多層螺旋CT血管造影在下肢血栓閉塞性脈管炎修改后文章

多層螺旋CT血管造影在下肢血栓閉塞性脈管炎〔Buerger’s病〕中的診斷價值孫明華【放射科】田濤【放射科】黃英【血管外科】上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院放射科200011【摘要】目的：探討多層螺旋CT血管成像〔multi-slicecomputedtomographicangiography,MSCTA〕在下肢血栓閉塞性脈管炎〔Buerger’s病〕的診斷價值。材料和方法：對臨床可疑下肢Buerger’s病的43例患者行MSCTA檢查，掃描范圍自膈下至踝關(guān)節(jié)水平，掃描原始圖像經(jīng)容積再現(xiàn)，最大密度投影進行重建，顯示該病變的特征性CT表現(xiàn)。9例同時行DSA檢查，25例行手術(shù)治療。結(jié)果：43例病人全部為男性，平均年齡36.5歲〔19–43歲〕，均有吸煙史。MSCTA表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢動脈狹窄，閉塞，周圍見側(cè)支動脈，其中15例顯示小腿動脈內(nèi)血栓，27例顯示Buerger’s病所特有的螺旋狀動脈。結(jié)論：MSCTA可以清晰顯示Buerger’s病的下肢動脈病變，通過后處理技術(shù)能顯示該病的特征性CT表現(xiàn)，為臨床診斷和治療提供良好的依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】血栓閉塞性脈管炎；多層螺旋CT血管成像Diagnosticvalueofmulti-slicecomputedtomographicangiographyinthromboangiitisobliterans(TAO,Buerger’sdisease)SUNMing-Hua,TIANTao,HUANGYing.DepartmentofRadiology,TheNinthPeople’sHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China.【Abstract】Objectives:Toassessthediagnosticvalueofmulti-slicecomputedtomographicangiography(MSCTA)inthromboangiitisobliterans(TAO,Buerger’sdisease).Methods:MSCTAwasperformedon43patientswithclinicalsuspiciousTAO.Thescanningstartedatthelevelbeneaththediaphragm,andendedatankle.CTAimagingwasobtainedfromreconstructedoriginalimagingtreatedwithvolumerenderingandthefollowingmaximumintensityprojection.Ninepatientsalsohaddigitalsubstractionangiography.Twentyfiveofthe43patientsunderwentsurgicalinterventions.Results:All43patientsweremale,withameanageof36.5years(range:19-43years),andallhadhistoryofsmoking.ArterialstenosisorocclusionwithcollateralsaroundthelesionsinunilateralorbilaterallowerextremitieswereshowninMSCTA,arterialthrombosisincalfwasseein15ofthe43cases,andthecharacteristicscrew-likeappearanceofBuerger’sdiseasewasrepresentin27cases.Conclusions:ArteriallesionsoflowerextremityinpatientswithBuerger’sdiseasecouldbeclearlyidentifiedbyMSCTAaftertechnicaltreatment.MSCTAisavaluablemethodindiagnosisofBuerger’sdisease,andhelpsindeterminingthetreatmentoptionforBuerger’sdisease.【Keywords】Thromboangiitisobliterans，Buerger’sdisease,multi-slicecomputedtomographicangiography血栓閉塞性脈管炎〔thromboangiitisobliterans，TAO〕又稱Buerger’s病，是一種以中小動脈節(jié)段性，非化膿性炎癥和動脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性動脈閉塞性疾病【1】。