醫(yī)院護理培訓課件：《住院病人風險評估》

住院病人風險評估

風險評估是風險管理的第一步，護理工作中風險無處不在，護理人員在工作中只有意識到風險的存在，準確地作出風險評估，并根據(jù)風險評估的結果做好環(huán)節(jié)控制，才能有效地防范風險的發(fā)生。風險可能存在于護理工作的各個環(huán)節(jié)。影響護理安全的因素主要有患者因素、護士因素、管理因素、醫(yī)生因素等，現(xiàn)列舉如一影響風險評估的因素二風險評估的內容主要內容1

患者因素

（1）危重患者、病情變化快、合并癥多、損傷重、或病變復雜，手術難度大、手術風險高的患者存在著高護理風險。

（2）患者個體差異：如高度過敏體質患者，有應用其他藥物時發(fā)生過敏反應的危險。

（3）患者在出現(xiàn)健康問題后很容易出現(xiàn)認知與情感的心理危機，出現(xiàn)心理危機后如沒有及時得到護理人員的有效心理支持，即可產生護患矛盾，甚至演變成糾紛。2

護士因素

2.1

專業(yè)知識

部分護理人員專業(yè)知識不足而不去主動學習，對疾病的治療、護理知識缺乏，護理患者時不懂應該觀察什么、應該做什么，盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，如此工作存在著很大的護理風險。

2.2

工作方法

部分護理人員沒有按照護理程序去工作，工作缺乏計劃性，對患者病情不了解，缺乏對患者的觀察、判斷。

2.3

工作態(tài)度

（1）個別護理人員責任心不強，缺乏嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，發(fā)現(xiàn)問題事不關己，高高掛起，明知存在問題而不匯報，不處理。（2）存在偷懶、僥幸、畏難心理，工作能少干就少干，巡視病房，觀察病情不細致，甚至對患者的傾訴漠不關心，以致忽略重要病史，延誤患者治療或搶救。

2.4

工作經驗

低年資護士缺乏臨床經驗及正確判斷能力，面對病情復雜的患者，易產生工作失誤。

2.5

心理因素

護理人員因承受家庭與工作的多重壓力，造成護士身體疲勞、精神緊張或思想渙散，此時，較易出現(xiàn)身心損害和護理工作質量滑坡。

2.6

護士缺乏自我保護意識，法律意識淡薄

由于患者病種及病情復雜程度增加，患者及家屬的法律意識和自我保護意識日益增強，對醫(yī)院服務態(tài)度和醫(yī)療質量的要求越來越高，加之新聞媒體的導向和司法部門的直接介入等因素致使醫(yī)療糾紛逐年增加，臨床護士直接接觸患者的機會較多，發(fā)生矛盾和糾紛的機會也多，但護士沒有及時轉變觀念，法律知識缺乏，重治療，輕記錄，護理記錄書寫水平不足，存在著安全隱患。

3

管理因素

主要包括人的因素、物質因素、時間因素。

3.1

人的因素

（1）規(guī)章制度不健全:工作人員職責界限不清。（2）規(guī)章制度落實不到位，制度執(zhí)行力不足。①護士對制度不熟悉，無法遵循。如新畢業(yè)護士未經崗前培訓，護士調入新科室對?？谱o理制度不了解。②護士責任心不強，不嚴格執(zhí)行各項制度。如不嚴格執(zhí)行“三查八對”制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等。③護士長管理不力、要求不嚴、督促檢查不夠，對護理工作的各個不安全的環(huán)節(jié)缺乏預見性，未及時采取措施或措施不力。

（3）實習護生安排與管理不善，使護生在無指導狀態(tài)下工作。

（4）護士長對新護士業(yè)務培訓及新業(yè)務、新技術開展等方面的訓練未能及時跟上。

3.2

物質因素

物質因素主要包括物品、藥品、環(huán)境三個方面。

（1）物品不齊或物品不符合安全標準，存在使用技術安全與醫(yī)院感染問題等，急救物品、設備不到位或使用中發(fā)生故障，都會影響護理技術的正常發(fā)揮，影響搶救、治療工作。

（2）藥物管理不規(guī)范，如無包裝的散支藥品任意擺放，過期藥品不清理，肌肉注射和靜脈注射藥品不分開放置，也無明顯標識等。

（3）環(huán)境因素:①基礎設施配備及布局不當存在著不安全因素。如地面過滑導致跌傷、床旁無護欄造成墜床、熱水瓶放置不當導致燙傷等。②噪音：分貝太高影響患者康復。③空氣：有毒有害氣體導致患者的損害，如病房裝修、消毒液濃度過大等。

3.3

時間因素

忙時、閑時均是高風險時段。

（1）護理人員超負荷工作，在有限的工作時間內竭盡全力也無法完成全部工作，不能滿足患者要求，勢必導致工作質量下降，護士處于疲勞的工作狀態(tài)，致使在工作中注意力松散、判斷失誤而出現(xiàn)護理缺陷甚至出現(xiàn)護理事故。

