心血管外科基本操作和診療技術(shù)操作規(guī)范2023版

心血管外科基本操作和診療技術(shù)操作規(guī)范第1章血流動力學監(jiān)測第一節(jié)動脈血壓第二節(jié)中心靜脈壓第三節(jié)左心房壓第四節(jié)肺動脈導管第五節(jié)心排出量第2章呼吸機應用及監(jiān)測第3章無創(chuàng)通氣心血管外科手術(shù)切口第一節(jié)胸部正中切口第二節(jié)胸部前外側(cè)切口第三節(jié)胸部右外側(cè)切口第四節(jié)左胸后外側(cè)切口第5章心臟電復律第一節(jié)常規(guī)電復律第二節(jié) 自動除顫及其他第6章術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器的應用和管理第7章肺功能測定第8章胸膜腔閉式引流術(shù)第9章遲發(fā)性心包積液引流術(shù)第10章主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)第11章心室輔助第12章體外膜式氧合器氧合療法（ECM0）

第1章 流動力學監(jiān)測第一節(jié)動脈血壓一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測【適應證】動脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測指標，心排出量和外周阻力決定動脈壓值的高低。簡單、方便和迅速，通常比較準確。測量周期至少需要1?2min，需有波動性血流?！窘勺C】1.不能用于體外循環(huán)時的血壓監(jiān)測。2.在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇用}硬化時，準確性差，因此不適用于重癥患者的血壓監(jiān)測?！静僮鞣椒俺绦颉?.測量袖帶法壓力測量是無創(chuàng)血壓監(jiān)測的標準方法。最常用部位為左上肢肱動脈。（1）觸診法：袖帶緩慢放氣直到第1次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。年齡＜1歲，當袖帶壓力小于收縮壓時，出現(xiàn)肢體變紅。在低血壓、休克等導致測量困難時可選用。（2）聽診法：聽診柯氏（Korotkoff）音測量血壓，袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到第1個柯氏音，即為收縮壓，音調(diào)明顯變低時為舒張壓。在動脈粥樣硬化患者因袖帶不能完全阻塞動脈，可使收縮壓估計過高。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導致肢體低灌注，使血壓估計過低。（3）自動測壓裝置：袖帶周期性自動充氣和放氣來測量血壓，由計算機分析不同袖帶壓力下的搏動類型，搏動迅速升高時點為動脈收縮壓（SBP），搏動迅速減低時點為動脈舒張壓（DBP），最大搏動時點為動脈平均壓（MAP）。在嚴重低血容量和血管嚴重收縮時可能導致測釐失敗?，F(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測量技術(shù)，多普勒血壓計的原理是測量血流改變時聲波的變化，比聽診或觸診技術(shù)更敏感。2.袖帶要確保測量的準確性，袖帶的最小寬度必須大于被測肢體直徑的20%，在小兒是4?8cm，成人10?14cm。袖帶的長度應包裹肢端60%，松緊合適。袖帶充氣時間過長或頻率太快，可能導致組織缺血或神經(jīng)損傷。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測量動脈受到不均衡壓迫時，估計值過高。當袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時，估計值偏低。袖帶每偏離心臟水平1cm則增或減0.1mmHg以補償。3.血壓表定時校對和淮確定標，誤差不>士3%。二、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測【適應證】1.體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測。2.長時間機械通氣、酸堿或水及電解質(zhì)失衡、呼吸系統(tǒng)疾病、需要大量血管活性藥物、持續(xù)血藥濃度監(jiān)測等，需要反復動脈采樣，直接動脈內(nèi)測壓提供可靠保障。【禁忌證】不適用于需要快速測量血壓的患者?！静僮鞣椒俺绦颉?.壓力監(jiān)測系統(tǒng)包括血管內(nèi)導管、動脈延長管、壓力傳感器、分析和顯示幾個部分。2.測壓部位掌握先外周后中心的原則。以弱利手撓動脈最常用，依次為足背動脈、肱動脈、腋動脈和股動脈等。3.橈動脈穿刺術(shù)主要靠手指的正確感覺，有穿透法和直入法。（1）墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。（2）皮膚消毒。用2%的利多卡因1ml局部浸潤麻醉，防止動脈痙攣。（3）成人選擇20G、小兒選擇22G、嬰幼兒選擇24G動脈留置針。（4）右于持針與皮膚成10°?30°角穿刺，速度稍快，每次進針1?2mm至針尾回血，此時再進針1mm仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血則已穿透，再進針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當回血通暢，送入外套管，即為穿透法。（5）成功后去掉導管氣泡，連接延長管至傳感器?！静l(fā)癥】1.缺血罕見。選擇撓動脈時應做Allen實驗，讓患者抬起手臂，連續(xù)握拳數(shù)次，驅(qū)除手部血液，壓住尺動脈和橈動脈，再放開尺動脈，觀察手部毛細血管重新恢復血液的時間。正常不超過5s，超過15s為陽性，提示尺動脈供血不足。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷，增加準確性。2.血栓形成留置導管時間越長，血栓形成發(fā)生率越高，但大部分動脈可以再通，沒有明顯的不良后果。在糖尿病或嚴重外周血管疾病，應特別注意。導管要定時用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在500ml生理鹽水中加肝素1000?2000U。3.感染保留導管時間較長者，感染發(fā)生率增加。股動脈穿刺部位的感染發(fā)生率較橈動脈多。強調(diào)無菌操作，導管留置一般不超過1周，局部出現(xiàn)感染征象時，要及時拔除導管。動脈采樣是傳導系統(tǒng)細菌污染的重要來源。4.出血和血腫肝素化或存在出血性疾病時可能引起出血或形成血腫。因此，拔管后應注意壓迫止血。尤其是股動脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。5.神經(jīng)損傷罕見。反復多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當神經(jīng)和血管共處一鞘時或局限于相同肌間隙內(nèi)?！咀⒁馐马棥?.不同部位壓差從主動脈到遠端動脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈巫相應增寬，而MAP略有下降。體外循環(huán)后少數(shù)可以發(fā)生橈動脈收縮壓與主動脈收縮壓的逆轉(zhuǎn)，即撓動脈收縮壓比主動脈收縮壓低10?30mmHg，MAP低5?10mmHg，原因尚不清楚。2.直接與間接測壓比較直接測得的動脈壓較間接法稍高。如果出現(xiàn)間接測壓較直接測壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監(jiān)測系統(tǒng)故障基礎(chǔ)上，要相信直接監(jiān)測的結(jié)果。3.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）撓動脈測得壓力與ABP測壓有差別，“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。4.外科考慮主動脈縮窄、胸主動林瘤手術(shù)需要上、下肢分別測壓。5.警惕采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。第二節(jié)中心靜脈壓【適應證】1.估計容量負荷和右心室功能。2.左心室充盈壓，無肺動脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好（射血分數(shù)＞40%.無室壁運動異常），可以間接反映左心室充盈情況。心肺疾病時，正常壓力容積發(fā)生改變，中心靜脈壓（CVP）不能反映左心室的充盈壓。3.體外循環(huán)。指導外科操作，間接反映顱內(nèi)壓的變化。當阻斷上腔靜脈時，出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會變暗，靜脈血管充盈，同時灌注醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)回流血液減少，應及時處理，防止腦水腫。4.液體和藥物治療，通過CVP導管輸血和補液，快速給予血管活性藥物，或進行靜脈高營養(yǎng)。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時，可以進行中心靜脈插管。也是安置心臟起搏器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。5.波形。正常CVP波形包括3個升支波（a波、c波和v波）和2個降支波（x波和y波）。