0.8g3．抑制尿酸合成藥物：對(duì)腎功能不良的痛風(fēng)患者較為適用。別嘌呤醇：始量每次0.1克，每日３次，漸增至0.2克，每日3次?？捎邪l(fā)熱，皮疹，胃腸反應(yīng)，影響肝和骨髓，多見于腎功能不全者。因此，對(duì)有明顯腎功能不全者，劑量應(yīng)減半。偶爾可引發(fā)嚴(yán)重剝脫性皮炎。4．防止急性發(fā)作：避免誘發(fā)因素，定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，使其維持在正常水平內(nèi)。5.積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、冠心病、糖尿病等，并防止體重超重。

第六章干燥綜合征干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome,SS)是一種侵犯全身外分泌腺，尤以淚腺和唾液腺為主的自身免疫性疾病。除外分泌腺體外也可累及其它器官，腎受累導(dǎo)致腎小管病變甚為多見。常見病理改變?yōu)槭芾巯袤w和器官中有大量淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腺體和器官的非特異性炎癥和功能障礙。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。本病多見于40-60歲女性，男女比例為1：9。[診斷]一、臨床表現(xiàn)(一)腺體癥狀1.口干燥征(1)口干：因唾液減少所致,見于約80%的患者。(2)猖獗齲齒：指出現(xiàn)多個(gè)不易控制的齲齒.首先表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是口干燥征的特點(diǎn)之一，發(fā)生率約50%以上。(3)唾液腺炎：腮腺或頜下腺反復(fù)或雙側(cè)交替腫大。(4)舌病變：舌面干，有皸裂，舌乳頭萎縮，舌面暗紅。2.干燥性角結(jié)膜炎因淚腺分泌功能下降所致。出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少、分泌物增加、反復(fù)結(jié)膜炎。其它部位的外分泌腺體，如鼻、硬腭、氣管、下呼吸道、消化道、陰道粘膜和皮膚的外分泌腺體均可因分泌減少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。(二)系統(tǒng)性癥狀1.皮膚粘膜：1/3患者可出現(xiàn)雙下肢因高丙球蛋白血癥引起的紫癜性皮疹，是SS的重要臨床特征之一。2.關(guān)節(jié)肌肉：70%患者有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。本病患者常有肌痛癥狀，不到10%的患者有肌炎表現(xiàn)。3.腎臟：約半數(shù)SS患者有腎臟損害，以腎小管酸中毒(I型RTA)多見，有臨床表現(xiàn)者約28%，更多為亞臨床型，是SS的臨床重要特征之一。4.呼吸系統(tǒng)：鼻腔干燥,無鼻涕、咽部干燥、聲音嘶啞、干咳無痰。肺病變中約40%以肺間質(zhì)病變（X線片顯示）為主，肺功能異常占70%，一般無臨床表現(xiàn)。5.胃腸道：60-70%的SS有萎縮性胃炎。6.胰腺：有慢性或急性胰腺炎發(fā)作,以亞臨床型多見。7.肝、脾：有肝損害者約25%,表現(xiàn)為肝大,少數(shù)脾大。8.合并淋巴瘤：SS合并惡性淋巴瘤的發(fā)生率較正常人群高出44倍，有腮腺腫大者惡變發(fā)生率高。9.其它:本病患者可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和/或血小板減少，或自身免疫性甲狀腺炎，多數(shù)為亞臨床型。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.抗核抗體：SS患者血清中可測(cè)到多種抗核抗體，如SS-A、SS-B、ds-DNA、RNP抗體,其中以SS-A、SS-B抗體陽性率最高。SS-B抗體是SS的標(biāo)記性抗體。2.類風(fēng)濕因子(RF)：約50%的SS病人血清中IgM型RF陽性。3.免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM均可增高，而以IgG最為明顯，是本病的另一個(gè)特點(diǎn)?？蓪?dǎo)致患者乏力，血沉增快，血清絮濁試驗(yàn)異常，易誤診為慢性肝炎。4.血常規(guī)：正色素性貧血，白細(xì)胞和/或血小板減少。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),本文采用1992年歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)眼部癥狀：有3個(gè)月以上的眼干澀感，或眼有砂粒感，或每日需用3次以上的人工淚液滴眼。凡有其中任何1項(xiàng)者為陽性。(2)口腔癥狀：有3個(gè)月以上的口干癥，或進(jìn)干食時(shí)須用水送下，或有反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中任何1項(xiàng)者為陽性。(3)眼部檢查：濾紙?jiān)囼?yàn)≤5mm/5min或角膜熒光染色計(jì)分≥4，2項(xiàng)中至少1項(xiàng)為陽性。(4)組織學(xué)特征：小唾液腺活檢的單核細(xì)胞浸潤灶≥1/4mm2為陽性。(5)唾液腺受累：腮腺造影，唾液腺同位素掃描，唾液流率（非刺激≤1.5ml/15min）中有任1項(xiàng)陽性者。(6)血清抗SSA、抗SSB抗體至少1項(xiàng)陽性。凡具備上述6項(xiàng)中的至少4項(xiàng)，并除外其他結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病則可確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結(jié)締組織病同時(shí)有上述(1)或(2)，或有(3)、(4)、(5)中的兩項(xiàng)陽性者則診斷為繼發(fā)性干燥綜合征。[治療]目前還缺乏根治療法,以對(duì)癥處理和替代治療為主。（一）一般處理：適當(dāng)休息，避免疲勞，室內(nèi)保持一定濕度，預(yù)防上呼吸道感染，定期復(fù)查，監(jiān)視可能發(fā)生的病情變化及其它并發(fā)癥，及時(shí)治療。(二)局部治療1.干燥性角膜結(jié)膜炎：人工淚液替代治療可改善眼干癥狀和減輕角膜的損傷，如1%的甲基纖維素滴眼，每2-3小時(shí)一次。2.