病例對照研究

1病例對照研究CaseControlStudy1.2病例對照研究選擇患有“某特定疾病的病人〞作為(病例)，以不患有該病但具有可比性的個體作為(對照)，調查他們發(fā)病前對某個〔些〕因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個〔些〕因素的關系。

Casecontrolstudy

Subjectsareselectedonthebasisofwhethertheydo

(cases)

ordonot

(controls)

haveaparticulardiseaseunderstudy.Thegroupsarecomparedwithrespecttotheproportionhavingahistoryofan

exposureorcharacteristicofinterest,tostudytherelationshipbetweentheseriskfactorsanddisease.2.病例，確診患某種特定疾病的病人對照,以不患該病但具有可比性的個體通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史測量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學關聯(lián)Cases,diagnosed“somedisease〞Control,withoutdiseasebutcomparabletocasesCollectingexposurehistorybyrecall,labtest.Measuringandcomparingtheexposureproportionin2groupsandstatisticaltesting3根本原理3.“病例〞是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人，或是研究者所感興趣的事件如健康、有效、痊愈、死亡、藥物副作用等，也可以是某一疾病的病癥或體征。

“CASE〞isindividualswithaneventorconditionofinterest,suchasdisease,health,effect,cure,death,sideeffect，orsignorsyndromeofadisease.

44.

“對照〞是未患該病或不具有所感興趣的事件但具有可比性的個體。“CONTROLS〞areindividualswithouttheeventorconditionofinterest，butarecomparablewithcontrol.55.6時間(time)病例組case對照組control研究開始studybegin

暴露exposure暴露exposure非暴露Non-exposure非暴露

Non-exposure調查方向directionofsurvey病例對照研究示意圖(Demographofcaseandcontrolstudy〔Greenberg2002〕注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險因素的研究對象Note:greyareasisforthesubjectexposedtoriskfactor研究示意圖〔demonstrationgraphofstudy)6.病例對照研究特點

CharacteristicsoftheDesignRetrospectiveCategorybyoutcomeFromoutcometocauseObservationstudyAnalysistherelationshipbetweendiseaseandexposure7回憶性根據(jù)結果分類由果到因研究觀察法分析暴露于疾病的關系7.8表1病例對照研究資料整理表Table1dataanalysisforcasecontrolstudy

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc8.應用Application1、廣泛地探索疾病或事件的可疑危險因素2、深入檢驗某個或某幾個病因假說3、為進一步前瞻性研究提供依據(jù)ExploringthepossibleriskfactorwidelyDeeplytestaorseveralhypothesisProvidebasisforcohortstudyfurther99.

應用

Application4、治療方法或藥物有害作用的研究5、疾病預后因素的研究6、診斷試驗、防治措施的效果的評價4.Studyontheeffectoftreatmentsideeffectofdrug5.Studythefactorofprognosis6.Theevaluationofdiagnostictestingandpreventionmeasure1010.BasedonpurposesBasedonselectionofcaseandcontrolBasedonmatchingNewderivedtype11研究類型

Typeofstudy

按研究目的分類按病例、對照的來源分類按是否匹配分類衍生的研究類型11.一、按研究目的分類

Basedonpurpose1.探索性病例對照研究2.驗證性病例對照研究1.Exploringcasecontrolstudy2.Testingcasecontrolstudy1212.二、按病例、對照的來源分類

BasedonSelectionofSubjects醫(yī)院根底上的病例對照研究病例和對照均來自于事先確定的醫(yī)院或診所社區(qū)根底上的病例對照研究病例和對照均來自于事先界定的目標人群社區(qū)

Hospital-basedcase-control

casesandcontrolsareselectedfromapre-determinedgroupofhospitalsorclinicsPopulation-basedcase-control

casesandcontrolsareselecteddirectlyfromana-prioridefinedtargetpopulation1313.141、病例與對照不匹配Caseandcontrolnotmatching病例組Casegroup對照組Controlg目標人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation＝<14.匹配/配比要求：對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的：對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾分類頻數(shù)匹配個體匹配MatchingRequirement：controlsaresimilartothecasesinregardtocertaincharacteristicssuchasage,sexandracePurpose：toeliminatetheinterferenceofmatchedfactorsTypingfrequencymatchingIndividualmatching15

2、病例與對照匹配

Matchedcasecontrolstudy

15.頻數(shù)匹配(成組匹配〕匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對或配成伍Frequencymatching(Groupmatching)ProportionofmatchedfactorisaccordanceincaseandcontrolgroupIndividualmatchingcontrolsselectedindividuallyforeachcasebymatchingvariablee.g.sameage1616.17病例與對照匹配Matched

