護(hù)理不良事件分析

2021年護(hù)理不良事件分析與對(duì)策護(hù)理部1整理課件護(hù)理不良事件與護(hù)理平安相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容如下護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級(jí)2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程及意義6護(hù)理不良事件的影響32016護(hù)理不良事件分析與對(duì)策72整理課件一、護(hù)理不良事件的定義及分類不良事件定義：是指在護(hù)理過程中由于技術(shù)、效勞、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不在方案中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理過失或事故。分為可預(yù)防性與不可預(yù)防性不良事件。

不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、跌倒墜床、壓瘡、誤吸或窒息、、管路滑脫、燙傷、患者自殺、走失輸液輸血反響爭(zhēng)吵打架、蓄意破壞、轉(zhuǎn)運(yùn)損傷、約束意外、儀器故障及其他與患者平安相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。3整理課件全球人關(guān)注患者平安－－美國(guó)護(hù)理不良事件在世界各國(guó)普遍存在，也是近年來護(hù)理管理者工作的重心。美國(guó)一家研究機(jī)構(gòu)指出，美國(guó)每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療過失人數(shù)在4.4－－9.8萬，占十大死因的第八位超過了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的總和。每年國(guó)家發(fā)費(fèi)在170－290億美元。不良護(hù)理事件的發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能是1%或1‰或0.1‰，但對(duì)于發(fā)生的病人將是100%。護(hù)理不良事件的危害：威脅病人生命平安、增加病人痛苦、增加病人費(fèi)用、影響醫(yī)院效率、影響醫(yī)院信譽(yù)。4整理課件全球人關(guān)注患者平安———美國(guó)美國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示：醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療過失、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)：醫(yī)生占38%，護(hù)士占38%，藥師占11%。醫(yī)院其他人員發(fā)生過失、事故中與護(hù)士有關(guān)的占2%。5整理課件二、護(hù)理不良事件的分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；6整理課件二、護(hù)理不良事件的分級(jí)Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。7整理課件三、發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長(zhǎng)病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象8整理課件海恩法那么一、海恩法那么的定義：德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)創(chuàng)造人海恩在研究了大量的平安事故后提出了海恩法那么。海恩法那么指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。按照海恩法那么分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們?cè)谔幚硎鹿时旧淼耐瑫r(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類問題的事故征兆;和事故苗頭進(jìn)行排查處理，以此防止類似問題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀9整理課件海恩法那么〔金字塔理論〕10整理課件海恩法那么的精髓：

法那么強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。它核心要義提醒人們：事故背后有征兆，征兆背后有苗頭11整理課件海恩法那么的精髓：

“海恩法那么〞告訴我們：事故案件的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種不平安因素積累到一定程度的必然結(jié)果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可尋的、有苗頭可發(fā)現(xiàn)的、有隱患可排除的，其發(fā)生都是經(jīng)過萌芽、開展到發(fā)生這樣一個(gè)過程。如果重視每一個(gè)征兆、苗頭和隱患，及時(shí)把平安預(yù)防工作做到位，那么平安事故就會(huì)減少甚至可以防止。然而在現(xiàn)實(shí)工作中，為什么那么多的征兆、苗頭和隱患沒有及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)排除，而導(dǎo)致平安事故還時(shí)有發(fā)生呢？究其原因，主要是不善于從征兆、苗頭和隱患中抓好平安工作預(yù)防。12整理課件“海恩法那么〞給我們的啟示要有“小中見大〞的敏銳眼光。任何細(xì)小問題，都可能是導(dǎo)致平安事故發(fā)生的“導(dǎo)火索〞，甚至是“定時(shí)炸彈〞。比方一個(gè)煙頭可能會(huì)引發(fā)一場(chǎng)火災(zāi)，一塊劣質(zhì)的鋼筋可能會(huì)使一座大樓坍塌，一件質(zhì)量不合格的剎車片可能會(huì)導(dǎo)致一起車禍，等等。所以，抓平安工作不能無視小問題，要堅(jiān)持從細(xì)小問題入手，以“小中見大〞的敏銳眼光和“見微知著〞的警覺意識(shí)，善于從各種征兆中發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。特別要善于發(fā)現(xiàn)和解決那些掩蓋在成績(jī)榮譽(yù)光環(huán)之下、隱匿在“歌舞升平〞的表象之下、躲藏在司空見慣、見怪不怪的視線之下的各類細(xì)小問題，從中透過現(xiàn)象看本質(zhì)、以小見大抓預(yù)防。