（2）護理人員在工作過于輕松時容易放松警惕，同樣是高護理風險時間。4

醫(yī)生因素

以下幾種情況時護士要提高警惕，竭盡全力做好護理工作。（1）患者病情復雜，超出醫(yī)生能力范圍。（2）醫(yī)生責任心不強，忽視對患者的管理。（3）新技術、新項目引進、開展醫(yī)療科研項目時。（4）醫(yī)生知識、技能不足時。（5）醫(yī)生對待患者缺乏耐心造成患者及家屬不滿容易將矛盾轉嫁于護理人員，增加護理風險。5

其他

（1）醫(yī)用危險品管理及使用不當也是潛在的不安全因素如氧氣。（2）病區(qū)防火、防盜、措施不力等。

護理人員只有做好風險評估，才能在工作中有效地規(guī)避風險，針對評估結果做好環(huán)節(jié)控制，有效提高護理人員風險防范意識，在事情可能發(fā)生之前采取積極的前瞻性護理干預措施，提高風險防范能力

主要內容一、生活自理能力（ADL）評估，（評估率100%）；二、疼痛評估（評估率100%）；三、跌倒、墜床風險評估（評估100%）；四、壓瘡風險評估（評估率100%）；五、管道滑脫風險評估；六、深靜脈血栓形成風險評估。

一、生活自理能力評估

ADL評分：四級：<20為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴重度依賴：總分20-40分，每天評估一次；中度依賴：總分41—60分，每周一、周四評估；輕度依賴：總分61—99分，每周評估一次；無需依賴：總分100分，入院、出院各評估一次。

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，是臨床常見的護理問題。疼痛可導致患者產生焦慮、煩躁、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，它是一種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征，配合使用“痛尺”和“面部表情”進行評估。

二、疼痛評估

（一）疼痛評估方法：1、意識清楚、語言表達準確患者，主要使用“數(shù)字等級評定量表”（痛尺）進行疼痛評估；2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。3、一般情況下，對不宜用“數(shù)字等級評定量表”或“面部表情量表”評估的病人，如年齡≤5歲、昏迷病人等，可不評估疼痛分值，但需對病人進行綜合觀察。

（二）疼痛評估次數(shù)1、新入院病人將疼痛評分記錄于首次評估；2、所有住院病人每日14：00均常規(guī)評估疼痛分值，疼痛分值為0分，也要進行評估；3、疼痛分值為0-3分者，每日14：00評估1次；4、當疼痛分值≥4-6分者，每日評估2次（14：00、22：00）；5、當疼痛分值≥7-10分者，每日評估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。

（三）記錄要求1、當患者對鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛時立即評估疼痛分值，并把結果記錄于護理記錄單中。2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療等方法詳細記錄在護理記錄中。

3、當病人疼痛加劇時，若采取直腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物方法時，于給藥后30分鐘評估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛藥物時，于給藥后1小時評估疼痛分值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用和用藥后效果，并把疼痛分值及效果記錄在護理記錄單上。（四）、疼痛處理流程

（四）疼痛處理流程1、流程：評估——制定鎮(zhèn)痛方案——實施——反饋并記錄2、評估內容：疼痛原因、部位、強度、性質、分值等。

（四）、疼痛處理流程

跌倒危險評估表

三、跌倒風險評估（四）、疼痛處理流程

（一）所有住院病人均按《跌倒危險評估表》進行評分。

(二）評分≥25分者，為跌倒高危人群；1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護者目的及注意事項，遵醫(yī)囑落實24小時陪護。2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正確使用助行器等。

跌倒管理制度

（四）、疼痛處理流程

3、每班密切觀察有無跌倒隱患并認真交接。每周一、四護理記錄單上記錄跌倒評分。4、填寫《跌倒高危病人登記表》一式2份，由病人或家屬確認簽定，并簽署防跌倒告知書。（三）評分為≥25分者：床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護者目的、注意事項，并簽署防跌倒告知書，每班加強監(jiān)控。

（四）、疼痛處理流程

（四）病人轉科時，將《跌倒高危病人登記表》隨病歷一起交接。（五）病人出院當天，將《跌倒高危病人登記表》填寫完整，一份送護理部，一份科室存檔。（六）若病人發(fā)生跌倒，立即按跌倒應急程序處理。1、填寫《不良事件主動報告表》24小時內上報護理部。2、護士長及時組織討論，分析原因，制定改進措施，減少病人跌倒的發(fā)生。

1、請您在病房活動或洗漱時穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉?，淋浴時穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情況會使跌倒風險增加：1年內發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)，視力差，營養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需留陪護一人，專人守護，隨時保護患者。跌倒預防措施（四）、疼痛處理流程

