鼻咽癌全套課件

鼻咽癌

Carcinomaofnasopharynx

概述

1．頭頸部惡性腫瘤占首位。2．病變部位：好發(fā)於鼻咽粘膜上皮，向上侵至顱底，向下轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。3．臨床表現(xiàn)複雜多樣，易誤診漏診。4．治療方法：首選放療，五年生存率約

34-53%。流行病學(xué)

1．

地理分佈：2．

人群分佈：3．

種族分佈：病因1環(huán)境因素2EB病毒3遺傳因素應(yīng)用解剖

１．鼻咽腔：２．咽隱窩：３．咽旁間隙：４．咽後間隙：５．顳下窩：６．翼齶窩：７．淋巴引流：8．血管供應(yīng)：

鼻咽腔部位：位於鼻腔後部，前後徑２－３cm上下左右徑３－４cm。前壁：鼻中隔後緣及後鼻孔。後壁：頂壁向後下方延伸。頂壁：蝶骨與斜坡的一部分。底壁：部分軟齶，懸雍垂根部第１—２頸椎。側(cè)壁：咽鼓管開口向鼻咽腔突出。

咽隱窩：咽鼓管上唇後上方之側(cè)窩處，咽隱窩與破裂孔之間相隔1cm，腫瘤向上進(jìn)入海綿竇累及顱神經(jīng)。

病理原位癌微小浸潤癌浸潤癌高分化鱗癌中分化鱗癌低分化鱗癌

占絕大多數(shù)。高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌泡狀核細(xì)胞癌未分化癌臨床表現(xiàn)1頸部淋巴結(jié)腫大

2鼻出血及回吸性涕血

3耳鳴、聽力下降

4鼻塞

5頭痛

6張口困難7顱神經(jīng)癥狀鼻咽癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

輔助檢查１．

間接鼻咽鏡：好發(fā)部位。２．

鼻咽活檢。３．

影像學(xué)檢查：X線平片，鼻咽側(cè)位片，CT檢查，MR檢查。４．

免疫血清學(xué)檢查：VCA-IGA抗體。鼻咽鏡檢查間接鼻咽鏡檢查優(yōu)點(diǎn)：簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用微小早期鼻咽癌病灶的檢出缺點(diǎn)：咽反射敏感者不宜張口困難者不宜電子鼻咽鏡檢查優(yōu)點(diǎn)咽反射敏感者不受張口困難限制有圖像記錄缺點(diǎn)存在視野盲區(qū)：遺漏鼻咽頂前壁微小腫瘤活檢鉗口只有2.5mm，咬取組織過小影響病理診斷鼻咽鏡檢查鼻咽癌的影像學(xué)檢查CT檢查的優(yōu)點(diǎn)對骨皮質(zhì)顯示佳MR檢查的優(yōu)點(diǎn)對軟組織顯示更清晰三維圖像顯示顱底骨質(zhì)異常的敏感性高顯示鼻咽粘膜線和咽顱底筋膜顯示咽後淋巴結(jié)和頸淋巴結(jié)優(yōu)於CT顯示頭長肌受侵程度早期鼻咽癌的MR表現(xiàn)鼻咽粘膜局限性增厚，甚至形成腫塊早期病變位於咽隱窩占80%楔狀型腫塊型增厚型咽隱窩內(nèi)鼻咽癌侵犯咽旁間隙鑒別診斷鼻咽腫塊（1）鼻咽增殖體（2）鼻咽結(jié)核（3）鼻咽脊索瘤（4）纖維血管瘤（5）壞死性肉芽腫頸部腫塊（1）淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)核（3）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（4）惡性淋巴瘤TNM(福州92)T1：局限於鼻咽腔T2：局部浸潤，鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟齶，頸椎前軟組織，頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯。T3：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤佔(zhàn)據(jù)，單一前組或後組顱神經(jīng)損害，顱底，翼突區(qū)，翼齶窩受侵。T4；前後組顱神經(jīng)同時(shí)損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，第1-2頸椎受侵。N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。N1：上頸淋巴結(jié)直徑小於4cm活動(dòng)。N2：下頸淋巴結(jié)腫大或上頸淋巴結(jié)直徑4-7cm。N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大於7cm，或固定及皮膚浸潤。Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