13整理課件吉兇禍福皆有預(yù)兆冰山一角：指所暴露出來的只是事物的一小局部9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/1014整理課件全球關(guān)注病人平安我國(guó)文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％用藥錯(cuò)誤14.9～28.2%跌倒墜床20%皮膚壓傷2.5～11.6％非方案性拔管1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%15整理課件全球關(guān)注病人平安每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以防止16整理課件四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評(píng)估缺乏2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：17整理課件四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)18整理課件五、引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)缺乏5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理平安意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置缺乏，工作繁忙19整理課件護(hù)理不良事件上報(bào)制度1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)〔組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員〕和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或向上級(jí)匯報(bào)，重大過失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部〔不得超過6小時(shí)〕。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)〞，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。20整理課件護(hù)理不良事件上報(bào)制度4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保存患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反響討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。7.科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安〔不良〕事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理平安〔不良〕事件，按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。21整理課件不良事件上報(bào)的意義1.不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果，但顯示對(duì)平安的重視程度。2.有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生，能使別的護(hù)士從我們的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，杜絕再犯，有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量。能使護(hù)士做到警鐘長(zhǎng)鳴，舉一反三，未雨綢繆，小心駛得萬年船。3.有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量防止不良后果。4.有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識(shí)別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。5.有利于提供完整的資訊。6.有利于平安文化的營(yíng)造。7.有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理平安的持續(xù)提高22整理課件嚴(yán)罰、免罰與獎(jiǎng)勵(lì)一，免罰：1.隱患及無傷害的過失不處分。2.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或個(gè)人，根據(jù)對(duì)患者造成的后果，由護(hù)理部組織討論后，給予減輕處分或免于處分。二，獎(jiǎng)勵(lì)：1.對(duì)不良事件首先提出合理化意見與建議的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。三，嚴(yán)罰：隱瞞不報(bào)，延遲上報(bào)，因責(zé)任意識(shí)差，工作不到位，導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果者，一經(jīng)查出，嚴(yán)肅處理。23整理課件?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)那么?第三章患者平安編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3。9.1.1主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度與流程C-有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百張床每年報(bào)告大于等于10件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%B－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百張床每年報(bào)告大于等于15件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%A－有制度、有流程、有教育及培訓(xùn)記錄，有途徑便于醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)。每百張床每年報(bào)告大于等于20件。全院醫(yī)務(wù)人員知曉率100%24整理課件2021－－2021五年來各科主動(dòng)上報(bào)138件不良事件統(tǒng)計(jì)25整理課件五年內(nèi)發(fā)生138例護(hù)理不良事件人員層次分析26整理課件2021護(hù)理不良事件分析與對(duì)策27整理課件首先感謝上報(bào)不良事件的科室及個(gè)人，是你們積極上報(bào)，讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家從這一起起事件中吸取教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不平安因素，以免重蹈覆轍。有利于全院護(hù)士共同學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤〞，提高我們對(duì)“錯(cuò)誤〞“免疫力〞與識(shí)別能力，有利于共同探討有針對(duì)性的、切實(shí)有效的整改措施。28整理課件表六：2021年護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起1〔呼吸心跳驟?！常夯颊?，男，76歲，左腹股溝嵌頓性斜疝。術(shù)前查心電圖：左室高電壓、頻發(fā)房性早搏。2021年2月13日下午急診手術(shù)治療。13：40在硬腰聯(lián)合麻醉下行左側(cè)嵌頓疝松解無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后返回病房。