病歷書寫規(guī)范與管理制度_第1頁
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第頁共頁病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷是醫(yī)療服務(wù)的基本記錄，對(duì)患者的診斷、治療和病情變化起著重要的作用。病歷書寫的規(guī)范與管理制度有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，以下是病歷書寫規(guī)范與管理制度的一些建議：1.病歷書寫規(guī)范-醫(yī)生要使用規(guī)范的病歷書寫格式，包括患者個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等內(nèi)容，確保信息完整全面。-病歷內(nèi)容要準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要，避免冗長(zhǎng)和重復(fù)，不使用模糊或不科學(xué)的診斷詞語。-醫(yī)生要使用規(guī)范的術(shù)語和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，注意書寫工整，避免錯(cuò)別字和筆誤。-病歷書寫要符合醫(yī)學(xué)倫理和保護(hù)患者隱私的要求，不泄露患者個(gè)人信息。2.病歷管理制度-醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全病歷管理制度，明確責(zé)任和流程，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。-病歷要有唯一標(biāo)識(shí)，禁止涂改、塗改和篡改，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤要及時(shí)修改并注明修改時(shí)間和修改人。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷歸檔和存檔制度，確保病歷的保存和安全性，防止遺失和損壞。-病歷的查閱應(yīng)遵循權(quán)限制度，并有相應(yīng)的查閱記錄，嚴(yán)禁非醫(yī)療目的的查閱。-醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)和糾正。3.電子病歷管理-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推廣使用電子病歷系統(tǒng)，提高信息化水平和工作效率。-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限控制、備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。-醫(yī)生要妥善保管個(gè)人的電子簽名、口令等訪問系統(tǒng)的憑據(jù)，防止被他人冒用?？偨Y(jié)：病歷書寫規(guī)范與管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要舉措，醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)范的格式書寫病歷，保證內(nèi)容準(zhǔn)確完整；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全管理制度，確保病歷的

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