兩種分期之間的分歧（17:10）1.T分期的分歧：

受侵部位福州92分期

UICC現(xiàn)分期1.咽旁間隙*T2~T3*T2b2.軟齶或頸椎前軟組織T2（未定）3.副鼻竇T4T34.翼突區(qū)或翼齶窩T3（未定）5.單前組或後組顱神經(jīng)T3T46.喉咽（未定）T47.第1、2頸椎T4（未定）2.N分期的分歧①分上、下頸，還是分單、雙側(cè)？②轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，分兩個(gè)界限（4cm和7cm），還是一個(gè)界限（6cm）？③是否保留淋巴結(jié)的活動(dòng)度分級？治療原則

首選放療特殊情況特殊對待術(shù)前放療術(shù)後放療化療放射治療放射治療適應(yīng)癥

根治性放療

姑息性放療

高低

放射治療禁忌癥放射治療原則１．

首程放療以體外放療為主，必要時(shí)腔內(nèi)治療，主次順序不能顛倒。２．

放射源：高能量，皮膚量低，骨吸引小的射線。３．

體外照射範(fàn)圍：腫瘤侵犯範(fàn)圍，顱底，頸部預(yù)防。腔內(nèi)照射範(fàn)圍緊貼瘤塊。４．

利用多野，縮野，改變?nèi)肷浣嵌鹊燃夹g(shù)保護(hù)正常組織在耐受量以下。５．

因病情而異，因人而異，及時(shí)制定調(diào)整放療計(jì)畫不能一成不變。放射治療設(shè)備鈷—60r射線4—6MvX射線?–

射線常用照射野耳前野面頸聯(lián)合野鼻前野耳後野顱底野頸部切線野耳前野（1）界限：

上界：顱底線上1-1.5cm，1.5-2.5cm。後界：外耳孔後緣，頸動(dòng)脈鞘區(qū)的至耳孔後0.5-1.5cm。前界：耳屏前5-6cm。下界：1/2口咽，鼻唇溝與耳垂下1—2

cm連線。大?。?ⅹ7，7ⅹ8（cm）耳前野（2）主野：適用於T1T2N0患者或晚期縮野推量。優(yōu)點(diǎn)：野小，照射體積小，正常組織損傷小，擺位方便重複好，劑量均勻。缺點(diǎn)：未能包括口咽，咽旁間隙的後下部分，與頸部切線野重疊，可能欠量、高量。耳前野面頸聯(lián)合野（1）界限：上界：同耳前野。前界：同耳前野。下界：平喉結(jié)水準(zhǔn)，或視頸淋巴結(jié)位置而定。後界：斜方肌前緣。大小：11ⅹ13（cm）面頸聯(lián)合野（2）

主野：適用於中晚期鼻咽癌。優(yōu)點(diǎn)：原發(fā)灶，上頸淋巴結(jié)同一野內(nèi)，無重疊，遺漏，適用於：腫瘤侵犯廣泛，累及口咽，後顱窩，或頸淋巴結(jié)巨大至下頜角，耳後者。缺點(diǎn)：設(shè)野不規(guī)則，擺位複雜，重複差。照射體積大，反應(yīng)重，腦幹脊髓受量高。面頸野頸部切線野

全頸前切線野全頸後切線野半頸切線野頸部切線野常用照射野組合方式耳前野+頸部切線野面頸聯(lián)合野+頸部切線野耳前野+鼻前野耳前野+眶下野放療時(shí)間劑量，分割次數(shù)鼻咽部65－－75Gy/6-8周1.8—2Gy/次5次/周頸部淋巴結(jié)（—）預(yù)防量50Gy（＋）60—65Gy放射反應(yīng)及處理

１．口幹，腮腺急性反應(yīng)。２．

口腔，口咽粘膜急性反應(yīng)。３．皮膚反應(yīng)。４．面部皮下水腫。５．急性蜂窩織炎。６．中耳炎。放療後遺癥

１．

放射性齲齒２．

皮膚損傷３．

軟組織纖維化４．

張口困難５．

放射性頜內(nèi)骨髓炎６．放射性腦病脊髓損傷

療效預(yù)後1

療效：5年約40%2影響預(yù)後的因素：臨床分析，病理類型，治療計(jì)畫，鼻咽頸部穿刺活檢。3死因：遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移42—45.5%鼻咽癌常規(guī)放療流程