術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后第6天醫(yī)師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，輕度胸悶，給予止咳、平喘對(duì)癥處理。上午10：10，患者胸悶、呼吸困難加重，立即給氧及用藥處理。10：35，患者突發(fā)呼吸心跳驟停。由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。29整理課件2021年護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起改進(jìn)措施：1、組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)肺栓塞疾病知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)疾病的觀察能力、落實(shí)防范措施。2、病區(qū)突發(fā)猝死患者，立即給予搶救，在院內(nèi)要給高級(jí)復(fù)蘇，如除顫，心肺復(fù)蘇，建立人工氣道上呼吸機(jī)，延長(zhǎng)搶救時(shí)間，使患屬有一個(gè)心理接受過程，并與家屬充分溝通，最好轉(zhuǎn)入ICU搶救。3、關(guān)于存疑藥物封存問題：要求封存平安、妥當(dāng)，不得有機(jī)可乘〔比方使用紙盒子、膠帶等封存〕。5、平安查對(duì)放在首位。4、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士責(zé)任意識(shí)與平安意識(shí)，全面提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)。、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理工作核心制度，如交接班制度、查對(duì)制度等。6、落實(shí)責(zé)任制，每位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管患者的病情觀察、治療、護(hù)理、健康指導(dǎo)、高危因素評(píng)估等所有護(hù)理工作。責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)危重患者一切護(hù)理。7、落實(shí)責(zé)任護(hù)士職責(zé)，護(hù)士站前移，杜絕“被叫才去做，被問才解釋，被喊才去看〞被開工作模式。8、落實(shí)患者平安目標(biāo)。30整理課件2021年護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起〔新生兒呼吸窘迫綜合征,即NRDS〕：患者，女，39歲，宮內(nèi)孕37+5周。以〞停經(jīng)37十5周,下腹痛4小時(shí)〞為主訴于2021年6月10日15：26入院。入院診斷:1.宮內(nèi)孕37+5周;2.孕6產(chǎn)1流3引1;3.先兆臨產(chǎn).于2021年6月10日16:45行剖宮產(chǎn)術(shù),16:50剖一女活嬰,體重3000g.APgar評(píng)分1分鐘9分,5分鐘10分.17:08新生兒回婦一科病區(qū),入科后責(zé)任護(hù)士屢次到病房巡視,新生兒均無異常,至19時(shí)許值班護(hù)士巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒呻吟呼吸,肌張力低,四肢末端青紫,立即報(bào)告值班醫(yī)師,值班醫(yī)師查看后，立即轉(zhuǎn)送至新生兒重癥醫(yī)學(xué)科治療.在NICU診斷為新生兒急性呼吸窘迫綜合征.患兒親屬認(rèn)為患兒死亡原因與醫(yī)療行為有關(guān),院方認(rèn)為系患兒疾病本身所致,院方建議依法解決糾紛.(后經(jīng)會(huì)診認(rèn)為該患兒有肺透明膜病:新生兒呼吸窘迫綜合征,即NRDS:進(jìn)行行呼吸困難、呼吸衰竭、呻吟呼吸，四肢張力低，面及四肢青紫，呼吸三凹征，APgar評(píng)分由高到低。主要見于：①孕37周前早產(chǎn)兒、低體重兒；②胎齡越小越易發(fā)生；③孕婦為糖尿病患者；④選擇性剖宮產(chǎn)兒，因正常標(biāo)準(zhǔn)的宮縮可促進(jìn)母體腎上腺皮質(zhì)激素分泌，皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎兒肺外表活性物質(zhì)生成，促進(jìn)胎兒肺成熟。而選擇性剖宮產(chǎn)者，患兒發(fā)生NRDS發(fā)生率明顯高于正常經(jīng)陰道分娩者。⑤雙胎之二兒；⑥男嬰發(fā)病率高)31整理課件2021年護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起3、〔卡介苗接種不良反響〕：患者，女，21歲，一胎足月孕。于2021年6月4日20：45自然分娩一女嬰，體重3650g。于22：45由產(chǎn)房護(hù)士護(hù)送下母子返回四樓婦產(chǎn)科病房。責(zé)任護(hù)士于23：28左右遵醫(yī)囑給新生兒注射乙肝疫苗10微克，卡介苗0.05mg〔0.1ml一支〕.由于對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，護(hù)士對(duì)疫苗注射知識(shí)欠缺，接種流程不標(biāo)準(zhǔn)，加之責(zé)任意識(shí)與慎獨(dú)精神不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管〞規(guī)定，導(dǎo)致誤將卡介苗0.05mg〔0.1ml〕注入了皮下組織，立即報(bào)告值班醫(yī)生、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極與縣疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系。32整理課件2021年護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起改進(jìn)措施：〔1〕加強(qiáng)對(duì)“兩苗〞接種相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?！?〕病區(qū)、護(hù)理部重新制定詳細(xì)的“兩苗〞接種工作流程，要求不得在同一時(shí)間段內(nèi)注射“兩苗〞?？ń槊缈稍诨颊叱鲈呵斑M(jìn)行專人注射?！?〕加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)與慎獨(dú)精神培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管〞，嚴(yán)禁將多人份疫苗抽入一支注射器內(nèi)，屢次更換針頭后進(jìn)行多人次注射的做法?！?〕新生兒出生24小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑先進(jìn)行乙肝疫苗接種，卡介苗可選擇在出院前，白班專人接種?！?〕接種疫苗前必須簽訂知情同意書?！?〕要求病區(qū)內(nèi)針對(duì)此不良事件組織全科護(hù)士討論，分析，提出防范措施，以警示之?！?〕并附：?乙肝疫苗、卡介苗接種工作流程?。