急性腸系膜血管缺血性疾病的診斷

什么是急性腸系膜血管缺血急性腸系膜血管缺血〔acutemesentericischemiaAMI〕是各種原因所致的腸系膜血管閉塞或血流量銳減引起的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征。特點(diǎn)臨床發(fā)病率低，病情開展迅速，病情嚴(yán)重，死亡率高達(dá)60%-90%。1整理課件討論

1.病因及致病因素2.病理生理3.診斷4.治療2整理課件1.病因及致病因素急性腸系膜血管缺血性疾病常因腸系膜血管出現(xiàn)急性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上可表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。常見于以下原因：①腸系膜動(dòng)脈栓塞〔mesentericarterialembolish〕②腸系膜動(dòng)脈血栓〔mesentericarterialthrombosis〕③腸系膜靜脈血栓〔mesentericvenousthrombosisMVT〕④非阻塞性的腸系膜血管缺血〔nonocclusiveacutemesentericischemia〕3整理課件腸系膜動(dòng)脈栓塞

〔mesentericarterialembolish〕腸系膜動(dòng)脈栓塞多見于腸系膜上動(dòng)脈，與其解剖特殊因素有關(guān)，其由腹主動(dòng)脈發(fā)出角度為銳角，脫落的栓子易進(jìn)入。栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。4整理課件腸系膜動(dòng)脈血栓

〔mesentericarterialthrombosis〕腸系膜動(dòng)脈血栓的形成大多數(shù)在動(dòng)脈粥樣硬化的根底上發(fā)生，常累及整個(gè)腸系膜動(dòng)脈，也有較局限者。5整理課件腸系膜靜脈血栓

〔mesentericvenousthrombosisMVT〕腸系膜靜脈血栓的形成，分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性較少見，一般認(rèn)為主要與先天性的凝血障礙有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性的MVT與抗凝血酶Ⅲ因子，肝素輔佐因子，C蛋白及S蛋白缺乏有關(guān)。

繼發(fā)性的MVT與獲得性凝血障礙有關(guān)如：門脈高壓癥，脾切除術(shù)后，腸系膜血管損傷，腹腔內(nèi)的炎癥，充血性心衰，糖尿病，長期口服避孕藥等。6整理課件非阻塞性的腸系膜血管缺血

