外科膽道疾病

膽道疾病1整理課件膽道的應(yīng)用解剖2整理課件肝內(nèi)膽管(Glisson’s鞘內(nèi))

(1)毛細膽管(2)肝段膽管(3)肝葉膽管(4)左右肝管肝段膽管為三級分支，葉為二級分支，左右為一級分支3整理課件肝外膽道

(1)肝膽管左肝管長約2.5-4cm右肝管長約1-3cm肝總管直徑0.4-0.6cm長約2-4cm4整理課件(2)膽總管長約7-9cm直徑0.6-0.8cm分a.十二指腸上段b.十二指腸后段c.胰腺段d.十二指腸壁內(nèi)段

Vater’s壺腹部0ddi括約肌5整理課件

(3)膽囊

分:頸、體、底

Hartmann’s袋(4)膽囊管

HeisterVolve

Calot三角

6整理課件膽道系統(tǒng)解剖（ERCP）7整理課件膽總管血供來源胃十二指腸動脈肝總動脈肝右動脈膽囊血供來源

膽囊動脈，約85%源自肝右動脈8整理課件膽道系統(tǒng)的生理功能分泌、貯存、濃縮、輸送膽汁9整理課件

膽汁的生成、分泌及代謝生成：肝細胞及膽管細胞分泌，800—1200ml/日成分：水，占97%

膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、

膽色素?zé)o機鹽等10整理課件膽汁的作用乳化脂肪促進脂肪、膽固醇、脂溶維生素吸收抑菌刺激腸蠕動中和胃酸11整理課件膽汁分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素藥物食物迷走交感促胰激素、胃泌素、胰高血糖素生長抑素、胰多肽促進分泌抑制分泌促進分泌抑制分泌12整理課件膽汁的代謝膽汁中膽鹽、磷脂的含量與膽固醇的溶解及結(jié)石形成有關(guān)膽汁酸的肝腸循環(huán)膽色素的肝腸循環(huán)13整理課件膽管的生理功能輸送膽汁分泌膽汁毛細膽管有調(diào)節(jié)膽汁流量和成分功能14整理課件膽囊生理功能濃縮和貯存濃縮5—10倍收縮和排空分泌功能分泌粘液物質(zhì)“白膽汁〞15整理課件特殊的診斷方法16整理課件超聲—膽道疾病首選診斷方法診斷膽道結(jié)石，準(zhǔn)確率95%以上鑒別黃疸原因診斷其他膽道疾病

炎癥、膽道腫瘤、蛔蟲、畸形引導(dǎo)經(jīng)皮肝膽管穿刺術(shù)中超聲17整理課件放射學(xué)檢查腹部平片口服法膽囊造影靜脈法膽道造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影〔percutaneoustranshepaticcholangionraphy,PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影〔endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)CT、MRI、MRCP術(shù)中、術(shù)后膽管造影18整理課件膽總管探查術(shù)后T管造影19整理課件核素掃描檢查無創(chuàng)檢查肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦能應(yīng)用20整理課件膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查用于疑心結(jié)石殘留疑心膽管內(nèi)腫瘤疑心膽管下端及肝內(nèi)主要分支開口狹窄術(shù)后膽道鏡檢查21整理課件膽道先天性畸形22整理課件先天性膽管擴張癥流行病學(xué)：女性多見，80%在兒童期發(fā)病病因：未完全明了病理：分五型臨床表現(xiàn)：腹痛、腹塊、黃疸三聯(lián)癥診斷：B超、CT、ERCP、MRCP治療：徹底切除囊腫，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)23整理課件24整理課件25整理課件膽石病

cholelithiasis26整理課件結(jié)石按化學(xué)成分分為：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石27整理課件流行病學(xué)膽囊結(jié)石發(fā)病高于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石28整理課件膽囊結(jié)石

多發(fā)性膽囊結(jié)石29整理課件臨床表現(xiàn)20-40%無病癥消化道病癥：上腹或右上腹隱痛,伴飽脹噯氣膽絞痛：上腹或右上腹陣發(fā)性疼痛向右肩背放射Mirizzi綜合癥：膽囊頸部結(jié)石壓迫引起膽總管狹窄、膽管炎、阻塞性黃疸膽囊積液白膽汁繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽石性腸梗阻誘發(fā)膽囊癌30整理課件Mirizzi綜合征31整理課件診斷臨床病史體檢輔助檢查

B超，正確診斷率在96%以上32整理課件治療手術(shù)治療〔OC或LC〕其他治療溶石、碎石等，效果差，并發(fā)癥多33整理課件肝外膽管結(jié)石

34整理課件臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)平時無病癥繼發(fā)感染時—Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸診斷B超、ERCP、血常規(guī)35整理課件治療治療原那么：解除梗阻，引流膽道，取出結(jié)石ERCPENBD(Endoscopicnasobiliarydrainage)36整理課件治療手術(shù)治療原那么術(shù)中盡可能取石解除膽道狹窄和梗阻，去除感染灶術(shù)后保持引流通暢，預(yù)防結(jié)石再發(fā)37整理課件手術(shù)方式膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石38整理課件肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：未合并肝外膽管結(jié)石無病癥或肝區(qū)不適合并肝外膽管結(jié)石病癥同肝外膽管結(jié)石發(fā)生梗阻和感染急性梗阻性化膿性肝膽管炎治療：手術(shù)：解除狹窄高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流去除肝內(nèi)感染灶中西醫(yī)結(jié)合治療殘石處理39整理課件膽道感染40整理課件急性結(jié)石性膽囊炎