33整理課件護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起4、〔病區(qū)護(hù)士接診“120〞患者不及時(shí)〕：2021年6月26日22：11：我院“120〞護(hù)送一患者〔車禍傷，手及下肢外傷〕到外二科時(shí)，由于病區(qū)護(hù)士動(dòng)作緩慢，接診不積極，不主動(dòng)，不熱情，病區(qū)未準(zhǔn)備備用床，接診后病區(qū)護(hù)士仍在“120〞急救擔(dān)架上進(jìn)行生命體征測(cè)量，由于占用急診擔(dān)架時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致急救資源浪費(fèi)。改進(jìn)措施：1.護(hù)理部立即制訂?正陽縣人民醫(yī)院“120〞患者與病區(qū)交接流程與標(biāo)準(zhǔn)?，并下發(fā)到各病區(qū)，要求全院組織學(xué)習(xí)并落實(shí)。2.要求各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)?住院患者出、入院工作制度?之規(guī)定，〔護(hù)士應(yīng)當(dāng)將患者安置到病床后，立即測(cè)量生命體征，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并且及時(shí)通知值班醫(yī)師查看患者〕。3.護(hù)理部要求：任何科室不得長(zhǎng)時(shí)間、無理由占用急救擔(dān)架，以防院前急救資源緊張。4.“120〞接診醫(yī)護(hù)人員接診患者后，要及時(shí)通知相關(guān)病區(qū)。以便病區(qū)醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備。5.繼續(xù)加強(qiáng)全體護(hù)士培訓(xùn)，提高主動(dòng)效勞意識(shí)，提升全院護(hù)士的整體素質(zhì)。附：?正陽縣人民醫(yī)院“120〞患者與病區(qū)交接流程與標(biāo)準(zhǔn)?34整理課件護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起5、〔Ⅵ級(jí)――人際沖突類：護(hù)士工作不主動(dòng)，語言不恰當(dāng)〕：患者男，76歲，氣喘原因待查。10月6日入科?；颊卟∏椴环€(wěn)定。2021年10月8日06：55，患者再次氣喘，紫紺、大汗，患屬叫來醫(yī)務(wù)人員，由于護(hù)士語氣生硬、責(zé)任心不強(qiáng)、未按護(hù)理級(jí)別巡視患者、違反護(hù)理工作流程，主動(dòng)效勞意識(shí)不強(qiáng)，家屬兩次呼叫，護(hù)士才到床前，患者死亡后，其家屬因不滿意護(hù)士的效勞態(tài)度而引發(fā)糾紛。35整理課件護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起6、〔Ⅰ級(jí)――輔助檢查類：節(jié)假日護(hù)士長(zhǎng)排班不恰當(dāng)〕：門診患者，女，51歲，膽管結(jié)石，T管造影。患者膽囊結(jié)石術(shù)后，2021年10月5日11：00來院放射科行“T〞管造影檢查。由于護(hù)士長(zhǎng)未落實(shí)彈性排班，輔助檢查科護(hù)士與門診護(hù)士同時(shí)休息，導(dǎo)致無護(hù)士為患者推注造影劑，致患者當(dāng)天不能做X線檢查，引起患者不滿而引發(fā)投訴。36整理課件護(hù)理投訴、護(hù)患糾紛或與護(hù)理有關(guān)的糾紛共7起7、〔Ⅳ級(jí)——輸液反響〕：2021年11月30日至2021年12月1日，住院患兒在靜脈輸液過程中出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱臨床病癥，經(jīng)院感辦調(diào)查，系由于治療室環(huán)境不清潔；醫(yī)務(wù)人員未遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生制；配制靜脈輸液無菌液體時(shí)割鋸安瓿后未進(jìn)行再消毒；靜脈輸入用的藥品管理不善，長(zhǎng)期裸露存放；有一次性注射器重復(fù)使用現(xiàn)象；洗手用的肥皂潮濕；存放無菌物品處不潔引起。37整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕1.〔Ⅱ級(jí)――皮膚類：院內(nèi)皮膚壓瘡〕：患者，男，70歲，，左腎結(jié)石。2021年1月7日在全麻下行左腎切開取石+氣壓彈道碎石術(shù),10:30手術(shù)開始,14:50手術(shù)結(jié)束.由于術(shù)中缺乏皮膚保護(hù),患者體質(zhì)消瘦、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間采取同一種體位，導(dǎo)致其右腰部皮膚出現(xiàn)二期壓瘡，局部紅、腫、有小水泡形成。2.〔Ⅰ級(jí)――標(biāo)本類：漏采血標(biāo)本〕：患者，女，21歲，.急性結(jié)石性膽囊炎。2021年1月18日入院。由于電腦班護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，未打印相應(yīng)條形碼，責(zé)任護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑不認(rèn)真，護(hù)理交接班不認(rèn)真，導(dǎo)致漏給患者采集血標(biāo)本，直至次晨醫(yī)生查房時(shí)方發(fā)現(xiàn)患者未采血標(biāo)本，導(dǎo)致手術(shù)日期延長(zhǎng)。38整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕〔Ⅰ級(jí)――管道類：CVC輸液管道滑脫〕：患者、女，53歲，，腦出血后遺癥，肺部感染。2021年1月22日12：00，由于責(zé)任護(hù)士為患者輸液時(shí)，未認(rèn)真檢查CVC連接處是否牢固，也未及時(shí)、認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行巡視與觀察，患者右鎖骨下靜脈置管處輸液器與置管接頭銜接不牢，輸液接頭脫落導(dǎo)致液體滲漏于床鋪上。4.〔Ⅱ級(jí)――藥物類：錯(cuò)采集輸血標(biāo)本〕：王小雨，女，48歲，左股骨轉(zhuǎn)子下骨折。擬于2021年年2月19日下午手術(shù)，當(dāng)天上午遵醫(yī)囑備血，并采集血交叉標(biāo)本。由于當(dāng)班護(hù)士未認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，違反?血標(biāo)本采集流程與標(biāo)準(zhǔn)?，未核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等，錯(cuò)將另一位患者王小雪的血標(biāo)本條形碼粘貼在患者王小雨的血液試管瓶上，血庫人員發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)單與試管條形碼不一致，于是重新為患者采集了輸血標(biāo)本，雖然未發(fā)生嚴(yán)重后果，但是風(fēng)險(xiǎn)極大，并給患者帶來痛苦。39整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕5.〔Ⅱ級(jí)――輸血類：靜脈注射錯(cuò)用藥〕：患者，女，80歲，，冠心病。2021年2月12日09:30，護(hù)士長(zhǎng)配制抽取患者臨時(shí)用藥〔5%GS20ml+西地蘭0.2mgiv〕后，臨時(shí)有事交付給了另一護(hù)士執(zhí)行，由于該護(hù)士未認(rèn)真核對(duì)注射單上患者信息，錯(cuò)將此藥給另一患者靜脈注射，護(hù)士長(zhǎng)回來后發(fā)現(xiàn)此事，并密切觀察病情變化無異常。