口腔干燥征：改善口干頗困難，以對(duì)癥處理為主。(1)經(jīng)常少量飲水，保護(hù)牙齒，注意口腔衛(wèi)生。(2)必嗽平對(duì)粘液有溶解作用，可用于減輕口，眼干燥。用法：必嗽平16mg，每日三次。(3)中醫(yī)中藥以養(yǎng)陰生津的中成藥為主。如生脈飲2支，每日2-3次；麥冬，石斛等代茶飲。(三)全身治療1.氯喹0.25，每晚一次口服，每周服5天停2天。2.糖皮質(zhì)激素：有明顯的干燥性角結(jié)膜炎或其他系統(tǒng)累及時(shí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度,輕者用強(qiáng)的松5-7.5mg/d，重者則適當(dāng)加量。3.免疫抑制劑：硫唑嘌呤50mg/d，或50mg，每日兩次。4.腎小管酸中毒(RTA)的治療：除全身性治療外，需加服枸緣酸鉀合劑長期治療，用法為每次20-30ml,一日三次,經(jīng)常復(fù)查血pH和電解質(zhì)，待RTA控制后以小劑量長期維持。5.如為繼發(fā)性干燥綜合征則以原發(fā)病的治療為主，輔以局部治療。附枸緣酸合劑配方:枸緣酸140g枸緣酸鈉98g加蒸餾水至1000ml有低鉀者加入枸緣酸鉀100g。

第七章系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)系最典型的自身免疫性疾病，是由于遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物等因素相互作用引起機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂所致的一種結(jié)締組織慢性炎癥性疾病，以育齡女性多見。臨床表現(xiàn)具有二大特征1)血清中有多種自身抗體的存在;(2)病變累及全身多種器官,尤以皮膚、關(guān)節(jié)和腎臟為多見。[診斷]一、診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)1982年修訂SLE分類標(biāo)準(zhǔn),已被各國廣泛采用(表1)。表1.SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(ARA1982年修訂)————————————————————————————————————————標(biāo)準(zhǔn)定義————————————————————————————————————————1.頰部紅斑遍及頰部扁平或高出皮膚的固定性紅斑,常不累及鼻唇溝部位2.盤狀紅斑隆起的紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶處有皮膚萎縮性疤痕3.光過敏日光照射引起皮膚過敏4.口腔潰瘍口腔或鼻咽部無痛性潰瘍5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,累及2個(gè)或2個(gè)以上的外周關(guān)節(jié),有關(guān)節(jié)腫痛或滲液6.漿膜炎1)胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液2)心包炎：心電圖異常,心包摩擦音或心包滲液7.腎臟病變1)蛋白尿：大于0.5g/d或+++2)管型：可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常1)抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致2)精神?。悍撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致9.血液學(xué)異常1)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多2)白細(xì)胞減少,少于4109/L(4000/mm3)，至少2次3)淋巴細(xì)胞少于1.5109/L(15000/mm3)，至少2次4)血小板減少,少于100109/L(100000/mm3)(除外藥物影響)10.免疫學(xué)異常1)LE細(xì)胞陽性2)抗dsDNA抗體陽性3)抗Sm抗體陽性4)梅毒血清試驗(yàn)假陽性11.抗核抗體免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常,排除了藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”————————————————————————————————————————注：上述11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中有4項(xiàng)或4項(xiàng)以上符合者可診斷為SLE。此診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性均為96%左右。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)指出，對(duì)每一單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)照定義執(zhí)行。如掌握過寬，容易把SLE的診斷擴(kuò)大化。對(duì)已有幾項(xiàng)典型表現(xiàn)，而還不夠分類標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)護(hù)。判斷SLE活動(dòng)指標(biāo)，按重要性依次排列為：（1）血管炎；（2）高滴度的抗DNA抗體；（3）胸膜炎；（4）肌炎；（5）皮疹；（6）發(fā)熱；（7）血小板減少；（8）白細(xì)胞降低；（9）癲癇；（10））管型尿；（11）蛋白尿；（12）低補(bǔ)體血癥；（13）脫發(fā)；（14）精神異常；（15）顱神經(jīng)麻痹；（16）膿尿；（17）視力障礙；（18）器質(zhì)性腦病；（19）血尿；（20）心包炎；（21）漿膜病變；（22）關(guān)節(jié)炎；（23）腦血管意外；（24）狼瘡性頭痛。二、自身抗體的臨床意義血清學(xué)檢測(cè),有助于對(duì)本病的診斷(見表2)。