乳腺癌診治指南

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)

乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)1整理課件乳腺癌嚴(yán)重危害全世界女性健康GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2021;61:69–902整理課件Unpublisheddata中國(guó)乳腺癌發(fā)病現(xiàn)況與年齡分層2021年中國(guó)不同地區(qū)和不同年齡段女性的乳腺癌發(fā)病情況〔inallregistryarea〕3整理課件?乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)?

CACAGuidelineforBreastCancer目的：提高我國(guó)乳腺癌診治的整體水平要求：權(quán)威性、共識(shí)性，既順應(yīng)國(guó)際開(kāi)展潮流〔定期更新〕，又符合國(guó)情編撰內(nèi)容〔2007版，2021版，2021版，2021版〕浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺X線檢查與報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)……共計(jì)16章節(jié)4整理課件產(chǎn)生方法：提出草案 2006.06專家評(píng)審 2006.09共識(shí)會(huì)議 2006.11意見(jiàn)反響和三輪修訂2006.12-2007.0307版發(fā)布及巡講2007.04-2007.12對(duì)07版修訂2021.10對(duì)09版修訂2021.04對(duì)11版修訂2021.05?乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)?

CACAGuidelineforBreastCancer5整理課件指南紙質(zhì)版本網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)6整理課件指南推廣?指南?全國(guó)繼續(xù)教育巡回演講〔20多個(gè)省〔直轄市〕〕長(zhǎng)沙〔湘〕、寧波〔浙〕、上海〔滬〕、鄭州〔豫〕石家莊〔冀〕、福州〔閩〕、深圳〔粵〕、沈陽(yáng)〔遼〕重慶〔渝〕、廣州〔粵〕、杭州〔浙〕、溫州〔浙〕南昌〔贛〕、南京〔蘇〕、長(zhǎng)春〔吉〕、成都〔川〕濟(jì)南〔魯〕、煙臺(tái)〔魯〕、西安〔陜〕、北京〔京〕合肥〔徽〕、武漢〔鄂〕……參加6000余人次整理課件2021版目錄一乳腺癌篩查指南二常規(guī)乳腺X線檢查和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)三乳腺超聲檢查和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)四常規(guī)乳腺M(fèi)RI檢查和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)五影像引導(dǎo)下的乳腺組織學(xué)活檢指南六乳腺癌術(shù)后病理診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)七浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南八乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南九乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療臨床指南十乳腺癌全身治療指南十一乳腺癌患者康復(fù)治療共識(shí)十二乳房重建與整形臨床指南十三乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南十四HER2陽(yáng)性乳腺癌臨床診療專家共識(shí)十五乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南十六乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南8整理課件重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南9整理課件重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南10整理課件乳腺癌外科開(kāi)展歷程“Radical〞Meyer.1891 Halsted.1894“Extended〞Margottini.1949Urban.1951“Modified〞Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative〞Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy〞DavidKrag.199211整理課件保乳手術(shù)－臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率%（cm）（年）全乳切除保乳術(shù)NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*單純腫塊切除，不加輔助放療12整理課件開(kāi)展保乳治療的必要條件外科、病理科、影像診斷科、放療科、內(nèi)科的密切協(xié)作患者主觀意愿客觀條件成熟醫(yī)療單位應(yīng)該具備相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件13整理課件適宜人群主要針對(duì)具有保乳意愿且無(wú)保乳禁忌證的患者臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)經(jīng)術(shù)前化療或內(nèi)分泌治療降期后可慎重考慮14整理課件乳腺癌保存乳房治療保乳治療的絕對(duì)禁忌證同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療者病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，且難以到達(dá)切緣陰性或理想外形腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者患者拒絕行保存乳房手術(shù)炎性乳腺癌15整理課件乳腺癌保存乳房治療相對(duì)禁忌證活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者,對(duì)放療耐受性差腫瘤直徑大于5cm者靠近或侵犯乳頭〔如乳頭Paget’s病〕廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。但我們未將“年輕和基因突變〞作為禁忌16整理課件手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)處理原發(fā)灶標(biāo)本標(biāo)記上、下、內(nèi)、外、外表、基底各面鈣化灶活檢時(shí)行鉬靶攝片縫線標(biāo)記17整理課件保乳標(biāo)本的病理取材標(biāo)準(zhǔn)病理報(bào)告中對(duì)保乳標(biāo)本的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查中腫瘤距六個(gè)手術(shù)切面〔前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)〕的距離、顯微鏡檢查中各切緣距腫瘤的距離、以及距切緣最近處腫瘤的類型〔原位癌或浸潤(rùn)性癌〕。切緣取材主要有兩種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材18整理課件腋窩處理腋窩淋巴結(jié)清掃或根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果斷定是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)T1-2N0M0ALND隨訪SLN-腫塊切除+SLNBSLN+ProbeSentinalLymphNodeDissection保乳治療時(shí)SLNB結(jié)果討論詳見(jiàn)后面幻燈19整理課件即便歐美保乳比例近年來(lái)理性回歸；但CBCS依然認(rèn)為中國(guó)保乳率仍可提高一些中心近5年明顯下降合理的比例范圍?美國(guó)單中心保乳治療數(shù)據(jù)20整理課件保乳后放療保乳術(shù)后放療↓近70％的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)↓17％的15年死亡風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.21整理課件保乳后放療適應(yīng)證原那么上所有保乳手術(shù)后的患者都應(yīng)術(shù)后放療70歲以上、Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性、切緣陰性的患者鑒于絕對(duì)復(fù)發(fā)率低，放療后乳房水腫疼痛等不良反響消退緩慢，可考慮單純內(nèi)分泌治療。局部乳腺短程照射？尚不推薦在臨床試驗(yàn)以外將其作為常規(guī)治療NEnglJMed2004;351:971-7.22整理課件與綜合治療的時(shí)間配合需要輔助化療化療后2-4周內(nèi)開(kāi)始術(shù)后放療內(nèi)分泌治療與放療的時(shí)序配合尚無(wú)一致意見(jiàn)，可以同期或放療后開(kāi)展曲妥珠單抗治療只要開(kāi)始放療前心功能正常，可與放療同時(shí)使用不需輔助化療在術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始放療術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動(dòng)態(tài)變化，一般不推薦術(shù)后4周內(nèi)放療23整理課件監(jiān)測(cè)保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)發(fā)*