改進(jìn)措施1.各項(xiàng)操作必須持有治療單。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。3.杜絕“二傳手〞現(xiàn)象發(fā)生.4.嚴(yán)格執(zhí)行?口頭醫(yī)囑制度?，非搶救時(shí)段，不得使用口頭醫(yī)囑。6、〔Ⅰ級(jí)――知情同意類：留置胃管〕：患者，女，85歲，肺部感染，腦堵塞。2021年3月3日09：00，當(dāng)班護(hù)士在給患者進(jìn)行插胃管操作時(shí)，由于責(zé)任護(hù)士溝通不到位，關(guān)心體貼患者不夠，未能做到操作前解釋，操作中撫慰，在插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、流淚、胃管盤曲于口腔中，家屬認(rèn)為護(hù)士動(dòng)作粗暴，不人性化，引發(fā)不滿而投訴給護(hù)士長(zhǎng)。40整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕7.〔Ⅱ級(jí)――藥物類：輸液體中漏加藥〕：患者，女，69歲，左輸尿管結(jié)石，糖尿病。2021年3月24日15：55術(shù)畢返回病房。醫(yī)囑5%GNS500ml+維生素C3g+維生素B60.2g+10%氯化鉀10ml+胰島素8Uivgttqd，由于電腦護(hù)士工作不認(rèn)真，未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，并且對(duì)于一張輸液小瓶簽不能打印出本組液體中所參加的四組藥物這一知識(shí)不了解，導(dǎo)致胰島素8U漏雨參加液體中，直到當(dāng)天下午醫(yī)囑大查對(duì)時(shí)才發(fā)現(xiàn)此錯(cuò)誤，立即加用胰島素，并報(bào)告醫(yī)師，嚴(yán)密觀察，后患者未發(fā)生異常。8.〔Ⅱ級(jí)――皮膚類：陪護(hù)教育不到位，燙傷〕：患者，女，51歲，，腦出血術(shù)后，肺部感染。2021年4月9日12：00，由于護(hù)士平安指導(dǎo)不到位，患者家屬平安意識(shí)不強(qiáng)，當(dāng)患者老伴從患者右側(cè)，通過病床上方，將開水遞給在病床左側(cè)患者的女兒時(shí)，其女兒不慎將整杯開水潑灑在了患者蓋被上，造成患者左側(cè)大腿處出現(xiàn)兩處面積分別為7cm×4cm和4cm×6cm的二度燙傷，皮膚外表潮紅，并有散在水泡，立即給予了冷敷，并給外用藥物治療燙傷。41整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕9.〔Ⅱ級(jí)――藥物類：靜脈炎〕：患者，男，69歲，694261，急性膽囊炎，膽結(jié)石。2021年4月23日，患者入院第8天。當(dāng)日上午醫(yī)生查房患者訴胸悶，出現(xiàn)心房纖顫，護(hù)士遵醫(yī)囑給患者持續(xù)泵入5%GS50ml+胺碘酮0.3g〔10ml/h〕，至22：16時(shí)患者恢復(fù)竇性心律，護(hù)士遵醫(yī)囑停止用此藥。由于持續(xù)泵入，藥物濃度較大，健康指導(dǎo)不到位，巡視不認(rèn)真、不及時(shí)，而導(dǎo)致患者靜脈穿刺處皮膚發(fā)生靜脈炎：順血管走向出現(xiàn)條索狀紅線，并有色素沉著。立即給予50%硫酸鎂與新鮮土豆片交替濕敷，后病癥消失10.〔Ⅴ級(jí)――墜床類：墜床〕：患兒，男，6月，，上呼吸道感染。2021年5月12日18：20，由于護(hù)士平安指導(dǎo)不到位，患兒家長(zhǎng)平安意識(shí)不強(qiáng)，在患兒母親放下患兒起身關(guān)窗戶之時(shí)，患兒不慎從床上墜落，致使患兒摔傷。后患兒轉(zhuǎn)往了上級(jí)醫(yī)院治療42整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕11.〔Ⅱ級(jí)――跌倒類：跌倒〕：吳俊霞，女，22歲，一胎足月孕。2021年5月12日06：26側(cè)切分娩一男嬰。患者產(chǎn)后由當(dāng)班護(hù)士二人護(hù)送輪椅推入待產(chǎn)室觀察。護(hù)士一人鋪中單，另一人攙扶患者坐于觀察床上。由于產(chǎn)房護(hù)士對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏，責(zé)任心不強(qiáng)，加上患者分娩后體力透支，在坐于床邊虛脫后暈倒，面部著地，致使其左側(cè)一顆門牙缺損傷。12.〔Ⅰ級(jí)――漏采血標(biāo)本〕：患者，男，22歲，，左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積水，雙腎結(jié)石。2021年5月28日10：40，擬急診行輸尿管結(jié)石碎石術(shù)，遵醫(yī)生口頭醫(yī)囑完善術(shù)前輸助檢查。由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)、未與醫(yī)生及時(shí)溝通，對(duì)患者家屬交待本卷須知不詳細(xì)，護(hù)士接到返回病區(qū)的檢驗(yàn)結(jié)果未認(rèn)真查對(duì)，對(duì)凝血四項(xiàng)結(jié)果未返回不知道，并拒查凝血四項(xiàng)，并拒絕手術(shù)，致使患者家屬極其不滿，要求退費(fèi)。后經(jīng)協(xié)商處理。43整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕13〔Ⅰ級(jí)――走失類：走失〕：患者，女，68歲，腦堵塞。2021年6月4日05：00、05：30及07：00護(hù)士巡視病房時(shí)均未發(fā)現(xiàn)患者，每次都詢問同室患者，得知患者在患屬陪同下到樓下吃飯，晨七時(shí)其家屬告之當(dāng)班護(hù)士患者已走失，立即報(bào)告總值班，同時(shí)調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控錄像，并且立即報(bào)警。由于平安教育不到位，患者未著患者服，也無明顯身份標(biāo)識(shí)，醫(yī)院病區(qū)未實(shí)行封閉式管理等原因，患者擅自離院回家的路途中迷路，直到當(dāng)天下午17：30在同中鄉(xiāng)境內(nèi)才找到該患者，未發(fā)生后果。14、〔Ⅲ級(jí)――藥物類：輸液滴速過快〕：患者，男，78歲，冠心病，擴(kuò)心病。2021年6月7日11：50，由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者病情未掌握，輸液過程中巡視觀察及用藥指導(dǎo)不到位：輸液速度過快〔當(dāng)日總液量650ml在3小時(shí)之內(nèi)已輸完，平均滴速54滴/分〕，患者輸液結(jié)束入廁返回病房后出現(xiàn)氣喘、面色蒼白、多汗、心悸等心衰病癥，心電圖示：頻發(fā)房早，立即報(bào)告醫(yī)生經(jīng)強(qiáng)心、利尿藥應(yīng)用處理后，患者病癥逐漸緩解。44整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕15.〔Ⅰ級(jí)――藥物類：輸液查對(duì)不認(rèn)真，用藥錯(cuò)誤〕：患者，男，46歲，，扁桃體周圍膿腫。患者于2021年6月11日08：20入院。