院內(nèi)感染及抗生素合理應(yīng)用

院內(nèi)感染及抗生素合理應(yīng)用感染源：外源性內(nèi)源性條件致病菌：毒力弱，適應(yīng)性強(qiáng)，多重耐藥。銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌陰溝腸桿菌、腸球菌等。院內(nèi)感染傳染途徑：接觸性傳染（侵入性檢查、手、水、食物、空氣）。

易感染入群：免疫功能低下、抵抗力差的病人。

影響醫(yī)院感染率的因素：醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院等級(jí)、科室設(shè)置、收治對(duì)象、管理水平和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法。不同規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)院感染率床位數(shù)監(jiān)測(cè)病例數(shù)（人）感染病例數(shù)（人）醫(yī)院感染（%）>100034764357710.29500-9996559164069.77<5002967826098.79

小計(jì)

1301033125929.68級(jí)別調(diào)查病例數(shù)(人)感染病例數(shù)(人)醫(yī)院感染率(%)省1353412949.56市726516619.10縣616215257.93小計(jì)2742024809.04各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染率危險(xiǎn)人群中影響免疫功能：免疫力低下、抵抗力差。60歲以上、住院>4周、創(chuàng)傷性介入檢查、免疫抑制劑、抗生素應(yīng)用二周以上和聯(lián)合應(yīng)用抗生素兩種以上。危險(xiǎn)因素：常見致病菌：多重耐藥菌株

腸道菌群（銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、不動(dòng)桿菌）對(duì)第3代頭孢菌素和第2、3代青霉素和氟喹諾酮類呈多重耐藥。

金黃色葡萄球菌：MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)第1、2代青霉素和第l、2代頭孢菌素，以及氟喹諾酮和氨基糖甙類抗生素呈多重耐藥。泌尿道感染：

大腸桿菌、腸球菌屬、銅綠假單孢菌、白色念珠菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌和其他致病菌。肺部感染：

銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、克雷伯肺炎桿菌、大腸桿菌和其他致病菌。外傷切口感染：

腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、腸桿菌屬和其他致病菌。血液感染：

凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸桿菌、白色念珠菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯肺炎桿菌。宿主的易感因素：

內(nèi)源性因素：患者自身防御功能、肝腎等重要器官功能、體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的平衡等。

外源性因素：細(xì)菌的侵襲力和毒力等。

抗菌藥物應(yīng)用與醫(yī)院感染的相關(guān)性

破壞正常的皮膚粘膜防御屏障功能，增加細(xì)菌侵襲致病的機(jī)會(huì)?？股氐倪^(guò)敏反應(yīng)四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、利福平、磺胺類、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、兩性霉素B等，可影響吞噬細(xì)胞功能?？股孛庖咭种谱饔寐让顾亍⒒前奉?、5一氟胞嘧啶、慶大霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素及少數(shù)半合成青霉素和頭孢菌素類偶可致粒細(xì)胞減少。

四環(huán)素類，尤其強(qiáng)力霉素和二甲胺四環(huán)素，利福平；

頭孢菌素類如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭霉甲氧噻吩等；

抗真菌藥加兩性霉素B、克霉唑、甲苯咪唑；

氯霉素、氯林可霉素、復(fù)方新諾明等均可抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化。氯霉素、復(fù)方新諾明、利福平、強(qiáng)力霉素等可抑制抗原抗體反應(yīng)?？股貙?duì)重要器官毒性：

（1）肝毒性：四環(huán)素，紅霉素及其脂類，利福平。

（2）肺組織損傷：青霉素；利福平。

（3）腎毒性：氨基糖苷類；多肽類；某些β-內(nèi)酰胺類如甲氧西林、氨芐西林、頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢孟多、頭孢唑肟、氨曲南、復(fù)方新諾明等?？股貙?duì)器官毒性

新陳代謝防御力下降易感性增加生態(tài)系統(tǒng)平衡紊亂菌群失調(diào)甚至二重感染耐藥嚴(yán)重性G-菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率90-99%，氧氟沙星82%，甲氧西林耐藥陰性凝固酶葡萄球菌對(duì)諾氟沙星50%腸球菌對(duì)環(huán)丙耐藥率達(dá)82%。耐藥嚴(yán)重性MRSA幾乎對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，耐藥比例高達(dá)60%以上。綠膿桿菌耐藥狀態(tài)也很嚴(yán)重，多重耐藥菌株占50％以上。銅綠假單孢菌對(duì)環(huán)丙耐藥率為21%,頭孢哌酮22.1%，哌拉西林27.0%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)含碳青霉烯類的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類大多高度耐藥。

陰溝腸桿菌耐藥主要由可誘導(dǎo)的染色體I型酶（AmpC酶）介導(dǎo)，能水解第三代頭孢菌素及氨曲南，且不被?-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。

洋蔥假單孢菌、腦膜敗血黃桿桿菌對(duì)碳青烯酶類耐藥大腸桿菌對(duì)喹諾酮類耐藥率50-70%細(xì)菌耐藥性ESBLs：除對(duì)部分碳青酶烯類不耐藥，幾乎對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南均耐藥，耐藥比例達(dá)20-40%。銅綠假單孢菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)三代頭孢氨曲南呈多重耐藥。74.2%肺炎鏈球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類。肺炎鏈球菌對(duì)環(huán)丙耐藥率45%、紅霉素40%、頭孢呋辛22.5%。CNS對(duì)苯唑西林耐藥率達(dá)71.7%。

內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌A型酶:

能分解青霉素類，對(duì)頭孢菌素差；B型酶:除單環(huán)類，能分解所有

內(nèi)酰胺類；克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦也不能抑制；C型酶:

對(duì)三代頭孢菌素耐藥；D型酶:

能分解其它幾乎不能被

內(nèi)酰胺酶分解的oxacillin等青霉素細(xì)菌耐藥性：六種喹諾酮類藥物對(duì)七種G+菌耐藥率%陰溝腸桿菌對(duì)11種抗菌藥物敏感性

抗菌藥物的免疫抑制作用、對(duì)重要器官的毒性、對(duì)機(jī)體微生態(tài)平衡干擾、誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生均增加院內(nèi)感染易感性。

抗生素合理應(yīng)用的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨著廣泛應(yīng)用（尤其不合理），耐藥菌株增加使抗菌治療復(fù)雜化，引起抗生素治療危機(jī)?？咕幬锱c細(xì)菌的關(guān)系是“道高一尺，魔高一丈”的關(guān)系。

細(xì)菌發(fā)生變異β-內(nèi)酰胺類治療非發(fā)酵桿菌（如銅綠假單胞桿菌感染），作用于細(xì)胞壁，破壞細(xì)胞壁但未殺死細(xì)菌，以細(xì)胞膜形式繁殖下去，生成一種表型變異類型-L型菌。

L型菌常見于醫(yī)院內(nèi)感染（慢性消耗性疾病或免疫力低），包括流感桿菌、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌、沙雷氏菌、金葡菌、結(jié)核桿菌。①L型菌有一定的致病性。（生長(zhǎng)繁殖條件、抗生素敏感性、抗原性和致病性）易漏診。②β-內(nèi)酰胺類抗生素治療上述細(xì)菌感染，雖培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，但疾延病仍遷不愈或反復(fù)發(fā)生急性發(fā)作。