真正(confinedtotheoriginalquadrant)*

其他(involvingoutsidetheoriginalquadrant)FreedmanGM.IntJRadiatOncolBiolPhys,2005.24整理課件重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南25整理課件乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢〔SLNB〕是一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)：準(zhǔn)確確定腋淋巴結(jié)病理學(xué)狀況對(duì)腋結(jié)陰性患者，替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)〔ALND〕顯著降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。26整理課件開(kāi)展SLNB的必要條件多學(xué)科協(xié)作外科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科等學(xué)習(xí)曲線開(kāi)展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過(guò)資料收集和結(jié)果分析以確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)熟練掌握SLNB技術(shù)完成一定數(shù)量的SLNB聯(lián)合ALND，使SLNB的成功率到達(dá)90%、假陰性率低于10%。知情同意27整理課件SLNB指征適應(yīng)證有爭(zhēng)議的適應(yīng)證禁忌癥

早期浸潤(rùn)性乳腺癌預(yù)防性乳腺切除炎性乳腺癌

臨床腋淋巴結(jié)陰性同側(cè)腋窩手術(shù)史臨床N2期腋窩淋巴結(jié)單灶或多中心性病變導(dǎo)管內(nèi)癌

性別不限臨床可疑腋窩淋巴結(jié)年齡不限新輔助化療肥胖此前細(xì)針穿刺、空芯針活檢或切除活檢28整理課件SLNB操作標(biāo)準(zhǔn)示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物推薦首選聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑經(jīng)熟練操作后，可單用藍(lán)染料或核素示蹤劑SLN的術(shù)中診斷推薦使用冰凍快速病理組織學(xué)和印片細(xì)胞學(xué)作為SLN術(shù)中診斷的檢測(cè)方法。任一陽(yáng)性,均行ALND。有條件單位可采用經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的分子診斷技術(shù)SLN的術(shù)后診斷金標(biāo)準(zhǔn)是逐層切片病理檢測(cè)聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色29整理課件不同轉(zhuǎn)移類型的腋窩處理宏轉(zhuǎn)移ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療國(guó)外指南建議臨床T1-2、腋結(jié)陰性，但病理1-2枚SLN宏轉(zhuǎn)移且接受后續(xù)全乳放療的保乳患者，可免除ALND，但是中國(guó)專家仍傾向接受ALND微轉(zhuǎn)移單個(gè)SLN微轉(zhuǎn)移接受保乳聯(lián)合放療時(shí)，可不行ALND多個(gè)SLN微轉(zhuǎn)移，中國(guó)專家傾向施行ALND。ITC和SLN陰性不再推薦施行ALND30整理課件重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南31整理課件輔助化療和內(nèi)分泌治療23％17％40％17％32％13％卵巢去勢(shì)對(duì)ER＋5年TAM對(duì)ER＋聯(lián)合化療100％50％危險(xiǎn)度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度死亡危險(xiǎn)度EBCTCG,Lancet,200532整理課件乳腺癌術(shù)后輔助全身治療的選擇需綜合考慮1復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估2對(duì)不同治療方案的反響性〔腫瘤分子分型〕33整理課件乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分組2007St.Gallen會(huì)議指南危險(xiǎn)度判別要點(diǎn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其他低度陰性同時(shí)具備以下5條標(biāo)本中病灶大?。╬T）≤2cm，且分級(jí)1級(jí)且瘤周脈管未見(jiàn)腫瘤侵犯且ER和/或PR表達(dá)且Her-2/neu基因沒(méi)有過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增