表2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體————————————————————————————————————————抗原分子特征陽性率有關(guān)疾病————————————————————————————————————————雙鏈DNAds-DNA60%-70%SLE[131I-DNA結(jié)合(Farr)試驗(yàn)法>20%為陽性]組蛋白H1,H2a,H2b,H3,H470%藥物性狼瘡標(biāo)記抗體(95%-100%),RA(15-20%)Sm蛋白質(zhì)28KD(B),29KD(B),16KD(D),20%-30%SLE標(biāo)記性抗體13.5KD(E)核RNP(U1RNP)蛋白質(zhì)68KD,33KD(A)22KD(C)30%-40%SLE,MCTD(95-100%)SS-A/Ro蛋白質(zhì)60KD,52KD30%-40%SLE,SS(60-70%)SS-B/La蛋白質(zhì)46KD,48KD10%-15%SS標(biāo)記性抗體(50-60%),SLE核糖體(+)RNP蛋白質(zhì)38KD,16KD(P蛋白)15KD10%SLE————————————————————————————————————————注:RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,MCTD：混合性結(jié)締組織病,SS：干燥綜合征[治療]一、主要藥物(見表3)表3.治療SLE的主要藥物————————————————————————————————————非甾體抗炎藥物阿司匹林3-6g/日消炎痛25mg/次,每日3次萘普酮500mg/次,每日2次扶他林25mg/次,每日3次芬必得300-600mg/次,每日2次抗瘧藥羥基氯喹400mg/日氯喹250mg/日糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松維持量5-7.5mg/日小劑量<20mg/日中劑量20-40mg/日大劑量1-2mg/kg/日甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊量1000mg/日免疫抑制劑硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/日環(huán)磷酰胺1-2.5mg/kg/日環(huán)磷酰胺靜脈沖擊劑量為0.5-1.0g/m2體表面積，每月1次環(huán)孢素A3-5mg/kg/d苯丁酸氮芥0.1-0.2mg/kg/d長春新堿*2mg/m2體表面積,每周1次,靜脈注射————————————————————————————————————*主要治療SLE伴頑固性血小板減少性紫癜。1.非甾體類抗炎藥(NSAIDs):對(duì)本病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及皮疹等有效。有腎炎者忌用。2.抗瘧藥：氯喹及羥基氯喹對(duì)光過敏及各種皮損有良效，是治療盤狀狼瘡的主藥，并可減少激素用量。劑量為氯喹250mg/d，每周服5天，輕者連服二年可誘導(dǎo)緩解。羥基氯喹400mg/d。此類藥易沉積于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，可引起視網(wǎng)膜病變。每6個(gè)月需作眼底檢查一次。3.糖皮質(zhì)激素：適用于活動(dòng)期病例、急性中樞性狼瘡及狼瘡性腎炎、血管炎、溶血性貧血及血小板減少性紫癜等。一般宜采用小劑量，5-10mg/d，必要時(shí)強(qiáng)的松0.5-1.0mg/kg/d，約85%病例可獲控制，當(dāng)活動(dòng)控制后即應(yīng)逐步減藥，以5mg-7.5mg/d維持，以免感染等并發(fā)癥。4.免疫抑制劑(ISA)：本類藥物毒性較大，故非首選。①環(huán)磷酰胺沖擊治療(IVCTX)：適用于狼瘡性腎炎，彌漫性血管炎及中樞神經(jīng)狼瘡，副作用為胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制及卵巢功能衰竭。30歲以上女性易引起永久性停經(jīng)。此外能增加惡性腫瘤的發(fā)生率。②環(huán)孢素A(CysA)：可用于對(duì)IVCTX無效的頑固性狼瘡性腎炎，劑量為3.5-5mg/kg/d。本藥具有腎毒性，如果患者血清肌酐或血壓增高者，或原來正常但用藥后其中之一較前增高30%，應(yīng)減量或停用。其它副作用包括震顫、多毛癥、齒齦增生及肝功能異常等。二、特殊器官受累的治療1.狼瘡性腎炎(LN)(1)應(yīng)用IVCTX沖擊治療(劑量見表3),每月一次,并服用小劑量強(qiáng)的松7.5mg-20mg/日,以控制腎外表現(xiàn)。一般經(jīng)IVCTX6-12次后才得控制。(2)待蛋白尿控制后，改硫唑嘌呤50-100mg/d預(yù)防復(fù)發(fā)。(3)如IVCTX無效，應(yīng)作腎活檢以了解LN的可治性。如腎組織已有廣泛纖維化并有腎功能衰竭，為預(yù)后不良，應(yīng)考慮血液透析或?yàn)槟I移植作準(zhǔn)備。(4)如腎活撿示腎小球病變?nèi)詫倩顒?dòng)性病變,則可考慮應(yīng)用CysA治療。2.中樞神經(jīng)狼瘡(1)彌慢性狼瘡腦炎(亦稱器質(zhì)性腦綜合征)最為危險(xiǎn)。主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，智能缺損，趨向昏迷。其基本病變?yōu)槟X血管炎，如不及時(shí)控制可引起腦組織壞死，腦細(xì)胞液化，病變不可逆轉(zhuǎn)。一旦診斷明確,可用甲基強(qiáng)的松龍每日1-2mg/kg開始，分次靜脈注射。如48小時(shí)內(nèi)未見改善,則劑量應(yīng)加倍，同時(shí)并用IVCTX一次直至癥狀改善，意識(shí)恢復(fù)正常，逐步減藥。應(yīng)嚴(yán)防繼發(fā)感染。(2)癲癇發(fā)作而無持續(xù)意識(shí)障礙者，常為局灶性血管性病變，治療以抗驚厥藥(如安定10mg肌注每4小時(shí)一次)和/或中、大劑量激素同用。3.狼瘡性血小板減少癥在SLE中血小板5萬/mm3占5%，2萬/mm3可致紫癜及出血，以顱內(nèi)出血最危險(xiǎn)。如穩(wěn)定于5萬/mm3左右可不處理，繼續(xù)觀察(要排除藥物、感染，如病毒HBV、CMV及各種細(xì)菌)。(1)控制病情活動(dòng)給強(qiáng)的松0.25-1mg/kg/d，多數(shù)有效。(2)長春新堿（VCR）靜脈注射療法，2mg/m2體表面積，每周1次，連續(xù)4周為一療程，半數(shù)病例有效。(3)如血小板≤2-3萬/mm3，可試IVMP(甲基強(qiáng)的松龍)200-1000mg/d。(4)必要時(shí)作脾臟切除術(shù)治療。4.妊娠(1)SLE患者一定要在病情無活動(dòng)達(dá)12個(gè)月以上，僅應(yīng)用小量強(qiáng)的松7.5-10mg/d或不用皮質(zhì)激素的情況下方可以允許妊娠。