穩(wěn)定的L型菌長(zhǎng)期潛伏體內(nèi)

特異抗體，形成慢性病灶、反復(fù)發(fā)作

檢測(cè)

③氨基糖苷類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素和萬(wàn)古霉素均可殺滅L型菌。菌群失調(diào)和二重感染

金葡菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌感染和難辨梭狀芽孢桿菌引起的偽膜性腸炎。抗生素使用>90天醫(yī)院感染發(fā)生率

85.71%

抗生素使用>2周醫(yī)院感染發(fā)生率

27.5%

抗生素使用<2周醫(yī)院感染發(fā)生率

4.59%

抗生素使用品種>9種

醫(yī)院感染發(fā)生率

81.25%

抗生素聯(lián)合用藥>3種

醫(yī)院感染發(fā)生率

51.25%抗生素合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)給藥方案合理基本合理不合理適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥無(wú)適應(yīng)癥

藥物對(duì)細(xì)菌敏感藥敏試驗(yàn)中介度細(xì)菌對(duì)藥物耐藥預(yù)防用藥術(shù)前<2h

手術(shù)當(dāng)天術(shù)前>1d

術(shù)后<3d術(shù)后<7d術(shù)后>8d應(yīng)用療程>3d，<7d

>2d，<10d

<1d，>10d配伍兩種以內(nèi)有協(xié)同作用三種無(wú)禁忌三種以上有禁忌劑量

劑量合適相對(duì)合理劑量過(guò)高或過(guò)低給藥途徑途徑正確相對(duì)合理給藥途徑不起作用藥物反應(yīng)輕中嚴(yán)重

呼吸道感染占首位（30%），泌尿系感染（19%），切口感染（14%），胃腸道感染（12%），其他部位感染（28.9%）。感染性質(zhì)，各種細(xì)菌感染仍占主要地位。

經(jīng)驗(yàn)療法

原則：

不同病原菌選相應(yīng)有效的抗菌藥

有效率

感染部位/

88.8%57.4%37.5%

致病菌

//

九十年代以前各國(guó)應(yīng)用的主要青霉素

分布廣，不易進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，腦、腦脊液、前列腺、眼。半衰期短，為G+菌、萘瑟菌屬感染、梅素鉤螺旋體質(zhì)、鼠咬熱首選者。不耐酸，對(duì)酸穩(wěn)定適于中、輕度感染?？笹+球菌、G—球菌、G+桿菌、厭氧菌、螺旋體

同上，抗菌活性稍差同青霉素G青霉素G

青霉素V

1.主要抗G+菌青霉素

注射用

口服用

特點(diǎn)

抗菌譜

代表作用類型青霉素G腸外給藥仍是治療多數(shù)感染首選藥，青霉素V耐藥，可口服，但是無(wú)影響吸收，活性較青霉素G差。

九十年代以前各國(guó)應(yīng)用的主要青霉素對(duì)產(chǎn)霉金葡菌良好，對(duì)青霉素敏感的G+、G—球菌較青霉素差，對(duì)酸不穩(wěn)定毒性較大。對(duì)酸穩(wěn)定，可口服、注射，肌注血濃相當(dāng)口服同劑量2倍③④口服更易吸收，胃腸反應(yīng)少雙氯西林肝毒小，易出現(xiàn)血栓性靜脈炎氟氯西林耐受好，但引起膽汁郁積型黃疸⑤耐酸，口服吸收不規(guī)律抗產(chǎn)霉金葡菌等G+菌①抗菌活性比甲氧西林強(qiáng)10倍②較苯唑西林強(qiáng)1.5至2倍④介于二者之間⑤與苯唑西林相仿5種抗菌譜相似，對(duì)酸穩(wěn)定。

甲氧西林

苯唑西林①氯唑西林②雙氯西林③氟氯西林④奈夫西林⑤

.2.耐青霉素酶的青霉素僅供注射用注射/口服用（異惡唑青霉素）

九十年代以前各國(guó)應(yīng)用的主要青霉素對(duì)酶不穩(wěn)定，阿莫西林吸收完全，血濃比氨芐西林高2.5倍；環(huán)己西林血濃高，活性不如氨芐西林；依匹西林活性同氨芐，但血濃低于氨芐①為氨芐西林的特戊酰氧基甲酯，血濃為口服倍量氨芐西林1.5倍②③④血濃為口服同劑量氨芐西林2~3倍以上⑤為氨芐西林與丙酮反應(yīng)形成的胺型前藥，血濃比氨芐高60%。

G+、G—球菌，嗜血桿菌屬，奇異變形桿菌，部分大腸桿菌，沙門菌屬，痢疾桿菌等G—菌，對(duì)大腸桿菌、流感嗜血桿菌較青G強(qiáng)

氨芐西林阿莫西林環(huán)己西林依匹西林

匹氨西林①酞氨西林②巴氨西林③侖氨西林④海他西林⑤

3.廣譜青霉素原藥型

前藥型氨芐、阿莫西林不僅對(duì)G+、G-球菌有活性，且對(duì)某些陰性菌如大腸桿菌，流感嗜血桿菌有活性，但易被?內(nèi)酰胺酶破壞。

九十年代以前各國(guó)應(yīng)用的主要青霉素對(duì)大腸桿菌活性比氨芐強(qiáng)10至數(shù)10倍用尿路感染

尿路感染軟組織感染

抗G—菌

較強(qiáng)抗G—桿菌活性，沙雷菌屬與不動(dòng)桿菌屬對(duì)之中度敏感

巴美西林（口服）匹美西林（口服）美西林（注射）

替莫西林

4.主要抗G—菌青霉素脒型

甲氧荃型

不穩(wěn)定易脫羧

②③穩(wěn)定

④⑤濃度低只用于尿路感染

哌拉西林對(duì)腸球菌強(qiáng)G—

厭氧菌較強(qiáng)作用G—厭氧菌較強(qiáng)作用①抗綠膿桿菌，吲哚陽(yáng)性變形桿菌，部分沙雷菌，腸桿菌，類桿菌，但活性弱②同上作用稍強(qiáng)，血濃較前高③抗綠膿桿菌活性比羧芐強(qiáng)2~4倍④⑤體內(nèi)水介，同羧芐

抗G—菌（綠），G+菌、厭氧菌

G+菌、G—菌（含綠膿桿菌，吲哚陽(yáng)性，變形桿菌，腸桿菌，尤G—厭氧菌）

羧芐西林①磺芐西林②替卡西林③

羧茚西林④羧酚西林⑤

呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、阿帕西林

天冬西林

5．對(duì)綠膿桿菌有效的廣譜青霉素原藥型

前藥型

酰脲型

肽鏈型

羧芐西林等5種對(duì)綠膿桿菌有效，耐藥率高，使用受限，美洛西林萘酰脲型抗菌譜廣、活性較好、血濃高、臨床應(yīng)用較好。九十年代以前各國(guó)應(yīng)用的頭孢菌素