4、臥床超過1天者，下床時會因體位性低血壓致頭暈等引起跌倒。當陪護者不在身邊時不要自行下床活動。如有需求或出現(xiàn)不適，請及時呼叫。您（您的家屬）是跌倒高?；颊撸鷮Ω嬷獌热菡莆詹⑼饧芭浜?。（四）、疼痛處理流程

跌倒危險評估表

三、墜床風險評估（四）、疼痛處理流程

當病人出院時，及時將轉歸填寫在《墜床高危情況報告表》中，由護理部審核后，一份報送護理部，另一份保存在科室內。當病人轉科時，應將一式兩份《墜床高危情況報告表》隨病歷一同轉到轉入科室并交接。（三）墜床風險評估制度

（四）、疼痛處理流程

4、發(fā)生墜床后及時填寫《護理不良事件報告表》，24小時內上報護理部，并根據(jù)實際情況對病人采取相應措施，完善護理記錄。當病人出院時，及時將轉歸填寫在《墜床高危情況報告表》中，由護理部審核后，一份報送護理部，另一份保存在科室內。當病人轉科時，應將一式兩份《墜床高危情況報告表》隨病歷一同轉到轉入科室并交接。（三）墜床風險評估制度

（四）、疼痛處理流程

1、患者有墜床風險，需全天留陪一人，請您配全。2、當臥床患者翻身或躁動時，將床檔正確升起，不要隨意放下床檔。因病床較窄，陪護者不要和患者擠在一張病床上休息，以免患者墜床。3、患者若出現(xiàn)不適，請及時呼叫。陪護者特殊情況臨時外出時，及時告知護士。您（您的家屬）是跌倒高?；颊?，您對告知內容掌握并同意及配合。（四）墜床風險告知書

（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風險評估（一）壓瘡風險評估表（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風險評估（一）壓瘡風險評估表（四）、疼痛處理流程

1、評分標準：最高23分，分數(shù)越低危險性越大，評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓位子發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應系統(tǒng)落實預防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄?！?2分上報護理部。（二）壓瘡風險評估標準（四）、疼痛處理流程

2、評估頻次：評分13—18分的病人，病情穩(wěn)定者每周一、四評估記錄一次，病情變化隨時評估記錄；評分≤12分的病人，每天至少評估記錄一次，病情變化隨時評估記錄。（四）、疼痛處理流程

1、對新入院的病人要進行皮膚狀況評估，有可能發(fā)生壓瘡的病人，護士要及時運用壓瘡評分量表，動態(tài)地給予客觀、準確的評估。2、難免壓瘡申報條件，以強迫體位如骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、中樞神經系統(tǒng)損傷、盡力衰竭Ⅲ度等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦等高危因素中的1項或幾項，Braden評分≤12分，可申報難免壓瘡。（三）壓瘡風險評估制度

（四）、疼痛處理流程

3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內發(fā)生壓瘡由值班護士及時在網(wǎng)上填寫壓瘡報告表，護理部收到報表后，及時下病房查看，并提出指導意見。4、無論院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，均應落實壓瘡的防治措施；對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組織會診，并按會診意見落實各項預防和護理措施。（四）、疼痛處理流程

5、當病人轉科時，應將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，一同轉到轉入科室并交接。6、追蹤管理：對批準的難免壓瘡病例，由護理部對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。病情繼續(xù)惡化，即使落實了所有的預防及治療措施，發(fā)生難免壓瘡者，要及時向護理部反饋和報告，護理部到病區(qū)核實難免壓瘡的程度，并指導治療及處理。（四）、疼痛處理流程

7、《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，壓瘡轉歸或病人死亡，應在《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》中填寫轉歸情況，一份病房存檔，一份存檔護理部。（四）、疼痛處理流程

管道滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導管和經外周置入中心靜脈導管（PICC）等管路的脫落。六、管道滑脫風險評估（四）、疼痛處理流程

六、管道滑落風險評估（一）管道滑落風險評估表（四）、疼痛處理流程

1、對置管的病人，護士每日進行管路滑脫危險因素評估，確定是否存在管路滑脫的危險。管路滑脫危險因素包括年齡、神志及意識狀態(tài)、管道風險程度、病人活動情況、導管固定方法、病人對置管耐受度、防滑脫知識知曉度、病人配合度等。2、病人各類置管，均應在導管外做好標識，注明導管名稱、置管時間及置管人姓名。管道風險評估制度

（四）、疼痛處理流程

3、胃管、手術切口引流管、氣管插管、CVC、PICC在導管外做好標記，以便了解放置位置和管道滑脫情況。4、對置管的病人，在病人床頭懸掛警示提醒牌，護士床邊交接班時應交接管道的固定及通暢情況。5、對存在管路滑脫危險的病人，告知病人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。（四）、疼痛處理流程

6、制定防范管路滑脫的措施，對精神異常或煩躁的病人必要時在家屬或病人同意的情況下采取適當約束，并做好交接班。7、護士應及時巡視病房，仔細觀察管路接口處是否固定良好及檢查約束部位，每班做好護理記錄。8、當病