可以了解右心室功能和二尖瓣關(guān)閉情況。【禁忌證】凝血機制障礙的患者是相對禁忌證。【操作方法及程序】右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用。1.右側(cè)頸內(nèi)靜脈定位和穿刺容易。2.右鎖骨下靜脈優(yōu)點為穿刺相對容易，便于固定。缺點為血氣胸發(fā)生率較高，胸廓牽開器可能影響其準確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動脈，左側(cè)插管可能損傷胸導管。3.股靜脈成人很少使用股靜脈。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以選擇。【并發(fā)癥】1.誤穿動脈在發(fā)紺型先天性心臟病有時較難鑒別，必要時可通過壓力和血氣鑒別。2.血氣胸穿刺針單純刺破胸腔，可能不會產(chǎn)生嚴重后果，同時刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。誤穿動脈的同時刺破胸膜，肝素化后可以形成血氣胸。需要及吋打開胸腔檢査止血。3.乳糜胸見于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，此并發(fā)癥比較嚴重，需要外科處理。4.心臟穿孔或壓塞導絲過硬或插入過深，多由于導絲質(zhì)量不佳或?qū)Ыz反復使用所致。5.氣栓、血栓在清醒患者穿刺時，尤其患者在半臥位時，注意吸氣期靜脈可能進氣，插管時讓患者暫時屏氣。在吸氣性呼吸道阻塞時，氣栓危險件增加。靜脈導管保存時間較長形成竇道，拔除導管時要注意進氣。血栓多由于抽血后不及時沖洗，或置入導管后不及時拔除導絲所致。6.其他感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征（Hornersyndrome）等。第三節(jié)左心房壓直接通過左心房置管來監(jiān)測左心房壓力，較通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈嵌楔壓（PCWP）準確。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓（LVEDP），是左心室前負荷的更可靠指標。左心房壓的正常值為6~12mmHg?！具m應證】1.左心室功能嚴重損害或巨大心臟在瓣膜置換后循環(huán)不穩(wěn)定，脫離體外循環(huán)機困難者。2.嚴重肺動脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。3.復雜性先天性心臟病手術(shù)矯治術(shù)中、術(shù)后，如：左心室發(fā)育不良，完全性大動脈轉(zhuǎn)位、完全性心內(nèi)膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右心室雙出口等?！静僮鞣椒俺绦颉?.在體外循環(huán)心臟手術(shù)時通過左心房插管可以直接估測左心房壓，但只能保留到魚精蛋白中和以前。必要時在關(guān)胸前經(jīng)左心耳或右上肺靜脈用內(nèi)徑1mm（20G）導管插入左心房，用內(nèi)荷包縫合固定，經(jīng)胸壁引出皮膚，連接直接測壓裝置。2.在小兒可以術(shù)前通過右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置入足夠長（10?15cm）的右心房管（18G或20G），體外循環(huán)結(jié)束縫合右心房前，通過房間隔放入左心房?！静l(fā)癥】1.氣栓管道內(nèi)要持續(xù)保持液體且無氣泡。2.血栓操作和測壓時嚴防形成血凝塊，導管保留時間要短。通過靜脈置入的左心房管在肝素鹽水（3?10ml/h）持續(xù)沖洗的情況下，一般不要超過3?5d。3.出血經(jīng)左心耳或肺靜脈置管者，要在拔除胸腔引流以前拔除導管，以免出血造成心包壓塞。第四節(jié) 肺動脈導管（PAC或Swan-Ganz導管）【適應證】大部分患者圍手術(shù)期并不需要pac監(jiān)測，選擇時權(quán)衡利弊。1.嚴重左心功能不良、重要臟器合并癥，估計術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定的心臟瓣膜病。2.合并嚴重肺動脈高壓、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞患者。3.終末期心臟進行心臟移植。4.缺血性心臟病，左心室功能差，左心室射血分數(shù)<0.4；左心室壁運動異常；近期心肌梗死（<6個月）或有心肌梗死并發(fā)癥；嚴重心絞痛；明顯左主干狹窄（>75%）；同時合并瓣膜病。5.多器官功能衰竭。6.估計術(shù)中血流動力學極不穩(wěn)定的胸腹主動脈瘤手術(shù)?！窘勺C】1.三尖瓣或肺動脈瓣狹窄導管不容易通過瓣膜口，造成對血流的阻塞加重。2.右心房或右心室腫物導管可以造成腫塊脫落，引起栓塞。3.法洛四聯(lián)癥因右心室流出道阻塞，流出道可能痙攣。4.嚴重心律失常存在惡性心律失常危險的患者，慎重選用。5.新近置入起搏導線置入或拔出導管對起搏導線造成危害?！静僮鞣椒俺绦颉?.中心靜脈穿刺消毒鋪巾，中心靜脈穿刺，置入鞘管。2.插入肺動詠導管根據(jù)壓力、波形和插管的深度，判斷導管所到達的位置。（1）肺動脈導管進入至20cm處，相當于右心房水平，氣囊充氣1.0?1.5ml。緩慢插入導管，并通過依次觀察右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、PCWP的變化判斷導管位置。（2）當?shù)竭_右心室時，應避免心律失常。出現(xiàn)跨瓣壓力變化，加送2?3cm，以免導管尖返回。當較難進入右心室時，讓患者深呼吸增加肺血流，抬高頭部或左右調(diào)節(jié)體位，用冷鹽水沖洗管道使其變硬，可能有所幫助。特別困難者暫時放于右心房，術(shù)中由心臟外科醫(yī)師協(xié)助置入。（3）進入肺動脈后，緩慢進入，嵌頓后放氣，觀察波形變化，確證進入肺動脈。然后后退0.5-1.0cm，減低肺動脈破裂危險。在氣囊未放氣時，禁止后退，以免肺動脈和H尖瓣撕裂、套囊破裂?！静l(fā)癥】1.心律失常室性旱搏最多見，發(fā)生率約10%.致命性心律失常罕見。PAC對右束支的壓迫可以引起暫時性右束支傳導阻滯（發(fā)生率可高達3%），故合并有左束支傳導阻滯，可能引起暫吋性完全性房室傳導阻滯，備好臨時起搏器或插入起搏導管。2.肺動脈破裂發(fā)生率為0.064%?0.2%，死亡率高達46%，多發(fā)生在抗凝治療者。臨床表現(xiàn)為突然咳嗽，氣管內(nèi)出血。危險因素有高齡、女性、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、凝血障礙、導管插入過深和氣囊充氣過度等。3.肺梗死氣栓、血栓和導管阻塞。通常無明顯癥狀。在保留導管期間，如果自動出現(xiàn)PCWP，表示導管頭端已嵌頓，及時后退，避免發(fā)生肺梗死。4.醫(yī)源性監(jiān)測并發(fā)癥由于導管位置、傳感器或監(jiān)測儀器等錯誤原因，提供了不正確的信息，致便判斷失誤，導致臨床處理錯誤。5.其他穿刺并發(fā)癥、心內(nèi)血栓形成、導管纏圈和打結(jié)、損傷肺動脈瓣或三尖瓣、心內(nèi)膜炎、心臟穿孔、套囊破裂、出血等。第五節(jié)心排出量心排出量（co）是指心臟每分鐘輸出到體循環(huán)或肺循環(huán)的血量，是反映心臟泵血功能的重要指標，受心肌收縮性、心率、前負荷和后負荷等因素影響。正常值為4?8L/min。一、有創(chuàng)性監(jiān)測（一）量ck法根據(jù)量ck原理，機體的氧供等于氧耗，通過測定氧耗量和動、靜脈氧含量差來測定CO。前提為機體處于氧代謝的供需平衡狀態(tài)，機體氧攝取等于肺的氧攝取量。因為重復性和準確性較高，常被看作測量心排出量的金標準。臨床上很少應用。（二）染料稀釋法將無毒染料（吲哚花青綠或亞甲藍），通過靜脈注入，連續(xù)動脈采樣，測定染料濃度隨時間的變化，作出時間-濃度曲線，用微積分法求出曲線下面積，即得出心排出量。如果患者存在心內(nèi)分流，此法在時間-濃度曲線上可以反映出來，存在左向右分流，則曲線峰濃度降低，消失時間延長，再循環(huán)峰消失。存在右向左分流，則曲線峰濃度前移。不需要肺動脈導管。（三）溫度稀釋法需要插入PAC導管，臨床上最常用。將冷鹽水（低于血液溫度）快速注入右心房，鹽水隨血液流動而稀釋，血液溫度也隨之變化，溫度感受器探測到流經(jīng)肺動脈的鹽水溫度變化，即溫度稀釋的過程，得到溫度-時間稀釋曲線，通過Steward-Hamilton方程計算出心排出量、臨床使用的連續(xù)心排出量測定（CCO），基于同樣的原理，通過PAC在右心房連續(xù)向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖能量，而在末端的溫度感受器記錄血溫的變化，發(fā)放的能量曲線與血溫的變化之間存在相關(guān)性，從而得到溫度-時間稀釋曲線?！咀⒁馐马棥?.注射鹽水量微機對心排出量的計算與注射鹽水的量有關(guān)，注射容量必須準確。如果注射容量少于微機規(guī)定，測量數(shù)值可能較高。臨床上有3ml、5ml、10ml。多種注入量。在0攝氏度或室溫，以10ml注入量的可重復性最好。2.注射液溫度室溫鹽水（15?25°C）較冰鹽水可能有更高的準確性，目前臨床上多采用此法。但注射鹽水的溫度必須保持準確和恒定。3.分流心內(nèi)存在分流，將導致心排出量值不準確。在右向左分流（如法洛四聯(lián)癥）測得心排出量值偏低，左向右分流無明顯影響。肺循環(huán)和體循環(huán)中存在交通則不能使用。當用溫度稀釋法測量的心排出量值與臨床不符合時，應考慮是否存在分流。