〔nonocclusiveacutemesentericischemia〕非阻塞性的腸系膜血管缺血〔nonocclusiveacutemesentericischemia〕多發(fā)生于充血性心衰、心肌堵塞等可導(dǎo)致低血流量、低灌注的疾病中。其臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動(dòng)脈栓塞相似，唯過程較慢。7整理課件2.病理生理安靜空腹時(shí)，70%的腸系膜血流到達(dá)腸壁粘膜層及粘膜下層，剩余的供給肌層和漿膜層。而此時(shí)僅1/5的腸系膜毛細(xì)血管是開放的，由于血流對(duì)血管壁的壓力的變化及一些新陳代謝產(chǎn)物的堆積腸管可以自行調(diào)節(jié)血流量，因此腸管有顯著的耐缺血的能力，一般來說可耐受12h以上。急性腸系膜血管缺血早期腸管收縮，后因缺氧而松弛，腸壁血液淤滯，出現(xiàn)水腫，大量液體滲入腸腔，及時(shí)恢復(fù)血供腸管可存活，但將有明顯的缺血再灌注損傷。8整理課件假設(shè)缺血未能及時(shí)解除那么腸管發(fā)生壞死，缺血10min后粘膜細(xì)胞即發(fā)生超微結(jié)構(gòu)的變化，缺血30min后即發(fā)生組織學(xué)的改變，各種炎性細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管的完整性被破壞，粘膜水腫壞死，粘膜脫落形成潰瘍。缺血時(shí)間更長時(shí)，肌肉及漿膜將壞死，出現(xiàn)腹膜炎，腸管呈暗黑色，腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖所產(chǎn)生的大量毒性產(chǎn)物被吸收，同時(shí)大量的液體喪失而出現(xiàn)休克與代謝性酸中毒。通常靜脈血栓形成所引起的腸壞死的開展速度較急性動(dòng)脈栓塞為緩慢，但可引起靜脈反流滯留從而導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣與血栓形成，難以確定血栓形成原發(fā)在靜脈還是動(dòng)脈。9整理課件3.診斷急性腸系膜血管缺血性疾病一旦發(fā)生即是兇險(xiǎn)重癥，可以很快導(dǎo)致腸壞死而其臨床表現(xiàn)很不典型同時(shí)現(xiàn)階段又缺乏特異性的檢查方法因此極易造成誤診，因而對(duì)于一名臨床醫(yī)生來說必須對(duì)此病保持高度的警惕以期能夠做到對(duì)此病的早期診斷〔12h以內(nèi)〕與治療。其診斷的關(guān)鍵是充分認(rèn)識(shí)本病的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，全面分析病情以及行必要的輔助檢查。10整理課件急性腸系膜動(dòng)脈栓塞Bergan等在1975年提出的病癥與體征不符的劇烈上腹或臍周絞痛，并發(fā)房顫的器質(zhì)性心臟病，胃腸排空異?？哼M(jìn)的急性腸系膜動(dòng)脈栓塞三聯(lián)癥仍是早期診斷的主要依據(jù)。我們所遇到的4例腸系膜動(dòng)脈栓塞的病例中1例有明顯的三聯(lián)癥表現(xiàn)并伴有便血及嘔吐咖啡樣物，這是由于腸系膜動(dòng)脈栓塞早期腸黏膜發(fā)生壞死出血所致11整理課件腸系膜動(dòng)脈血栓形成老年動(dòng)脈硬化、高血壓伴慢性腸缺血三聯(lián)征〔餐后腹痛、懼食性體重減輕和排便習(xí)慣改變〕這是腸系膜動(dòng)脈血栓形成的征兆，一般腸系膜動(dòng)脈血栓形成患者年齡均比較大而且多合并有動(dòng)脈硬化。12整理課件腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成的早期診斷較為困難，多數(shù)病人因腸壞死行剖腹探查時(shí)才得以確診，最近幾年我們遇到的11例中8例為術(shù)后明確診斷。該病發(fā)病較慢，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，惡心、懼食性體重減輕和排便習(xí)慣改變等非特異性的前驅(qū)病癥，常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。當(dāng)急性完全性血管阻塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈腹痛時(shí)并腹膜刺激征，如果診斷性穿刺為血性腹水，說明很可能已經(jīng)發(fā)生了腸壞死。13整理課件非阻塞性的腸系膜血管缺血非阻塞性的腸系膜血管缺血其臨床表現(xiàn)與急性腸系膜動(dòng)脈栓塞相似，唯過程較慢。14整理課件輔助檢查一般可行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查,腹平片,腹部B超,腹CT,腹穿以及腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈造影及檢查血D-Dimer的變化,而其中對(duì)可疑病例及時(shí)作腸系膜上動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈造影以及檢測血D-Dimer含量的變化是早期診斷最有價(jià)值的方法.15整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為WBC↑，血液濃縮及代謝性酸中毒，初期血淀粉酶可升高，但其特異性及敏感性均不高。血磷酸酶增高一般為晚期表現(xiàn)大多伴隨著腸梗阻。16整理課件在疾病早期，25%的病人腹部平片或立位腹透可為陰性，不到40%患者可有腸梗阻的表現(xiàn)。由于鋇劑能增加管腔內(nèi)腸壁的壓力減少腸壁的血供而且有導(dǎo)致穿孔的可能，此外鋇餐檢查對(duì)CT及血管造影的檢查會(huì)產(chǎn)生影響因此臨床上極少應(yīng)用。超聲檢查可依據(jù)腸壁局部改變、回聲的異常及彩色多普勒所觀察到的血流信號(hào)，直接為臨床提示該病的診斷，有研究報(bào)道其誤診率僅為16.7%。17整理課件超聲檢查可依據(jù)腸壁局部改變、回聲的異常及彩色多普勒所觀察到的血流信號(hào)，直接為臨床提示該病的診斷.多表現(xiàn)為①發(fā)生病變的腸管壁局限性增厚,動(dòng)脈性缺血增厚的腸壁為低回聲,腸壁結(jié)構(gòu)顯示不清．而靜脈性栓塞缺血所致局部腸壁明顯增厚呈“串珠樣〞改變．②局部腸腔縮窄伴腸蠕動(dòng)消失③局部腸管張力減低，管壁缺乏膨脹性，呈下陷征象④腸黏膜皺襞消失．18整理課件CT對(duì)AMI的診斷有一定的幫助，CT檢查一般表現(xiàn)為腸壁增厚，腸管擴(kuò)張積氣。增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處管壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱，腸系膜密度增高，模糊。有報(bào)道稱強(qiáng)比照劑的應(yīng)用可使特異性到達(dá)92%，靈敏度到達(dá)62%。臨床上缺乏剖腹探察的指征時(shí)，血管造影是早期診斷可疑的AMI的最有價(jià)值的方法。它最大的優(yōu)點(diǎn)在于能夠確定缺血的原因，從而幫助臨床醫(yī)生做出正確的治療方案，但當(dāng)病人出現(xiàn)中毒性休克等危重表現(xiàn)時(shí)不宜行造影檢查。

19整理課件4.治療對(duì)AMI一經(jīng)確診，必須立即進(jìn)行處理。積極治療原發(fā)病，改善患者全身狀況。其治療主要分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。對(duì)于腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者可給予非手術(shù)治療，主要是溶栓、抗凝和祛聚同時(shí)糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，給予合理的營養(yǎng)支持抗感染治療，我們所遇到的幾例早期診斷明確的病例通過非手術(shù)治療病情均明顯好轉(zhuǎn)。20整理課件保守抗凝治療抗凝治療中一般使用肝素靜脈滴注5000-7000U/8h，7-10d使患者到達(dá)肝素化，然后可口服抗凝劑如華法林或阿司匹林。有報(bào)道稱使用肝素后可使復(fù)發(fā)率降低13%-15%，現(xiàn)在也有許多使用腹蛇抗栓酶制劑的效果也不錯(cuò)。在應(yīng)用抗凝、溶栓劑時(shí)應(yīng)注意檢查凝血酶原時(shí)間，一般控制在20S左右。此外選擇性動(dòng)脈插管注入尿激酶溶解SMA栓子也有報(bào)道，腸系膜靜脈血栓形成假設(shè)能早期診斷也可用融栓藥物進(jìn)行治療。但必須對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)腹膜刺激征須立即剖腹探查。21整理課件手術(shù)治療手術(shù)是治療急性腸系膜血管缺血性疾病的主要方法，其中腸切除術(shù)最常用。切除范圍一般距壞死腸管兩端以遠(yuǎn)20-30cm，同時(shí)將已有栓塞的腸系膜一并切除。腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期〔12h以內(nèi)〕應(yīng)積極開展取栓術(shù)可防止腸壞死或縮小腸切除的范圍，由于動(dòng)脈血栓形成者，大多數(shù)的病人拌有動(dòng)脈粥樣硬化行血栓剝離術(shù)非常困難而且效果不佳，常用自體大靜脈行旁路手術(shù)，當(dāng)血流重建后，觀察腸管的情況，如有