病理上主要表現(xiàn)為特征性的炎癥細胞浸潤性血栓，較少有血管壁全層的累及。病變呈節(jié)段性分布，病變間的血管壁完全正常。此癥在1908年由Buerger首先提出【2】。它主要發(fā)生于年輕吸煙男性，臨床表現(xiàn)為受累肢體的發(fā)涼，感覺異常，下肢間隙性跛行和靜息痛，下肢中遠段動脈狹窄，閉塞和腔內(nèi)血栓形成，如不及時明確診斷和進行必要的治療，將有截肢的危險，嚴重威脅年輕男性的生命和生活質(zhì)量。筆者收集近幾年來43例行多層螺旋CT血管造影〔multi-slicecomputedtomographicangiography,MSCTA〕的下肢Buerger’s病病人，旨在探討MSCTA對該疾病的診斷價值。1資料與方法1.1一般資料收集本院2003年12月至2023年4月43例臨床可疑下肢TAO而行MSCTA的病人資料。43名患者全部為男性，平均年齡36.5歲〔19－43歲〕，均有吸煙史。主要臨床表現(xiàn)為下肢間隙性跛行，靜息痛和壞疽。其中22例有雙下肢病變，21例單下肢病變。43例中9例同時行DSA檢查，25例行手術(shù)治療，術(shù)后復查9例。1.2掃描和重建方法全部病人均行16層MSCTA檢查，掃描范圍從膈下腹主動脈至踝關(guān)節(jié)以下水平，掃描條件：管電壓120kV，管電流250mA，掃描層厚10mm，螺距1.375，床速27mm/s，球管旋轉(zhuǎn)0.8s/周，重建層厚2.5mm，重疊50%。掃描時間約25s左右。采用300－370mg碘非離子型造影劑從肘前靜脈高壓注射，總量約100－120ml，注射速率3ml/s，延遲時間28秒，掃描原始數(shù)據(jù)傳至圖像工作站〔版本ADW4.1〕，行最大密度投影〔maximumintensityprojection，MIP〕，容積再現(xiàn)〔volumerendering，1.3圖像評價對所有橫斷位原始圖像進行仔細觀察，包括動脈管腔壁情況，有無鈣化斑塊，管腔有無狹窄，管腔內(nèi)有血栓形成，尤其是小腿動脈內(nèi)；再仔細觀察MIP和VR重建圖像，立體觀察下肢動脈情況，包括管腔有無狹窄和閉塞，有無側(cè)支動脈，螺旋狀動脈以及小腿流出道動脈情況。2結(jié)果43例病人順利完成掃描，雙側(cè)下肢受累22例，單側(cè)下肢受累21例，86條下肢受累動脈共計126處。其中髂動脈受累2處〔1.59%〕〔圖1〕，股淺動脈受累25處〔19.8%〕〔圖2，3〕，腘動脈受累35處〔27.8%〕，小腿動脈受累64處〔50.8%〕〔圖4〕，受累動脈主要表現(xiàn)為管腔狹窄，閉塞，周圍局部側(cè)支動脈形成，狹窄段近端管腔突然中斷〔圖5〕；顯示管腔內(nèi)充盈缺損15例18處，提示血栓形成，全部位于小腿動脈〔圖6〕；螺旋狀動脈27例39處〔圖7〕；43例中同時行DSA檢查9例，結(jié)果和MSCTA一致。本組行手術(shù)治療25例，其中19例進行了動脈旁路手術(shù)，5例截肢，1例采用了大隱靜脈雙相轉(zhuǎn)流低位淺組靜脈動脈化手術(shù)，取得了較好效果。18例因缺乏遠端流出道或病人整體情況較差未進行手術(shù)治療。術(shù)后復查9例。3討論3.1MSCTA的檢查技術(shù)和圖像重建方法多層螺旋CT因掃描速度快，在較短的時間內(nèi)能進行大范圍的掃描和Z軸方向上的各向同性已經(jīng)廣泛應用于下肢血管病變的檢查中。在我院，近幾年中已經(jīng)進行了近2500例的下肢MSCTA檢查，方法已趨于成熟。本組43例病人均按照MSCTA常規(guī)檢查，無一例檢查失敗。因下肢MSCTA檢查范圍較長，故采用了較大層厚〔10mm〕和較大螺距〔1.375〕，總的掃描時間約30秒左右，薄層重建圖像通過工作站采用VR和MIP重建技術(shù)，能夠清晰顯示下肢動脈病變的整體情況，結(jié)合橫斷位薄層重建圖像，能夠明確下肢Buerger’s病的診斷。3.2下肢Buerger’s病的MSCTA表現(xiàn)43例病人下肢受累動脈126處，受累部位主要為小腿動脈，腘動脈，股淺動脈和髂動脈，主要表現(xiàn)為下肢動脈節(jié)段性狹窄，閉塞；未受累血管管壁光滑；閉塞近端突然中斷；Martorell：螺旋狀側(cè)支血管，側(cè)支類似于“樹根征〞，蜘蛛腳征“和〞“葡萄藤征〞及局部管腔內(nèi)充盈缺損〔血栓形成〕。Hagen【3】和Mills[4]等均在各自文獻中有相應描述。其中螺旋狀側(cè)支血管〔Martorell〕為特征性表現(xiàn)。本組43例共檢出27例39處，局部未檢出原因可能與病變較輕，側(cè)支血管較少和MSCTA對細小動脈分辨率有限有關(guān)。此外，動脈管腔內(nèi)血栓形成的檢出也有特別意義，本組通過仔細觀察橫斷位薄層重建圖像，共發(fā)現(xiàn)15例18處血栓，全部位于小腿動脈內(nèi)，主要表現(xiàn)為動脈管腔內(nèi)的充盈缺損，未全部檢出的因素可能是局部血栓位于更細小的動脈內(nèi)，此征象未見文獻報道。