且年齡≥35歲中度以下5條至少具備一條：標(biāo)本中病灶大?。╬T）＞2cm，或分級(jí)2-3級(jí)或有瘤周脈管腫瘤侵犯或ER和PR缺失或Her-2基因過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增或年齡<35歲1-3個(gè)陽(yáng)性未見(jiàn)Her-2過(guò)度表達(dá)和擴(kuò)增且ER和/或PR表達(dá)高度Her-2過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增或ER和PR缺失≥4個(gè)陽(yáng)性34整理課件分子分型的標(biāo)志物檢測(cè)和判定分子分型標(biāo)記物備注LuminalA型‘LuminalA樣’ER/PgR陽(yáng)性且PgR高表達(dá)HER2陰性Ki-67低表達(dá)Ki-67高低表達(dá)的判定值在不同病理實(shí)驗(yàn)中心可能不同，可統(tǒng)一采用14%作為判斷Ki-67高低的界值。同時(shí)，以20%作為PgR表達(dá)高低的判定界值LuminalB型‘LuminalB樣

(HER2陰性)’ER/PgR陽(yáng)性HER2陰性且Ki-67高表達(dá)或PgR低表達(dá)上述不滿足‘LuminalA樣’條件的Luminal樣腫瘤均可作為‘LuminalB樣’亞型‘LuminalB樣

(HER2陽(yáng)性)’ER/PgR陽(yáng)性HER2陽(yáng)性(蛋白過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增)任何狀態(tài)的Ki-67ERBB2+型‘HER2陽(yáng)性’HER2陽(yáng)性(蛋白過(guò)表達(dá)或基因擴(kuò)增)ER陰性和PgR陰性Basal-like型‘三陰性(非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌)’ER陰性PgR陰性HER2陰性三陰性乳腺癌和Basal-like型乳腺癌之間的吻合度約80%。但是三陰性乳腺癌也包含一些特殊類型乳腺癌如髓樣癌（典型性）和腺樣囊性癌，這類癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低。2021St.Gallen會(huì)議指南35整理課件不同分子分型的治療策略亞型治療類型備注‘LuminalA樣’大多數(shù)患者僅需內(nèi)分泌治療一些高?；颊咝杓佑没煛甃uminalB樣

(HER2陰性)’全部患者均需內(nèi)分泌治療，大多數(shù)患者要加用化療是否加用化療需要綜合考慮激素受體表達(dá)高低，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，以及患者狀態(tài)等‘LuminalB樣

(HER2陽(yáng)性)’化療+抗HER2治療+內(nèi)分泌治療本亞型患者常規(guī)予以化療‘HER2陽(yáng)性

(非luminal)’化療+抗HER2治療抗HER2治療對(duì)象：pT1b及更大腫瘤，或淋巴結(jié)陽(yáng)性‘三陰性(導(dǎo)管癌)’化療‘特殊類型’*A.內(nèi)分泌反應(yīng)型內(nèi)分泌治療B.內(nèi)分泌無(wú)反應(yīng)型

化療髓樣癌

(典型性)和腺樣囊性癌可能不需要化療（若淋巴結(jié)陰性）2021St.Gallen會(huì)議指南36整理課件浸潤(rùn)性乳腺癌的輔助化療接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療70歲以上患者接受化療可能會(huì)有獲益，應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來(lái)的利弊%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilLancet2005,NEJM199537整理課件輔助化療的療效差異一般認(rèn)為，含紫杉類>以蒽環(huán)類為根底>CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