第一代：注射劑（7種）

口服劑（6種）頭孢噻吩（Ceplhalothin）

頭孢來(lái)星（CePhaloglycin）頭孢唑啉（Cefazolin）

頭孢沙定（Cefroxadine）頭孢噻啶（Cephaloridine）

頭孢氨芐（Cephalexin）頭孢特唑（Ceftezole）

頭孢曲嗪（Cefatrizine）頭孢匹林（Cephapirin）

頭孢羥氨芐（Cefadroxail）頭孢硫脒（Cefathiamidin）

頭孢乙睛（Cephacerile）

頭孢拉定（CePhradine）第二代：注射劑（7種）

口服劑（2種）頭孢孟多（Cefamandole）頭孢克洛（Cefaclor）頭孢替安（Cefotnide）頭孢尼西（Cefonicide）頭孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）頭孢呋辛（Cefuroxime）頭孢西丁（Cefoxitin）

頭孢美唑（Cefmetazole）

頭孢替坦（Cefatetan）

第三代：

注射劑（13種）

口服劑（2種）頭孢噻肟（Cefotaxime）頭孢克肟（Cefixime）頭孢曲松（Ceftriaxone）頭孢甲肟（Cefmenoxime）頭孢拉姆酯（Cefterampivoxil）頭孢唑肟（Ceftizoxime）頭孢他啶（Chftazidirne）頭孢咪唑（Cefpirnlzole）頭孢哌酮（Cefoperazoe）頭孢匹胺（Cefpiramide）頭孢唑喃（Cefuzoname）孢米頭諾（Chfmnox）頭孢拉腙（Cefbuperazon）拉氧頭孢（Latamoxef）氟氧頭孢（Flomoxef）

九十年代上市的新頭孢菌素名稱英文名商品名試驗(yàn)編號(hào)開發(fā)單位首先上市年份頭孢丙烯CefprozilCefzilBMY—28100BMS美國(guó)1991頭孢替安酯CefotiamhexetiPansporinSCE—2174武田日本1991氯碳頭孢LoracarbefLorabidKT－3777協(xié)和發(fā)酵美國(guó)1992頭孢地尼CefdinirCefzonFK－482藤澤

日本1991頭孢布烯CeftibutinCeftem7432—S鹽野羲

日本1993頭孢帕肟酯CefpodoximproxetiBananCS—807三共

日本1990頭孢他美酯CefetametpivoxilGlobocRo15—8075武田

日本1992頭孢托侖酯CefditorenpivoxilMeiactME—1207明野治日本1994頭孢卡品酯CefcapenepivoxilFlomoxS—1108鹽野羲日本1997

九十年代上市的新頭孢菌素名稱英文名商品名試驗(yàn)編號(hào)開發(fā)單位首先上市年份注射用頭孢匹羅CefopiromeCefromHR－810Hoechst瑞典1992頭孢吡肟CefepimeMaxipimeBMY－28142B.M.S瑞典1993頭孢唑蘭CefozopranFirstcinSCE－2787武田日本1995頭孢瑟利CefoselisWincefFK－037藤澤日本1998注射用頭孢地秦CefoselisNeucefTHR－221Herehst日本1990九十年代后上市的其它β一內(nèi)酰胺類名稱英文名商品名試驗(yàn)編號(hào)開發(fā)單位首先上市年份培尼培南PanipenemCarbeninCS—976三共日本1994美洛培南MeropenemMerremSM—7338住友制藥意大利1994呋洛培南FaropenenFarronSY—5555Suntiry日本1997

他唑西林TazocillinTazocin

大鵬藥品法國(guó)1992口服頭孢菌素類臨床劑量體外抗菌作用

MIC50（ng/l）細(xì)菌頭孢氨芐

頭孢克羅丙頭孢烯頭孢克肟頭孢布烯頭孢呋辛頭孢他美頭孢泊肟頭孢托侖

頭孢羥氨芐

大腸桿菌8120.250.1240.50.50.2克雷伯氏菌411

≤0.060.032≤0.25.1204.39奇異變形菌1611

≤0.06

≤0.0151≤0.250.060.1沙門氏菌屬811

≤0.060.0640.50.120.39痢疾桿菌屬411

≤0.06

≤0.062≤0.250.120.78檸檬酸細(xì)菌

>32

>32>32228240.78陰溝桿菌溝桿菌

>32

>32

>322116220.2摩根摩氏菌

>32

>32

>3240.25323280.1口服頭孢菌素類臨床劑量體外抗菌作用

MIC50（ng/l）細(xì)菌頭孢氨芐

頭孢克羅頭孢丙烯頭孢克肟頭孢布烯頭孢呋辛頭孢他美頭孢泊肟頭孢托侖頭孢羥氨芐普通變形菌>32>32>32

≤0.060.030.5≤0.250.120.2雷氏普羅威登好菌>32>32>32

≤0.06

≤0.0150.5≤0.25≤0.030.78沙雷氏菌屬>32>32>320.50.25>3212≤0.025粘膜類布蘭漢氏球菌412

≤0.060.250.50.250.25≤0.025流感嗜血菌8~3288

≤0.060.060.50.16≤0.06≤0.06淋球菌211

≤0.060.004≤0.25≤0.06≤0.06≤0.06金葡菌4118>322＞3220.78肺炎鏈球菌20.50.120.252≤0.060.25≤0.06≤0.025對(duì)G-菌，第三代頭孢菌素最優(yōu)、其次為二代、一代頭孢菌素。

對(duì)G+菌，第一代、第二代頭孢菌素為優(yōu)。頭孢菌素類第一代頭孢菌素抗菌普同氨芐等；對(duì)產(chǎn)酶金葡菌,大腸桿菌、肺炎桿菌比廣譜青霉素強(qiáng)；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，易被頭孢菌素酶分解；對(duì)吲哚陽(yáng)性變形桿菌、綠膿桿菌、沙雷氏菌無(wú)效。

頭孢唑琳、頭孢拉啶代表。對(duì)產(chǎn)酶金葡菌、大腸桿菌、肺炎桿菌強(qiáng)

對(duì)頭孢菌素酶不穩(wěn)定，難透血屏，

頭孢噻啶對(duì)腎有毒性。

頭孢丙烯結(jié)構(gòu)同頭孢羥氨芐，但抗G+菌活性提高，口服吸收優(yōu)于頭孢克洛，不受進(jìn)食影響。

特點(diǎn)：抗菌譜比第一代廣，保留抗G+菌作用，對(duì)G-菌作用更強(qiáng)。

對(duì)酶穩(wěn)定，幾無(wú)腎毒性，透過(guò)血腦屏障。第二代頭孢菌素：

頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對(duì)厭氧菌等有作用。

頭孢孟多、頭孢替安對(duì)青霉素酶穩(wěn)定但被頭孢菌素酶分解。

頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦對(duì)二者都穩(wěn)定。

頭孢呋辛可被頭孢呋辛酶分解。

頭孢替安酯——頭孢替安。氯碳頭孢同頭孢克洛，抗嗜血桿菌、消化鏈球菌族優(yōu)于頭孢克洛，血藥濃度、尿中排泄率高于頭孢克洛。特點(diǎn)：對(duì)抗金葡菌等G+菌不如一、二代，對(duì)各種G-桿菌作用優(yōu)于二代，抗菌譜擴(kuò)展（吲哚陽(yáng)性變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌、擬桿菌），毒性更低，對(duì)β-內(nèi)酰胺穩(wěn)定，但可被ESBLs分解。第三代頭孢菌素：

