醫(yī)院護理培訓課件：《昏迷患者護理》

昏迷患者護理

三、掌握昏迷患者觀察要點四、掌握昏迷患者護理要點學習目標：

一、了解昏迷的概念

二、掌握意識障礙的臨床分類五、出院指導一、昏迷的概念及分類

昏迷：意識障礙的最嚴重階段。意識清晰度極度降低，對外界刺激無反應，程度較輕者防御反射及生命體征可以在，嚴重者消失。

二、意識障礙的臨床分類根據(jù)意識障礙程度，臨床上可分為：恍惚嗜睡昏睡昏迷：淺昏迷深昏迷

(1)恍惚：突然發(fā)生，意識輕度不清晰，表現(xiàn)為迷罔、茫然，為時短暫。醒后定向力、注意力、思維內容均無變化。(2)嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙,患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡.（3）昏睡：表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不

易喚醒，醒時睜眼對反復問話僅難作簡

單回答,回答時含混不清，常答非所問,

各種反射活動存在。(4)昏迷：常見于腦血管疾病，內分泌及代謝障礙、心血管疾病等。淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種

生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁等。昏迷的病因及伴隨癥狀【病因】1、顱內病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內感染顱腦損傷及癲癇。

2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。

3、內分泌、代謝性疾病：如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。

【病因】

4、心血管疾?。盒菘恕?-斯綜合癥。

5、中度：安眠藥、酒精、有機磷、化物、一氧

化碳、嗎啡等中度。

6、水、電解質紊亂：稀釋性低鈉血癥等。

7、中暑、觸電、高山病等?！景殡S癥狀】

1、發(fā)熱：重癥感染、顱內感染。

2、神經癥狀、體征：腦血管疾病。

3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。

4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。

5、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。

6、心動過緩：顱內高壓、房室傳導阻滯、嗎啡中

毒等。TextTextText三、觀察要點1嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。瞳孔大小的臨床意義

（1）觀察瞳孔對光反應分開瞳孔上下眼瞼，用手電筒光直接照射瞳孔。正常人當手電筒光照射時瞳孔立即縮小，移去光線后恢復原狀。危重或昏迷病人對光反射遲鈍或消失。（2）觀察瞳孔大小正常瞳孔直徑一般在光線下約為3MM{2-5MM}，雙側對稱，隨光線的強弱而縮小和擴大。病理情況時，雙側瞳孔擴大常見于顱內壓增高；雙側瞳孔縮小常見于有機磷、嗎啡，氯丙嗪等藥物中毒；雙側瞳孔不等大提示有顱內病變。2評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。Glasgow昏迷量表睜眼反應正常睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼無反應4321言語反應回答正確語無倫次含混不清只有發(fā)音無反應54321運動反應遵命運動刺痛定位刺痛躲避肢體屈曲肢體過伸無反應65432114——15分清醒12——13分嗜睡9——11分朦朧7——8分淺昏迷5——6分中昏迷3——4分重昏迷3觀察患者水、電解質的平衡、記錄24H

出入量，為指導補液提高依據(jù)。4注意檢查患者糞便，觀察有無潛反

應。四、昏迷患者護理要點護理

1、密切觀察病情變化：根據(jù)需要或醫(yī)囑定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小及對光反射情況。經常呼喚患者，以了解意識情況，如有異常病情變化及時報告醫(yī)生，以采取搶救措施。2、預防意外損傷：躁動不安者需安放床檔及約束帶，以防止墜床，并根據(jù)病情適當給與安定鎮(zhèn)靜劑。如患者發(fā)生痙攣或抽搐時，應用牙墊墊于牙齒咬合面，以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，頭應偏向一側，以防嘔吐物或分泌物堵塞氣道。如有假牙及時取出，以防誤入氣管。3、預防墜積性肺炎：每2~3小時翻身拍背一次，并給予吸痰或刺激咳嗽?；颊咂脚P時頭偏向一側，及時吸出口中的嘔吐物及分泌物，必要時氣管切開。注意保暖，防止受涼，使用熱水袋時水溫不一超過50°，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。4、預防口腔炎：每日用生理鹽水或雙氧水清潔口腔；保持口唇濕潤，如有干裂可涂以潤滑油。5、防止角膜損傷：摘除隱形眼鏡交家屬保管。眼角有分泌物應及時擦凈，患者眼瞼不能閉合時，氯霉素眼藥水滴眼，4次/每天，并每晚涂紅霉素眼藥膏，同時用眼藥膏或凡士林油砂保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