1:1個體匹配(individualmatching)某些特征Somecharacteristics配對(pairmatching)目標人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation17.18病例與對照匹配Matched1:R個體匹配(1:Rindividualmatching)目標人群Targetpopulation患病人群Patientpopulation未患病人群Non-patientpopulation某些特征Somecharacteristics1:2,1:3…1:R18.19匹配matching定性指標

qualitativeindicator19.20匹配matching定量指標quantitativeindicator(1)53歲years(50~59歲組)50～59歲20.2153歲533歲匹配matching定量指標

quantitativeindicator(2)21.22提高研究效率控制混雜因素increasingstudyefficiencycontrollingconfunding

匹配的目的Purposeofmatching22.Notesformatchingcarefullyselectmatchingfactorsuspectcausedoesn’tasmatchingfactorgenerallytheoddsforis1:1,itbetternomorethan1:4avoidingovermatching

23匹配法本卷須知慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過1:4防止“匹配過度〞23.

Casecontrolstudyandcohortstudyarethemainmethodforetiologystudy.Boththe2methodshaveitadvantageanddisadvantage.Thereforenewmethodsaredevelopedtoadoptgoodpointsandavoidshort-comings24三、衍生的研究類型derivedstudydesign

病例對照與隊列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優(yōu)勢與缺乏，而且這些優(yōu)勢與缺乏相互補充，因此，在實踐過程中產(chǎn)生了一些新的研究類型，結合使用這兩種方法，揚長避短。24.NestedcasecontrolstudyCase-cohortstudyCasecasestudyCase-crossoverstudyCasetimecontrolstudy25

巢式病例對照研究病例隊列設計單純病例研究病例交叉研究病例時間對照設計

25.病例對照研究中偏倚的種類對照選擇中的偏倚匹配研究方法的偏倚收集資料過程中的偏倚TypeofbiasincasecontrolstudyBiasinselectionofcontrolBiasinmatchingBiasincollectionofdata26第六節(jié)常見偏倚及其控制Biasandcontrol26.一、病例對照研究中常見偏倚的種類

commontypeofbiasincaseandcontrolstudy

選擇偏倚產(chǎn)生原因選擇的研究對象不能代表總體人群最常見偏倚伯克森偏倚選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照，這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。SelectionbiasCauses:selectedsamplecouldnotrepresentthetotalMostcommon:Berkson’sbiasinpatientratedifferencesuchasthepatientofhypertension,cancerandappendicitisaredifferencewhichmaycausebias2727.選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家(類)醫(yī)院選擇病例與對照Controlofselectionbiasselectingcaseandcontrolrationallyselectingcaseandcontrolfromasmuchasmore(type)hospital2828.信息偏倚回憶偏倚病例對照研究的主要弱點，很難完全防止informationbiasRecallbiasThemainweaknessofcasecontrolstudy,difficulttoavoidcompletely2929.混雜偏倚〔confoundingbias)病例對照研究遇到很多混雜因素不易識別不易確定控制混雜因素作為匹配因素分層分析進行多因素分析限制EncounteralotofconfoundersDifficultytoidentifyDifficultytoconfirmControl

MatchingStratifiedanalysisMultivariateanalysisRestriction

3030.二、對照選擇中的偏倚

Biasinselectingcontrol選擇的對照缺乏代表性與所研究的可疑病因有關的其它疾病病人作為對照有意不暴露于可疑病因的疾病病人作為對照LackofrepresentativesofcontrolControlsarepatientswithdiseasewhichrelatedsuspectedfactorsPatientmayconsciouslynotexposetosuspectedriskfacot3131.三、匹配研究方法的偏倚

Biasinmatching

匹配過度匹配過度的影響可使研究得不出結果，真實的結果被歪曲了，浪費不少工作量匹配因素用明確的混雜因素匹配因素不要過多如性別、年齡、種族、社會經(jīng)濟水平等OvermatchingTheinfluenceofovermatchingnoresultsofresearchdeterringtherealresultsWasteworkMatchingfactorconfirmedconfoundersnottoomuchconfoundersSuchassex,age,raceandsocialeconomiclevels

