抗菌素相關(guān)性腹瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉

〔Antibioticassociateddiarrhea，AAD)1整理課件概述AAD是由于接受抗生素治療而引起的一系列嚴(yán)重程度不同、以腹瀉為主要病癥的腸道菌群失調(diào)癥的總稱。抗生素相關(guān)性腸炎〔Antibioticassociatedcolitis,AAC)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉〔Clostridiumdifficileassociateddiarrhea，CDAD〕偽膜性腸炎(Pseudomembranouscolitis,PMC)發(fā)生率5％-30％，因人群及抗生素種類而異2整理課件病因及發(fā)病機(jī)制腸道正常菌群遭到破壞胃腸蠕動(dòng)加快腸道黏膜損害3整理課件

抗生素直接引起腸粘膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細(xì)胞內(nèi)酶活性降低——氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽吸收不良性腹瀉胃動(dòng)素受體沖動(dòng)劑——紅霉素胃腸蠕動(dòng)增快動(dòng)力性腹瀉腸道菌群失調(diào)正常菌群破壞，代謝功能受損病原微生物異常增殖糖類吸收不良滲透性腹瀉艱難梭菌〔10%-25%AAD，所有PMC〕金葡菌/MRSA、產(chǎn)氣莢膜桿菌、念珠菌…毒素A毒素B水、電解質(zhì)的分泌分泌性腹瀉上皮細(xì)胞破壞、炎癥滲出滲出性腹瀉腸毒素？

AAD的發(fā)病機(jī)制4整理課件艱難梭菌〔Clostridiumdifficile)1977年Bartlett、Gorge從PMC患者糞便中別離出艱難梭菌專性厭氧革蘭陽性芽孢桿菌；產(chǎn)生兩種毒素腸毒素〔毒素A〕：粘膜上皮細(xì)胞的cAMP系統(tǒng)使水和鹽分泌增加導(dǎo)致分泌性腹瀉，甚至引起粘膜出血細(xì)胞毒素〔毒素B〕：直接損傷腸壁細(xì)胞，引起炎癥芽孢存活時(shí)間長，少量即可致感染；易于傳播對(duì)低濃度的甲硝唑和萬古霉素敏感，對(duì)頭孢菌素耐藥5整理課件AAD的危險(xiǎn)因素抗生素：幾乎所有的抗生素均可導(dǎo)致AAD廣譜抗生素較窄譜易發(fā)〔10-70倍〕林可霉素、氯潔霉素>人工合成青霉素>頭孢菌素二、三代頭孢菌素易發(fā)；喹諾酮類也可引起AAD腸內(nèi)高濃度的抗生素易發(fā)AAD聯(lián)合應(yīng)用、療程長，AAD發(fā)生率高患者因素高齡〔≧60歲〕、危重疾病、APACHEII評(píng)分高住院時(shí)間長、免疫力低下〔腫瘤化療、移植、長期臥床〕血清中拮抗A毒素的IgG抗體水平低醫(yī)療干預(yù)措施：機(jī)械通氣、透析、腸內(nèi)營養(yǎng)藥物：抗腸蠕動(dòng)藥物、抑酸劑等其他：環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手污染、電子直腸體溫計(jì)6整理課件艱難梭菌相關(guān)腹瀉〔CDAD〕的危險(xiǎn)因素應(yīng)用抗菌藥物：導(dǎo)致患者對(duì)難辨梭狀芽胞桿菌易感宿主接觸產(chǎn)毒素的難辨梭狀芽胞桿菌難辨梭狀芽胞桿菌的毒力、抗菌藥物種類及使用時(shí)間或宿主的免疫反響感染CD住院抗生素治療住院抗生素治療感染CDA：B：病人病人無病癥攜帶者無病癥攜帶者CDADCDAD7整理課件AAD的臨床表現(xiàn)分型：單純腹瀉型、結(jié)腸炎型、出血性結(jié)腸炎型、偽膜性結(jié)腸炎型及爆發(fā)性結(jié)腸炎型輕、中、重型和爆發(fā)型主要病癥：腹瀉不成形軟便、水樣便或粘液便，有特殊氣味大便次數(shù)2-20次/日很少帶血，1/4患者便潛血陽性伴隨病癥：腹脹、腹痛、發(fā)熱、厭食、精神不振并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、腹水、麻痹性腸梗阻8整理課件診斷臨床診斷：近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并以下情況之一:發(fā)熱≥38℃。腹痛或腹部壓痛、反跳痛。周圍血白細(xì)胞升高。病原學(xué)診斷：臨床診斷根底上，符合下述三條之一即可診斷。大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜細(xì)菌毒素測定證實(shí)。說明：1．急性腹瀉次數(shù)≥3次/24小時(shí)。2．應(yīng)排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)20019整理課件CDAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉：≧6次/36h，水樣便或不成形便；≧3次/24h，不成形便，至少持續(xù)2天；≧8次/48h不成形便 無其他原因的腹瀉實(shí)驗(yàn)室診斷：觀察到結(jié)腸偽膜糞便中檢測到毒素A或B糞便培養(yǎng)產(chǎn)毒性艱難梭菌陽性過去8周應(yīng)用抗生素史，但非必需條件口服甲硝唑或萬古霉素治療有效支持CDAD診斷美國衛(wèi)生與流行病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，199510整理課件內(nèi)鏡表現(xiàn)女性，52歲偽膜性腸炎11整理課件男性，72歲偽膜性腸炎12整理課件CDAD診斷方法的評(píng)價(jià)方法敏感性特異性評(píng)價(jià)內(nèi)鏡51%-100%診斷PMC艱難梭菌培養(yǎng)89%-100%84%-100%最敏感，確定病原菌毒性可提高其特異性細(xì)胞培養(yǎng)毒素實(shí)驗(yàn)63%-99%75%-100%結(jié)合臨床診斷CDAD，特異性高，但敏感性不如培養(yǎng)EIA毒素實(shí)驗(yàn)63%-99%75%-100%結(jié)合臨床診斷CDAD，快速，但敏感性不如培養(yǎng)和細(xì)胞培養(yǎng)毒素實(shí)驗(yàn)艱難梭菌抗原乳膠凝集實(shí)驗(yàn)58%-92%80%-96%快速，但敏感性和特異性不如其他檢查PCR毒素基因檢測未確定未確定研究性實(shí)驗(yàn)13整理課件