(2)已懷孕患者一定要風(fēng)濕免疫科及產(chǎn)科醫(yī)師共同監(jiān)護(hù)隨訪。(3)妊娠時(shí)僅能應(yīng)用強(qiáng)的松治療，地塞米松及倍他米塞松因能進(jìn)入胎盤影響胎兒發(fā)育而不能應(yīng)用。(4)妊娠時(shí)按病情需要酌量應(yīng)用強(qiáng)的松治療，其劑量參考表4。(5)在SLE妊娠時(shí)，有忌用強(qiáng)的松的情況，或強(qiáng)的松需量過大時(shí)，可合并或單獨(dú)應(yīng)用小劑量環(huán)孢素A，以穩(wěn)定病情。表4.SLE患者妊娠時(shí)強(qiáng)的松應(yīng)用劑量————————————————————————————————————————妊娠和疾病狀態(tài)強(qiáng)的松(參考)劑量————————————————————————————————————————妊娠而狼瘡處于緩解期和穩(wěn)定期強(qiáng)的松10mg/d妊娠時(shí)發(fā)病增加強(qiáng)的松的劑量足以控制病情,具體劑量宜小,但按需要而定分娩分娩時(shí)甲基強(qiáng)的松龍60mg(或氫化考的松200mg)靜脈注射產(chǎn)后產(chǎn)后第二天甲基潑尼松龍40mg(或氫化考的松160mg)靜脈滴注第3天恢復(fù)產(chǎn)前劑量，至少10mg/d，維持6周————————————————————————————————————————

第八章炎性肌?。ǘ喟l(fā)性肌炎、皮肌炎）炎性肌?。╥nflammatorymyopathies）是一組具有橫紋肌慢性、非化膿性炎癥性病變，有的尚伴有特征性皮膚改變的結(jié)締組織病。它以對(duì)稱性的近端肌無力，血清肌酶升高，肌電圖出現(xiàn)肌原性損害，病理示有肌肉不同程度的炎癥和壞死為其臨床特征。常見的有多發(fā)性肌炎和皮肌炎。多發(fā)性肌炎(polymyositis,PM)是一種原因未明的骨骼肌彌漫性炎癥性肌病，伴有皮膚特征性皮疹者稱皮肌炎(dermatomyositis,DM)。本病以女性為多見，可發(fā)生于任何年齡。分為五種臨床類型：(１)原發(fā)性多發(fā)性肌炎；(２)原發(fā)性皮肌炎；(３)合并惡性腫瘤的多發(fā)性肌炎或皮肌炎；(４)與血管炎有關(guān)的兒童型皮肌炎或多肌炎；(５)合并其他結(jié)締組織病(重疊綜合征)。[診斷]一、臨床表現(xiàn)１．肌肉癥狀通常以四肢近端肢帶肌，頸前屈肌最先受累。表現(xiàn)為對(duì)稱性肌肉腫脹、疼痛、觸痛，進(jìn)行性肌無力，以致上肢抬舉，坐位起立困難。食道、咽、喉及胸肌受累時(shí)可產(chǎn)生聲嘶，吞咽困難甚至呼吸困難。２．皮膚癥狀好發(fā)于面部，以眼瞼為中心的水腫性紅斑，上眼瞼有淡紫色的紅斑(Heliotrope征)，為本病特征性表現(xiàn)。此外頸，胸部Ｖ字區(qū)彌漫性紅斑以及發(fā)生于手指關(guān)節(jié)、肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)的角化性紫紅色斑，伴鱗屑或萎縮(Gottron征)亦具診斷價(jià)值。３．其它部分患者可表現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，多關(guān)節(jié)痛，雷諾氏現(xiàn)象，肺彌漫性纖維化，伴發(fā)惡性腫瘤或其它結(jié)締組織病。二、檢查１．血清肌酶譜升高肌酸激酶(CK)及其同功酶升高常與病情活動(dòng)相關(guān)，轉(zhuǎn)氨酶(AST)，乳酸脫氫酶(LDH)，醛縮酶等升高有助診斷。２．尿肌酸24小時(shí)排出量200mg。３．血清抗核抗體抗PM-1抗體，抗Jo-1抗體部分患者呈陽性。４．肌電圖呈自發(fā)性纖顫，多相性短時(shí)限電位，紊亂高頻電位三聯(lián)異常的肌原性損害。５．肌肉活檢是重要依據(jù)，但一次活檢陰性不能完全排除多發(fā)性肌炎。６．50歲以上患者需進(jìn)行惡性腫瘤的相關(guān)檢查。三、1.診斷標(biāo)準(zhǔn)（Maddin標(biāo)準(zhǔn)1982年）①肢帶肌(肩胛帶肌、骨盆帶肌以及四肢近端肌肉)和頸前屈肌呈現(xiàn)對(duì)稱性軟弱無力，有時(shí)尚伴有吞咽困難或呼吸肌無力；②肌肉活檢顯示病變的橫紋肌纖維變性、壞死、被吞噬、再生以及單個(gè)核細(xì)胞的浸潤等。③血清肌酶譜增高。④肌電圖呈肌原性損害。⑤特征性皮疹。包括上眼瞼紫紅色斑，眶周水腫性紫紅色斑，Gottron征，甲根皺壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、上胸“V”字區(qū)鱗屑性紅斑和面部皮膚異色病樣改變。2.判定標(biāo)準(zhǔn)：①肯定的皮肌炎：符合前3項(xiàng)或前４項(xiàng)及第５項(xiàng)。②肯定的多發(fā)性肌炎：符合前４項(xiàng)但無第５項(xiàng)。③可能的皮肌炎:符合前４項(xiàng)中的2項(xiàng)并有第５項(xiàng)。④可能的多發(fā)性肌炎:符合前４項(xiàng)中的3項(xiàng)但無第５項(xiàng)。[治療]一、一般處理急性期應(yīng)臥床休息，可作肢體被動(dòng)性活動(dòng)，以防肌肉和關(guān)節(jié)攣縮。同時(shí)予以高蛋白、高熱量飲食，并積極防治感染病灶。合并惡性腫瘤患者應(yīng)及時(shí)處理惡性腫瘤。二、藥物治療１．糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松開始劑量1-2mg/kg/d，分三次口服。待皮疹減退、肌力增加、病情基本控制、肌酶降至正常水平后緩慢減藥，一般每隔2-4周減量5mg，避免減量過快導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并以最小劑量維持病情穩(wěn)定，維持治療不應(yīng)少于２年。２．聯(lián)合治療如糖皮質(zhì)激素治療4-8周無好轉(zhuǎn)，肌酶不下降，或病情嚴(yán)重或激素副作用明顯者則可加用以下免疫抑制劑之一：(1)硫唑嘌呤1-2mg/kg/d，分２次口服。(2)甲氨喋呤開始時(shí)每周5-10mg/kg，口服或肌肉注射，如無毒副反應(yīng)可逐漸增加劑量至每周25mg。(３)環(huán)磷酰胺0.5-1.0g/m2體表面積，每4周1次，或半量每2周1次靜脈滴注。(４)環(huán)孢素Ａ3.5-5mg/kg/d，分２次口服。[經(jīng)(1)-(3)治療無效者]3.免疫球蛋白:重癥肌炎患者用大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療可取得明顯療效。免疫球蛋白200-400mg/kg,靜脈注射,連續(xù)3天,2-3周可重復(fù)1次.一般與糖皮質(zhì)激素合用,在短期內(nèi)肌酶下降,肌痛緩解。對(duì)合并感染的患者尤其適用,可取得雙重療效。聯(lián)合治療可減少強(qiáng)的松用量并提高整體療效。三、隨訪病情活動(dòng)治療期間應(yīng)密切觀察皮損，肌力改變，肌酶水平變化，強(qiáng)調(diào)規(guī)則用藥。病情穩(wěn)定后，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑用藥，勿任意減量停藥。注意藥物毒副作用，定期復(fù)查。適量補(bǔ)充鈣劑及維生素類以防激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥等。

