全科醫(yī)療臨床診療模式與流程

全科醫(yī)療臨床思維與診療流程張永建一、全科醫(yī)療臨床思維全科醫(yī)療臨床思維：以病人為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為根底的臨床思維。以病人為中心的全人照看的思維全人照看全照看完整的人；全面的家庭照看、全連續(xù)性的照看；多學(xué)科性的全面照看。舉例：全人照看70歲，男性，既往有糖尿病病史血壓、血脂、重要臟器的愛護〔眼底、心腦：血管檢查、腎臟的愛護〕、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨質(zhì)疏松、防跌倒。全身皮膚的檢查。安康教育：日記〔血糖、運動、飲食、血壓、體重〕胰島素注射的方法。全科醫(yī)生：跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍生疏與解決問題的力量。舉例：手掌及腳掌枯燥蛻皮開裂增厚可能的診斷角化病真菌感染養(yǎng)分缺乏接觸性皮炎枯燥病濕疹自體濕疹化枯燥病維生素B12缺乏〔血液病科〕甲狀腺功能〔內(nèi)分泌科〕一、全科醫(yī)療常見臨床問題

〔一〕獵取問題

全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)應(yīng)診確認處理現(xiàn)患問題預(yù)防性照顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為治理連續(xù)性問題——新模式的表達現(xiàn)存問題就診緣由生物層面心理層面社會層面問題的特性產(chǎn)生問題的可能性心理背景產(chǎn)生問題的可能性社會背景病人的看法顧慮和期望分析解剖以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式確認現(xiàn)患問題確認現(xiàn)患問題

醫(yī)生了解兩類同等重要的事項醫(yī)生：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人：期望情感恐懼、擔憂

了解病患體驗

整體評價與干預(yù)計劃

與病人協(xié)商

為舊模式固有的

為新模式補充的1、病癥：你那里不舒適？2、問題：你本次來就診，想要我?guī)湍憬鉀Q什么問題？風(fēng)馬牛不及的事情！甲減-牙痛，慢阻肺---右側(cè)肌體無力，糖尿病的病人----夜尿增多〔血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶〕3、潛在的問題：對慢性腹瀉病人，詢問他咳嗽嗎？甲亢、腸癌。急性腹瀉的病人,詢問頭暈、黑矇、心悸心慌、大便的顏色？

〔一〕獵取問題

4、既往疾病5、個人習(xí)慣6、藥物過敏7、手術(shù)8、家族史。舉例主訴：腹痛既往：屢次腸梗阻發(fā)作，每次發(fā)作都賜予抗感染等對癥，大多數(shù)都能好轉(zhuǎn)，有2次轉(zhuǎn)完全性腸梗阻，需手術(shù)治療。家族史：父親、弟弟死于腸梗阻。P-J綜合癥〔黑斑息肉病〕問題的覺察：是臨床思維的開頭和根底。是獵取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。應(yīng)完成從“癥”到“病”的生疏飛躍?？蓳?jù)之對80%的問題做出診斷。在全科診療中，絕大多數(shù)病人都是以病癥〔問題〕而不是疾病就診。全科醫(yī)生更需要了解病人本次就診最希望醫(yī)生能夠幫他解決什么問題。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生病癥(問題〕的最可能的病因做出初步診斷，并在同時排解嚴峻的疾病。全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；安康問題多于疾??；整體重于細胞，這就是全科醫(yī)學(xué)的根本思路。

不管怎樣，任何問題均可能指示著一種嚴峻的病癥，我們必需對此保持警覺。在疾病進展過程中，還要警覺新的問題—合并癥的發(fā)生。鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并發(fā)癥以問題學(xué)為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)把握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。不同的病癥反映不同的疾病，一個病癥可以在諸多疾病中消失。發(fā)熱：幾乎全部器官，全系統(tǒng)疾病上腹痛：心肌梗死〔心內(nèi)科〕，壞死性胰腺炎〔外科〕，消化性潰瘍〔消化內(nèi)科〕，肺炎〔呼吸內(nèi)科〕，帶狀皰疹〔皮膚科〕，蕁麻疹〔皮膚科〕，糖尿病〔內(nèi)分泌科〕一個疾病又可產(chǎn)生多種不同的病癥心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=

病癥三聯(lián)診斷法心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=克隆病〔Crohn病，〕疲乏+肌無力+痛性痙攣=低鉀血癥夏科氏三聯(lián)征(Charcot):腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸〔三個病癥需此挨次消失〕。肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎Whipple三聯(lián)征①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖病癥、昏迷及其精神神經(jīng)病癥，每天空腹或勞動后發(fā)作者；②發(fā)作時血糖低于2.78mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，病癥可馬上消逝。胰島素瘤貝克三聯(lián)征〔beck”third〕：1、心音遙遠，心搏動減弱；2、靜脈壓上升，>15cmH2O,頸靜脈擴張；3、動脈壓降低，脈壓減小。在心包積液或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，消失心室舒張的障礙。