頭孢他定：對(duì)綠膿桿菌，沙雷氏菌屬最優(yōu)，對(duì)免疫功能不全者感染有效。頭孢噻肟：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代，對(duì)綠膿桿菌差，在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱，故嚴(yán)重感染需增高劑量，進(jìn)入腦脊液。頭孢曲松：透過(guò)血腦屏障比率居首，消除半衰期8h，40%以膽汁排泄，更適用于肝膽，中樞系統(tǒng)細(xì)菌感染以及肝腎不全者使用。

缺點(diǎn)：對(duì)腸道正常菌群有一定影響。

頭孢地嗪:能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞吞噬功能，有協(xié)同殺菌作用，并兼有免疫調(diào)節(jié)作用。頭孢哌酮：對(duì)綠膿桿菌，沙雷氏菌次于頭孢他定，對(duì)其他G-不如其它三代，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，難通過(guò)血腦屏障，易引起菌群失調(diào)，有凝血障礙，少數(shù)病人—戒酒硫樣反應(yīng)，需補(bǔ)VK

。

頭孢甲肟：也需補(bǔ)VK。

頭孢地尼對(duì)G+菌活性優(yōu)于頭孢克洛。對(duì)腸球菌有中度抗菌作用。

頭孢布烯對(duì)化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌等G+菌不如頭孢克洛。

二者對(duì)G-菌與頭孢克肟相似，口服吸收率高于頭孢克洛,受食物影響。

頭孢帕肟酯、頭孢他美酯、頭孢卡品酯餐后吸收好。

第四代頭孢菌素：特點(diǎn)增強(qiáng)了對(duì)G+菌的活性，對(duì)G+菌與第二代相似，尤鏈球菌、肺炎鏈球菌。，對(duì)G-菌明顯優(yōu)于第三代。對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)青霉素結(jié)合旦白有高的親和力，對(duì)膜穿透力更強(qiáng)。

頭孢匹羅對(duì)含綠膿桿菌、沙雷桿菌、陰溝桿菌等G-優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對(duì)G+球菌作用明顯增強(qiáng)。頭孢匹羅、頭孢唑蘭對(duì)糞鏈球菌有強(qiáng)活性。頭孢瑟利有較強(qiáng)的抗MRSA活性?？咕G膿與頭孢他定匹敵。第四代頭孢菌素：對(duì)可產(chǎn)生染色體介導(dǎo)酶的細(xì)菌有效（如頭孢菌素酶），但目前應(yīng)用的四代及三代對(duì)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌無(wú)效，也不適用于厭氧菌。拉氧頭孢和氟氧頭孢：

抗菌譜同第三代頭孢，且對(duì)各種厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)酶穩(wěn)定，血藥濃度高，持久，可透入腦脊液。

拉氧頭孢影響凝血功能，引起出血。氧氟頭孢烯類：與青霉素、頭孢菌素合用，對(duì)酶穩(wěn)定，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌作用。

他唑巴坦抑酶作用最強(qiáng)。

舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。

舒巴坦有較大表觀分布容積β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：復(fù)合制劑：

阿莫西林-克拉維酸

氨芐西林-舒巴坦

頭孢哌酮-舒巴坦

哌拉西林-他唑巴坦

他唑西林:

對(duì)β一內(nèi)酰胺酶均有強(qiáng)力的抑制作用。他唑巴坦與哌拉西林有良好的藥代動(dòng)力學(xué)同步性，可使產(chǎn)酶耐藥菌由對(duì)哌拉西林耐藥轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾小?/p>

抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)G+、G-需氧菌、厭氧菌，多重耐藥或產(chǎn)酶菌皆有效。對(duì)G-菌有PAE。

MIC,MBC相似，中樞毒性。碳青霉烯類：

亞胺培南：對(duì)G+、G-菌、需氧菌、厭氧菌有效尤葡球菌）有一定腎毒性，對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)定，在劑量大、滴速快時(shí)可引起中樞毒性反應(yīng)。半衰期短。

帕尼培南抗金葡菌和MRSA優(yōu)于亞胺培南，對(duì)大腸桿菌.肺炎桿菌等G-菌和沙雷氏菌類桿菌與其相同，抗綠膿稍差。對(duì)酶穩(wěn)定，腎毒小。美洛培南對(duì)酶穩(wěn)定，腎毒性小，中樞毒性低（少癲癇）?？咕V、抗菌作用與亞胺培南相似，有一定ＰAE。對(duì)抗需氧G-菌活性，美洛培南優(yōu)于亞胺培南和帕尼培南，對(duì)G+菌相反。益他培南抗菌作用與亞胺培南相似，對(duì)酶穩(wěn)定，消除半衰期長(zhǎng)。（01美）

一日一次給藥1g，治療各種社區(qū)重度和混合感染較好。

與碳青霉烯類相似，對(duì)超廣譜β一內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌、枸櫞酸桿菌、腸球菌與厭氧菌也有良好作用?；瘜W(xué)性質(zhì)不如碳青霉烯類穩(wěn)定。青霉烯類：

呋洛培南：抗金葡菌、糞鏈球菌等G+菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌優(yōu)于頭孢替安酯、頭孢特侖酯、頭孢克洛和頭孢克肟。

抗G-菌活性與其它頭孢相似，對(duì)頭孢耐藥的陰溝、費(fèi)氏枸椽酸桿菌有良好作用，對(duì)綠膿無(wú)作用。氨曲南：抗菌譜窄，對(duì)G-菌有效，如對(duì)青霉素、頭孢類過(guò)敏則可用。（對(duì)腸桿菌科、流感桿菌、淋球菌等有效，對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、各種厭氧菌差）。

單環(huán)類：

對(duì)酶穩(wěn)定，透過(guò)血腦屏障，毒性低。適用于嚴(yán)重的G-菌感染，對(duì)粒細(xì)胞減少等免疫缺陷者感染可好，若合并G+菌或厭氧菌感染需與克林霉素聯(lián)用。對(duì)青霉素、頭孢霉素過(guò)敏者可用。阿米卡星：抗菌譜同慶大霉素，但對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，耳、腎毒性同慶大霉素。

奈替米星：抗菌譜同慶大霉素，對(duì)鈍化酶次于阿米卡星，耳、腎毒性稍低于慶大霉素。

異帕米星：對(duì)酶優(yōu)于阿米卡星，耳、腎毒性比阿米卡星稍低。氨基糖苷類：阿貝卡星：地貝卡星衍生物，對(duì)更多氨基糖類耐藥菌有作用，抗G+菌，G-菌比阿米卡星強(qiáng)，與地貝卡星同，對(duì)MRSA有強(qiáng)抗菌力。氨基糖苷類：