第九章系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥(sytemicscleroderma，SSc)是一種以小動(dòng)脈或微血管及廣泛結(jié)締組織硬化為特點(diǎn)的自身免疫性疾病。病變累及皮膚、滑膜及內(nèi)臟，特別是胃腸道、肺、心及腎等多種臟器?；静±碜兓癁榻Y(jié)締組織纖維化、萎縮和血管閉塞性血管炎。本病根據(jù)皮膚硬化范圍及病情輕重可分為局限型系統(tǒng)性硬化癥、彌漫型系統(tǒng)性硬化癥、重疊綜合癥、無皮膚硬化型系統(tǒng)性硬化癥四型。本病的發(fā)生主要與遺傳、環(huán)境、免疫異常、感染、血管病變及結(jié)締組織代謝異常等因素有關(guān)。[診斷]一、臨床表現(xiàn)１．①局限型系統(tǒng)性硬化癥皮膚硬化限于四肢遠(yuǎn)端或面部，內(nèi)臟受累較輕，進(jìn)展慢，預(yù)后較好，10年存活率大于70%。如同時(shí)發(fā)生鈣質(zhì)沉著、雷諾氏現(xiàn)象、食道受累、指（趾）硬化癥和毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀，稱為CREST綜合征；②彌漫性系統(tǒng)性硬化癥皮膚硬化范圍廣泛，可累及四肢，面部及軀干皮膚，進(jìn)展快，內(nèi)臟受累較重，預(yù)后差，10年存活率為40%-60%。③重疊綜合癥是指彌漫型或局限型系統(tǒng)性硬化癥合并一種或多種其它結(jié)締組織疾病。④無皮膚硬化型系統(tǒng)型硬化癥是指僅有內(nèi)臟損害而無皮膚硬化的改變，表現(xiàn)為：食管活動(dòng)障礙，十二指腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋形成，雷諾現(xiàn)象，甲皺毛細(xì)血管擴(kuò)張，少尿性腎衰，肺動(dòng)脈高壓或肺間質(zhì)病變等。２．雷諾氏現(xiàn)象往往是硬皮病最早期表現(xiàn)，發(fā)生率達(dá)90%以上。３．皮膚損害常先腫脹，繼之硬化，最后萎縮。皮膚干燥，毛發(fā)稀少，可伴色素沉著和/或減退，毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚與皮下組織粘連，不易移動(dòng)。晚期表情固定，鼻變尖、眼裂變小、外耳變簿，張口受限，口周出現(xiàn)放射狀溝紋。指（趾）關(guān)節(jié)不能伸直，因骨質(zhì)吸收而變短，易發(fā)生壞死、潰瘍。４．內(nèi)臟損害，以食道多見，表現(xiàn)為吞咽困難及返流性食道炎。此外，心、腎、胃腸道及肺部均可發(fā)生彌漫性纖維化，而出現(xiàn)一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。二、檢查１．甲周微循環(huán)檢查對(duì)診斷有一定幫助。２．抗核抗體常呈陽性,為斑塊或核仁型；抗Scl-70抗體對(duì)本病的特異性高，抗著絲點(diǎn)抗體對(duì)CREST綜合征特異性高。3.血沉一般增快，C-反應(yīng)蛋白正常或輕度升高，免疫球蛋白和冷球蛋白可升高。血清白蛋白和球蛋白比例可倒置。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（ARA1980）A.主要條件肢端硬化：從指端到掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)的皮膚呈對(duì)稱性增厚、繃緊，該變化亦可累及整個(gè)肢體，面部和軀干（胸部和腹部）B.次要條件(1)指端硬化：以上皮膚改變僅出現(xiàn)在手指末端(2)指端凹陷性瘢痕或指墊（指腹）組織消失：由于缺血所致(3)雙側(cè)肺基底部纖維化：標(biāo)準(zhǔn)胸片顯示雙側(cè)網(wǎng)狀的線性或結(jié)節(jié)狀陰影，以肺的基底部最為明顯，可呈彌散性斑點(diǎn)或“蜂窩肺”外觀，這些改變不能歸因于原發(fā)性肺部病變。具備以上1項(xiàng)主要條件或至少２項(xiàng)次要條件，可以診斷為系統(tǒng)性硬化癥。[治療]一、一般處置加強(qiáng)營養(yǎng)，防治感染，避免吸煙、過度緊張和精神刺激。注意全身保暖。必要時(shí)外用尿素脂，以減輕皮膚干燥、硬化和潰瘍。二、藥物治療１．改善血管系統(tǒng)藥物本類藥物對(duì)雷諾氏現(xiàn)象有一定療效。(1)丹參注射液8-16ml加入10%葡萄糖溶液500ml或低分子右旋糖酐500ml中靜脈滴注，每日一次，10-20天為一療程。(2)硝苯吡啶10mg，每日3次。(3)維生素E:100-400mg,每日3次。２．抗纖維化藥物（1）Ｄ-青霉胺（D-penicillamine）初次量為250mg/d，逐漸增量，每隔４周增加125mg/d，直到500-750mg/d，維持1-3年，逐漸減量，維持量為250-500mg/d。主要副作用為皮疹、骨髓抑制、蛋白尿。（2）秋水仙堿（colchicine）：用于雷諾現(xiàn)象、食管病變和皮膚硬化的治療，0.5-1.0/d。（3）依地酸鈣鈉（EDTA）：改善皮膚硬化和鈣質(zhì)沉著有近期療效，本品1.0-2.0g加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴，每日1次，共5天，休息2天，在治療5天，10次為一療程。休息一周可酌情進(jìn)行第二療程。治療過程中需注意尿常規(guī)和血鈣的變化。（4）積雪甙（asiaticoside）：片劑為每次18mg-24mg，每日3次；或注射劑每次20mg，每周2-3次，連續(xù)用3個(gè)月。能使腫脹硬化皮膚變軟，對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛，愈合潰瘍等有效。３．抗炎藥和免疫抑制劑(1)強(qiáng)的松7.5-30mg/d，對(duì)早期發(fā)熱、皮膚腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、漿膜炎和間質(zhì)性肺炎有一定療效。癥狀控制后即應(yīng)減藥。(2)環(huán)磷酰胺(CTX):適用于進(jìn)展快，皮膚病變廣泛，且伴心、肺累及者。劑量及方法:0.5-1.0g/次，靜脈滴注，療程6個(gè)月。(3)氯喹0.25ｇ／片，每日一次，每周5天。(4)非甾體類抗炎藥：尼美舒力片100mg每日2次；扶他林片25mg，一日三次；舒林酸(奇諾力)：0.2克，每日2次，口服；

