修復科病歷書寫

意義：口腔科患者以門診為主，病歷書寫務求準確、清晰、完整而又扼要，重點突出。病歷的重要價值主要在于

1.病歷是診斷治療疾病，判斷預后的重要依據(jù)2.病歷是教學、科研和學術交流的重要資料3.病歷是醫(yī)院管理的可靠資料4.病歷是醫(yī)療法律上的重要文件

隨著我國法制的健全，病歷的記載在醫(yī)療糾紛中的法律地位日益突出。醫(yī)院管理部門，醫(yī)療事故仲裁機構、司法部門在判斷問題的性質責任時，都是以病歷為原始依據(jù)的。因為醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷將被作為重要的法律證據(jù)，醫(yī)生對自己的診斷負有舉證責任。尤其是2010年7月1日起實施的《侵權責任法》更是把病歷的重要性體現(xiàn)了出來。

一．病歷格式

１.初診：“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。

①主訴

②現(xiàn)病史、既往史

③

檢查

④診斷

⑤處理(治療計劃)

⑥簽名

2.復診：重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況

①主訴

②檢查

③處理

3.補充:①每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

②請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名.③被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。④門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。⑤法定傳染病應注明疫情報告情況

二．書寫總要求病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。病歷描述語言通順,運用術語正確.病歷記錄要全面,按格式逐項填寫,不要漏項.病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

病歷必須準確反映出患者出診時的情況,應當按規(guī)定的內容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。

三.書寫規(guī)范１.主訴(chifecomplaint)指患者就診時感覺最明顯,最痛苦的主要癥狀及其持須的時間．病變部位＋主要癥狀＋發(fā)病時間部分主訴可不含癥狀和發(fā)病時間,可以是患者就診的主要目的和要求（如要求更換義齒或要求冠修復等）.復診：同一患牙或同一疾病寫明治療后自覺癥狀,即主訴牙的繼續(xù)治療.

２．現(xiàn)病史(presenthistory)記述從發(fā)病到就診前的詳細過程．即主訴牙病史的發(fā)生，發(fā)展，演變，和診治的情況．內容應包括：發(fā)病情況，起病日期，有關發(fā)病因素等病情演變，曾經過治療否，治療方式和療效.

目前的主要癥狀和問題.３．既往史(pasthistory)指患者以往的健康情況和曾患疾病，可分為口腔疾病既往史和系統(tǒng)疾病既往史口腔疾?。褐甘欠窠邮苓^牙周治療，手術治療，正畸治療，根管治療，修復治療系統(tǒng)疾?。褐饕概c口腔疾病有一定聯(lián)系和影響的系統(tǒng)性疾病

注意：修復病歷既往史為既往修復史4.檢查(Examination)正確記錄牙體缺損所見基牙位置,形態(tài),缺損位置及大小,治療情況,松動度,牙周情況,咬合關系正確記錄牙列缺損所見缺損部位,數(shù)目,咬合關系,余留牙健康情況正確記錄牙列缺失所見頜弓形態(tài),大小與相互位置關系.面下1/3距離,關節(jié)癥狀,口腔黏膜情況.牙槽骨情況,拔牙創(chuàng)及有無骨尖骨突.舌體大小,唾液量及粘稠度

X線片所見:齲,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情況(良好,尚可或欠充).復診:治療后的修復體形態(tài),固位,邊緣伸展,密合度(基牙與組織)鄰接關系(與食物嵌塞有關),咬合,美觀及修復效果.5.診斷(Diagnosis)牙體缺損牙列缺損牙列缺失

6.處理簡明設計方案(Treatment)

A.向病人告知病情，診斷,治療計劃、修復效果、費用，以及可能出現(xiàn)的情況與可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得病人同意后進行處理；必要時請病人簽字同意（尤其對于難度大或容易出現(xiàn)并發(fā)癥的修復治療項目,以減少和避免醫(yī)療糾紛）．

B.治療設計（如＋６烤瓷全冠修復）．臨床操作

詳細記錄所做的治療工作及其相關情況,下次預計要進行的工作.記載簡明扼要,寫明預約的時間.