4.準確性及可重復性準確性指測量值反映真實心排出量的能力，溫度稀釋法的技術(shù)誤差不應超過10%?？芍貜托灾笢y量值的穩(wěn)定性，臨床上多采用3次注入法，即取曲線相關(guān)良好的3次數(shù)值的平均值，或5次注入法，去掉最大和最小值的平均值。5.呼吸影響可以導致10%的差別，與肺血流的變化有關(guān)。6.導管位置肺動脈導管必須到位，否則將得不到準確的曲線。7.其他同時輸入靜脈液體、患者體位、注射速度等。8.患者的不同病理可影響心排出量測定的準確性在伴有三尖瓣反流或心內(nèi)雙向分流的患者，心排出量的測定值通常偏低，而房顫患者因每搏心排出量的變化很大，應在一段時間內(nèi)反復多次測定，并取其平均值。二、無創(chuàng)性監(jiān)測（一） 心阻抗容積圖利用心室射血期間阻抗的搏動性變化，來測定左心室收縮時間并計算出每搏量。特點為簡單快速，電極放置不當是錯誤的重要來源。臨床上尚未被廣泛接受。（二） 超聲多普勒法利用超聲波的多普勒效應，無創(chuàng)性地對主動脈血管的血流速度進行檢測，同時測量主動脈的橫截面積，從而計算出心排出量，即心排出量=平均血流速度X橫截面積。通過測量心臟瓣膜的血流量及瓣膜面積也可以計算出心排血量，經(jīng)瓣膜測量得到的心排出量包括冠狀動脈血流量，理論上更接近于實際值。1.經(jīng)氣管多普勒連續(xù)監(jiān)測心排出量，若輸入平均動脈壓和中心靜脈壓等數(shù)值，可以計算外周血管阻力等其他血流動力學指標。探頭安置在氣管導管，將導管固定在氣管隆嵴上方，靠近主動脈弓下方位置，即升主動脈血流速度最大的部位，以獲得最佳多普勒信號。最佳信號導管位置的平均深度，男性為21?24cm，女性為20-23cm。缺點為患者必須氣管插管；醫(yī)師操作要熟練，需要反復調(diào)整導管位置，費時；可靠性和敏感性較差；胸骨切開后和心臟手術(shù)操作時牽涉到主動脈，影響其準確性。2..經(jīng)食管或鎖骨上窩超聲法胸骨上窩超聲可探測到升主動脈，食管超聲口可探測到降主動脈。通過測量主動脈截面積及血流速度，計算出心排出量、射血分數(shù)和其他許多參數(shù)。以經(jīng)食管超聲（TEE）的淮確性最好，甚至可以臨時代替PAC測量血管內(nèi)容量狀態(tài)。第2章 呼吸機應用及監(jiān)測【適應證】除一部分患者可以在術(shù)后早期拔除氣管插管外，呼吸機輔助通氣是全麻、體外循環(huán)術(shù)后大多數(shù)患者必須經(jīng)歷的一個臨床治療過程?！静僮鞣椒俺绦颉窟m用于心血管外科術(shù)后患者常用的幾種呼吸機輔助通氣模式，包括：1.容量控制模式包括容量控制（CMV）、間歇指令通氣（IMV）、同步的間歇指令通氣（SIMV）等。初始工作參數(shù)設定為：潮氣量（V）—kg體重（標準體重）X8呼吸頻率（R）—成人：12/min；兒童：14?20/min吸：呼比（I：E）-1：2吸氣平臺（inspirtorypause）時間一0.2?0.6s峰值流量（peakflow）—成人：35?40L/min；兒童：20?30L/min吸入氧濃度（F1O2）一80%?50%呼氣末正壓（PEEP）一2—5cmH2O（1cmH2O=9.8Pa）報警范圍設定：吸氣壓力上限一40cmH2O吸氣壓力下限一0?3cmH2O呼吸頻率上限一40/min呼吸頻率下限-3?4/min分鐘通氣量上限一成人：16L/min；兒童：8L/min分鐘通氣量下限一成人：2L/min；兒童：1L/niin氣道壓力基線上限一15cmH2O容量控制通氣方式，在預先設置恒定的潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比、吸入氧濃度等基本呼吸機工作參數(shù)后，呼吸機即可以保證患者基本通氣需求的呼吸機輔助模式。不同的呼吸機，有的可以設定固定的吸/呼比，也有吸/呼比隨著參數(shù)設置的調(diào)整而改變。影響吸/呼比的主要相關(guān)參數(shù)包括，峰值流量、吸氣平臺時間和送氣波形。當操作上述參數(shù)可調(diào)的呼吸機時，要清楚這些參數(shù)的調(diào)整范圍以及對吸/呼比、氣道峰值壓力（peakpressure）等相關(guān)參數(shù)的影響，以保證呼吸機在安全的輔助條件下正常工作，減少和避免呼吸機輔助通氣造成肺、呼吸道氣壓傷，嚴重時可以直接造成或加重患者肺損傷。2.壓力控制模式包括：壓力控制（PC）；壓力支持（PS）；壓力控制同步間歇指令通氣（PC-SIMV）。雙水平正壓通氣（DuoPAP/APRV.BIPAP.Bivent）。初始工作參數(shù)設定為：吸氣壓力一以達到滿意的潮氣量為準呼吸頻率（R）—成人：12/min；兒童14?20/min吸氣時間（T）一1.4?1，6s吸：呼比（I：E）-1；2呼氣末正壓（PEEP）-2—5cmH2O吸入氧濃度（量OJ-80%?50%報警范圍設定：同容量控制模式壓力控制通氣時，相同的吸氣壓力設置，在患者肺順應性改變時，可以產(chǎn)生不同的潮氣量和通氣效果。實際應用時，要注意潮氣量的變化，隨時調(diào)整吸氣壓力數(shù)值，避免出現(xiàn)通氣過度或通氣不足。此模式常用于嬰幼兒或新生兒，相對于容量控制模式，壓力控制輔助通氣可以在相對較低的氣道峰值壓力下獲得相同的通氣效果。因此，對肺和呼吸道有一定的保護作用，增加和拓展了呼吸機在肺損傷患者應用中的安全性和適應證范圍。3.容量控制與壓力支持共用及其他包括：SIMV+PS、PC-SIMV+PS、容量控制壓力限制、壓力增強（pressureaugment）、分鐘指令（MMV）、壓力釋放（AP-PV）等。呼吸機組合模式的輔助通氣，可以滿足和適應患者不同的呼吸支持需求，使患者的自主呼吸與呼吸機輔助通氣更加協(xié)調(diào)，提高患者對呼吸機的耐受，減少患者呼吸做功，為長時間使用呼吸機輔助通氣和脫離呼吸機創(chuàng)造條件?！咀⒁馐马棥?.以上呼吸機設置參數(shù)和呼吸模式，在某些不同的呼吸機上可能沒有或設置更為復雜。上述各項指標，是呼吸機初始設定的基本要求。其中的某些參數(shù)必須嚴格控制，如：吸氣壓力上限、吸/呼比等。上述各項指標，基本上可以保證患者機械通氣時的安全性，減少機械通氣中患者的氣道或肺損傷。2.在呼吸機輔助通氣的過程中，要根據(jù)患者的具體情況或血氣監(jiān)測結(jié)果進行重新設置或及時調(diào)整，同時要注意觀察以下內(nèi)容：患者的一般狀況、胸廓運動幅度、雙肺呼吸音、血氣分析結(jié)果、血流動力學指標以及呼吸機吸入的氧濃度等。3.少數(shù)肺損傷達到一定程度的重癥病例，肺順應性、氧交換已嚴重受損，呼吸機輔助呼吸較難維持安全范圍內(nèi)的通氣（氣道峰值壓力＜40cmH3O）和保持較好的動脈氧分壓（PO2>50mmHg）。此時，用呼吸機輔助已不能解決患者的通氣、換氣問題。則必須用體外膜肺（ECMO）等形式，替代患者的肺功能。4.常見并發(fā)癥（1）氣道及肺內(nèi)感染、出血。（2）聲門麻痹：經(jīng)口氣管插管機械通氣1周和經(jīng)鼻氣管插管機械通氣2周以上要考慮氣管切開。第3章無創(chuàng)通氣【適應證】1.急性呼吸衰竭的早期應用，作為氣管內(nèi)插管前的補救措施。2.作為重癥患者脫機的過渡手段。3.上氣道病變?yōu)橹?，如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴重的聲門下水腫，通氣障礙?！窘勺C】無創(chuàng)通氣原則上可適用于各種呼吸衰竭。相對禁忌證：1.呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定者。2.非CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。3.以肺部滲出力主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。4.嚴重腹脹患者?！静僮鞣椒俺绦颉繜o創(chuàng)通氣可采用容量或壓力控制通氣，主要通過雙水平正壓通氣（BIPAP）或持續(xù)正壓通氣（CPAP）的模式完成，但容量控制可使氣道壓力升高，患者不容易耐受，因此，目前臨床上多采用壓力控制模式。1.連接方式選擇適宜的鼻塞或面罩，連接的緊密性和舒適性對疔效和患者耐受性有很大影響，頭帶可起到固定鼻塞或面罩與患者頭部的作用，并增加系統(tǒng)的密閉性。2.呼吸參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)（1）CPAP模式：一般將呼氣末正壓（PEEP）設至4?5cmH20，氣流量8-12L/min，并根據(jù)末梢血氧飽和度或血氣PO2設定吸入氧濃度（量O2）。（2）BIPAP模式：需要設矩兩個壓力水平，一般設高水平壓（PH）為16?20cmH20，低水平壓（PL）為4?5cmH2O，PH吸氣時間為0.5?1s，頻率為15-25/mim氧流量為6?8L/min。根據(jù)末梢血氧飽和度或血氣PO，調(diào)節(jié)氧流量，血氣PCO2調(diào)節(jié)Ph和P。，病情穩(wěn)定后逐漸降低Ph至等于Pt即為CPAP，可考慮脫機。3.應用期間的監(jiān)護（1）生命體征：動態(tài)監(jiān)測無創(chuàng)通氣期間心率（HR）、血壓（BP）、呼吸（RR）及末梢血氧飽和度的變化。（2）動脈血氣，分別于CPAP/BIPAP后20niin、lh、2li抽取動脈血氣至病情穩(wěn)定后可延長至4?6h。（3）每日床旁X線胸片。（4）副作用：腹張、面部皮膚或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生、4.人機配合（1）開始應用前先給患者講清治療目的及對患者的益處，以消除患者緊張、恐懼心理，取得患者的配合。兒科患者可應用咪達唑侖（咪唑安定）0.05?0.2mg/（kg-h）靜脈維持，以防止患兒躁動，影響治療效果。