小兒外科食管裂孔疝治療技術(shù)操作規(guī)范

小兒外科食管裂孔疝治療技術(shù)操作規(guī)范非手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.6?8個月幼嬰，有嘔吐等胃食管反流癥狀者。2.無明顯食管潰瘍和狹窄者?！窘勺C】1.非手術(shù)治療無效，合并嚴(yán)重吸入性肺炎或呼吸暫停者。2.反流性食管炎，有潰瘍、出血或狹窄者。3.食管旁疝，特別是并發(fā)胃扭轉(zhuǎn)，有嘔血及便血者?！静僮鞣椒俺绦颉?.使患兒全日處60°?90°半臥位，或頭部抬高20°?30°俯臥位。2.喂養(yǎng)黏稠的食物，如牛奶加入米粉。3.進(jìn)食前1h或睡前服止酸藥，如西米替丁（甲氰咪狐），或甲氧氯普胺（滅吐靈）等，促進(jìn)胃排空。4.療程一般為4--6周左右。手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.食管裂孔疝經(jīng)4?6周正規(guī)非手術(shù)治療，癥狀全無改善者。2.反流性食管炎有潰瘍、出血、狹窄者。3.食管旁疝合并胃扭轉(zhuǎn)、壞死或穿孔者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.適當(dāng)糾正水和電解質(zhì)失衡及貧血，改善全身營養(yǎng)狀況，應(yīng)用抗生素治療肺部感染及食管炎。2.腸道準(zhǔn)備，術(shù)前口服抗生素，注射維生素K及清潔灌腸?！静僮鞣椒俺绦颉?.手術(shù)當(dāng)天放置較粗胃管嬰兒用22號，兒童用38號。2.手術(shù)原則(1)保持足夠長度的腹內(nèi)食管段，并固定。(2)重建His角。(3)形成防反流瓣，增加LES的閉合壓。3.手術(shù)方式及切口常用手術(shù)式有iNissen360°胃底折疊術(shù)；ThabAshcraft和BoixOchoa180°-210°胃底折疊術(shù)。(1)Nissen胃底折疊術(shù)：胃底360°包繞食管縫合。①仰臥位，根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗，選用左上腹橫切口、左腹直肌切口或左肋緣下斜切口。②將向中線移位的肝左葉向右側(cè)牽拉，切斷左肝三角韌帶，暴露食管裂孔，使疝人胸腔的胃或腸管復(fù)位。有疝囊者，同時處理。③切開食管裂孔表面腹膜，游離腹內(nèi)食管長2?4cm，并穿過牽引紗條。④向左上方牽拉腹內(nèi)食管段，暴露食管裂孔。4-0絲線間斷、褥式縫合2針，以縮小食管裂孔，進(jìn)出針處用小Tef10n墊片加固。其松緊以通過術(shù)者示指為適度(有作者主張食管內(nèi)預(yù)置擴張?zhí)綏l，以免縫合過緊)。⑤游離胃大彎側(cè)上1/3部分，必要時切斷部分脾胃韌帶，結(jié)扎胃短動脈的最上支。大彎頂端的漿肌層與食管左側(cè)間斷縫合3或4針，以防止包繞滑脫。將胃底從食管后方逆時針拉向前方，360°包繞腹內(nèi)食管段間斷縫合3或4針，縫針應(yīng)同時穿過食管肌層。包繞后的腹內(nèi)食管段，幼嬰長1?2cm，兒童長2?4cm。⑥胃底漿肌層與裂孔附近的膈肌組織間斷縫合3?4針，以加強固定。⑦有幽門梗阻或迷走神經(jīng)損傷時，做幽門成型術(shù)。(2)ThakAshcraft胃底折整術(shù)。①切口及食管游離：同Nissen術(shù)式①?⑥。②原則：“8”字或褥式縫合縮小膈食管裂孔，胃底于食管前折疊縫合，180°?210°固定于腹內(nèi)食管段，不結(jié)扎胃短動脈。③步驟：先連續(xù)縫合胃大彎側(cè)的漿肌層與食管左側(cè)2或3針，再將胃底向前折疊，與食管前壁、膈食管裂孔、食管右側(cè)及其下的胃小彎處做連續(xù)縫合，完成180°-210°部分包繞食管的折疊縫合。使腹腔內(nèi)食管段的長度，按不同年齡達(dá)2?4cm。(3)Boix-0choa胃底折疊術(shù)：目的除重建腹內(nèi)食管段和His銳角外，將胃底與橫膈固定數(shù)針，當(dāng)胃充盈時可緩沖胃內(nèi)壓對LES壓力的影響，加強食管閉合力度，防止反流。①從切口食管游離及胃底前壁折疊步驟同Thal-Asheraft術(shù)式。②操作主要步驟：將胃底漿肌層在胃短動脈最上分支平面，與食管裂孔邊緣間斷縫合2?4針，重建His角。折疊縫合完成后，胃底漿肌層與膈肌在不同平面，間斷、懸吊式縫合3?5針，使其撐開如傘狀。(4)腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)或Thai-Ashcraft胃底折疊術(shù)：應(yīng)由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施?！咀⒁馐马棥?.食管損傷修補膈肌腳及胃底折疊縫合時，不得過深，以免穿透食管。2.腹主動脈損傷縫合右膈肌腳或主動脈前筋膜，進(jìn)、出針不得太深，避開主動脈搏動。3.迷走神經(jīng)損傷小兒迷走神經(jīng)及其分支纖細(xì)，易損傷。萬一誤傷應(yīng)做幽門成型術(shù)。4.氣胸分離或縫合膈肌腳時太深，術(shù)后形成張力性氣胸。5.腹腔內(nèi)出血常為脾包膜撕裂、胃短動脈損傷或結(jié)扎線脫落所致。6.折疊過緊或折疊滑脫。7.并發(fā)食管旁疝疝囊