抗菌譜廣，對(duì)各種G-桿菌、G+菌、耐藥菌、衣原體、支原體、結(jié)核桿菌，均有強(qiáng)大作用，口服生物利用度高，透入腦脊液，組織分布好。氟喹諾酮類：過(guò)敏反應(yīng)少，雖MIC較理想，而血峰濃度不夠高，有時(shí)臨床效果和實(shí)驗(yàn)室不一致，某些藥毒副作用較重（神經(jīng)系統(tǒng)、心臟傳導(dǎo)），可能有潛在致畸及影響關(guān)節(jié)發(fā)育。萘啶酸：抗菌譜窄（對(duì)部分G-菌及部分變形桿菌有效），作用弱，生物利用度極低、療效差、ADR多，趨向不用。吡哌酸：抗菌譜仍窄（主要對(duì)G-桿菌有效），抗菌作用中等，血濃度及組織濃度較低，僅用于尿路、腸道感染。由于療效差、ADR高，已逐步為第三代所取代。第三代在6位引入氟，抗菌活性較氫原子提高30倍，主要用于G-菌感染和銅綠假單孢菌感染。但對(duì)G+菌（如肺炎球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌及厭氧菌中的脆弱擬桿菌和不典型病原體（衣原體、支原體）抗菌活性低。培氟沙星

T1/2長(zhǎng)（10h），肌腱損傷多見。依諾沙星

T1/2為6h，中樞神經(jīng)ADR多見。諾氟沙星 生物利用度較低，僅用于消化 道和泌尿系。氧氟沙星對(duì)G+菌作用最強(qiáng)，對(duì)G-菌作用稍次于環(huán)丙沙星，口服利用度高，ADR發(fā)生率低。藥動(dòng)性能最佳。

環(huán)丙沙星對(duì)G-菌（含綠膿桿菌）較突出。抗菌活性最強(qiáng)。主要用于G-菌感染和銅綠假單孢菌感染，口服對(duì)G+菌較差，不宜作葡萄球菌、鏈球菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療?？咕饔没蛩巹?dòng)性能改善

洛美沙星體內(nèi)抗菌活性比環(huán)丙沙星強(qiáng)，半衰期較長(zhǎng)（7h），光敏反應(yīng)多見。

托氟沙星抗G+菌與厭氧菌活性優(yōu)于以往品種，半衰期4.17小時(shí)，對(duì)金葡菌為環(huán)丙8倍、諾氟沙星32倍。

羅氟沙星消除半衰期35小時(shí)，前列腺中濃度較高

氟羅沙星對(duì)G-菌未超過(guò)環(huán)丙沙星，但半衰期長(zhǎng)，血藥濃度較高且不影響茶堿代謝，但氟羅沙星ADR發(fā)生率更高（>10%）,（消化道和神經(jīng)系統(tǒng)）。

那氟沙星對(duì)G+、G-性菌、厭氧菌都有效，對(duì)β內(nèi)酰胺霉產(chǎn)生菌與MRSA菌同樣有效（瘡皰丙酸桿菌），（1%軟膏治痤瘡膿皰）。

性能明顯改善莫西沙星保持抗G-菌活性，又增強(qiáng)抗G+菌活性，對(duì)葡萄球菌及肺炎球菌活性較高，抗厭氧菌與甲硝唑相似，為頭孢西丁和頭孢替坦的2倍-128倍。半衰期長(zhǎng)（>10小時(shí)），光敏反應(yīng)小。左氧氟沙星比氧氟沙星強(qiáng)一倍，口服吸收率100%ADR更少。

佳替沙星抗G+菌比環(huán)丙強(qiáng)4倍，抗G-菌與環(huán)丙同，也有抗厭氧菌、支原體、衣原體等作用，光敏反應(yīng)低。司帕沙星：抗G-菌與環(huán)丙相似，抗葡萄球菌、肺炎鏈球菌、分枝桿菌等G+菌較強(qiáng)，并有抗厭氧菌、支原體作用，T1/216h，光敏反應(yīng)高。莫昔沙星對(duì)肺炎鏈球菌為司帕沙星

2~8倍，對(duì)G+菌、厭氧性球菌、擬桿菌、梭桿菌強(qiáng)活性。

撤出市場(chǎng)或限止使用替馬沙星溶血性貧血，低血糖、腎衰與肝毒性。格帕沙星心血管事故曲伐沙星肝毒性阿拉沙星肝毒性西他沙星：超廣，對(duì)MRSA、MSSA、腸球菌更強(qiáng)對(duì)金葡菌，鏈球菌等G+菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌活性為司帕沙星2-8倍，和抗真菌藥有協(xié)同作用。喹諾酮類的不良反應(yīng)胃腸道：反應(yīng)發(fā)生率4%。

格帕沙星中樞神經(jīng)直接作用：洛美沙星

相互作用：依諾沙星、洛美沙星光敏反應(yīng)：洛美沙星、司帕沙星、氟羅沙星心電圖：Q-T

間期延長(zhǎng)，格帕沙星、司帕沙星肌腱損傷：培氟沙星肝功損傷：替馬沙星、曲伐沙星、阿拉沙星

大環(huán)內(nèi)酯類二代具和紅霉素相似作用和交叉耐藥性拓展抗菌譜，胞內(nèi)殺菌力，提高對(duì)酸穩(wěn)定和腸道吸收性延長(zhǎng)半衰期，減少劑量和給藥次數(shù)具PAE和免疫調(diào)節(jié)功能。

克拉霉素對(duì)G+菌、某些G-菌作用優(yōu)于紅霉素，對(duì)厭氧菌、脆弱類桿菌、以及支原體、衣原體等細(xì)胞內(nèi)的病原體作用也優(yōu)于紅霉素，口服吸收好，半衰期長(zhǎng)，肝毒性低，有后效應(yīng)，