治療停用相關(guān)抗生素床旁隔離抗難辨梭狀芽胞桿菌治療甲硝唑：250－500mg，tid，7－14天，重癥靜點(diǎn)500mg，q6h；萬古霉素：適用于中－重度病人，125－500mg，qid，7－14天；桿菌肽：25000u，qid，7－14天。多用于上述藥無效或復(fù)發(fā)者。褐霉素〔furidicacid〕:文獻(xiàn)報(bào)道用褐霉素治療PMC，每天0.5-1.5g，病癥緩解;作用與萬古霉素相近。吸附難辨梭狀芽胞桿菌毒素：消膽胺扶植腸道正常菌群抗休克與全身治療14整理課件臨床用藥選擇甲硝唑首選，250-500mg，tid-qid;7-14天，有效率95%p.o〔輕、中度〕；iv(重度)小腸上段吸收。正常受試糞便中藥物含量很低；結(jié)腸炎時(shí)，腸粘膜通透性增加，可經(jīng)血流抵達(dá)結(jié)腸萬古霉素首選口服用藥〔口服不易吸收，腸腔中藥物濃度高，副作用少〕；125－500mg，qid;7-14天；有效率95％－100%適用于不能耐受甲硝唑或治療失敗、重癥患者的治療微生態(tài)制劑影響腸道局部吞噬細(xì)胞功能、增強(qiáng)免疫應(yīng)答、影響致病菌在腸道定植AAD的輔助治療手段15整理課件CDAD的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率：5%-20%復(fù)發(fā)病例的治療初次復(fù)發(fā)：甲硝唑或萬古霉素10-14天；再次復(fù)發(fā)：萬古霉素125mg,q6h-q3d,療程7天反復(fù)復(fù)發(fā)：甲硝唑/萬古霉素+布拉酵母菌；萬古霉素+考來烯胺萬古霉素+利福平免疫球蛋白、微生態(tài)制劑非產(chǎn)毒艱難梭菌菌株16整理課件預(yù)