（2）壓力應從小開始，以患者能耐受壓力為起點，逐步增加至滿意的血氣指標。【注意事項】1.對以肺內(nèi)滲出為主如左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)支及分流血管過大導致的滲出，在嘗試CPAP/BIPAP的同時應密切觀察病情的進展，治療效果不顯著或惡化時應盡早改為氣管內(nèi)插管。2.應用CPAP/BIPAP的同時仍應強調(diào)病因治療（1）除外氣胸、血胸。（2）合并心功能不全者，加強強心、利尿治療。（3）加強呼吸道管理：刺激咳嗽、氣管吸引、體位引流等。（4）呼吸道感染的診斷及治療，定期監(jiān)測痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。（5）營養(yǎng)支持。第4章 心血管外科手術(shù)切口第一節(jié)胸部正中切口【適應證】應用最廣泛的心內(nèi)直視手術(shù)切口，適合各種類型的心臟手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位。小兒患者，可以在胸背部正中置一窄長枕墊，使其呈挺胸仰首的姿勢，以便于顯露心臟。2.皮膚切口自胸骨切跡上緣1?2cm起，止于劍突與臍連線的上、中1/3處。然后用電刀沿胸骨中線切開胸骨前骨膜，再沿劍突下切開膈肌中心腱在胸骨后的附著部，沿胸骨后分離與心包間的疏松結(jié)締組織。暫停呼吸，用胸骨鋸自下而上或自上而下沿中線鋸開胸骨。2次手術(shù)的患者，應采用擺動鋸從前面向后鋸開，或采用逐段游離與鋸開胸骨的方法。胸骨前后的骨膜電烙止血，骨髓腔斷面涂骨蠟止血。3.用牽開器撐開胸骨后，游離胸腺直至主動脈返折平面。于正中線切開心包，向上剪開至主動脈返折處，心包切口的下端向兩側(cè)分別做2?4cm的橫切口，使心包切口呈倒置“T”形切口。懸吊心包，將牽開器置入心包腔后緩慢撐開以顯露心臟。4.心內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，應用鋼絲通過胸骨兩邊的肋間做4針縫合，分別擰轉(zhuǎn)鋼絲使胸骨斷緣緊密對合，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚?！咀⒁馐马棥?.胸部正中切口對于升主動脈病變，如主動脈夾層動脈瘤累及主動脈弓甚至降主動脈近端的廣泛病變，尚須在此切口的基礎(chǔ)上向左頸部胸鎖乳突肌前緣延長。2.骨膜出血不宜廣泛電烙骨膜，以免形成較大的缺血區(qū)，影響胸骨的愈合或誘發(fā)感染。3.穿鋼絲時避免損傷乳內(nèi)動脈，如損傷之，應確切縫扎止血。第二節(jié)胸部前外側(cè)切口【適應證】1.左前外側(cè)切口適用于左徑二尖瓣閉式擴張術(shù)或簡單心臟外傷修補。2.右前外側(cè)切口適用于右徑二尖瓣閉式擴張術(shù)、診斷明確的簡單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高30°，上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。骨盆及下肢用寬帶固定。2.切口應根據(jù)手術(shù)需要而定，一般左側(cè)切開第5肋間；右側(cè)則常經(jīng)第4肋間切開。切口前緣起自胸骨緣，沿肋間方向至腋中線，女性患者的切口必須繞過乳房下緣。3.皮膚切開后，切開胸大肌、胸小肌和部分前鋸肌，但應注意保留胸長神經(jīng)。經(jīng)肋間隙進入胸膜腔。一般不切除肋骨，如需要擴大手術(shù)顯露時，視情況切斷切口上緣或下緣的肋軟骨，4.閉合切口時，用6?8根粗絲線穿過切口的上下肋骨，打結(jié)后使切口靠攏，將切斷的肋間肌間斷縫合密閉胸膜腔，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚?！咀⒁馐马棥?.閉合胸膜腔前充分膨肺，避免肺不張。2.肋間血管止血嚴密。第三節(jié)胸部右外側(cè)切口【適應證】又稱右腋下切口，適用于診斷明確的簡單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高45度，右上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。骨盆及下肢用寬帶固定。2.切口前緣起自第6肋間與腋前線的交點，后緣起自第3肋間與腋中線的交點，女性患者的切口可以適當后移。3.經(jīng)第4或第5肋間隙進入胸膜腔。4.閉合切口同第二節(jié)?！咀⒁馐马棥客诙?jié)。第四節(jié)左胸后外側(cè)切口【適應證】適用于動脈導管朱閉、主動脈縮窄、降主動脈手術(shù)等?！静僮鞣椒俺绦颉?.右側(cè)臥位，雙臂前伸自然放置或固定在雙層托臂架上，腋下、腰部、兩下肢之間墊軟枕，骨盆及下肢用寬帶固定。2.切口經(jīng)過的肋間因手術(shù)的不同而異。一般后側(cè)自棘突與肩胛骨的后緣之間的中點開始，向下向前繞過肩胛骨下角下方2cm處，向前至腋中線。3.自肩胛下角后方肌肉薄弱處（聽診三角）開始，切開肌肉及筋膜至肋骨平面，游離胸壁肌肉下的疏松結(jié)締組織，逐步向前切開背闊肌及深層的前鋸肌，直迖腋中線處；向后切開斜方肌及菱形肌，止于骶棘肌邊緣。4.用肩胛拉鉤將肩胛骨抬起，術(shù)者用左手沿肩胛下間隙向前觸摸第2肋骨，向下計數(shù)確定需要進胸的肋間（第3?第5肋間），一般經(jīng)肋骨床進胸。進胸后向前后擴大胸膜切口，置入牽開器逐漸撐開胸膜腔。5.閉合切口同第二節(jié)。【注意事項】降主動脈手術(shù)有時需要去掉第4肋骨。第5章心臟電復律第一節(jié)常規(guī)電復律【設備要求和方法】1.電復律和（或）除顱設備由主機、顯汞器、除顫電極（體內(nèi)和體外）和心電導聯(lián)組成，其中電極板有大電極（成人）和小電極（嬰幼兒）之分。傳統(tǒng)除顫器輸出電流波形為單相脈沖，新式除顫器是低能量雙相脈沖，具有低能量、高轉(zhuǎn)復率的優(yōu)點，已顯示出極大的優(yōu)越性。設備必須完整，功能良好，相關(guān)人員操作熟練（經(jīng)過操作培訓），每日檢查，隨時處于備用狀態(tài)。2.電功率的選擇不同的心律失常需要的電功率不同，電復律和（或）除顫途徑不同電功率也不同，同時還要考慮病種、患者心肌的條件（缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質(zhì)失衡等）、心臟大?。ㄐ呐K越大，能量需要越大）、心功能以及重復電擊等因素。釋放的能量是能夠終止心律失常的最低能量，過低不能轉(zhuǎn)復心律失常，過高導致心肌損害。3.電極板的安置（1）體外：使用前2個電極板應涂上導電糊或墊濕生理鹽水紗布。前側(cè)位即1個電極板放在心尖部，另1個放在胸骨右緣第2?3肋間；前后位即1個電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另1個放在胸骨左緣第3?4肋間。另外，在心臟外科尤其是再次心臟手術(shù)或其他高?；颊咝呐K手術(shù)期間，使用軟性粘貼式電極板左右位，2個電極板分別放在右肩胛下區(qū)和左腋中線區(qū)。（2）體內(nèi)：有經(jīng)靜脈心內(nèi)膜、經(jīng)食管和經(jīng)心表多種方式。經(jīng)心表除顫時2個電極板分別放在左心室前側(cè)壁和下壁，心臟和電極表面用生理鹽水濕潤，主要用于心臟直視手術(shù)。4.同步與非同步電復律同歩電復律需要安置ECG導聯(lián)，且選擇R或S波明顯、T波小的導聯(lián)。（1）同步：使瞬間電流與QRS波群相同步，即用患者自身的心電信號（R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期，以避免引發(fā)室顫，用于轉(zhuǎn)復血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定的心律失常，如室上性心動過速、心房纖顫（房顫）和心房撲動（房撲）。（2）非同步：室顫或心室撲動（室撲）時，整個心肌已無時相上的實質(zhì)性區(qū)別，并氐此時已無明確的R波可被利用來觸發(fā)放電，故可以在任何時相通以高能電脈沖電擊?！具m應證及操作方法】1.心室纖顛及撲動絕對適應證，旨選非同步電擊。（1）體外：功率便用300-400J，情況緊急，顫發(fā)生至第1次電擊時間直接影響除顫成功率及存活率，強調(diào)爭分奪秒。早期（1min內(nèi)）通常為粗顫，除顫成功率高，幾乎可達100%；若超過心肌因缺氧和酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細顫，成功率僅為1/3，此時應在心肺復蘇的同時注射腎上腺索0.5?1mg后重復電擊除顫；一旦循環(huán)停止超過4min，電除顫的成功率很低。為保證搶救時機，即使無法確認是否系室顫所致，可迅速“盲目除顫。（2）體內(nèi)：低功率開始（5?10J），但不宜超過5OJ，小兒5-10J（<1J/kg）。心臟手術(shù)體外循環(huán)中，若除顫超過3次，根據(jù)心臟大小、顫動情況、心肌的應激狀態(tài)等，在病因治療的基礎(chǔ)上，選擇用藥后再除顫。心肌興奮性不足的持續(xù)細顫或收縮乏力，使用腎上腺素50-300mg或麻黃堿3?5mg，待細顫轉(zhuǎn)為粗顫后再電擊；心肌興奮性增高的難復性室顫，可選用利多卡因lOOmg、維拉帕米2?5mg，胺碘酮75mg或美西律（慢心律）100?250mg，降低心肌應激性后再電擊。2.陣發(fā)性室性心動過速轉(zhuǎn)復能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速首次可用100J單相波轉(zhuǎn)復，多形性室速類似室顫，首次選擇200J單相波轉(zhuǎn)復，不成功再增加功率。