Acutecholecystits41整理課件病因及病理病因膽囊管梗阻細菌入侵

病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊周圍膿腫

42整理課件臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)：餐后或夜間發(fā)作，右上腹痛，向右肩背放射伴惡心、嘔吐，體檢右上腹壓痛，肌緊張，反跳痛(+)，Murphy征陽性，有時可及腫大膽囊輔助檢查：血常規(guī)白細胞增高、B超膽囊增大，見結(jié)石影，膽囊壁“雙邊征〞43整理課件非手術(shù)治療禁食，糾正水電解質(zhì)紊亂選用對G-、G+及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥44整理課件手術(shù)治療手術(shù)時機發(fā)病48~72小時內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無效出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)方法膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)45整理課件慢性膽囊炎

Chroniccholecystitis病史：急性炎癥反復(fù)發(fā)作結(jié)果，70%合并結(jié)石病理：膽囊壁增厚、萎縮病癥：不典型，多數(shù)有膽絞痛史治療：對伴有膽石者應(yīng)行膽囊切除46整理課件

急性梗阻性化膿性膽管炎

Acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC47整理課件病理梗阻結(jié)石、寄生蟲、狹窄、腫瘤膽道梗阻膽汁中的細菌繁殖膽管內(nèi)壓升高膽管擴張，粘膜充血水腫膽小管內(nèi)膽汁淤積破裂形成膽小管門靜脈瘺肝內(nèi)多發(fā)性膿腫，膽道出血全身化膿性感染多器官功能損害48整理課件臨床表現(xiàn)既往有膽道疾病發(fā)作或膽道手術(shù)史起病急，開展快Charcot三聯(lián)癥腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)癥三聯(lián)癥+休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制49整理課件診斷臨床五聯(lián)征表現(xiàn),血WBC升高,B超缺乏典型五聯(lián)征表現(xiàn)時體溫>39℃脈搏>120次/分白細胞>20×109/L血小板降低50整理課件治療—緊急手術(shù)解除膽道梗阻，有效降低膽管內(nèi)壓力非手術(shù)治療足量有效抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量對癥治療手術(shù)治療力求簡單有效膽總管切開減壓、T管引流非手術(shù)引流PTCD，ENAD〔endoscopicnasobiliarydrainage)51整理課件原發(fā)性硬化性膽管炎

primarysclerosingcholangitis，PSC病因：

不明，可能與潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性疾病、感染、中毒有關(guān)臨床：

男>女，3:2，無痛黃疸，瘙癢檢查：

ERCP，MRCP肝硬化，門高壓肝衰竭52整理課件治療：免疫抑制劑、激素、消膽胺、抗生素熊脫氧膽酸可改善病癥及肝功能合并肝硬化，彌漫性病變者肝移植首選，5年生存率60%53整理課件膽道蛔蟲病54整理課件病因病理蛔蟲有鉆孔習(xí)性引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛、急性胰腺炎，導(dǎo)致膽道感染、肝膿腫55整理課件臨床表現(xiàn)診斷突發(fā)性劍突下方鉆頂樣絞痛，疼痛可突然緩解，反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間不一劇烈腹痛與輕微體征不相符膽管炎病癥B超、ERCP檢查診斷56整理課件治療非手術(shù)治療為主

解痙止痛利膽驅(qū)蟲抗感染ERCP取蟲手術(shù)治療膽總管探查取蟲57整理課件膽道疾病的并發(fā)癥膽囊或膽管穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性細菌性肝膿腫膽管損傷58整理課件膽道腫瘤59整理課件膽囊息肉和良性腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊息肉，非腫瘤性息肉膽囊腺肌增生，膽囊腺瘤癌前病變B超、CT手術(shù)切除60整理課件膽囊癌占膽道疾病的構(gòu)成比為0.4—3.8%61整理課件病因70%—98%有膽囊結(jié)石膽囊腺瘤樣息肉膽囊腺肌性增生62整理課件病理

多發(fā)膽囊體部和底部82%為腺癌、7%未分化癌、3%鱗狀細胞癌、1%混合性癌可經(jīng)淋巴、靜脈、腹腔內(nèi)種植、神經(jīng)、膽管等途徑轉(zhuǎn)移，直接侵犯63整理課件Nevin分期I期原位癌II期粘膜、肌層III期膽囊壁全層IV期全層及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期肝和其他臟器轉(zhuǎn)移64整理課件臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)因分期不同而不同早期：無特異病癥，或僅有膽石病病癥侵犯漿膜和膽囊床：右上腹疼痛，膽囊腫大，納差晚期：右上腹腫塊，消瘦，黃疸，腹水65整理課件輔助檢查實驗室檢查：

CEA、CA-19-9、CA-125膽汁腫瘤標(biāo)記物檢查更有意義影像學(xué)檢查：

B超、CT診斷率為75~88%66整理課件膽囊癌CT表現(xiàn)67整理課件治療

早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早手術(shù)

根據(jù)病理及臨床分期決定單純膽囊切除術(shù)NevinI期膽囊癌根治性切除術(shù)NevinII、III、IV期膽囊癌擴大根治術(shù)NevinIII、IV期姑息性手術(shù)NevinV期68整理課件預(yù)后切除率低20%—38%術(shù)后1年生存率<80%，5年<5%69整理課件膽管癌

cholangiocarcinoma70整理課件病因病理發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌發(fā)病有關(guān)因素膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴張癥好發(fā)部位50—70%上1/310—25%膽管中1/3