耐藥性好。

羅紅霉素：體內(nèi)抗菌活性較紅霉素高3~6

倍，分布廣，尤肺組織濃度較高。

地紅霉素：抗菌譜同紅霉素，組織濃度高且持久，血濃偏低，半衰期長(zhǎng)。

阿奇霉素：對(duì)酸穩(wěn)定，組織藥濃＞＞血藥，對(duì)需氧、厭氧G-菌細(xì)胞內(nèi)病原菌、枝原體、衣原體強(qiáng)抗菌活性。氟紅霉素：對(duì)酸穩(wěn)定，血濃度高，分布廣，半衰期長(zhǎng)，對(duì)肝無(wú)毒。泰利霉素對(duì)青霉素和大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌尤肺炎鏈球菌強(qiáng)抗菌作用。用于呼吸道感染（01三代日）臨床應(yīng)用非感染性?。汗谛牟?、肺大泡、閉塞性細(xì)支氣管炎、老年慢性便秘、腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、新生兒乳糜胸。感染性?。杭?xì)菌性血管瘤、微小隱孢菌感染、細(xì)菌痢疾、幽門螺桿菌、L-型細(xì)菌感染、立克次體、分支桿菌感染、非結(jié)核分支桿菌感染、淋巴結(jié)炎、軍團(tuán)病、生物被膜感染。新探索：降低中性粒細(xì)胞的肺泡內(nèi)聚集；治療肺間質(zhì)纖維化；預(yù)防術(shù)后腹腔粘連。去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素，各種革蘭陽(yáng)性菌特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）與表葡菌（MRSE）及腸球菌屬具強(qiáng)大抗菌活性，幾無(wú)耐藥菌株。本品有確切的耳、腎毒性。糖肽類替考拉寧對(duì)大多數(shù)金葡菌包括MRSA、鏈球菌、腸球菌與難辨梭菌的作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素；對(duì)溶血性葡萄球菌無(wú)效。組織分布好，消除半衰期長(zhǎng)達(dá)47h，難以透入腦脊液。抗真菌藥兩性霉素B：抗菌譜廣，療效確切，毒副反應(yīng)大，脂質(zhì)體包裹或交織的制劑制霉菌素：用于念珠菌消化道感染MK-0991（Cancidas）：對(duì)β-1,3-葡聚糖合成酶的抑制活性較原抗生素強(qiáng)70-100倍，治療侵入性曲霉菌，念珠菌病（01美）酮康唑：口服治療念珠菌、球孢子菌、組織胞漿菌等深部真菌病。血濃低咪康唑：需靜脈用于真菌感染。血濃低氟康唑：抗菌譜廣，較酮康唑強(qiáng)5-10倍，口服吸收迅速完全，血濃高，蛋白結(jié)合率低，透血屏，毒性低，ADR有消化道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高。對(duì)曲霉菌無(wú)效。伊曲康唑：對(duì)念珠菌、隱球菌、曲霉菌有效。血漿蛋白高親和（〈0.2%自由），抑菌力低，飯后吸收好，具積累效應(yīng)，不進(jìn)腦脊液。氟胞嘧啶：抗菌譜同前，易耐藥，常與兩性霉素B合用。伏立康唑：抗致病性念珠菌岡氟康唑，對(duì)耐氟康唑念珠菌體外有活性，對(duì)氟康唑無(wú)效的曲霉菌對(duì)其有效，對(duì)耐二性B的曲霉菌體外有活性。用于念珠菌、曲霉菌感染

阿莫羅芬：抗菌譜廣（念珠菌、皮膚真菌、暗色胞菌、接合菌），對(duì)曲霉菌無(wú)效，用于皮膚真菌與陰道念珠菌病

特比萘芬、布特萘芬：對(duì)多種絲狀真菌有殺菌作用，腸道吸收好，角質(zhì)層濃度高，對(duì)P450無(wú)作用，無(wú)嚴(yán)重肝腎反應(yīng)，用于腳癬、體股癬、孢子絲菌病。利拉萘特：氫化萘芬衍生物，用于發(fā)癬病。醫(yī)院感染常見耐藥G+菌藥物治療1、甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧糖肽類中敏金葡菌（GISA）：萬(wàn)古霉素+其他抗生素(利福平、阿米卡星或四代氟喹)

2、腸球菌(糞鏈球菌、屎腸球菌)

?-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類：

高度耐氨基糖苷腸球菌：萬(wàn)古霉素+利福平

耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)：無(wú)理想藥物：聯(lián)合用藥

3.耐青霉素肺炎鏈球菌第三代、第四代頭孢菌素，萬(wàn)古霉素，大劑量青霉素?？筂RSA、PRSP、VRE的新藥喹奴普定/達(dá)福普定：鏈陽(yáng)菌素結(jié)構(gòu)修飾物，水溶性升高；對(duì)MRSA有效率91%，對(duì)萬(wàn)古霉素?zé)o效的屎腸球菌67%，不宜用于糞腸球菌感染；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌無(wú)效。對(duì)耐苯唑西林、紅霉素、萬(wàn)古霉素的G+菌MIC90∠2ug/ml；（99英）利奈唑酮：為惡唑烷酮類。對(duì)多重耐藥菌活性較高，對(duì)MRSA、糞腸球菌與屎腸球菌ED50為5.6、10、12.5mg/kg，單次口服600mgCmax為15.3ug/ml，半衰期為5-7小時(shí)，低劑量（375mg,bid)與高劑量（600mg,bid）治療成人肺炎有效率為87%與100%，細(xì)菌清除率達(dá)94%。主要用于VRE感染，MRSA感染，ADR胃腸功能紊亂。(200FDA)醫(yī)院感染常見耐藥G-菌藥物治療銅綠假單胞菌：

頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁、阿米卡星等。左氧氟沙星+奈替米星

呼吸道銅綠假單胞菌感染有效率達(dá)88.6%，細(xì)菌清除率89.1%，

ADR低。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌（產(chǎn)超廣β-內(nèi)酰胺酶常見菌）

頭霉素類（頭孢西?。记嗝瓜╊悾▉啺放嗄?西拉司?。┑谒拇^孢（頭孢吡肟）

大劑量β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑（哌拉西林+他唑巴坦）

陰溝腸桿菌：

碳青霉烯類（亞胺培南）第四代頭孢（頭孢吡肟）非β-內(nèi)酰胺類（環(huán)丙、阿米卡星、奈替米星）

不動(dòng)桿菌：

首選氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星等，慶大耐藥率高不宜用）

還可選β-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑合劑（如氨芐/舒巴坦）

也可選氟喹諾酮類、碳青霉烯類

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）頭孢霉素類（頭孢西丁、頭孢替坦、），氧頭孢烯類（拉氧頭孢），四代頭孢菌素（頭孢吡肟），碳青霉烯類（亞胺培南），β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合體。β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌A型：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑；B型：無(wú)特效藥；C型：四代頭孢、碳青酶烯類；D型：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑。

產(chǎn)頭孢菌素酶細(xì)菌（AmPC）碳青霉烯類（亞胺培南），第四代頭孢菌素，其它非β內(nèi)酰胺類。嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生的金屬β內(nèi)酰胺酶SMZCo，替卡西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮/舒巴坦，單環(huán)類。泰能無(wú)效G-桿菌——

醫(yī)院感染主要致病菌G+桿菌——上升趨勢(shì)了解耐藥菌特點(diǎn)，藥敏試驗(yàn)，合理用抗菌藥物抗生素后效應(yīng)（PAE）概念：細(xì)菌與抗生素短暫接觸，清除藥物后細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。它是近年國(guó)內(nèi)外受到關(guān)注的新理論，抗菌藥物對(duì)致病微生物所特有的反應(yīng)，可為研究抗菌藥物的藥效動(dòng)力學(xué)及臨床給藥方案設(shè)計(jì)提供新依據(jù)。

不同抗生素的PAE特點(diǎn)革蘭氏陽(yáng)性球菌，大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類產(chǎn)生的PAE最長(zhǎng)；氟喹諾酮類次之；β－內(nèi)酰胺類及磺胺類產(chǎn)生PAE最短。

革蘭氏陰性桿菌，大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類有較長(zhǎng)PAE。β－內(nèi)酰胺類PAE很小，甚至沒有。氟喹諾酮類與細(xì)菌DNA螺旋酶亞基A結(jié)合，使DNA復(fù)制受阻，藥物清除后，該酶功能恢復(fù)需時(shí)間。β-內(nèi)酰胺類與青霉素結(jié)合蛋白共價(jià)結(jié)合，使細(xì)菌非致死性損傷，因G-桿菌可迅速再合成PBP，使PAE較短。氨基糖甙類、氟喹諾酮類，該藥隨著濃度增大而PAE增大，呈劑量依賴性。