一般首次體外同步電復律用50-75J不成功遞增，在100?200J可以成功，成功率達98%?100%。（1）不伴有血流動力學障礙時首選藥物治療，無效或血流動力學明顯改變，立即同步電復律。（2）室速發(fā)生時病情危急，伴意識障礙、嚴重低血壓、急性肺水腫等，立即首選電復律。（3）室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS彼難以區(qū)分，放電難以同步，使用低功率（100J）非同步電復律。3.心房撲動藥物較難控制的心房撲動，用同步電復律的成功率在90%以上。常用電擊功率50?100J。（1）持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者。（2）房撲以1：1比例下傳，心室率加快，導致血流動力學迅速惡化者。（3）電復律后房撲復發(fā)，竇性心律難以維持，房撲仍以1：1比例下傳伴心室率加快，可用低功率（5-10J）電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率。4.心房纖顫選用同步直流電復律（體外循環(huán)時可以用非同步），成功率為65%?80%，體外同步電復律用75?100J，不成功可增加至150?200J。遵循原則，有血流動力學障礙或癥狀嚴重但藥物治療不能奏效時需盡快復律；雖無明顯血流動力學障礙，但復律后可望維持竇性心律，改善心功能和緩解癥狀的患者。（1）房顫時心室率快（超過120/min）用洋地黃難以控制；或房顫反復誘發(fā)心力衰竭或心絞痛，藥物治療無效，預期轉(zhuǎn)復竇性心律后癥狀得以改善者。（2）預激綜合征并發(fā)房顫者，可以使心室率接近或等于心室顫動頻率，導致血流動力學惡化，而禁忌使用洋地黃，因此應做電復律。（3）慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能I?II級（NYHA），心/胸比例＜55%，左心房內(nèi)徑＜45rnm者。（4）去除基本病因（甲狀腺功能亢進、心肌梗死、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者。（5）風濕性二尖瓣病變伴房顫時間在1年以內(nèi)、二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4?6周后仍有房顫者，或延遲到術(shù)后3個月進行。5.陣發(fā)性室上性心動過速首選興奮迷走神經(jīng)、藥物和電生理等治療。處理無效，發(fā)作持續(xù)時間長，血流動力學受到影響時，選用電復律，其成功率約90%，所需能量較?。?5?30J）。由預激綜合征伴發(fā)的室上速心律失常在藥物治療無效時，亦可電復律?！窘勺C】1.洋地黃中毒的室速或室上速。2.房顫電復律可能引發(fā)不良后果，或復律后難以維持竇性心律者。（1）洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時，心肌應激性高，電復律易致室顫。（2）伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導阻滯者。（3）有動脈栓塞史或懷疑心房內(nèi)有血栓者，是同步電復律的相對禁忌證，抗凝至少3周再電復律。（4）慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例＞55%，左心房內(nèi)徑＞50mm者。（5）孤立性房顫：指發(fā)生于較為年輕（＜60歲）且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復律后即使使用抗心律失常藥物，也難以維持竇性心律。（6）估計電復律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮等抗心律失常藥物者。（7）風濕性心臟瓣膜病伴風濕活動或亞急性細菌性心內(nèi)膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房顫者。（8）甲狀腺功能亢進引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染、風濕活動、明顯心力衰竭者。3.房撲時心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。4.室速或室上速發(fā)作頻繁，藥物治療效果不佳，不宜反復電復律，宜行導管射頻消融術(shù)治療?！静l(fā)癥】1.心律失常最常見并發(fā)癥，常為一過性，嚴重時可致命。（1）期前收縮：發(fā)生率最高，房性、房室交界性和室性均可見到。多數(shù)在短時間內(nèi)自行消失，不需要特殊處理，若出現(xiàn)多發(fā)、多源性室性期前收縮，尤其是存在“R-on-T”現(xiàn)象時，則需用利多卡因等予以控制，必要時使用其他抗心律失常藥物（如胺碘酮等）維持。（2）嚴重室性心律失常：往往與藥物毒性（洋地黃、奎尼?。?、低鉀、酸中毒、心肌缺血、心肌本身病變等因素有關(guān)。電擊后發(fā)生的室速或室顫，宜立即再行電復律/除顫，并積極使用利多卡因或普羅帕酮、溴芐胺等藥物進行復蘇。（3）緩慢型心律失常：以竇性心動過緩、竇性停搏和房室傳導阻滯常見，與直流電刺激迷走神經(jīng)、復律前應用抗心律失常藥物、本身潛在的竇房結(jié)功能低下和傳導阻滯等有關(guān)。多在短時間內(nèi)消失，持續(xù)時間長或癥狀嚴重者可靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素，必要時行臨時心臟起搏。2.急性肺水腫偶見于使用300?400J高能量轉(zhuǎn)復者，在竇性心律恢復后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，可能與心肌損害、電復律后左、右心功能不協(xié)調(diào)以及左心房、室功能低下有關(guān)?；颊唠娹D(zhuǎn)復為竇律后，右心房的收縮比左心房有力（左心房長期明顯擴大后恢復較慢），以致右心室到肺循環(huán)的血流超過左心室搏出量而發(fā)生肺水腫。亦有解釋為恢復竇律后，左心房血更多地進入左心室，而左心室則因長期擴張而無力收縮，因而產(chǎn)生急性左心衰竭。個別患者則可能與肺栓塞有關(guān)。立即按心力衰竭予以處理。3.呼吸抑制常見于使用咪達唑侖、丙泊酚麻醉的患者。應給予面罩吸氧和人工輔助呼吸。4.低血壓可持續(xù)數(shù)小時，多于使用高能量轉(zhuǎn)復時出現(xiàn)。嚴密觀察，?？勺孕谢謴?。如果血壓持續(xù)降低，嚴重影響重要臟器血流灌注時，可靜脈滴注升壓藥物多巴胺等。5.心肌損傷因使用過大電擊能量或反復多次電擊所致，發(fā)生率約3%?？沙霈F(xiàn)心電圖異常改變，肌鈣蛋白及血清酶（CB-MB、LDH等）輕度升高，可歷時數(shù)小吋或數(shù)天。6.其他栓塞、皮膚灼傷、血清酶升高等。第二節(jié)自動除顫及其他一、自動體外除顫器（AED）【適應證】簡單方便，具有自動識別、鑒別和分析心電節(jié)律，自動充電、放電和自檢功能。無論是專業(yè)或非專業(yè)人員，均能有效地使用AED設備對心臟驟停者進行復律。用于心臟手術(shù)后高?；颊叩捏w外除顫有明顯優(yōu)勢。【操作方法及程序】使用時取下并打開AED裝置，將所附2個黏性電極板按圖分別貼于患者右鎖骨下及心尖處，打開開關(guān)后按聲音和屏幕文字提示完成簡易操作，根據(jù)自動心電分析系統(tǒng)提示，確認為惡性室性心律失常后，即可按下電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進入節(jié)律再分析階段，以決定是否再次除顫。常規(guī)采用雙相波能量，以150J為常用，小兒可選用50?100J，即按2J/kg計算。二、經(jīng)靜脈心內(nèi)電復律和（或）除顫【適應證】圍手術(shù)期反復發(fā)作性、致死性或伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導阻滯的快速性心律失?；颊撸静僮鞣椒俺绦颉拷?jīng)靜脈插入導管電極至心內(nèi)，由直流電復律/除顫器釋放電脈沖，対快速心律失常進行低能量電復律/除顫。電極可放置在頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈，有右心房-左動脈或右心房-冠狀竇兩種形式，其中雙螺旋電極除顫效果顯著高于單螺旋電極。所需能量極低，同步電復律和非同步電除顫的有效能量分別降至0.025-2J和15J，最大不超過40J。三、經(jīng)食管起搏或電復律和（或）除顫【適應證】1.房撲、室上速、室速的轉(zhuǎn)復。2.經(jīng)胸高能電除顫失敗的頑固性室顫。3.心臟電生理檢查?！静僮鞣椒俺绦颉刻刂频氖彻茈姌O導管置于食管內(nèi)，另一電極置于心前區(qū)，同步電復律所需電能為20?60J。經(jīng)改進，將2個電極均置于貼近左心房的食管內(nèi)，分別以遠程和近端電極作為陰極和陽極，電擊能量得以大幅度下降，特別適合圍手術(shù)期臨時使用。【注意事項】可以導致房室傳導阻滯和非持續(xù)性室速。該技術(shù)尚待改進，使食管電極導管構(gòu)型和安置更合理，以降低心律先常并發(fā)癥。四、置入式自動電復律和（或）除顫（AICD）【適應證】主要用于反復發(fā)作、經(jīng)藥物治療無效的致命性心律失常（室速或室顫），以提高生存率?！静僮鞣椒俺绦颉客ㄟ^對心電活動進行識別觸發(fā)除顫器。當室顫或室速時，系統(tǒng)自動感知、識別并自動放電，終止室速或室顫和（或）室撲，而轉(zhuǎn)復心律。該裝置有接受2個鉗制電極的電容，且每一極均為雙極經(jīng)靜脈或心外膜起搏電極?？