001PACS

01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelDocetaxol–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS200538整理課件輔助化療方案的建議基于內(nèi)分泌反響性和危險(xiǎn)度合理應(yīng)用劑量密度方案AbsentUncertainCertainR

I

S

KACT/ACDDACFECDDosedenseACTCAF/CEF

FAC/FECA(C)CMFECMFACT/ACDDACFECDCMFx6ACx4CMFx6?ACx4?CMFx6?ACx4?Endocrineresponsiveness39整理課件本卷須知不建議減少化療周期數(shù)調(diào)整劑量時(shí)一般不得低于推薦劑量的85%化療結(jié)束后再行內(nèi)分泌治療來(lái)自TAM而非AIs的經(jīng)驗(yàn)在我國(guó)日常臨床實(shí)踐中，用同等劑量吡柔比星(THP)代替普通多柔比星也是可行的40整理課件輔助內(nèi)分泌治療

乳腺癌患者激素受體狀態(tài)100%BreastcancerptsPremenopausal26%Postmenopausal74%ERnegative46%ERpositive54%ERnegative27%ERpositive73%Advanced:19%Early:81%DecisionResourcesEpidemiologyData&PrimaryMR41整理課件中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病時(shí)的絕經(jīng)狀態(tài)6167例乳腺癌〔1990-2005〕絕經(jīng)前絕經(jīng)后56%44%資料來(lái)源：上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院42整理課件絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選TAM治療期間注意避孕每半至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度卵巢功能抑制〔OS〕對(duì)TAM有禁忌者高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者可與TAM聯(lián)合，也可與AI聯(lián)合應(yīng)用目前尚無(wú)充分證據(jù)顯示AI+OS>TAM+OS43整理課件絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療TAM5年vs10年2021年SABCSATLAS陽(yáng)性結(jié)果2021年ASCOaTTom陽(yáng)性結(jié)果TAM5年后假設(shè)患者仍處于絕經(jīng)前，中國(guó)專家認(rèn)為局部患者〔如高危復(fù)發(fā)〕可考慮延長(zhǎng)服用TAM至10年但尚無(wú)證據(jù)提示應(yīng)用OS+AI會(huì)進(jìn)一步使患者受益44整理課件ABCSG5ZEBRAGROCTA2ZIPPHazardRatioDFIIBCSG-VIIIZIPPINT-0101ZoladexbetternoZoladexworseMAM-1GOCSIIBCSG-VIIILHRHa的應(yīng)用價(jià)值A(chǔ)fterChemotherapyNoChemotherapy推薦治療時(shí)間是2～3年45整理課件絕經(jīng)后乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療05Time(years)TamoxifenAromataseinhibitorSequencingtrialTamoxifenTamoxifenAromataseinhibitorAromataseinhibitorRandomisationExtendedadjuvanttrialAromataseinhibitorPlacebo5years’priortamoxifenRandomisation2-3years’priortamoxifenSwitching

trialTamoxifenAromataseinhibitorRandomisationInitialadjuvanttrialTamoxifenAromataseinhibitorRandomisation46整理課件第三代芳香化酶抑制劑所有絕經(jīng)后ER和/或PgR陽(yáng)性的患者可推薦AIs一開(kāi)始就應(yīng)用5年TAM治療2-3年后再轉(zhuǎn)用3-2年AITAM滿5年之后繼續(xù)應(yīng)用5年AI中國(guó)專家認(rèn)為：以上不同用法中，不同AI種類都可選擇起始應(yīng)用何者更好？MA27anastrozole~exemestaneFACEletrozolevs.anastrozole？一旦使用一種第三代芳香化酶抑制劑，如果無(wú)特殊原因，不推薦換用其它第三代芳香化酶抑制劑。47整理課件抗HER-2治療的輔助應(yīng)用NCCTGN9831NSABPB-31IHCor

FISHIHCor

FISHIHC,immunohistochemistry;

FISH,fluorescenceinsituhybridisationACPDDCarboStandardHerceptin1yearBCIRG006FISHHERAIHCor

FISH1v2yearsHerceptinObservation48整理課件紫杉類化療聯(lián)合曲妥珠單抗NCCTGN9831和NSABPB-31聯(lián)合分析DFSRomondetal2005Yearsfromrandomisation87%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upPts(%)AC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 26149整理課件常規(guī)化療序貫曲妥珠單抗HERA試驗(yàn)中位隨訪2年DFSHR0.64P<0.0001OSHR0.66P=0.0115100806040200Pts(%)Monthsfromrandomisation12361yeartrastuzumabObservation01862430EventsHR95%CIpvalue0.640.54,0.76<0.00013-year