〔二〕常見問題

全科醫(yī)生必需能夠知道如何妥當?shù)亟鉀Q和處理前20個病癥〔占常見病癥的75%〕，應(yīng)當能夠處理最常見的30個病癥〔占常見病癥85%〕。能處理患者85%-90%的安康問題全科醫(yī)療中常見病癥大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、苦痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘(直腸指檢〕；10.肩部苦痛；11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)特別；18.眼部苦痛或不適；19.心悸；20.失眠；21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道病癥；27.疲憊〔乏力〕；28.體重減輕；29.指〔趾〕甲問題；30.局部腫塊。美國家庭醫(yī)生〔高血壓、糖尿病、血脂特別、冠心病、甲亢、甲減、席漢氏綜合癥、各種皮膚病〕

吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力〔虐待兒童、婦女、老人…〕問題、文化低與安康學(xué)問貧乏問題、養(yǎng)分不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、打算免疫問題、難應(yīng)付病人問題、各種預(yù)防保健問題、各種安康教育問題。〔三〕常見疾病下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，掩蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染〔病毒性或細菌性〕、過敏性鼻炎、哮喘、慢性堵塞性肺病、耳道炎〔急性、慢性、漿液性〕、咽鼓管功能紊亂、〔鼻〕竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎〔病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性〕、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎〔潰瘍性或非潰瘍性〕、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎〔真菌性、萎縮性陰道炎等〕、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼〔偏頭痛、緊急性頭痛等〕、頭昏或眩暈、壓迫綜合征〔如腕管綜合征〕。6.眼：結(jié)膜炎〔細菌性、病毒性、過敏性〕、流淚問題〔包括淚管堵塞〕、眼瞼問題〔眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻〕、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。7.皮膚：感染〔細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡〕、濕疹〔遺傳性過敏癥、接觸性濕疹〕、過敏性〔如風(fēng)疹、藥物反響等〕、病毒性疹〔如水痘、薔薇疹〕、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎〔膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)〕、脊柱退行性疾病〔如，頸椎關(guān)節(jié)強直、腰椎關(guān)節(jié)強直、椎間盤突出〕、肩部綜合征〔如肩周炎、苦痛性弓形綜合征〕、腱鞘炎〔如網(wǎng)球肘、扳機指〕、足底筋膜炎。9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮〔包括恐慌癥〕、心理失調(diào)、依靠〔包括煙草依靠，酒精依靠、藥物依靠、賭博依靠、互聯(lián)網(wǎng)依靠等〕。〔一〕大局部問題尚處于早期未分化階段。多數(shù)病人只是個人感覺不適，或者只有一些病癥和不典型的體征，但還未消失明確的疾病證據(jù)。甲狀腺疾病，闌尾炎早期，席漢氏綜合癥?！菜摹?、全科常見問題的臨床特點

全科醫(yī)生應(yīng)當著重把握生疏和處理早期未分化的安康問題的根本技能，尤為重要的兩種技能是：①在疾患的早期階段將嚴峻的、威逼生命的疾病從一般問題中識別出來并準時轉(zhuǎn)診的技能；低血糖〔嗜睡〕，腹痛〔壞死性胰腺炎〕。②確認與安康問題有關(guān)的問題性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會源性的力量?！捕吵０殡S大量的心理、社會問題常常令醫(yī)生困惑的是，很多病人有特別苦痛的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和試驗室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。猛烈腹痛〔家庭問題〕燒心-----至今未好通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必需對這些問題保持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生要把握的重要技能?！踩臣毙詥栴}、一過性或自限性疾患消失的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。很多急癥是一過性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。(胃腸痙攣----腹痛〕還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈?！菜摹陈约不级啵掷m(xù)時間長，對安康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人:就診頻繁，干預(yù)難度大。需要長期連續(xù)性、綜合性，涉及廣泛的心理、行為、社會問題。防治工作要從兒童做起，防治工作的重點在社區(qū)?！参濉成鐓^(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生效勞面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生氣構(gòu)篩選后，或病人疾病已進展到臨床病癥特別明顯才到醫(yī)院就診。例如，對無其他病癥的疲憊，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血，內(nèi)分泌醫(yī)生考慮甲減?！擦嘲部祮栴}具有很大的變異性和隱蔽性主動來就診的病人約占全部病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危急問題的病人需要全科醫(yī)生主動去覺察。篩查工作有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭?！材懩以话巢∪斯┙o的線索可能不是真正的緣由，而與問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及，關(guān)鍵性的問題可能隱蔽在更深的層次之中。舉例初中二年級學(xué)生，腹痛3小時。月經(jīng)正常堅決否認性生活史輕度貧血〔既往就有貧血史，為保持體形，長期節(jié)食〕肩周炎-----帶狀皰疹腹痛-----蕁麻疹全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會透過現(xiàn)象看本質(zhì)，擅長在紛繁簡單的假象中區(qū)分問題的性質(zhì)和緣由。〔七〕安康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜簡單的問題的緣由和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜簡單的相互作用。肺癌：抽煙、污染、家族性HP：消化性潰瘍〔八〕社區(qū)中安康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人患病不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。要加強居民自我保健學(xué)問和力量的培育。值得警覺的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的病癥，但卻可能預(yù)示著嚴峻危急的安康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護人員主動去覺察這樣的病人并妥當加以治理?！脖忝?--大腸癌〕〔大便帶血---大腸癌〕甲亢----甲減。〔九〕處理社區(qū)常見安康問題的根本策略不同于專科醫(yī)生診治目標已不僅僅是緩解病癥或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要。65歲以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破傷風(fēng)疫苗注射/10年。白癜風(fēng)---防曬----皮膚癌。二、全科醫(yī)療的診療流程和治理要求〔一〕、首先要識別或排解可能會威逼病人生命的問題安全是第一位的。每一種病癥都有可能是危及生命的疾病?！捕持卫砼R床重要問題和不確定問題時的有關(guān)要求1.重要的問題先辦〔fistthingsfirst〕，已明確或疑心有危急問題自己又無法處理的病人要準時轉(zhuǎn)診。2.對于留下來連續(xù)觀看和治療的病人〔1〕讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病歷或接班記錄上；〔2〕告知病人可能的〔進展〕結(jié)果；〔3〕確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀看他的病情；〔4〕肯定留意不行漏掉重要的檢查工程或拖延寶貴的時間，防止病人的安康甚至生命受到損害或威脅。要努力抑制臨床診斷過分依靠各種診斷試驗和檢查工程的不良習(xí)慣?！哺斡不顾场捕?、全科醫(yī)療的根本診療流程