梢愿兄倚噪娀顒硬⒃诟兄倚怨?jié)律失常后35s內(nèi)發(fā)放電脈沖。標準裝置發(fā)放25J的電脈沖，如果沒有終止室顫，將再次發(fā)放30J的電脈沖，可連續(xù)放電4?5次。再次放電之前將感知竇性節(jié)律，通常需要5?10s來感知室性心動過速或室顫，然后5?15s充電和放電。通常使用非開胸技術(shù)，經(jīng)靜脈置入1個或多個心內(nèi)膜電極，同時置入皮下電極，經(jīng)皮下穿行在鎖骨下區(qū)域到達脈沖發(fā)生器。部分患者需要胸廓切開術(shù)（正中胸骨切開或左側(cè)開胸）放置心外膜電極，正中胸骨切開術(shù)有較好的視野，可同時在心臟外科手術(shù)時進行?！咀⒁馐马棥?.檢測感知功能和除顫功能 雙極感知電極和除顫電極非濾過性信號中的QRS波群波幅應是5mV，持續(xù)時間短于120ms，AICD大約有150ms的短暫不應期。用體外除顫器發(fā)放1?40J的測試電流，用標準臨時電極引發(fā)室速和室顫。理想狀態(tài)下的除顫閾應在20J或以下。如果除顫閾值在25J以上，移動電極，改變極性以降低閾值。體外測試完成以后，AICID發(fā)生器接到4個電極上，再次誘發(fā)室顫以檢驗系統(tǒng)功能的完整性。2.心律失常的檢測和處理除顫后最大的問題是竇房結(jié)功能的恢復。在AICD電轉(zhuǎn)復律后（或是閾值測試期間）偶爾需要臨時起搏，因此必須有臨時起搏準備。當新置入的AICD處于失活狀態(tài)時，會發(fā)生室性心動過速或室顫，因而必須備有體外除顫器，同時在AICD激活之前應持續(xù)監(jiān)護。第6章術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器的應用和管理【適應證】1.術(shù)前有竇房結(jié)功能異常、房室傳導阻滯。2.術(shù)的、術(shù)中有惡性室型心律失常，術(shù)后需要應用抗心律失常藥的患者。3.術(shù)中分析有房室傳導阻滯，心率較慢者。4.術(shù)中心律變化明顯的患者。5.心功能嚴重受損的患者。6.心臟重度增大的患者。7.嬰幼兒心臟手術(shù)。8.心律失常如房顫的外科治療。【術(shù)前準備】大部分心臟手術(shù)一般選用單腔臨時起搏器，房顫外科治療選用雙腔臨時起搏器?！静僮鞣椒俺绦颉?.成人在術(shù)中安置臨時起搏器導線時，應選擇沒有血管的右心室表面，用帶針的導線在心外膜下穿行5mm，避免血管損傷；縫合深度1?2mm，避免損傷心?。粌呻姌O間距離應＞15mm，避免接觸發(fā)生短路；縫合局部有出血者，應縫扎或壓迫止血。剪除針，并將導線繞幾個彎曲，以免滑脫。雙腔導線：心房的導線，縫合于右心房表面，防止出血。部分情況下可將導線的另外一極縫合于膈面心包，在右心室表面僅縫合1支電極導線。2.小兒由于心室壁薄，直接縫合容易造成損傷，可用滑線將電極導線固定于右心室表面?！拘g(shù)后處理】1.單腔臨時起搏器的管理（1）開啟起搏器，觀察電池電量是否充足。（2）調(diào)整心率，數(shù)值是當前患者自主心率的基礎(chǔ)上增加10?20/min。（3）輸出功率確定：敏感度調(diào)整非同步，逐漸增加輸出功率，觀察心電監(jiān)護顯示的心率是否與臨時起搏器的心率一致；每一次起搏是否有與起搏心率一致的心臟機械活動（即相應的有創(chuàng)動脈血壓波形）；無創(chuàng)動脈監(jiān)測者，可通過血氧飽和度波形進行相應判斷。如果只有起搏信號，沒有相應心臟收縮，可繼續(xù)增加輸出電壓。一般情況，術(shù)后剛剛安置在心臟表面的臨時起搏器，起搏器的輸出域值在3?5mV足夠，如果需要較大的輸出域值，需要進一步檢查其原因，在能夠觸發(fā)心臟電-機械活動的最低輸出功率基礎(chǔ)上增加2mV。隨時間推移，連接于心臟表面的臨時起搏導線由于纖維包裹，輸出電壓需要增加，直至15?20mV如仍不能起搏，可交換電極（即“+”、“一”極互換或重新選擇不同部位置入心外膜電極）。（4）敏感度：一般情況下，設定在0.5mA左右，隨吋間推移，需增加其負反饋抑制的域值即敏感度。術(shù)中應用電灼時應放置于非同步。即使不使用臨時起搏器，也要求每日進行上述的檢査，以保證患者在需要時能夠迅速、準確應用。2.雙腔臨時起搏器的管理（1）心率、心房輸出功率及敏感度、心室輸出功率及敏感度的調(diào)整同上，一般輸出功率在2?5mA；敏感度大約0.8mV。（2）房室間隔時間：一般在120?250ms，具體的間隔可根據(jù)心排出量決定。如沒有心排出量直接監(jiān)測，心率越快，房室間隔時間就越短，心臟的舒張時間就越短。對于冠心病的患者，舒張期供血將減少。需要根據(jù)患者所能達到的最佳血流動力學和心臟功能來調(diào)整房室間隔時間、3.拔出指征（1）置入時間>5d，已停藥或臨時起搏器超過24h，且無繼續(xù)預防應用的必要。（2）出院前12h。（3）置入時間＞14d必須拔出，如仍然需要，應請電生理醫(yī)師會診，考慮安置永久起搏器。4.拔出方法局部消毒，剪開固定線，以一定張力分別緩慢拔出兩根起搏導線，如拔出困難，可部分留置體內(nèi)，并向患者說明。無菌敷料覆蓋，拔出后及時觀察病情，注意血壓、心率以及有無心包壓塞的征象，必要時行超聲檢查?！静l(fā)癥】1.起搏閾值增高。2.電極移位、脫落。3.出血、感染。4.導線纏繞。

第7章肺功能測定心臟病患者的呼吸功能檢查包括通氣功能、換氣功能和血氣分析等，常受心臟功能及心臟病變因素的影響。肺功能的異?？赡芘c心臟因素有關(guān)，并非單純肺間質(zhì)或支氣管病變所致。所以心臟病患者手術(shù)前的肺功能測定，臨床上僅作為參考指標，不能作為確定手術(shù)適應證的指標。【適應證】1.老齡，年齡>65歲。2.肥胖。3.慢性吸煙史且戒煙時間不足8周。4.阻塞性或限制性肺病史。5.慢性瓣膜病變。6.慢性心衰史。7.肺栓塞。8.嚴重營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)。【禁忌證】用力呼氣動作有可能誘發(fā)心絞痛或心肌梗死的患者。【肺功能測定的項1.肺容量（1）潮氣量（VT）：安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。（2）肺活fl（VC），一次深呼吸的氣量，代表肺擴張和收縮的能力。肺呼吸活動受限制的疾患，如肺纖維化，均可使肺活量減少。（3）功能殘氣量（FRC）：平靜呼吸后殘留在肺內(nèi)的氣量。肺氣腫時肺彈性回縮力下降，F(xiàn)RC增加.肺炎、肺水腫等肺實質(zhì)病變時FRC減少。（4）殘氣容積（RV）：用力呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。（5）肺總量（TLC）t肺活量與功能殘氣量之和即肺總運，阻塞性肺疾患此值增大。2.通氣功能大致分兩方面，一方面是基于用力呼氣的檢查，重點在于丫解氣道阻塞情況以及通氣的能力和效率。（1）用力肺活量（FVC）：深吸氣后用最大力量最快呼出的氣量。1s用力呼氣容積（FEV）指深吸氣后1s內(nèi)快速呼出的氣量.FEV1/FVC%<70%，提示氣道阻塞，如啤喘患者。（2）最大呼氣流速-容量曲線：通常以V50和V25表示50%和25%肺活量時的流速，比FEV，更敏感，反映小氣道病變。最大通氣量（MVV）：每分鐘所能呼吸的最大氣量。（3）呼吸無效腔與肺泡通氣量：生理無效腔占潮氣量百分比（VD/VT）是表明通氣效率的重要指標。3.順應性和呼吸道阻力。4.換氣功能（1）肺內(nèi)分流量：吸純氧30min后取動脈血氣測定PaO2和PaCO2，按公式可計算出肺內(nèi)分流量。肺內(nèi)分流增加是肺病變引起嚴重血氧下降的主要原因。肺炎、肺不張、肺水腫等均可使肺內(nèi)分流增加。（2）肺泡動脈氣分壓差（A-a）DO2：其值增加提示換氣功能障礙，但在循環(huán)不良、混合靜脈血氧下降時，此值亦可增大。（3）生理無效腔：測定生理無效腔占潮氣量的比例，正常值嬰兒約30%，危重肺炎時可明顯增加。5.血氣分析術(shù)前血氣檢査，血樣的采取要求：靜息狀態(tài)下，吸入空氣30min后，采取動脈血液，抗凝后送檢?！痉喂δ軝z測異常者手術(shù)前準備措施】1.強心、利尿。2.戒煙。3.藥物治療。包括舒張支氣管、祛痰、分泌物引流，應用抗菌藥物，霧化吸入等。4.體療。包括訓練唼嗽、鍛煉腹式呼吸、吹氣球進行呼吸肌鍛煉等。5.改善營養(yǎng)?！拘g(shù)后防治措施】1.密切觀察患者神志、呼吸。2.監(jiān)測外周血氧飽和度及血氣變化。3.加強呼吸道管理，翻身拍背、體位引流、霧化吸入。4.病情穩(wěn)定后盡早活動和下床。5.疼痛治療，早期使用鎮(zhèn)痛藥物。6.營養(yǎng)支持。7.披管后早期呼吸困難征象者問斷應用無創(chuàng)通氣輔助?！靖呶；颊叩姆喂δ軤顟B(tài)】見表。表：高?；颊叩姆喂δ軤顟B(tài)肺功能高危病人通氣呼吸頻率（RR）>25/minIs用力呼氣容積（FEVO<2.0L最大通氣量（MVV）<55%無效腔容量/潮氣蠆（VD/VT）0.4～0.6氣體交換動脈氧分壓（PaO2）動脈二氧化碳分壓（PaCOJ<60mmHg>50mmHg肺泡-動脈氧分壓差（A-a）DQ2分流>200mmHg>10%循環(huán)EKG心肌缺血征心肺儲備血紅蛋白（Ub）>17g/L功能登樓試驗1次＜3層負荷后血氣co2潴留或PaO2下降第8章胸膜腔閉式引流術(shù)【適疢證】1.氣胸、血胸經(jīng)穿刺抽吸無效者。2.急性膿胸需持續(xù)排膿者。3.膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者。4.胸外傷、肺及其他胸腔內(nèi)手術(shù)后?！窘勺C】凝血功能障礙有出血傾向者。肝性胸水，持續(xù)引流可導致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失?！