長(zhǎng)期醫(yī)囑5%GS250ml+阿洛西林3.0givgttBid，6月13日晨配藥時(shí)由于當(dāng)班護(hù)士核對(duì)不認(rèn)真，只查對(duì)參加藥量未核對(duì)液體劑量，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中要求液體量為250ML，而實(shí)際擺藥均為100ml，被另一值班護(hù)士當(dāng)即發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即與藥房人員聯(lián)系，給予更換了液體，未影響患者治療。未造成后果。45整理課件主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕16.〔Ⅱ級(jí)――藥物類：身份識(shí)別錯(cuò)誤致錯(cuò)用液〕：2021年7月15日，夜班護(hù)士在執(zhí)行65床醫(yī)囑0.9%氯化鈉10ml+賴氨匹林0.5g，iv中；由于護(hù)士責(zé)任心缺乏，工作不嚴(yán)謹(jǐn)，查對(duì)不認(rèn)真，查對(duì)制度流于形式。誤將退熱藥物用于相鄰床位的53床患兒體內(nèi)3ml。護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即告知患者家屬及值班醫(yī)生，并給予抱歉，密切觀察患兒病情變化。17.〔Ⅰ級(jí)――跌倒類〕：患者女，74歲，，2021年7月21日上午，手術(shù)室護(hù)士扶患者進(jìn)手術(shù)間，準(zhǔn)備進(jìn)行LC手術(shù)。由于患者年齡大，個(gè)子小，手術(shù)床高，聽力差，護(hù)士轉(zhuǎn)身去取腳踏的同時(shí)告之患者“請(qǐng)等會(huì)兒〞，可患者未聽到，仍自行上手術(shù)床時(shí)墜地，跌坐手術(shù)床旁。由于護(hù)士對(duì)患者存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏，告之不到位；平安意識(shí)淡薄導(dǎo)致患者墜于手術(shù)床下。經(jīng)醫(yī)生檢查，患者身體無恙，立即給予安撫，情緒穩(wěn)定，手術(shù)順利結(jié)束，安返病房。46整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕18.〔Ⅰ級(jí)――醫(yī)囑漏執(zhí)行〕：患者女，58歲，，急性除草劑中毒。于2021年7月25日晨會(huì)交接班時(shí)，電腦班一邊聽交班一邊轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，由于沒認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，沒將吸氧和心電監(jiān)護(hù)兩項(xiàng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于?特殊治療本?上。由于電腦護(hù)士工作不認(rèn)真，查對(duì)不到位；護(hù)理晨交班與轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)間重疊，易分散注意力。下午醫(yī)囑大查對(duì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑未執(zhí)行，觀察病人病情穩(wěn)定，與醫(yī)生溝通后停止此項(xiàng)醫(yī)囑，并退費(fèi).47整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕19.〔Ⅰ級(jí)――輸血類：輸血液反響鑒別〕：患者男，53歲，上消化道出血。于2021年7月25日16:00入院，貧血貌，訴在家中嘔吐大量大量咖啡色胃內(nèi)容物4小時(shí)。急查血分析后，給于輸血2單位。輸血15分鐘后病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物50ml，醫(yī)生讓停止輸血，護(hù)士長(zhǎng)找出輸血相關(guān)知識(shí)的資料讓醫(yī)生學(xué)習(xí)后，持續(xù)輸血。血液得以順利輸完，病人的病情得到快速康復(fù)。48整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕20.〔Ⅱ級(jí)――職業(yè)暴露類：護(hù)士手意外受傷〕：2021年7月26號(hào)下午，責(zé)任護(hù)士為66床患兒灌腸時(shí)，所用藥液為0.9%氯化鈉10ml+環(huán)丙沙星片0.25g十小檗堿0.2克，由于捻藥操作不標(biāo)準(zhǔn)，無專用捻藥器；病區(qū)無統(tǒng)一的捻藥流程，護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)薄弱；用廢棄的多索茶堿空安瓶用力捻藥時(shí)，藥瓶突然破裂。導(dǎo)致護(hù)士手掌大魚際被玻璃割傷，縫合六針。21.〔Ⅱ級(jí)――意外事件類：患兒手割傷〕：患兒女，6個(gè)月，706102，急性胃腸炎，2021年8月9日09:32責(zé)任護(hù)士為患兒輸液時(shí)，由于護(hù)士操作前告知不到位，護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)患兒家長(zhǎng)教育不到位，束縛患兒措施不力。導(dǎo)致患兒掙脫家長(zhǎng)束縛，右小手指碰到備皮刀上，手指割傷。立即給于消毒、止血、傷口包扎，并向家長(zhǎng)抱歉，家屬理解。49整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕22.〔Ⅱ級(jí)――墜床〕：患者男，75歲，，膽腸吻合術(shù)，2021年8月25日03:30巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人患者入眠差，坐于床上。由于護(hù)士自身平安意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏，未采取平安防范措施。04:10病人墜于床下，眉弓處一2cm劃傷，有血液滲出，給于消毒、止血、包扎。給予心理撫慰，加強(qiáng)病房巡視，給予平安床檔。50整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕24.〔Ⅱ級(jí)――管道類：管道脫落〕：患者男，82歲，肺癌，因胸腔積液于2021年8月31日10:55給于胸腔閉式引流，責(zé)任護(hù)士為病人更換被褥時(shí)，由于護(hù)士工作責(zé)任心及平安意識(shí)不強(qiáng)，管道護(hù)理不到位。更換被服時(shí)未能妥善處理引流管，導(dǎo)致引流管脫落。增加了患者的痛苦及再次置管的費(fèi)用。25.〔――跌倒類〕：患者女，77歲，老年性白內(nèi)障，于2021年9月4日上午入院，準(zhǔn)備手術(shù)，由于責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者健康教育指導(dǎo)不到位，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏；后勤設(shè)施不完善，廁所地面濕滑，患者單獨(dú)上衛(wèi)生間時(shí)不慎摔倒，不能站立，X線示左轉(zhuǎn)子間骨折，收入骨外科住院治療。51整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕26.