例1初診轉診病歷主訴:上前牙外傷碰斷兩周余,要求修復.現(xiàn)病史:兩周前,患者因打籃球碰斷上前牙,未處理,今來診,要求修復.既往史:未曾有修復史.體健.檢查:21︳冠折,斷段均止于齦下1mm,鄰牙及對牙合牙尚可,咬合關系一般,余未見異常.X線示:21︳未做治療,1︳根長尚可,2︳根中1/3有一透射橫線,根短小.診斷:21︳牙體缺損治療計劃:1.建議轉外科拔除2︳.2.建議轉牙周,牙體科對1︳酌情冠延長術和根管治療.3.建議擇期1︳樁核烤瓷冠修復(四周余).4.因患者考慮美觀要求,1︳臨時活動義齒修復.5.2~3月余擇期酌情修復2︳.舉例2

烤瓷冠修復主訴:上前牙兩月前外傷碰斷,要求修復現(xiàn)病史:兩月前因騎車摔傷,兩個門牙摔斷,后來我院牙體科治療,經去髓根治一月余,今來修復科要求烤瓷冠修復.既往史:無修復史,否認全身重大身體疾病.檢查:1︱1牙冠缺損1/2,牙位正常,叩(-),松動(-),齦正常,鄰牙及對頜牙未見異常,咬合關系基本正常.X線示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰到根尖孔，根尖及牙周未見異常．診斷：１︱１牙體缺損處理：告知患者治療計劃，費用及其可能出現(xiàn)的相關事宜,患者同意治療.并簽署治療同意書。

１︱１樁核烤瓷冠修復.

１︱１基牙預備，制作樁核，牙膠暫封．囑須知．下次：戴樁核復診１.主訴：復診戴樁檢查：１︱１松動（－），叩（－），齦正常．處理：戴入１︱１樁核，調節(jié)使就位順利，與基牙密合，水門汀粘固，基牙預備，排齦，采印，制作臨時冠，ZOE暫固，選色．下次：戴牙復診２.主訴：戴牙檢查：１︱１松動（－），叩（－），齦正常，臨時冠完好．處理：戴入１︱１烤瓷冠，調節(jié)使就位順利，與基牙密貼，冠邊緣伸張合適,鄰接恢復良好，修整外形，調牙合，拋

光．患者滿意，粘固．囑須知．

舉例3總義齒主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙現(xiàn)病史：原有上下活動義齒，因余留牙齲壞松動于三月前依次拔除,舊義齒固位不好，一直未曾使用．既往史：上述舊義齒已使用５－６年，自述使用良好．否認全身重大身體疾病．

檢查：頜面左右基本對稱，面下１／３變短，頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間距離中等，拔牙窩愈合良好，上下牙槽嵴高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突等，唇頰舌系帶正常，舌運動自如，無明顯形態(tài)變化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒固位不良．診斷：上下牙列缺失處理.告知患者修復計劃及費用,因患者下牙槽脊低平修復完后可能會出現(xiàn)松動，壓痛等現(xiàn)象，患者同意治療.上下總義齒修復.二次印模法采印，取正中牙合關系（試上牙合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復豐滿度，修整牙合堤，確定牙合平面.試下牙合托，確定正中牙合位，顳肌反射有力），核對無誤，劃中線下次：試排牙復診１.主訴：復診檢查：如前述處理：試上下總義齒,調整使面下１／３高度及豐滿度恢復合適,中線居中，義齒形態(tài)位置及牙合關系正常，患者滿意．

下次：戴牙復診2.主訴:復診戴牙檢查:如前述處理:全口總義齒初戴，修整過長基托邊緣，緩沖系帶，檢查如試排牙,固位力尚可,選磨調牙合拋光后戴入,囑須知．例4活動義齒修復主訴:拔牙三月余要求鑲牙現(xiàn)病史:下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今來我院要求鑲復.既往史:未曾有修復史,體康.檢查:︳6缺失,拔牙創(chuàng)愈合良好,鄰牙及對牙合牙尚可,咬合關系一般.余未見異常.診斷:上牙列缺損處理:告知患者相關事宜既可能出現(xiàn)的問題.患者同意治療.︳6活動義齒修復.基牙預備,采印.囑須知.下次:戴牙復診.主訴:戴牙檢查:如前述處理:戴入︳6活動義齒,修整過長基托邊緣,調節(jié)使就位順利,與基牙,組織密貼.調牙合,拋光后戴入.囑須知.預祝修復科實習圓滿完成任務！謝謝!新病歷書寫基本規(guī)范

要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。新施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字