拘g(shù)前準備】1.認真了解病史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學資料以及超聲檢査協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。2.淮備好直徑合適的引流管，一般是外徑0.8cm透明塑料管或硅膠管，也可是商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。3.張力性氣胸應先穿刺抽氣減壓?！静僮鞣椒俺绦颉?.閉式肋間插管法（1）引流液體，在腋中、后線之間第6?8肋間做切口；引流氣體，在鎖骨中線第2肋間做切口。（2）患者取半臥位或側(cè)臥位，局部浸潤麻醉直達胸膜。（3）在肋骨上緣做一長1?2cm小口，用血管鉗分開肌層直達胸膜腔。（4）將一開有側(cè)孔、內(nèi)徑較大的硅膠管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4?5cm。（5）縫合切口并固定引流管，連接于無菌水封瓶。（6）保證水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。2.閉式肋床插管法（1）一般用于膿胸而膿液較黏稠者。（2）患者取半臥位；先行膿胸穿刺，確定最低位后做好標記。（3）局部浸潤麻醉，順肋骨方向做5?6cm切口，直達肋骨。剝離肋骨骨膜，剪除4?5cm長的一段肋骨。同時切除該段肋間神經(jīng)并結(jié)扎肋間血管。（4）再次穿剌確定膿腔位置，經(jīng)肋骨床切開胸膜腔。（5）在放入引流管前，探查膿腔，小心除去膿腔的粘連分隔，淸除膿腔內(nèi)的纖維素殘渣，以利引流。有支氣管胸膜瘺者，在切開膿腔后應迅速將膿液吸出，以免膿液經(jīng)瘺口吸入肺內(nèi)，發(fā)生窒息和感染擴散。應使用直徑在1cm以上的韌性硅膠管，將有側(cè)孔的一端放置在胸膜腔內(nèi)。（7）分層縫合胸壁各層，并固定引流管，連接水封瓶。【術(shù)后處理】1.任何情況下引流瓶不應高丁患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。2.定期檢查引流管是否通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或唆嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小。正常水柱上下波動4-6cm。3.定時擠壓引流管，30?60min1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。4.可將水封瓶與另一水封瓶串聯(lián)后，間斷進行負壓吸引，一般使用10?20cm水柱的負壓。5.逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化，更換水封瓶，如是一次性引流瓶無需每日更換。6.幫助患者起坐及變換體位，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，使引流充分。7.如系急性膿胸，術(shù)中應取分泌物做常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。8.脫管處理。若引流管從胸膜腔滑脫，立即用手捏閉引流口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉引流口，再做進一步處理；如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁引流管，按無菌操作更換引流裝置。9.定期做胸部X線片或超聲檢査，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。10.撤除指征（1）24?48h水封瓶內(nèi)沒有氣泡溢出。（2）胸液引流量明顯減少且顏色變淡，24h胸液＜50ml，膿液＜10ml。（3）X線胸片沄肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管。11.撤除方法（1）剪除引流管間定線。（2）囑患者深吸氣后屏氣，拔出引流管。（3）拔出后迅速用凡士林紗布覆蓋引流傷口，用膠帶固定。嬰幼兒患者為防止氣胸可另預置荷包線，拔出引流管后立即收緊荷包線并打結(jié)以封閉創(chuàng)口。（4）拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，聽診雙肺呼吸音有無異常?！静l(fā)癥】1.肋間血管、神經(jīng)損傷。2.胸膜反應，胸膜炎。3.血、氣胸。4.心臟、大血管損傷。第9章 遲發(fā)性心包積液引流術(shù)【適應證】1.心包積液合并心功能不全，調(diào)整心臟前、后負荷及增加心肌收縮力后循環(huán)狀態(tài)無明顯改善。2.實施提高血漿膠體滲透壓，強心，利尿，抗炎癥反應后，心包積液仍然不減少甚至進行性增多。3.心包積液合并手術(shù)后發(fā)熱，懷疑此兩者為因果關(guān)系。4.感染性心包積液。5.可疑心包內(nèi)活動性出血?！拘g(shù)前準備】1.超聲波定位，找到積液距體表最近、積液厚度較大、積液內(nèi)粘連間隔較少、無其他臟器遮擋的部位作為穿刺點。2，患者心包積液、心包壓塞時，心臟舒張受限，交感神經(jīng)興奮。當心包壓塞解除后，尤其在同時應用麻醉或鎮(zhèn)靜藥物的情況下，容易發(fā)生血容量不足。因此，術(shù)前必須準備好血液制品或代血漿?；颊邞行碾姳O(jiān)護，病情危重時應有血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測。需要接受全麻的患者特別建議其進行有創(chuàng)動脈血壓和經(jīng)皮血氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測?！静僮鞣椒俺绦颉?.局麻下心包穿刺術(shù)心包穿刺點可以選擇劍突下或心尖。劍突下是經(jīng)典的心包穿刺點。其優(yōu)點是不會損傷肺和肋間動脈，避免由此導致的氣胸和出血。當壁層心包明顯擴大時，心尖部的肺葉被壓向后方，心包壁層緊貼胸壁內(nèi)側(cè)。在一般成年患者，此時皮膚至心包腔的距離不超過常規(guī)肌內(nèi)注射針頭的長度。此穿刺點的優(yōu)點是深度淺，心包腔內(nèi)粘連輕，心尖無冠狀動脈大分支，穿刺針不易損傷冠狀動脈和心房等薄弱結(jié)構(gòu)；缺點是可能損傷肺葉或肋間動脈。穿刺時可以將心電監(jiān)護電極與穿剌針頭相連接，根據(jù)心電示波的變化判斷針尖是否觸及心肌。目前臨床多采用類似深靜脈穿刺置管的“套管針-導絲-導管”的方法，將深靜脈導管置于心包腔內(nèi)。此法安全性極高，罕有損傷心臟者，引流管路直徑大，還可以適當保留，延長引流時間。2.劍突下心包切開引流術(shù)局麻下打開原胸骨正中切口的下端，經(jīng)劍突下將手指探入心包腔，吸除心包積液，用手指輕柔地分離尚未機化的纖維間隔，置心包引流管后縫合切口。此方法的優(yōu)點是無需全麻，操作簡單，可在病房、急診室等地方施行，手術(shù)痛苦小。但是，這種方法在拔除引流管后可能再次發(fā)生心包積液。如果患者手術(shù)后時間較長，心包腔內(nèi)有緊密粘連，手指非直視下鈍性分離，可能損傷右心房、右心室，造成大出血。3.經(jīng)側(cè)胸壁切口行心包切開引流術(shù)全麻氣管插管下，在心尖部的胸壁行平行肋間的切口（通常是左側(cè)腋前線第4、5肋間，成人的切口長度在10cm以內(nèi)），打開胸腔，切口下便是心包。在膈神經(jīng)前方行心包開窗，吸除心包積液。由于大量心包積液，心包粘連一般不嚴重，為防止心包積液復發(fā)，可以將膈神經(jīng)前心包切除，上端自左心耳，下端至心尖，寬度2?3cm。經(jīng)胸壁置一多側(cè)孔引流管，引流管的前端放入心包腔，部分側(cè)孔在胸腔內(nèi)，縫合胸壁切口。術(shù)中注意保護膈神經(jīng)。如果患者情況危重，無法承受麻醉誘導，可先行心包穿刺或劍突下引流，待循環(huán)穩(wěn)定后再行麻醉誘導。由于此法是直視分離粘連較輕的心尖部分，損傷心臟的危險很小。當心包腔與胸腔的交通建立后，拔除引流管以后產(chǎn)生的心包積液可流入胸腔，不會導致心包壓塞。這種手術(shù)需全麻和氣管插管，要在手術(shù)室內(nèi)進行，手術(shù)痛苦較大，可能進一步損害重度衰竭的呼吸功能。如果心包積液為感染所致，將擴散感染。【術(shù)后處理】注意觀察引流液量及引流管是否通暢，及時、定期復查超聲心動圖，必要時調(diào)整抗凝藥物的用量或加用非留體抗炎藥。當患者癥狀改善或消失后再次出現(xiàn)或加重時，要警惕心包積液再次發(fā)生的可能?！静l(fā)癥】1.心、冠狀動脈、肺葉、肋間動脈、肝、脾損傷。2.心律失常。3.麻醉誘導時心跳停止。4.感染。第10章主動脈內(nèi)球嚢反搏術(shù)【適應證】1.高危因素心臟病患者手術(shù)中預防性應用。2.心臟術(shù)后脫離體外循環(huán)困難和（或）心臟術(shù)后藥物難以控制的低心排綜合征。3.缺血性心臟病、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克r并發(fā)室間隔穿孔、二尖瓣反流；頑固性心絞痛；頑固性嚴重心律失常。4.高?；颊吖跔顒用}造影、PTCA、冠狀動脈溶栓及非心臟外科手術(shù)前后的輔助治療。5.急性病毒性心肌炎導致心肌功能損傷。6.心臟移植或心室機械輔助裝置置入前后的輔助治療。7.體外循環(huán)手術(shù)中產(chǎn)生搏動性血流。8.應用指征（1）多巴胺用量>10Mg/（kg?min），并用2種升壓藥，血壓仍呈下降趨勢。