胸外科近端胃切除食管-胃弓下吻合術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科近端胃切除食管-胃弓下吻合術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】賁門部惡性腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！窘勺C】1.有肝、肺、腦、骨等器官轉(zhuǎn)移者。2.嚴(yán)重心肺功能不全，全身情況差，不堪承受手術(shù)者。3.有嚴(yán)重的全身性疾病如糖尿病、高血壓，未能得到滿意的控制，或在3個月之內(nèi)有過心肌梗死病史者。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）加強營養(yǎng)，給予高脂肪、高蛋白飲食。（2）鼓勵病人增加活動量以增強體質(zhì)，練習(xí)在床上小便及有效咳嗽。（3）強調(diào)刷牙漱口，注意口腔衛(wèi)生。（4）梗阻嚴(yán)重者，于術(shù)前3d開始，晚上人睡前用胃管沖洗食管。（5）術(shù)前1d準(zhǔn)備皮膚。（6）給予安眠藥。手術(shù)日晨下胃管，注射術(shù)前用藥。2.麻醉與體位（1）氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第7肋間或肋床進(jìn)胸。（2）探査腫瘤：在肝脾之間切開膈肌，進(jìn)入腹腔。探查腫瘤范圍及其與鄰近臟器的關(guān)系，特別注意腫瘤是否活動，肝、膽、胰、脾等腹腔臟器和腹膜是否有轉(zhuǎn)移，胃左動脈旁是否有腫大淋巴結(jié)。必要時切斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探查，確定腫瘤是否可以切除。（3）游離胃：確定腫瘤可以切除后，切斷胃脾、胃肝和胃結(jié)腸韌帶，游離胃和食管下段。為擴(kuò)大近端胃切除范圍，盡量多切除起自橫結(jié)腸部分的大網(wǎng)膜，保留胃右動脈和網(wǎng)膜右血管弓。沿胰腺上緣將所有的淋巴組織和小網(wǎng)膜盡可能予以切除。雙重鉗夾后切斷并結(jié)扎、縫扎胃左動脈，胃左動脈旁的淋巴結(jié)須清除。（4）切除腫瘤：充分游離胃和食管下段后，距腫瘤下緣5cm切斷胃，下切緣用中號線連續(xù)縫合加固，并用細(xì)絲線間斷縫合包埋漿肌層。在切緣的一側(cè)預(yù)留3cm不縫合，待放入吻合器機身用。此步操作也可用自動胃腸縫合器完成。用心耳鉗鉗央食管下段，距腫瘤5cm切斷食管，移出腫瘤標(biāo)本。（5）縫合食管荷包：用小圓針、7號絲線在食管近側(cè)斷端行貫穿食管壁全層的荷包縫合，放入吻合器抵釘座，收緊荷包縫線并打結(jié)，將食管殘端牢固地固定在吻合器抵釘座中心桿上。也可用特制的Keith針和荷包縫合器完成食管荷包縫合。在向食管腔內(nèi)插入抵釘座時，動作要輕柔，因為食管口徑的大小與抵訂座的大小不相符時，有可能造成食管壁撕裂。（6）食管胃吻合：經(jīng)胃下切緣預(yù)留切口，放入吻合器的機身，在殘胃后壁最高點做一小戳口，將吻合器中心桿對準(zhǔn)上述小戳口，使吻合器機身和抵釘座對接，調(diào)整距離，使食管殘端與要被吻合的胃壁緊密接觸，又不要過度擠壓，擊發(fā)吻合器，完成食管胃吻合口的切割和吻合。（7）檢查吻合口：旋松吻合器，將整個吻合器從胃部切口輕輕退出，如切割、吻合滿意，則吻合口周圍光滑，無組織外翻、無出血。食管和胃壁切除的組織環(huán)呈同心圓形，邊緣整齊、光滑。（8）固定殘胃：將胃管放置在殘胃幽門竇部，在外鼻孔處用膠布固定胃管。間斷全層縫合殘胃，外加漿肌層縫合。食管胃吻合口周圍可以用細(xì)絲線間斷褥式縫合、包埋一周。將殘胃向上懸吊3?4針減輕吻合口張力，間斷縫合殘胃與食管裂孔周圍的鉭織，重建膈肌裂孔。（9）關(guān)閉腹腔、胸腔：徹底止血，縫合膈肌切口，關(guān)閉腹腔。沖洗胸腔，在左胸腋中線第7或第8肋間安裝胸腔閉式引流管一根，逐層關(guān)胸?！咀⒁馐马棥?.術(shù)中注意要點。（1）使用管狀吻合器行食管胃吻合，手術(shù)人員必須熟悉所使用的吻合器的基本結(jié)構(gòu)、性能和使用方法。在吻合前，要仔細(xì)檢査吻合器的組件是否完整，安裝和型號是否正確。（2）正確選擇食管胃吻合器型號。吻合器型號大小的選擇主要取決于食管腔的大小，原則上宜選擇口徑較大的吻合器。（3）在擊發(fā)吻合器之前，要注意檢査食管胃吻合部兩端的對合間距與標(biāo)尺線，要觀察食管肌層有無大塊外翻，要警惕吻合器誤夾、誤訂吻合口周圍組織，如肺、胃腸減壓管、紗布等。若吻合器的操作技術(shù)正確，吻合器無機械故障，在手握吻合器的手柄擊發(fā)吻合器時，術(shù)者可以體驗到圓形刀具切透吻合口處胃壁與食管壁軟組織的切割感，聞及切割聲。（4）完成食管胃全層內(nèi)翻端側(cè)機械吻合后，術(shù)者應(yīng)細(xì)心檢查鉭織環(huán)是否完整并呈同心圓，吻合口切緣是否光滑，吻合口有無出血、部分裂開及漏訂現(xiàn)象。如檢查發(fā)現(xiàn)吻合口有部分裂開，盡量沒法進(jìn)行縫合修補。2.術(shù)后處理。（1）禁食。（2）術(shù)后24?48h持續(xù)血壓、脈搏、呼吸、心電圖及血氧飽和度監(jiān)測，（3）持續(xù)胃腸減壓，待經(jīng)肛門排氣后拔除胃管。（4）保持胸腔引流管通暢，每日記錄引流量。24h少于100ml可拔除引流管。（5）通過靜脈每日補充液體，靜滴抗生素及多種維生素。（6）霧化吸入，每日3?6次，鼓勵患者咳嗽排痰。（7）拔除胃管后，當(dāng)日開始飲水，次日進(jìn)清流，第2天開始進(jìn)流質(zhì)。3.食管胃吻合方法很