全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)根本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開頭治療需要進一步檢查嗎？評價或診斷性檢查進一步處理再評價恢復(fù)了嗎？是轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生已康復(fù)是其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必需首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進一步檢查后還要再慎重地重復(fù)推斷一次。轉(zhuǎn)診時要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①化驗、幫助檢查；②確診；③治療；④?？茝?fù)診、隨訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診工程〔公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等〕；⑥病人的要求等。做好轉(zhuǎn)診前的必要預(yù)備。三、全科醫(yī)生的根本思維訓(xùn)練〔一〕陳述病人狀況的根本要求1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別表達：〔1〕在身體的哪個部位？〔2〕性質(zhì)如何？〔急性、慢性、惡心、良性？苦痛性質(zhì)等〕〔3〕數(shù)量〔頻度〕、強度、損傷程度如何？〔4〕何時開頭的，是否為持續(xù)性的〔持續(xù)時間〕/發(fā)作性的、進展性的？〔5〕什么狀況下發(fā)生/誘因？〔6〕哪些因素可以加劇或緩解病情？〔7〕伴隨病癥？4．以前是否有類似的主訴，如有請答復(fù)：〔1〕當時做過哪些檢查？〔2〕當時告知病人是什么緣由？〔3〕當時是如何治療的？加拿大McMaster大學(xué)參見：《循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)》詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，20235．對當前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史?！才c主訴或疾病治療有關(guān)的〕8．社會史?！才c主訴或疾病治療有關(guān)的〕9．病人的：〔1〕想法；〔認為自己患了何??？〕〔2〕關(guān)心；〔擔憂什么？〕〔3〕期望?！蚕胂笞陨韺l(fā)生什么？〕10．就診時的狀況：〔1〕急性和/或慢性疾??？〔2〕主訴的嚴峻程度？〔3〕需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。〔為了確證或排解某個診斷，如何依據(jù)牢靠性、真實性、可承受性、安全性、本錢等選擇和解釋診斷試驗〕13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認為最可能的診斷〔最主要的假設(shè)〕是什么？15．你還疑心可能有其他診斷嗎？〔“備選”診斷〕16．你準備做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排解備選診斷？17．你估量病人的預(yù)后如何〔病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等〕？18．你準備給病人進展什么治療、處置和詢問？〔包括如何處理可能的、嚴峻的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可承受的本錢〕19．你將如何監(jiān)控治療？20．假設(shè)治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的打算？21．為了解決上述問題你需要進一步學(xué)習(xí)哪些核心學(xué)問及了解病人的哪些背景狀況？〔如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危急因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和轉(zhuǎn)變危急因素的水平而降低發(fā)生疾病的危急，如何通過篩檢而早期覺察、診斷疾??？〕〔二〕、拓寬自己的學(xué)問面

病例分析〔三〕、堅固把握根底醫(yī)學(xué)學(xué)問局部解剖學(xué)特點：因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后通過，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限重點看左腿！髂左V舉例例如,故長期臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成,應(yīng)特殊賜予警覺。而下肢靜脈血栓形成時可無明顯病癥,但在