32.四、收集資料過程中的偏倚

Biasindatacollection回憶偏倚病例對照研究是回憶性調查，難防止回憶偏倚傾向性被調查者與調查員均可能有傾向性，盲法可以克服RecallbiascasecontrolstudyisretrospectivesurveyandisdifficulttoavoidrecallbiasTendentiousnessboththesubjectandinvestigatormayhavetendentiousness,blindcanovercomeit3333.實習局部34.單元1病例對照研究的根本原理一、課題背景本世紀二十年代以來，許多國家尤其是工業(yè)興旺國家屢次報道，肺癌年死亡率逐年升高；1901—1920年男性為1.1/10萬，女性為0.6/10萬，至1936-1939年上升到男性為10.6/10萬，女性為2.5/10萬。關于肺癌的病因，近半個世紀以來曾提出過吸煙、大氣污染等危險因素，但亦有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人的壽命延長、人口老化的結果或/和對肺癌診斷手段的改進，使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等等。問題1：為確定肺癌與吸煙是否有關聯(lián)，應采用何種流行病學研究方法？如何用該研究方法驗證上述假設?如何排除其它因素的干擾？35.為確定肺癌與吸煙是否有關聯(lián)，可以采用病例對照研究，也可以采用隊列研究。病例對照研究：以確診的患有肺癌的病人作為病例，以不患肺癌但具可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集研究對象既往吸煙的暴露史以及其他危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中吸煙的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，假設兩組差異有意義，那么可認為吸煙與肺癌之間存在統(tǒng)計學上的關聯(lián)，在評估了各種偏倚對研究結果的影響之后，再借助病因推斷技術，推斷出吸煙是否為肺癌的危險因素。在病例對照研究中，為排除其他因素干擾可在選擇對照時使對照在某些因素或特征上與病例保持一致，即將對照和病例進行匹配，如年齡、性別等，排除匹配因素的干擾，也可在資料分析時進行分層分析，控制混雜因素的干擾。36.隊列研究：在靶人群中選擇研究對象，根據(jù)目前或過去某個時期是否吸煙或者吸煙水平的不同將研究對象分為不同的組，吸煙組和非吸煙組，高劑量吸煙組和低劑量吸煙組等，隨訪觀察一段時間，檢查并登記各組人群肺癌的發(fā)生情況，比較各組結局的發(fā)生率，從而評價和檢驗吸煙與肺癌的關聯(lián)。注：研究對象的選取應為開始時沒有患肺癌的人。37.

二、研究方法Doll和Hill針對上述問題，用流行病學方法研究了吸煙與肺癌的關系。1948年4月至1952年2月，Doll和Hill收集了倫敦及附近20所醫(yī)院〔后來又增加了一些其他城市的醫(yī)院〕診斷為肺癌的住院病人為調查對象，四年期間，凡上述醫(yī)院新收入肺癌及胃癌、腸癌等患者時，即派調查員前往醫(yī)院調查。每調查一例肺癌病人，同時配一例同醫(yī)院同期住院的其他腫瘤病人為對照。針對研究的病因擬訂了簡明的調查用表。肺癌組和對照組病人均詳細詢問既往和現(xiàn)在的情況，并填入此統(tǒng)一的調查表，調查的工程完全相同。調查工作由具有四年該種調查研究經(jīng)驗的調查員完成，調查對照時與病例一樣力求詳細準確。問題2：為什么要調查同期的胃癌和腸癌等患者？問題3：選用住院的肺癌病人作為調查對象有無代表性？在住院病人中選取對照組如何保證與肺癌組有可比性？38.問題2：為什么要調查同期的胃癌和腸癌等患者？調查同期的胃癌、腸癌等患者的目的是將其作為對照，因為以醫(yī)院為根底選擇對照時應選擇盡可能多的病種的病人，防止過多的選擇某一類病人，而且應從新發(fā)病人中選取，故調查同期的，非肺癌的其他癌癥患者。問題3：選用住院的肺癌病人作為調查對象有無代表性？在住院病人中選取對照組如何保證與肺癌組有可比性？選用住院的肺癌病人作為調查對象代表性不是很好，且容易發(fā)生選擇偏倚，但可節(jié)省費用，容易獲得，合作好，信息完整準確；病例的選取以社區(qū)來源為優(yōu)，代表性較強，但實施難度大。為使對照組與肺癌組具有可比性，對照者的年齡應與病人在相同的年齡組內。性別、民族，職業(yè)、經(jīng)濟生活條件，社會階層等都應該同病人一致或相似。并且應該注意不將病因可能相同的疾病作為對照。39.單元2

病例對照研究資料分析

40.