〔Ⅰ級(jí)――藥物類：漏做皮試〕：患者男，31歲，擬于2021年9月6日手術(shù)，術(shù)前備用頭孢他啶皮試，責(zé)任護(hù)士接藥后由于工作責(zé)任心不強(qiáng)，未落實(shí)?查對(duì)制度?及?醫(yī)囑執(zhí)行制度?，造成皮試漏做，于16:00患者進(jìn)手術(shù)室后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮試未做，護(hù)士立即完成皮試，因此延誤手術(shù)20分鐘。27.外三科〔Ⅰ級(jí)――用品事件：電子護(hù)理記錄單消失〕：患者男，46歲，輸尿管結(jié)石，住院手術(shù)，于2021年9月14日08:00康復(fù)出院打印病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)電子護(hù)理記錄單消失。由于醫(yī)療實(shí)習(xí)生對(duì)電腦操作流程不熟悉，遇到問題時(shí)未及時(shí)請(qǐng)示老師，違規(guī)操作導(dǎo)致電子護(hù)理記錄單無端喪失。聯(lián)系信息科后屢次恢復(fù)失敗。上報(bào)護(hù)理部后，按原來已打印出的護(hù)理記錄單補(bǔ)錄一遍，并說明原因，延遲了病例歸檔。52整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕28.〔0級(jí)――藥物類：漏做皮試〕：患者女，1歲4個(gè)月，門診號(hào)，2021年9月22日08:40護(hù)士接藥時(shí)，查看到醫(yī)囑單上有皮試醫(yī)囑單，問患兒家長(zhǎng)昨日是否輸液，答復(fù)說昨日已輸液。護(hù)士想當(dāng)然的就認(rèn)為皮試已做過，可以用。由于護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度及醫(yī)囑執(zhí)行制度，經(jīng)患兒家長(zhǎng)提醒才得知未做皮試，立即給予補(bǔ)做皮試并向家屬抱歉。29.〔Ⅱ級(jí)――藥物類：液體未輸完已拔除〕：患者男，82歲，附睪炎。于2021年9月22日10:40分，新入科護(hù)士為患者拔除液體前，看到輸液?jiǎn)紊嫌?瓶液體未輸，到治療室而未能找到液體時(shí)，也未向帶教老師報(bào)告，而將液體拔除。11:30分責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)2瓶藥液長(zhǎng)時(shí)間沒輸，立即與病人聯(lián)系，給予解釋并抱歉后于15:00再次穿刺輸液，由于新入科護(hù)士對(duì)本科物品擺放位置不熟悉，擺放藥品不統(tǒng)一、不固定及不便于查找及未落實(shí)查對(duì)制度等原因。導(dǎo)致2瓶液體未輸，給患者造成二次穿刺的痛苦，引發(fā)患者對(duì)護(hù)理工作不滿。53整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕30.〔Ⅱ級(jí)――標(biāo)本類：抽錯(cuò)血標(biāo)本〕：患者女，67歲，710242，肺部感染，于2021年9月22日，入院第四天復(fù)查血分析，由于值班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，錯(cuò)抽其他人血液，醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者血液未抽，立即查對(duì)重新抽取。31.〔Ⅱ級(jí)――標(biāo)本類：錯(cuò)貼標(biāo)本條形碼〕：患者女。80歲。710798，肺部感染于2021年9月23日15:26入院，遵醫(yī)囑給予采集血培養(yǎng)標(biāo)本、尿培養(yǎng)標(biāo)本。由于護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，工作責(zé)任心不強(qiáng)，違反護(hù)理操作流程。將血、尿培養(yǎng)標(biāo)本的條形碼粘錯(cuò)，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正。未造成后果。54整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕32.〔Ⅱ級(jí)――皮膚類：院內(nèi)壓瘡〕：患者男，58歲，高位截癱，胸部以下完全癱瘓，2021年9月24日入科，一級(jí)護(hù)理。由于責(zé)任護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，根底護(hù)理落實(shí)不到位，未落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理于2021年9月26日08:00護(hù)理查房發(fā)現(xiàn)患者骶尾部有一約4cmx4cm一期壓瘡，立即給于加強(qiáng)翻身，使用氣墊床，防止局部繼續(xù)受壓。33.〔Ⅰ級(jí)――藥物類：因欠費(fèi)致，遲輸液5小時(shí)〕：患者，男，48歲，，右腿皮膚撕脫傷，2021年9月25日欠費(fèi)致9月26日藥無法領(lǐng)取，9月25日續(xù)費(fèi)交后，電腦班護(hù)士給于發(fā)藥，并將領(lǐng)藥單交于患者。由于當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，向患者家屬交代事項(xiàng)不清楚，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，一直到下午發(fā)現(xiàn)此藥仍未領(lǐng)取，延遲了輸液，引起病人不滿。給于解釋、抱歉并幫其領(lǐng)藥輸液，未給病人造成損失及傷害。55整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕34.〔Ⅰ級(jí)――藥物類：漏輸液〕.2021年10月3日，32床患者行左側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)術(shù)后。護(hù)士將輸液治療單交其家屬，讓其到藥房取藥，但家屬未取藥，未告知。由于當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，向患者家屬交代事項(xiàng)不清楚，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度導(dǎo)致術(shù)后漏藥，直到10月4日醫(yī)囑查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予及時(shí)補(bǔ)用，未造成嚴(yán)重后果。35.〔Ⅰ級(jí)――藥物類：自備藥無醫(yī)囑致漏用藥〕.患兒女，1歲，，腹瀉，2021年10月20日護(hù)士遵醫(yī)囑為患兒灌腸需參加黃連素片，藥房沒此藥，醫(yī)生寫好藥名交患者家屬讓其去社會(huì)藥店內(nèi)購置，并口頭醫(yī)囑交待購置后交于值班護(hù)士灌腸時(shí)參加。由于醫(yī)生沒下自備藥醫(yī)囑，電腦護(hù)士也沒把黃連素片抄到治療單上，醫(yī)護(hù)人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行?口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度?中非緊急情況下不執(zhí)行任何口頭醫(yī)囑之規(guī)定。