定位片拍攝（體位頭枕、固定）照射野設(shè)計(jì)在定位片上勾畫照射野在模擬機(jī)校對範(fàn)本

加速器射野驗(yàn)證片鼻咽癌常規(guī)放療流程Shaper整體鉛模治療機(jī)EPID/射野驗(yàn)證膠片劑量計(jì)算實(shí)施治療與模擬定位片比對MLC定位片確定的靶區(qū)IMRT應(yīng)用於鼻咽癌鼻咽部是進(jìn)行3DCRT/IMRT治療的理想部位器官移動(dòng)少與許多正常器官臨近，如腦、脊髓、視神經(jīng)、眼球等劑量效應(yīng)關(guān)係靶區(qū)定義GTV：腫瘤區(qū)（grosstumorVolume）包括臨床檢查和影像學(xué)檢查能夠診斷出的、腫瘤的範(fàn)圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume）亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的範(fàn)圍PTV：計(jì)畫靶區(qū)（planningtargetvolume）包括：照射中患者器官的移動(dòng)、由於擺位、治療中患者體位的重複性誤差、靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織範(fàn)圍，CTV+0.5cm鼻咽腔、鼻腔及上頜竇後1/3、後組篩竇、蝶竇下部、咽旁間隙、頸動(dòng)脈鞘區(qū)、翼齶窩、顱底、斜坡、巖尖頸淋巴結(jié)：上頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅照射上頸部，上頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則要照射全頸CT模擬掃描的要求掃描體位：面罩固定，頭中立位（聽眥線與床面垂直）掃描層厚：5mm增強(qiáng)掃描：造影劑注射速度1.5ml/sMRI定位(GESigna1.5Tesla):

戴面罩固定從眼眶頂?shù)紺4下緣

TorsoPA線圈

T1WI,T2WI，增強(qiáng)T1WI(FSPGR，F(xiàn)LIP85°，TR200ms，TE2.5ms).層厚:5mm.CTMRI融合T1

病灶GTV-MRI和GTV-CT無明顯差異T2病灶GTV-CT大於GTV-MRIT2病灶GTV-CT大於GTV-MRI

T3病灶在CT和MRI上所顯示的GTVT4病灶GTV-MRI大於CTV-CT

GTV-MR和GTV-CT的大小比較62例患者總體上GTV-MR＞GTV-CT（Z=3.036,p=0.002)T1病例，GTV-CT和GTV-MR沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.178,p=0.859)T2病例,GTV-CT＞GTV-MR(Z=2.707,p=0.007)T3病例，GTV-MR＞GTV-CT（Z=2.197,p=0.028）

T4病例，GTV-MR＞GTV-CT（Z=3.111,p=0.002）----6880/32f------6000------5000鼻咽顱底部等劑量線分佈圖蝶竇底壁

CTV前界：後組篩竇後界：斜坡後緣外界：翼齶窩外緣，卵圓孔外緣鼻咽層面

CTV前界：鼻中隔後1/3後界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽層面

CTV前界：鼻中隔後1/3後界：枕骨前緣外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣第一頸椎層面

CTV前界：翼突內(nèi)外板的前緣後界：頸椎前緣外界：翼內(nèi)肌1/2，莖突內(nèi)緣C1C2椎間盤層面

CTV前界：懸雍垂前緣後界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣RTOG標(biāo)準(zhǔn)

GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236統(tǒng)一規(guī)定，方便臨床交流合作為No頸部靶區(qū)的勾畫提供參考C2下緣層面頸部CTV（藍(lán)色）前界：翼內(nèi)肌後緣後界：胸鎖乳突肌後緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，腮腺內(nèi)緣內(nèi)界：椎旁肌肉的外緣，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣舌骨上緣頸部CTV（藍(lán)色）前界：頜下腺後緣後界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：椎旁肌肉的外緣，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣甲狀軟骨上緣頸部CTV（藍(lán)色）前界：胸骨舌骨肌後外緣，胸鎖乳突肌前緣後界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動(dòng)脈內(nèi)緣環(huán)甲膜層面頸部CTV（藍(lán)色）前界：胸骨舌骨肌後外緣，胸鎖乳突肌前緣後界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動(dòng)脈內(nèi)緣環(huán)狀軟骨下緣頸部CTV（藍(lán)色）前界：胸骨舌骨肌後外緣，胸鎖乳突肌前緣後界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動(dòng)脈內(nèi)緣調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量原發(fā)灶GTV66T1-T266Gy/30Fx，T3-T470.4Gy/32Fx，2.2Gy/FxCTV6060Gy/30-32Fx2Gy/FxPTV6060Gy/30-32Fx2Gy/Fx調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量頸淋巴結(jié)N+GTV6666Gy/30Fx2.2Gy/FxPTV66(GTV外放0.5cm)66Gy/30Fx2.2Gy/FxCTV6060Gy/30Fx2Gy/FxPTV6060Gy/30Fx2Gy/Fx調(diào)強(qiáng)放射治療的劑量下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域

CTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxPTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxN0無GTV,只針對上頸進(jìn)行預(yù)防性照射CTV5454Gy/30Fx1.8Gy/FxPTV5454Gy/30Fx1.8Gy/Fx

腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或至少一側(cè)腮腺50％腺體受量<30Gy至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量

IMRT優(yōu)勢1.整體照射避免重疊或漏照2.同時(shí)滿足不同靶區(qū)處方劑量要求3.劑量分佈與靶區(qū)的3D形狀一致4.提高放射治療增益比—物理效應(yīng)、生物效應(yīng)5.提高腫瘤局部控制率、生存率6.減輕放療併發(fā)癥，改善患者生存品質(zhì)

鼻咽癌是IMRT最大受益者1.放射治療是主要治療手段2.腫瘤控制率與照射劑量高度相關(guān)3.解剖位置特殊,周圍危及器官多,限制了劑量提高4.腫瘤形狀不規(guī)則,難於得到滿意的劑量分佈5.頭頸部固定好,擺位重複性好6.療效好,易於提高生活品質(zhì)

4.靶區(qū)和危及器官的定義與確定ICRU報(bào)告解析危及器官OARPRV計(jì)畫危及器官GTV腫瘤區(qū)CTV臨床靶區(qū)ITV內(nèi)靶區(qū)PTV計(jì)畫靶區(qū)TV治療靶區(qū)IV照射區(qū)各區(qū)定義示意圖GTV勾畫：CT/MRI圖象融合靶區(qū)勾畫GTV、CTV1

GTV：

臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變範(fàn)圍。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整個(gè)鼻咽粘模（粘模下5mm）靶區(qū)勾畫GTV、CTV1

GTV：

臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變範(fàn)圍。

CTV1：GTV+5-10mm，包括整個(gè)鼻咽粘模（粘模下5mm）靶區(qū)勾畫CTV2範(fàn)圍：鼻咽腔、鼻腔後部、上頜竇後部、翼齶窩、部分後組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡前界：上頜竇後壁前5mm後界：1/3頸椎或斜坡，頭長肌未受累者至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔上界：部分後組篩竇,後鼻孔前5mm，

蝶竇底壁破裂孔、卵園孔下界：頸2上緣，包括整個(gè)鼻咽腔。側(cè)界：咽旁間隙，前方包括翼突區(qū)。*如病變超過以上結(jié)構(gòu)則定義為

GTV+10mm靶區(qū)勾畫CTV2範(fàn)圍：鼻咽腔、鼻腔後部、上頜竇後部、翼齶窩、部分後組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡前界：上頜竇後壁前5mm後界：1/3頸椎或斜坡，頭長肌未受累者至頸椎前緣患側(cè)頸靜脈孔上界：部分後組篩竇,後鼻孔前5mm，

蝶竇底壁破裂孔、卵園孔）下界：頸2上緣，包括整個(gè)鼻咽腔。側(cè)界：咽旁間隙，前方包括翼突區(qū)。*如病變超過以上結(jié)構(gòu)則定義為

GTV+10mm淋巴引流區(qū)

II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）淋巴引流區(qū)

II、III、IV、V組淋巴引流區(qū)（高危者包括Ib）IIAIIB處方劑量規(guī)定

靶區(qū)的處方劑量:95%的PTV接受的最低吸收劑量PTV接受>105%的處方劑量的體積應(yīng)<20%PTV接受<93%的處方劑量的體積應(yīng)<3%PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量

處方劑量

原發(fā)灶:

GTV-T：66-70Gy/30-32