第十章混合結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病(mixedconnectivetissuedisease，MCTD)特征為臨床上可有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病(PSS)、皮肌炎(DM)或多肌炎(PM)以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的混合表現(xiàn);血清內(nèi)有高滴度的U1-核糖核蛋白(U1-RNP)抗體;以手腫脹、指端硬化、雷諾氏現(xiàn)象、多關(guān)節(jié)炎、肌炎及肺部病變?yōu)槠渑R床表現(xiàn)的一種結(jié)締組織病?；静±碜兓癁閺V泛的血管內(nèi)膜和中等血管內(nèi)膜增殖性損害。[診斷]一、臨床表現(xiàn)典型臨床特點(diǎn)：多關(guān)節(jié)炎，雷諾現(xiàn)象，手指腫脹或硬化，肺部炎性改變，肌痛和肌無力，食管功能障礙，淋巴結(jié)腫大，脫發(fā)，顴部皮疹，漿膜炎。心臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)較少受累。1.早期常見手指腫脹，呈蠟?zāi)c樣外觀，一般不過腕。手指皮膚脹緊變厚，但不發(fā)生攣縮。面部皮膚繃緊，面色萎黃或蒼白。后期可有肢端硬化表現(xiàn)，也可有SLE、DM等疾病的皮膚表現(xiàn)。2.雷諾氏現(xiàn)象可頻繁發(fā)作而且程度嚴(yán)重。3.多發(fā)性關(guān)節(jié)痛(炎),常呈非畸形性。4.肌炎多累及四肢近端肌群,表現(xiàn)為肌無力和肌痛。血清肌酶增高,肌電圖及肌肉活檢提示炎癥性肌病。5.食道鋇餐檢查常示食道動(dòng)力減弱,可伴或不伴吞咽障礙。6.肺間質(zhì)纖維化、胸膜炎、肺動(dòng)脈高壓和肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)槌Ｒ姷姆尾坎∽儭?.心臟受累以肺動(dòng)脈高壓常見,也可有心肌炎、心律不齊及傳導(dǎo)阻滯。8.腎臟病變可呈腎炎表現(xiàn),但不常見。9.其他可有發(fā)熱，淋巴結(jié)和肝脾腫大等。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清免疫學(xué)檢測(cè)具有以下特征：1)高滴度免疫熒光抗核抗體(ANA),呈斑點(diǎn)型;(2)高滴度核糖核酸酶敏感的可抽提性核抗原(ENA)抗體(血凝法1:4000);(3)免疫擴(kuò)散法顯示RNP抗體陽性;(4)免疫印跡法(IBT)示U1RNP抗體70KD/68KD,A(32KD)及C(22KD)陽性。2.丙種球蛋白可高達(dá)20g-50g3.50%患者RF((+)4.肺一氧化碳彌散功能(DLco)低于70%。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前采用1986年Sharp的MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需具有以下標(biāo)準(zhǔn)的四項(xiàng)及高滴度抗U1RNP(+),且抗Sm抗體必須陰性。1.主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）肌炎(重度)。（2）肺部病變:肺DLco小于70%,肺動(dòng)脈高壓,或肺活撿示增殖性血管損害。（3）雷諾氏現(xiàn)象或食道蠕動(dòng)功能降低。（4）手腫脹或手指硬化。（5）高滴度抗U1RNP(+)及抗Sm抗體(-)。2.次要標(biāo)準(zhǔn):（1）脫發(fā)(2)白細(xì)胞減少（3)貧血、(4)、胸膜炎、(5)心包炎、(6)關(guān)節(jié)炎、(7)三叉神經(jīng)病變、(8)頰部紅斑、(9)血小板減少、(10)輕度肌炎、(11)手腫脹。四、判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肯定的MCTD：符合４條主要標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)nRNP抗體大于1:4000，抗Sm抗體陰性。②可能的MCTD：符合３條主要標(biāo)準(zhǔn)，或主要標(biāo)準(zhǔn)中（1）、（2）、（3）的任何兩條，或具備兩條次要標(biāo)準(zhǔn)，并伴有nRNP抗體大于1:1000。③可疑的MCTD：符合３條主要標(biāo)準(zhǔn)，但抗陰性；或２條主要標(biāo)準(zhǔn)，或１條主要標(biāo)準(zhǔn)和３條次要標(biāo)準(zhǔn)，伴有抗u1RNP大于1:100。本病需與SLE、PSS、DM及其它重疊綜合征相鑒別。[治療]一、輕癥以關(guān)節(jié)炎癥為主者,可用非甾體抗炎藥物,如扶他林25mg，每日3次,或加用雷公藤多甙片10-20mg，每日3次控制。也可用強(qiáng)的松5-20mg/d口服治療。有侵蝕性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣病變，可用羥氯喹、青霉胺等治療。二、累及重要器官,如進(jìn)行性肺病變或心包炎、重度肌炎等則應(yīng)用強(qiáng)的松1-2mg/kg/d，分次口服。食管功能障礙可用嗎丁啉改善食管括約肌彈性和增進(jìn)食管蠕動(dòng)。三、雷諾氏現(xiàn)象及肺動(dòng)脈高壓癥通?？捎免}離子拮抗劑，如心痛定10mg，每日3-4次。四、腎炎則應(yīng)予以環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療,按0.5-1.0g/m2體表面積,每月一次,連用6次后則改為每3月一次,再用數(shù)次。