大環(huán)內(nèi)酯類，多數(shù)情況下只在藥物濃度等于或大于MIC時(shí)才會(huì)出現(xiàn)PAE效應(yīng)，且在5～10×MIC時(shí)PAE最長(zhǎng)。

抗生素濃度對(duì)PAE的影響

β—內(nèi)酰胺類，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌，PAE隨濃度增大而增大，對(duì)革蘭氏陰性桿菌，PAE對(duì)濃度增大不明顯，呈輕度劑量依賴性。MIC、MBC反映的是藥物與細(xì)菌最終作用結(jié)果，其忽略了作用過(guò)程。

PAE則完善了藥效學(xué)指標(biāo)，反映了藥物、細(xì)菌、宿主三者之間的關(guān)系。在治療中允許低于MIC，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，藥物不降低療效，不良反應(yīng)減少。PAE與合理用藥

影響PAE的因素：品種、細(xì)菌類別、藥物濃度、接觸時(shí)間等。

1、設(shè)計(jì)給藥方案的參考依據(jù)

抗生素在體內(nèi)達(dá)峰濃度時(shí)與細(xì)菌短暫接觸后產(chǎn)生PAE，不必始終保持高濃度，可延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

給藥間隔：藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間，再加上體內(nèi)PAE時(shí)間。氨基糖苷類抗生素，主張一日一次給藥。青霉素類和頭孢菌素類一般半衰期短，主張快速靜滴方法。

大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類藥物PAE較長(zhǎng)，考慮一日一次的安全有效的給藥方案。

單純性尿路感染：諾氟沙星0.8g單劑量

婦女急性尿路感染：諾氟沙星0.8g

或環(huán)丙沙星0.5g

膽道術(shù)前預(yù)防：諾氟沙星0.8g2、評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥方案

兩藥聯(lián)合后PAE值比各藥單獨(dú)的PAE之和延長(zhǎng)1h以上協(xié)同作用；相近為相加作用；與單藥PAE值相近為無(wú)關(guān)作用。

雙氯西林與慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用作用于金葡菌，PAE顯示相加作用；氨基甙類與β－內(nèi)酰胺類聯(lián)合作用于腸球菌，PAE可呈協(xié)同或相加作用；

氨基甙類與β－內(nèi)酰胺類聯(lián)合對(duì)G-桿菌如大腸埃希氏、肺炎克雷白桿菌PAE呈無(wú)關(guān)作用；

亞胺培南與妥布霉素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)綠膿假單胞菌的PAE呈協(xié)同效應(yīng)。

聯(lián)合用藥PAE有協(xié)同或相加作用的，提示可提高療效、減少各藥給藥劑量、增加給藥間隔時(shí)間。以金葡菌為例：

IMP/CS

MIC為0.125ug/ml，藥物濃度保持在20MIC以上超過(guò)2h時(shí)，可獲最大PAE（4.5h）。

靜滴IMP/CS

0.5g（30’），

IMP/CS

藥物濃度相當(dāng)于480MIC，有效濃度可維持8.3h，故應(yīng)用IMP/CS

抗金葡菌感染時(shí)，若單劑量0.5g，則給藥時(shí)間間隔至少為13h（8.3＋4.5＝12.8）。

藥物在體內(nèi)消除時(shí)，從峰濃度→低于MIC過(guò)程中，將與受試菌持續(xù)接觸，在體內(nèi)產(chǎn)生疊加的PAE。此外在體內(nèi)還存在接觸時(shí)間、藥物濃度等動(dòng)力學(xué)過(guò)程和抗生素后促的細(xì)胞效應(yīng)等，故一般體內(nèi)PAE更長(zhǎng)于體外PAE。手術(shù)成功——預(yù)防應(yīng)用合理

抗生素——切口細(xì)菌——切口修復(fù)——階段性抗生素的預(yù)防應(yīng)用

關(guān)鍵時(shí)機(jī)：致病菌侵入傷口后4h內(nèi)理想的用藥時(shí)間是手術(shù)過(guò)程中切口及周圍組織中抗菌藥濃度保持在治療水平。時(shí)間：

術(shù)前半小時(shí)或在麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用抗生素是最好，肛塞甲硝唑1g在術(shù)前2小時(shí)給藥，在動(dòng)脈移植血管時(shí)給抗生素。抗生素的預(yù)防應(yīng)用

用藥時(shí)間正常是手術(shù)所需的1-2小時(shí)，若手術(shù)時(shí)間大于2-3小時(shí)，可再用一次。

超過(guò)手術(shù)時(shí)間——多余、浪費(fèi)、危害、費(fèi)用高、耐藥菌株掩蓋術(shù)后感染。手術(shù)感染致病菌種類及使用的抗生素：

清潔手術(shù)：G+球菌、厭氧菌。

青霉素、第一、第二代頭孢菌素。

細(xì)菌污染大手術(shù)（胃腸道手術(shù)）：氨基糖甙類或第三代頭孢菌素加甲硝唑。腹部手術(shù)：革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

頭孢呋肟、甲硝唑

胸、頭和頸手術(shù)：呼吸道常住菌落。

羥氨芐西林、甲硝唑心血管和整形外科手術(shù)：

葡萄球菌、大腸桿菌和厭氧菌；

頭孢呋肟和甲硝唑

或氟氯西林、慶大霉素和甲硝唑外傷：金黃色葡萄球菌；

泌尿道：大腸桿菌；

婦科：葡萄球菌和厭氧菌；

眼科：葡萄球菌、大腸桿菌、

銅綠假單胞菌。軟組織或創(chuàng)傷：葡萄球菌或鏈球菌；

壞死性筋膜炎、咬傷感染：有厭氧菌參與；

燒傷感染：綠膿桿菌、其次是葡萄球菌和

腸道桿菌。目前最常用的預(yù)防性抗菌藥物頭孢唑林鈉：每次1-2g氟氯西林或氯唑西林：每次1g克林霉素：每次600mg阿莫西林/克拉維酸：每次1g必要時(shí)可并用甲硝唑，每次500mg。靜注：血藥濃度高、易進(jìn)入組織。

局部給藥：植皮、眼科手術(shù)。

口服：術(shù)前1小時(shí)應(yīng)用環(huán)丙沙星用于泌尿道手術(shù)。

肛塞：甲硝唑栓。應(yīng)用途徑：不需要預(yù)防用藥手術(shù)：

腹腔鏡、內(nèi)窺鏡、放置心導(dǎo)管起博器。各種手術(shù)刀口感染與抗生素使用手術(shù)類型例數(shù)藥物用藥時(shí)間（例）切口感染切口感染率（%）開腹膽囊82頭孢菌素1次（術(shù)前30’）00切除術(shù)4211~7天51.18結(jié)直腸164頭孢菌素1天84.88手術(shù)176加甲硝唑>2天105.6107青霉素>3天1110.2