3.3下肢Buerger’s病的臨床和MSCTA診斷標準Shionoya【5】和Olin【6】分別在1998年和2000年提出了Buerger’s病的臨床診斷標準，目前比擬推崇的是Shionoya的標準。主要是〔1〕長期吸煙史；〔2〕50歲以下；〔3〕細小動脈閉塞；〔4〕游走性淺靜脈炎；〔5〕缺乏動脈硬化閉塞的其它危險因素。本組病人全部為男性且都有吸煙史，可見在此病的發(fā)病因素中，吸煙史是非常重要的原因。雖然本組病人全部為男性，但多篇文獻報道也可發(fā)生于女性。Matsushita等【7】曾經(jīng)報道了一例有三年吸煙史的19歲女性病例。MSCTA上Buerger’s病并沒有統(tǒng)一的診斷標準，筆者根據(jù)所收集的病例進行研究，初步總結(jié)了以下診斷標準：〔1〕沒有下肢動脈硬化病變的表現(xiàn)；〔2〕下肢動脈節(jié)段性狹窄，閉塞；〔3〕病變動脈周圍“螺旋狀〞側(cè)支血管形成；〔4〕閉塞近段動脈管腔突然中斷；〔5〕移行正常動脈管壁光滑；〔6〕小動脈管腔內(nèi)血栓形成〔充盈缺損〕。盡管MSCTA診斷依據(jù)上述標準，但筆者認為，除了MSCTA的表現(xiàn)外，還必需結(jié)合臨床資料和病史，這樣才能作出明確的診斷。其中吸煙史和無動脈硬化閉塞征象是重要參考指標。3.4下肢Buerger’s病的鑒別診斷盡管Buerger’s病有其較為特征的臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，但它都屬于下肢動脈閉塞性疾病，因此，它必需和其它下肢動脈閉塞性疾病進行鑒別?！?〕.下肢動脈粥樣硬化閉塞癥〔atherosclerosisobliterans,ASO〕ASO是下肢動脈疾病中最常見的一種，一般發(fā)生于年齡較大患者，無性別差異，有諸如高血壓，糖尿病，動脈粥樣硬化等系統(tǒng)性疾病病史，主要臨床表現(xiàn)為下肢間隙性跛行，靜息痛和干性壞死。MSCTA表現(xiàn)為動脈管壁多發(fā)鈣化斑塊，下肢動脈多發(fā)狹窄和閉塞，周圍可形成大量側(cè)支血管，可發(fā)生于諸如腹主動脈，髂總動脈等管徑較大血管?！?〕.下肢急性動脈栓塞此病是動脈壁脫落的血栓，硬化斑快或醫(yī)源性栓子隨血流流向教細小的動脈，引起動脈栓塞，起病常常較急，常發(fā)生于動脈分叉處，主要臨床表現(xiàn)為疼痛，感覺異常，麻痹，無脈和蒼白。MSCTA表現(xiàn)為栓塞處動脈管腔突然中斷，遠端無造影劑充盈，周圍無明顯側(cè)支血管?！?〕．多發(fā)性大動脈炎〔Takayasuarteritis，TA〕TA是以主動脈及其主要分支的慢性進行性狹窄或閉塞為特征的全身性疾病【8】。主要發(fā)生于年輕女性，主要臨床表現(xiàn)為主動脈及其分支動脈狹窄，閉塞所引起的腦部和上肢等的缺血性表現(xiàn)，MSCTA表現(xiàn)為受累動脈管腔狹窄，閉塞?！?〕．糖尿病足發(fā)生在糖尿病患者，血糖明顯增高，主要臨床表現(xiàn)為糖尿病所致的全身性表現(xiàn)，下肢主要表現(xiàn)為間隙性跛行和濕性壞死，經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍。MSCTA表現(xiàn)和ASO相似?！?〕．雷諾綜合癥〔Raynaudsyndrome〕是小動脈在寒冷和情緒沖動刺激下的陣發(fā)行痙攣。主要發(fā)生于中青年女性，主要臨床表現(xiàn)為四肢肢端皮膚間隙性蒼白，潮紅。MSCTA表現(xiàn)為小動脈的痙攣性狹窄。3.5MSCTA對Buerger’s病術(shù)前和術(shù)后評價Buerger’s病是嚴重威脅中青年男性生活質(zhì)量的疾病，很多病人最后不得不以截肢為代價，早期診斷和治療具有重要意義。與DSA相比，MSCTA簡便，損傷小，能夠觀察下肢動脈遠端流出道的情況，并為臨床進行血管重建術(shù)提供依據(jù)。術(shù)后MSCTA復查能夠明確旁路轉(zhuǎn)流血管的通暢情況，有否再狹窄或閉塞?？傊?，MSCTA檢查平安，方便，對Buerger’s病的診斷能夠提供有價值的信息，能夠顯示其特征性的CT表現(xiàn)，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。參考文獻張培華，蔣米爾.臨床血管外科學〔第二版〕.北京：科學出版社，2007，361BuergerL.Thromboangiitisobliterans：astudyofthevascularlesionsleadingtopresenilespontaneousgangrene.AmJMedsci1908,136:567-580HagenB，LohseS.ClinicalandradiologicaspectsofBuerger’sdisease.CardiovascInterventRadiol.1984,7(6):283-293MillsS，josephL.Buerger’