答案-病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》考試姓名科室成績(jī)一、選擇題：（10分）1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5B、6C、7D、85、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D、48、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（B）個(gè)字A、12B、20C、24D、2510、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。A、24B、48C、72D、12二、是非題：（10分）1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（×）2、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）3、門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（×）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）6、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）。（√）三、填空題：（30分）1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、門(mén)診病歷必須在

就診時(shí)完成，住院病歷在病人住院后

24小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院8小時(shí)完成。3、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。5、初診中醫(yī)門(mén)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)四診、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師意見(jiàn)等。6、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫(xiě)病程記錄必須有經(jīng)治醫(yī)師簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與授權(quán)人相一致。8、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須即刻書(shū)寫(xiě)病程記錄。9、病歷修改必須錯(cuò)字劃雙線后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。10、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。11、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。12、各種“知情同意書(shū)”（手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有患方意見(jiàn)。13、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診斷。14、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后