（2）心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m2?min）。（3）平均動脈壓＜50mmHg（6.67kPa）。（4）左心房壓＞20mmHg（2.67kPa）。（5）中心靜脈壓＞15cmH2O（1.47kPa）。（6）尿量＜0.5ml/（kg?h）。（7）末梢循環(huán)差，手足涼。（8）精神委靡，組織供氧不足，動脈或靜脈血氧飽和度低。一有指征應盡早應用，以免病情惡化，錯過治療時機?！窘勺C】1.明顯的主動脈瓣關(guān)閉不全。2.主動脈病變或創(chuàng)傷。主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和主動脈外傷。3.心臟停搏、心室纖顫。4.嚴重出血傾向和出血性疾病。5.主動脈、髂動脈嚴電梗阻性病變。6.不可逆的腦損害.【術(shù)前準備】1.氣囊導管氣囊導管為一次性使用，導管末端連一聚氨酯材料做成的氣囊。根據(jù)患者的情況選擇管徑、容積大小合適的氣囊導管。原則上寧小勿大，容積應大于每搏心排量的50%，成人一般選用8.5-9.0F，容積40-60ml的導管，小兒根據(jù)體重而定。2.反搏機器包括壓力驅(qū)動系統(tǒng)、監(jiān)測設備、電源、氣源貯備系統(tǒng).目前臨床上多用的品牌是Datascope和Kontron。均已實現(xiàn)電腦化控制，具備自動選擇觸發(fā)方式、自動選擇反搏時相、自動監(jiān)測漏氣、自動補氣、提示故障和檢査項目等功能。在正確選擇導管和正確置入的前提下，機器可以保證連續(xù)、有效和安全的運作，只需醫(yī)師調(diào)整反搏頻率和反搏壓幅度。【操作方法及程序】1.經(jīng)皮穿剌股動脈法應用最多的方法。2.股動脈切開法用于成人穿刺法失敗或用于兒童，也適用于緊急搶救時。3.經(jīng)胸升主動脈置入法適用于股動脈不能置入氣囊導管或心臟手術(shù)過程中。【術(shù)后處理】1.抗凝治療。導管置入后，根據(jù)患者情況，適時開始抗凝。外科手術(shù)后患者，抗凝藥物要在患者引流液減少6h以后開始便用?？鼓幬镆愿嗡刈顬槌Ｓ?，首劑20mg，靜脈推注；其后，可以用肝素持續(xù)靜脈輸入或每6?8h重復靜脈滴注，維持激活全血凝固時間（ACT）在150?180s。如果出現(xiàn)抗凝過度（皮下出血點、瘀斑），及時調(diào)整肝素劑量，必要時停藥觀察。禁用肝素者，可用右旋糖酐靜脈滴注，10?20ml/h。長期球囊反搏可用華法林，維持凝血酶原時間在16~20s。2.應用廣譜抗生素預防感染。3.補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡。4.監(jiān)測心率和心律，及時發(fā)現(xiàn)和糾正心動過速或過緩或嚴電心律失常，以免影響球囊反搏效果，防止機器停搏。5.適當運用正性肌力藥物，維持血流動力學穩(wěn)定?！咀⒁馐马棥?.反搏球囊應處于左鎖骨下動脈遠端，腎動脈以上的位置。2.選擇合適的觸發(fā)方式。首選心電圖觸發(fā)：注意貼牢電極避免脫落或接觸不良，選擇一個R波高尖的最佳心電導聯(lián)，并確保QRS波幅＞0.5mV（低于0.5mV不易觸發(fā)）。氣囊充氣應選擇T波峰上，氣囊放氣選在心電圖R波的起始或波峰上。當患者使用起搏器維持心率時，可用起搏觸發(fā)。用心電圖觸發(fā)者，心率＞140/s，可改用2：1反搏。當各種原因心電圖不能有效觸發(fā)時，可用壓力波形觸發(fā)：此時主動脈收縮壓應>6.67kPa（50mmHg），脈壓差應＞2kPa。氣囊充氣位于主動脈重搏波形的切跡上，氣囊放氣位于主動脈波形起始之前。機內(nèi)觸發(fā)適于心排血量低，血壓低于6.67kPa（SOmmHg），無理想動脈波形者。3.反搏后舒張壓波峰應高于收縮壓，理想的反搏效果應維持反搏壓在14.7?17.3kPa（110—130mniHg），終末舒張壓下降不超過1.33kPa（10mmHg）。4.血流動力學穩(wěn)定后先減少正性肌力藥物的應用。12~24h后情況仍穩(wěn)定時，再逐步減少反搏頻率，改用2：1、3：1反搏，或減少球囊的充氣量。每次調(diào)整后，血流動力學仍維持穩(wěn)定，則可以停止反搏。5.仔細閱讀主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的使用說明書。熟悉預警系統(tǒng)，包括觸發(fā)、漏氣、導管位置、驅(qū)動裝置、低反搏壓、氣源（氨氣）不足及系統(tǒng)報警等。6.撤除指征（1）血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，心排血量指數(shù)＞2.5L/（m2?min），平均動脈壓>80mmHg（10.67kPa）。（2）神智清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/（kg?h）。（3）多巴胺用量＜5pg/（kg?min），且依賴性小，減量后對血流動力學影響小。（4）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。（5）已撤除呼吸機，血氣正常。7.并發(fā)癥及處理（1）穿刺導致血管損傷：經(jīng)皮穿剌股動脈置管的過程中，由于血管原發(fā)性病理改變或插管操作不當，導管可以損傷動脈形成夾層動脈瘤。髂、股動脈損傷或穿孔，可導致腹膜后出血、防止方法為經(jīng)皮穿刺置管時，注意穿刺針回抽血液通暢，放置導引鋼絲順暢無阻，通人導管時要輕柔，遇到阻力時不可用力插入。（2）動脈栓塞：血栓或粥樣硬化斑塊栓子脫落阻塞全身各臟器的動脈，出現(xiàn)相應的臨床癥狀。預防方法為選擇合適型號的導管（如8.0F，容積34ml導管）、無鞘置入、有效的抗凝治療、保證IABP連續(xù)性和使用合適的頻率a動脈栓塞的高發(fā)部位是導管置入側(cè)肢體，原因包括：血栓栓塞、IABP導管置入狹窄血管導致的血管閉塞a臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體皮膚花斑、皮溫低，嚴重時發(fā)紺、肌肉瘙攣強直，直至肌肉壞死。一旦出現(xiàn)上述癥狀，在積極處理不能緩解的情況下，要立即停用IABP并拔除導管、更換導管置入部位后再重新開始輔助。氣囊導管撤除過程中，動脈粥樣硬化斑塊或氣囊附壁血栓脫落可引起動脈末梢栓塞。注意在拔除氣囊導管后，觀察下肢血運及動脈搏動情況。（3）感染：多見于切開置入法，經(jīng)皮穿刺法很少發(fā)生。多因緊急情況下操作消毒不嚴格；或長時間進行IABP輔助，機體抵抗力下降所致。感染多表現(xiàn)在插管處局部及全身反應（發(fā)熱、菌血癥）。預防措施為嚴格無菌操作、預防使用抗生素、加強插管部位的無菌管理。（4）氣囊破裂：氣囊壁被尖銳物或動脈粥樣硬化斑坱刺破。表現(xiàn)為氣體管腔內(nèi)出現(xiàn)血液；同時機器會出現(xiàn)連續(xù)的報警并停搏。預防手段為避免氣囊與尖銳物或粗糙物接觸。一旦確認氣囊破裂應立即停止反搏并拔除導管。如不及時拔除，氣囊內(nèi)血液凝固形成血栓，可致導管無法拔出。（5）血小板減少癥：多出現(xiàn)在IABP連續(xù)輔助5?7d后。預防方法為每日定時檢査血小板計數(shù)，必要時補充外源血小板。（6）氣囊嵌夾：氣囊導管撤除過程中遇到過大的阻力，應考慮到氣囊被嵌夾。應及時請血管外科醫(yī)師會診，必要時通過外科手術(shù)取出。第11章心室輔助【適應證】1.心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)。2.心臟術(shù)后嚴重心力衰竭，藥物及IABP治療無效。3.心臟移植前、后的輔助治療。4-缺血性心臟病、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克。5.心肌炎、心肌病等所致急性心力衰竭。6.應用指征（表）。表心室輔助應用指征左心室輔助裝置(LVAD)右心室輔助裝置(RVAD)全心室輔助裝置(BIVAD)CI＜18～20L/m2min)CKL8～2-0L/(m2?min)CKL8-2,0L/(m2min)動脈收縮壓＜90mmHg右心房壓＞20mmHg右心房壓>20～25mmHg左心房壓＞20mmHg左心房壓＜15mmHg左心房壓＞20mmHg成人尿量＜20ml/h不合并三尖瓣反流不合并三尖瓣反流右心房壓＞20mmHg時仍無法維持LVAD的流量＞2.0L/(m3?min)【禁忌證】 1.嚴重出血傾向和出血性疾病。2.多器官功能衰竭的患者。3.不可逆的腦損害。4.嚴重感染或晚期惡性腫瘤患者?！拘g(shù)前準備】1.明確適應證，2.機械循環(huán)輔助方式的選擇.機械循環(huán)輔助裝置的選擇取決于患者病情與輔助治療目的，同時與醫(yī)院的物質(zhì)條件和臨床經(jīng)驗也密切相關(guān)。（1）心肌損傷相對較小，心臟尚具備一定的泵血能力，IABP應是首選。（2）短期、緊急的全心輔助，ECMO較為快捷方便。（3）心功能有望恢復的患者，應選擇置管方式對心肌損傷小，管道易于撤除的中、短期輔助裝置。如：AbiomedBVS5000、AB5000、BerlinHeart、ThoratecVAD等。（4）心臟移植前過渡治療的患者，應選擇機械性能好，易于管理，對機體和血液損傷小的中、長期輔助裝置。如：HeartMate、NovacorLVAS、BerlinHeart/Flior-atecVAD等。（5）長期的左心室輔助可選用HeartMateNovacorLVAS等，長期的仝心輔助則應選擇CardiowestTAH.AbioCorTAH。（6）小兒的循環(huán)輔助較為困難。其心臟小，主動脈細，心率快，IABP難以發(fā)揮作用；其他機械輔助的管道與泵頭又難以與其體重匹配。體重＞30kg的患兒，尚可選擇12ml泵頭的BerlinH