DFS80.674.32183216.3%50整理課件曲妥珠單抗適應(yīng)證HER2陽(yáng)性原發(fā)浸潤(rùn)灶>1.0cm，推薦使用原發(fā)浸潤(rùn)性腫瘤>0.5cm但<1.0cm時(shí)，考慮使用HER2陽(yáng)性免疫組化法(IHC)3+，或熒光原位雜交法〔FISH〕陽(yáng)性或色素原位雜交法〔CISH〕陽(yáng)性IHC2+需進(jìn)一步ISH明確VogelCL,etal.JClinOncol2002;20:719–2651整理課件禁忌證相對(duì)禁忌治療前左心射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕<50％同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療Tan-Chiuetal2005Pts

(%)64200.00.51.01.52.02.53.0HR=5.94.1%0.8%Timepost-Day1ofCycle5(years)ACPH

n=850,31CHFs,

0cardiacdeathsACP

n=814,4CHFs,

1cardiacdeathDifference

3.3%52整理課件曲妥珠單抗治療方案和時(shí)間每3周方案6mg/kg(首次劑量8mg/kg)

或每周方案2mg/kg(首次劑量4mg/kg)

可與化療同時(shí)使用或化療后序貫使用推薦的治療時(shí)間為1年6個(gè)月短期療程并未證實(shí)其療效相當(dāng)2年的療程未得到更佳的預(yù)后獲益53整理課件心功能監(jiān)測(cè)每4-6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEFLVEF低于50%恢復(fù)至50%以上不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化終止曲妥珠單抗治療繼續(xù)用藥暫停曲妥珠單抗治療，觀察或?qū)ΠY處理54整理課件重點(diǎn)解讀浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南乳腺導(dǎo)管原位癌治療指南55整理課件新輔助化療IanESmith.BMJ,2006.使不可手術(shù)者可手術(shù)使不可保乳者可保乳56整理課件適宜人群一般適合臨床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者臨床分期為IIIA〔不含T3，N1，M0〕、IIIB、IIIC期；臨床分期為IIA、IIB、IIIA〔僅T3，N1，M0〕期，對(duì)希望縮小腫瘤、降期保乳的患者，也可考慮新輔助化療爭(zhēng)議：無(wú)保乳意愿、可手術(shù)I-II期乳腺癌無(wú)提高生存率的證據(jù)有延誤手術(shù)時(shí)機(jī)之虞57整理課件禁忌證未經(jīng)組織病理學(xué)確診的浸潤(rùn)性乳腺癌推薦得到ER，PgR，HER2，Ki67等免疫組化指標(biāo)不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠早期女性。妊娠中期患者應(yīng)慎重選擇。年老體弱且伴有嚴(yán)重心、肺等器質(zhì)性病變，預(yù)期無(wú)法耐受化療者。58整理課件治療前評(píng)估基線體檢測(cè)量乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)的最長(zhǎng)徑多個(gè)乳房原發(fā)腫塊時(shí)取最長(zhǎng)徑之和基線影像學(xué)評(píng)估乳房超聲、乳腺X線、或MRI下腫瘤的最長(zhǎng)徑乳腺原發(fā)灶必須行空芯針活檢明確組織學(xué)診斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采用細(xì)胞學(xué)診斷59整理課件化療方案的選擇追求高緩解率ORRpCR的意義合理看待非pCR結(jié)果Luminal型非pCR患者可能仍有較好預(yù)后TNBC非pCR患者預(yù)后較差尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)性方案，可參考輔助化療方案60整理課件療效評(píng)估化療第2個(gè)周期末，全面評(píng)估療效體檢、影像學(xué)RECIST標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)SD/PD的患者更改化療方案重新進(jìn)入評(píng)價(jià)程序改變總體治療方案CR/PR的患者推薦完成方案的新輔助化療療程?。?！防止因化療有效而中斷新輔助治療、立即手術(shù)的情況術(shù)前完成輔助化療的總療程數(shù)，術(shù)后可不再化療61整理課件WHO和RECIST標(biāo)準(zhǔn)比較62整理課件術(shù)后輔助化療一般新輔助+輔助化療總周期數(shù)為6～8個(gè)假設(shè)尚