一、描述性統(tǒng)計

肺癌病人大多是經(jīng)病理組織學/或痰的細胞學檢查確診，少局部病人依據(jù)肺部X線檢查或支氣管鏡檢查確診。事先規(guī)定75歲以上的病人不作為調查對象，并去除了誤診為肺癌最后訂正診斷的病人80例，因故未能調查的肺癌病例408例〔包括調查時已出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聾者24例，不會英語者12例〕，被調查的肺癌病人大約占當時這些醫(yī)院里肺癌病人總數(shù)的85%，共計1465例。41.肺癌組和對照組配對的條件是：⑴年齡相差不超過5歲，性別相同；⑵居住地區(qū)相同；⑶家庭經(jīng)濟條件相似；⑷同期入院并住同一醫(yī)院；〔5〕民族、職業(yè)、社會基層醫(yī)治相似。對照與肺癌病人在同一個醫(yī)院選擇，并注意不將病因可能相同的疾病作為對照。在資料分析之前或分組以后要測定比照病例組與對照組的均衡性，可分層測定，包括年齡、性別、職業(yè)、社會階層、居住地區(qū)等，兩組不應有顯著性差異。只有均衡性的兩組才有可比性。對確有統(tǒng)計學顯著性差異的因素，在分析時應考慮到它對其他因素可能的影響。其均衡性測定見表2。42.表2肺癌病人和配對對照病人的均衡性43.問題4：肺癌組與對照組病人為什么要考慮這些配對條件？還應考慮哪些干擾因素？考慮如上配對條件是為了使病例組和對照組具有良好的可比性，排除年齡、性別、民族、職業(yè)、經(jīng)濟生活條件、社會階層等因素的干擾。除上述因素外還應考慮各種偏倚，包括入院率偏倚，奈曼偏倚，回憶偏倚，調查偏倚等，為減少各種偏倚對調查結果的影響，應盡量隨機選擇研究對象，在多個醫(yī)院選擇對象，調查時應選擇新發(fā)病例，并且盡量包括早、中、晚期病人，盡量采用敏感的疾病早期檢查技術，充分利用客觀的記錄資料，選擇不易為人們所忘記的重要指標做調查并重視問卷的提問方式和調查技巧，總之，人們可通過嚴謹?shù)脑O計和細致的分析加以識別、減少、控制各種干擾因素的影響。44.研究者對各項調查內容均有明確規(guī)定，其中吸煙者的定義是：每日吸一支或以上紙煙，持續(xù)一年之久者。不滿足此標準者為非吸煙者。課題進展過程中，研究人員隨機抽查了50例調查對象，在問過吸煙史6個月后，再次詢問吸煙史，兩次答復的結果見表3。45.在病例對照研究中，為了檢驗調查對象對吸煙史或別的調查工程答復的可靠性，我們進行一致性檢驗。本研究中調查對象答復吸煙情況的一致率為37/50=74%。 Kappa值為(0.74-0.24)/〔1-0.24〕=0.66。P0=0.74;Pe=(8*9/50+6*5/50+17*18/50+13*14/50+4*5/50+0*1/50)/50=0.24顯著性檢驗結果：=-0.23,P<0.05。研究對象對吸煙史的答復的可靠性具有統(tǒng)計學意義。重現(xiàn)性好。46.一致性檢驗：Kappa統(tǒng)計量及顯著性檢驗〔1〕對于一個R=C的R×C表，計算公式為：

P0為實際一致率Pe為期望一致率Aii為R×C表主對角線上的實際值；Pi.，P.i為R×C表第i行或第i列的邊際概率。參考評價原那么：Kappa＞0.75，重現(xiàn)性極好；0.4≤Kappa≤0.75，重現(xiàn)性好；0<Kappa≤0.4，重現(xiàn)性差。47.〔2〕顯著性檢驗：H0：總體Kappa=0；H1：總體Kappa＞048.

二、統(tǒng)計性推斷

〔一〕不匹配不分層資料分析【課題一】實例：美國的弗明漢〔Framingham〕心血管病研究。心血管疾病是危害人類健康的嚴重疾病，在美國它是造成死亡的首要原因。為此，F(xiàn)riedman等人在美國弗明漢地區(qū)針對心血管系統(tǒng)疾病的病因作了一項世界著名的預防心血管疾病的研究。該研究始于1948年，通過對同一批人群的長期隨訪觀察，以分析心血管病及其影響因素。1971年該研究隨訪了第二代人群；20