導(dǎo)致患兒漏用藥一次〔黃連素片灌腸〕56整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕36.〔Ⅰ級(jí)――輸血類：血液質(zhì)量問題？〕患者男，80歲，胃癌，上消化道出血，于2021年11月7日備去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2u,為患者更換血液后，發(fā)現(xiàn)血滴入茂菲氏滴管時(shí)逐漸出現(xiàn)小血凝塊堆集，并往管內(nèi)下降，由于值班護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，工作細(xì)心認(rèn)真，嚴(yán)格遵循靜脈輸血操作標(biāo)準(zhǔn)。在還沒滴入病人體內(nèi)時(shí)及時(shí)關(guān)閉了輸液開關(guān)，并再次對(duì)血液質(zhì)量進(jìn)行查對(duì)，未發(fā)現(xiàn)異常。將血返回到血庫，查找原因，為患者重新配置血液。37.〔Ⅱ級(jí)――設(shè)備類：氧表脫落碰傷〕：2021年11月24日上午10:00。由于設(shè)備帶上氧氣卡口處功能老化、松弛，氧氣表放置在正對(duì)患者頭部上方，吸氧時(shí)護(hù)士對(duì)患者教育指導(dǎo)不到位。25日00:30患者自行起床時(shí)，頭部不小心碰到設(shè)備帶上的氧氣表，導(dǎo)致氧表脫落，氧氣表濕化瓶碰到病人頭部。后果：沒有造成損傷，局部皮膚發(fā)紅。57整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕38.〔Ⅱ級(jí)——意外事件：電灼傷〕：2021年12月11日17:20，患者尤晨歡，男，3歲3個(gè)月.在母親看護(hù)下用手觸摸病區(qū)走廊內(nèi)“平安出口〞警示標(biāo)示牌，由于平安防范措施及平安教育不到位，患兒家長(zhǎng)平安意識(shí)差導(dǎo)致左手食指被電灼傷。立即報(bào)告值班醫(yī)生，在本科護(hù)士陪同下到外一科處理傷口并肌注破傷風(fēng)抗毒素。39.〔Ⅳ級(jí)——輔助檢查中突發(fā)事件：呼吸、心跳驟?！常夯颊撸褐禅P蘭，女，71歲，與2021年12月9日08:00由外二科轉(zhuǎn)至內(nèi)二科后，責(zé)任護(hù)士測(cè)生命體征穩(wěn)定。主管醫(yī)生便開出CT檢查單，家屬用平車推到CT室。由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情評(píng)估缺乏，外出陪檢制度未落實(shí)，到CT室后，患者突發(fā)呼吸心跳驟停。CT室醫(yī)護(hù)人員及內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同參與搶救，10分鐘后，患者恢復(fù)心跳，送入ICU進(jìn)一步觀察治療。58整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕40.〔Ⅰ級(jí)——意外事件：液體加熱〕：，男，72歲，72，腦堵塞。于2021年12月19日13:04以“頭暈、惡心〞一天為主訴入院。14：00在患者靜脈輸液過程中，由于護(hù)士健康教育指導(dǎo)不到位，患者親屬不懂加溫貼的使用方法，便把一次性加溫貼直接粘貼在患者靜脈留置針敷貼處的皮膚上，導(dǎo)致患者加溫處局部皮膚發(fā)紅。14：30護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即去除，并指導(dǎo)患者正確使用加溫貼。經(jīng)觀察幾小時(shí)后未發(fā)現(xiàn)異常，未造成后果。41.〔Ⅱ級(jí)――管道類：胸腔閉式引流管非方案拔管〕：，男，62歲，腦外傷、昏迷。由于責(zé)任護(hù)士對(duì)患者留置胸腔閉式引流管健康教育及指導(dǎo)不到位，防管道脫落措施不到位，巡視病房不及時(shí)于2021年12月28日06：40，護(hù)士給患者測(cè)量生命體征時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔引流管意外脫出，觀察患者生命體征平穩(wěn)，未對(duì)患者造成傷害。59整理課件2021年1~12月份主動(dòng)上報(bào)的護(hù)理不良事件〔共42起〕42.外二科〔Ⅱ級(jí)――管道類：留置胃管非方案拔管〕：男，68歲，腦挫裂傷、肺部感染、右膝關(guān)節(jié)損傷?；颊哂?021年12月23日11:37分以“頭面部、胸部、右下肢外傷后昏迷，傷口出血20日〞為主訴入科，由于值班護(hù)士巡視不及時(shí)，對(duì)于特殊病人、特殊護(hù)理措施落實(shí)不到位，未使用約束帶。于12月28日01:00患者自行將胃管拔出，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑次晨更換胃管。60整理課件2021全年42起護(hù)理不良事件分析表護(hù)理不良事件分類例數(shù)占比1、藥物類1229%2、管道類512%3、皮膚類512%4、跌倒、墜床類512%5、標(biāo)本類49.5%6意外事件類49.5%7、輸血類37.1%8、職業(yè)暴露類12.3%9、走失類12.3%10、設(shè)備類12.3%11、知情同意類12.3%合計(jì)4261整理課件2021年護(hù)理不良事件分類62整理課件2021年護(hù)理不良事件分類統(tǒng)計(jì)63整理課件2021年護(hù)理不良事件分級(jí)統(tǒng)計(jì)64整理課件2021年42例發(fā)生護(hù)理不良事件人員層次65整理課件2021年42起不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因通過對(duì)42起護(hù)理不良事件分析,造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時(shí)、觀察不及時(shí)、溝通不良、對(duì)平安風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)，防范措施不到位及管理不到位等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾，影響了醫(yī)院的護(hù)理平安。護(hù)理不良事件來源及后果：來源于全院各個(gè)臨床科室，發(fā)生率居前位的是：1、藥物類12例;2、管道類5例;3、皮膚類5例;4、跌倒、墜床類5例5、標(biāo)本類4例6、意外事件類4例;7、輸血類3例;8、職業(yè)暴露類1例;9、走失類1例;10、設(shè)備類1例;11、知情同意類1例;雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了患者平安66整理課件主要原因分析1.不能嚴(yán)格落實(shí)?查對(duì)制度?2.低年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)欠缺3.對(duì)患者評(píng)估缺乏及溝通不良3.環(huán)境因素：4.管理不到位：67整理課件不良事件的主要原因分析1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到“三查八對(duì)〞，不查有效期，或核對(duì)患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或者標(biāo)本采集錯(cuò)誤。平安給藥要求做到：正確的病人正確的藥物正確的劑量正確的途徑