近期調(diào)查發(fā)現(xiàn)：膽囊切除病例中，一次劑量頭孢呋肟預(yù)防感染效果不遜于3天用藥的方案。

頭孢呋肟1.5g遠(yuǎn)比多次劑量頭孢唑林好。

概念：細(xì)菌吸附在生物材料或機(jī)體腔道表面，分泌多糖基質(zhì)，將其包繞其中形成膜樣物。細(xì)菌生物被膜（BBF）相關(guān)感染的防治

BBF形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理生化特性、敏感性：

BF可保護(hù)細(xì)菌使其逃避宿主的免疫和抗菌藥物的殺傷作用。

使游離菌致死的抗菌藥劑量往往對(duì)BF中細(xì)菌無(wú)效，同時(shí)應(yīng)用低于致死量又易產(chǎn)生高度耐藥，導(dǎo)致感染的難治性，使治療更辣手。BBF相關(guān)感染的類型

BBF相關(guān)感染通常是慢性感染，有相互轉(zhuǎn)化的靜止期和發(fā)作期。致病菌：來(lái)自皮膚和周圍環(huán)境中的細(xì)菌，如表葡菌、大腸埃希氏菌，銅綠假單胞菌1、生物醫(yī)學(xué)材料相關(guān)感染：導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為92%～93%，人工瓣膜置入術(shù)合并感染發(fā)生率為33.3%；氣管插管（90%）；大靜脈導(dǎo)管、傷口引流管、人工關(guān)節(jié)置入等相關(guān)性感染。

2、BF相關(guān)慢性感染：銅綠假單胞菌易吸附于粘膜表面形成BBF。肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎；其它如慢性骨髓炎。

BBF感染的難治性抗菌藥物難經(jīng)滲透細(xì)菌：浮游生長(zhǎng)；生物被膜抗生素：抗生素能迅速殺滅浮游自由生長(zhǎng)的細(xì)菌和BF表面的細(xì)菌，但由于BBF可形成耐藥屏蔽，難通過(guò)耐藥屏障到BF深部，難發(fā)揮抗菌作用。局部免疫反應(yīng)低下

BBF被藻酸鹽包圍或掩飾，使中性細(xì)胞激活下降，吞噬作用減弱。易反復(fù)發(fā)作

深部細(xì)菌分裂遲緩、對(duì)抗生素通透性低，加之對(duì)它不敏感，難徹底清除，形成感染再發(fā)根源。抑制生物被膜形成：無(wú)菌操作、控制致病原。

改變材料、材質(zhì)、防止BF形成或超聲、弱電流等物理方式消除生物被膜；防治措施

滲透性強(qiáng)的喹諾酮類、碳青霉烯類、十四、十五大環(huán)類和敏感抗菌藥物聯(lián)合用酶的協(xié)同作用藻酸鹽單克隆抗體，藻酸鹽裂解酶、抗藻酸鹽血清抗體等生物制劑粘液型銅綠假單胞菌藻酸鹽的合成可被米諾霉素、妥布霉素、林可霉素、及大環(huán)內(nèi)酯類藥物抑制而哌拉西林、頭孢他定、氧氟沙星則不能抑制。

非粘液型多糖物質(zhì)的合成可被大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素治療。

氟喹諾酮類可穿透細(xì)菌細(xì)胞外多糖，對(duì)生長(zhǎng)緩慢細(xì)菌有一定殺菌作用，但療效差，但大環(huán)內(nèi)酯類與氟喹諾酮類聯(lián)合可抑制細(xì)菌細(xì)胞外多糖，有良好抗菌活性。

銅綠假單胞菌：哌拉西林（200ug／ml）和妥布霉素（100ug/ml）以及亞胺培南或環(huán)丙沙星。成熟BBF感染可用：

磷霉素，8~10倍MIC（6.25~500ug/ml）

氧氟沙星，3~10倍MIC（18.75~62.5ug/ml）

72小時(shí)后BF細(xì)菌活性下降1.5~4.5%

新形成的BF對(duì)抗生素的敏感性比陳舊性要高。頑固性復(fù)雜性尿路感染：疊氮紅霉素加氧氟沙星有效率達(dá)60%，而單氧氟沙星為有效率為41.2%蛋白酶對(duì)BBF影響：鋸齒型多肽酶活性大，可提高抗生素滲透感染部位。

血清多肽酶可提高氧氟沙星的活性。

急性壞死性胰腺炎死亡率5％～15％。壞死性胰腺炎病人感染的發(fā)生率可高達(dá)40％。在急性壞死性胰腺炎死亡的原因中80％是由感染引起的。急性壞死性胰腺炎抗生素的應(yīng)用

合理用抗生素?zé)o疑是防治感染的重復(fù)方法，歷史上曾一度認(rèn)為無(wú)效，但以前對(duì)抗生素在胰腺中分布情況及胰血屏障缺乏了解。

大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、糞鏈球菌（腸球菌）、金葡菌、綠膿桿菌、奇異假單胞菌、鏈球菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌和脆弱擬桿菌等。

慶大霉素、四環(huán)素、拉氧頭孢等在血液中可以達(dá)到足夠的濃度，但其在胰腺內(nèi)濃度卻很低。胰腺中的分布及選擇

脂溶性抗生素（氯林霉素、甲硝唑等）較對(duì)水溶性抗生素（氨基糖甙類、頭孢類）影響為小。

頭孢噻肟、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢唑肟、氯林霉素、氧氟沙星、環(huán)丙氟哌酸、甲硝唑、復(fù)方新諾明、利福平等抗生素可以出現(xiàn)在胰腺組織中并達(dá)到治療濃度。

在急性壞死性胰腺炎時(shí)，血胰屏障也可能發(fā)生改變，抗生素在正常胰腺、炎癥胰腺、壞死性胰腺組織中分布可能是不同的。

急性胰腺炎時(shí)，頭孢孟多濃度可由非治療水平升高到治療水平，頭孢噻吩卻下降。氨芐青霉素、頭孢唑啉在炎癥胰腺組織濃度明顯高于正常胰腺中濃度，但未達(dá)到治療水平。

氯林霉素、甲硝唑、氯霉素、慶大霉素?zé)o明顯區(qū)別，且均達(dá)到治療水平。

胰腺感染——混合感染

氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞安培南可作為防治胰腺感染的首選藥物，其中亞胺培南對(duì)厭氧菌亦有效，甲硝唑?qū)Υ鄶M桿等厭氧菌有效，而且有較強(qiáng)的向胰腺內(nèi)彌散能力。

起病時(shí)間（天）感染率

1~723.8%

8~1436.4%

15~2171.4%

22~2846.7%

4周后35.7%應(yīng)覆蓋可能發(fā)生感染的時(shí)程。

在急性壞死性胰腺炎的前4周發(fā)生胰腺感染的病人死亡率（19％～40％）明顯高于4周后發(fā)生胰腺感染的病人的死亡率（0％～8％）。

胰腺感染比率隨病程發(fā)展而增加，且一周內(nèi)就有部分病例發(fā)生感染且胰腺炎伴發(fā)感染比率與其嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，需早期預(yù)防。研究表明：多途徑應(yīng)用甘露醇可減少急性重癥胰腺炎的死亡率（可清除羥自由基，強(qiáng)利尿脫水，改善微循環(huán)，防止肺水腫及衰竭，選