同時(shí)應(yīng)合并用強(qiáng)的松20mg每日1次,以控制腎外病變。應(yīng)注意骨髓抑制及性腺萎縮等副作用。腎性高血壓可服用甲氧氯普胺。五、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓癥和增殖性血管病變,可應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素或合并用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)及血管擴(kuò)張劑。第十一章貝赫切特綜合癥（白塞?。┴惡涨刑鼐C合癥(Behcetsyndrome,BS)是一種原因不明的以血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性多系統(tǒng)疾病，以反復(fù)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼色素層炎為其特殊表現(xiàn)，并可累及全身多個(gè)臟器，如關(guān)節(jié)、消化道、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肺、腎及附睪等。本病主要侵襲25-35歲的青年，男女比例為0.77：1。本病有多種亞型，如血管型、神經(jīng)性、胃腸型等。[診斷]一、臨床表現(xiàn)1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：一年內(nèi)至少觀察到三次疼痛性口瘡樣或皰疹樣潰瘍。潰瘍常呈多發(fā)性，可自愈。2.復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍：醫(yī)生或病人觀察到陰部潰瘍或疤痕。女性患者生殖器潰瘍主要發(fā)生于外陰和陰道;男性則在陰囊和陰莖處。潰瘍也可發(fā)生在肛周或子宮頸處。外陰潰瘍疼痛較劇，呈自愈性。3.眼部病變：前葡萄膜炎,后葡萄膜炎或裂隙燈檢查看到玻璃體炎及眼底造影顯示視網(wǎng)膜血管炎。病人可表現(xiàn)為眼部疼痛、畏光流淚、結(jié)膜充血、異物感、視物模糊及視力減退等。4.皮膚病變：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(青春期后、非激素性的)。皮膚病變發(fā)生率高，為本病主要表現(xiàn)之一。且皮膚病變幾乎總是和口腔病變同時(shí)發(fā)生。5.針刺試驗(yàn)陽性：以無菌20號(hào)或更小針頭，斜行刺入皮內(nèi)，經(jīng)24-48小時(shí)后，陽性者注射部位可出現(xiàn)水泡、紅色丘疹、腫脹、結(jié)節(jié)。二、檢查1.急性期外周血白細(xì)胞輕度增多,血沉增快;CRP增高，r-球蛋白增高，IgA、IgG增高。約半數(shù)以上患者HLA-B5陽性。反復(fù)發(fā)作者常有輕度貧血。大便潛血試驗(yàn)陽性提示消化道病變。2.免疫學(xué)檢查:抗核抗體，類風(fēng)濕因子以及ENA抗體均為陰性，補(bǔ)體正常。有助于與其他風(fēng)濕病鑒別。少數(shù)患者抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性。3.懷疑胃腸道累及時(shí)可作胃腸鋇劑造影和/或內(nèi)窺鏡檢查。4.CT及MRI對(duì)判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累有幫助。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)凡有反復(fù)口腔潰瘍并伴有其余4項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng),可診斷為白塞病。但除了上述特殊的臨床表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)其它表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫痛、血栓性靜脈炎、消化系統(tǒng)潰瘍或出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、附睪炎等，這些表現(xiàn)亦有助于白塞病的診斷。[治療]一、一般治療1.急性期適當(dāng)休息，盡可能避免針劑注射，以防止針刺反應(yīng)發(fā)生。有淺表血栓性靜脈炎者需抬高患肢。給予高蛋白和富含維生素類食物。2.外陰和肛門潰瘍可用生理鹽水或1:5000高錳酸鉀坐浴，每日1-2次，每次10-15分鐘?？谇粷兛捎?.5%硫酸鋅10ml，每日3次口服。眼部炎癥局部用0.5%可的松液，每日3-4次，連用4-5天；炎癥嚴(yán)重時(shí)，球結(jié)膜下注射地塞米松5mg，1-2次。二、藥物治療1.非甾體類抗炎藥：適用于有發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛者?？蛇x用消炎痛25mg，每日3次；扶他林25mg，每日3次等(參見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。2.糖皮質(zhì)激素：適用于有嚴(yán)重眼病變、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)累及或發(fā)熱經(jīng)一般處理無效者。常用強(qiáng)的松30-50mg/d，病變嚴(yán)重者，可用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注。病情控制后逐漸減量，直到最小有效量(5-7.5mg/d)維持。3.免疫抑制劑：適用于內(nèi)臟累及,與激素合用可減少激素的用量,減少疾病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。常用的藥物有：(1)環(huán)磷酰胺：用于治療中樞白塞病，眼色素層炎，視網(wǎng)膜血管炎?？刹捎妹吭?.0g/m2體表面積靜脈滴注沖擊療法，療程半年左右。主要副作用包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、停經(jīng)等。(2)瘤可寧：對(duì)眼色素層炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、口腔潰瘍均有較好療效。劑量每日2-4mg，不良反應(yīng)主要為骨髓抑制。(3)甲氨喋呤：適用于一般處理后口腔潰瘍?nèi)圆挥?，或發(fā)作頻繁者。每周劑量5-15mg，頓服，療程6-12個(gè)月。副作用包括消化道反應(yīng)、舌炎、肝臟損害、骨髓抑制等。4.秋水仙堿：對(duì)口腔潰瘍、虹膜炎、滑膜炎均有一定療效。劑量為0.5-1.0mg/d,每周服5天。主要副作用有白細(xì)胞減少、腹瀉。5.如有結(jié)核病或OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，可用抗癆治療3個(gè)月，如有效至少維持一年。6.抗凝劑：對(duì)有血栓形成或大、中動(dòng)靜脈血管炎者，可予以阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫等抗凝劑或予尿激酶、鏈激酶等溶拴治療。7.雷公藤多甙片（10-20mg，3/d）亦可試用。[預(yù)后]大部分患者預(yù)后良好，日本報(bào)道病死率為4%，主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和大動(dòng)脈瘤破裂所致。BS眼病常導(dǎo)致失明，未經(jīng)治療的患者中失明率可達(dá)65%。-第十二章成人Still病成人斯蒂爾病(adultonsetofStill’sdisease,AOSD)是一種病因未明的，以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，常伴有白細(xì)胞數(shù)升高、血沉增快、肝脾淋巴結(jié)腫大等系統(tǒng)性癥狀的臨床綜合征。發(fā)病年齡從16歲至80歲不等，平均29-33歲，男女比例為1：1.1-2。發(fā)病到確診時(shí)間從10天至8年不等.本病病因尚不清楚,可能與感染、免疫、遺傳等綜合因素有關(guān)。[診斷]一、臨床表現(xiàn)１.高熱：一般為弛張熱、或稽留熱、或雙峰熱，可高達(dá)40℃２.皮疹：常與高熱同時(shí)出現(xiàn)和消失，一般以散在性紅斑充血疹為多見，少數(shù)為斑丘疹或結(jié)節(jié)性紅斑。３.關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)炎癥狀常被發(fā)熱等癥狀掩蓋，約20%初發(fā)者可缺如。一般以膝、腕、肘、踝、髖及肩關(guān)節(jié)受累為主，也可侵犯指間關(guān)節(jié)。病程長的病例可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、跖跗關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)僵硬。４.其他：50%-70%病人發(fā)熱伴咽痛；40%-70%伴淺表淋巴結(jié)腫大；30%-60%伴肝脾腫大等。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.白細(xì)胞數(shù)增高：是本病的一個(gè)突出表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)一般在10-20´109/L，故以前稱“類白血病反應(yīng)”、“亞急性敗血癥”或“變應(yīng)性亞急性敗血癥”等。2.輕度或中度低色素性貧血：一般在90-100g/L。3.血沉明顯增快：常>30mm/h。4.CRP增高。5.免疫球蛋白增高。6.血培養(yǎng)陰性。7.RF、ASO、ANA均陰性。8.有肌炎、肝損害患者SGPT、SGOT、LDH、CPK、γ-GT可升高。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1982年日本成人斯蒂爾病研究會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：————————————————————————————————————主要指標(biāo)：(1)發(fā)熱³39℃(2)關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上(3)典型皮疹(4)血白細(xì)胞數(shù)³10´109/L，N³80%次要指標(biāo)：(1)咽痛(2)淋巴結(jié)和/或脾腫大(3)肝功能異常(4)RF(-)，ANA(-)————————————————————————————————————以上指標(biāo)中符合5項(xiàng)或更多，且其中有2項(xiàng)以上為主要指標(biāo)者可成立診斷。但需排除感染性疾病(包括敗血癥及傳染性單核細(xì)胞增多癥)、惡性腫瘤(如淋巴瘤、白血病)、風(fēng)濕熱及多發(fā)性動(dòng)脈炎等。[治療]1.在積極排除感染及腫瘤等疾病的同時(shí)，使用足量抗生素是必要的?？股?zé)o效又未發(fā)現(xiàn)感染性疾病證據(jù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用抗生素，以免引致藥物熱。2.對(duì)輕癥病人可試用非甾體抗炎藥，如阿斯匹林(2-4g/d，口服)或消炎痛(12.5-25mg/d，口服)，但應(yīng)注意其急性毒副反應(yīng)。3.糖皮質(zhì)激素：一旦明確診斷，且抗生素及非甾體抗炎藥無效時(shí)，應(yīng)即給予糖皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松1mg/kg/d)，可在數(shù)日內(nèi)使發(fā)熱控制、關(guān)節(jié)痛減輕、皮疹消失。待血沉及CRP接近正常時(shí)，開始糖皮質(zhì)素減量治療。4.免疫抑制劑：強(qiáng)的松減至30mg/d時(shí)，可加用甲氨蝶呤(7.5mg，2/w口服)或雷公藤多甙片(20mg,3/d口服)，這對(duì)順利撤減糖皮質(zhì)激素、防止反復(fù)、改善預(yù)后均有一定效果。整個(gè)療程不少于3個(gè)月。[預(yù)后]早期即出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎者，或累及肩、髖關(guān)節(jié)者，幼年即有SD且需激素治療超過2年者，皆預(yù)示病程慢性。遠(yuǎn)期功能受損多。持續(xù)RF和ANA陽性者預(yù)后差。HLA-DR6陽性且近端大關(guān)節(jié)炎（肩、髖關(guān)節(jié)）者預(yù)后差，而無皮疹者，HLA-B35陽性者病情輕或自限。-第十三章結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritisnodosa,PAN)系一種累及中小動(dòng)脈全層炎癥或壞死的進(jìn)行性多系統(tǒng)疾病