6、預防泌尿系統(tǒng)的感染：維持正常排泄功能定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，對留置導尿的患者要隨時注意保持尿管的通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓，不要將引流管的末端抬高以防止逆行感染，定期開放和更換，鍛煉膀胱功能，避免攣縮，保持尿道口的皮膚清潔干燥，加強會陰擦洗，必要時遵醫(yī)囑予膀胱沖洗。7、預防壓瘡：定時翻身、按摩骨突處，有小便失禁、嘔吐及出汗等及時擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，氣墊床使用，定時更換臥位保持床鋪平整、干燥、清潔無污漬,大便失禁，注意肛門及會陰衛(wèi)生，可涂保護性潤滑油，加強營養(yǎng)。8、飲食護理：高蛋白質、適量脂肪、碳水化合物及纖維素的飲食，以提高機體的抵抗力，不能進食時應按醫(yī)囑給予鼻飼。9、保持大便通暢：3天無大便者應給予通便灌腸或定時服用緩瀉劑。10、保持四肢功能位置：防止足下垂及肌肉萎縮，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足痙攣、變型及神經麻痹。11、做好三短（頭發(fā)、胡須、指、趾甲短）、六潔（口腔、頭發(fā)、手足、會陰、肛門、皮膚清潔）。12、做好搶救器材的準備。昏迷患者常見并發(fā)癥的預防及護理1、急性呼吸道梗阻（1）窒息：由于昏迷患者各種反射減弱或消失，口腔內分泌物或嘔吐物被吸入而引起。（2）舌后墜：因舌根后墜阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。（3）防治措施：務必保持呼吸道通暢，取仰臥位，仰臥位時頭側向一方，及時吸出口腔的分泌物，如出現(xiàn)舌后墜，用舌鉗拉出，緊急情況想可先行氣管內插管或氣管切開。

2、壓瘡：（1）原因：由于昏迷患者大腦皮質高度抑制，致全身代謝營養(yǎng)及各種生理功能都受影響，又長期處于某一種被動體位，皮膚受壓特別是皮下脂肪少、骨骼突出以及血流較差的部位易發(fā)生壓瘡。（2）防治措施：保持床單位平整、干燥、無渣屑。全身皮膚清潔干燥，溫水擦浴2次/日皮膚，用紅花酒精做環(huán)形按摩，定時按摩受壓部位皮膚，每兩小時翻身一次，加強營養(yǎng)。如意外發(fā)生壓瘡，應按各期壓瘡進行及早護理。3、感染（1）口腔感染：昏迷患者吞咽反射遲鈍消失，口鼻腔分泌物積聚，易引起細菌或真菌感染。（2）呼吸道感染：由于昏迷時呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，喉頭分泌物積聚，嘔吐物誤吸等，發(fā)生墜積性肺炎而引起。（3）防治措施：重視口腔清潔，加強口腔護理，每日用2%的蘇打水擦洗口腔兩次，若有真菌感染可涂制霉菌素甘油，有口腔潰瘍可擦錫類散，必須保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，利用體位變動，促進氣管內分泌物排出或便于吸引。必要時予吸痰，吸引時動作要輕，保證其有效性，操作時勿損傷粘膜。4、肺水腫、靜脈炎（1）原因：昏迷患者心功能差，多因大量快速增加血容量不能代償而發(fā)生急性右心衰或肺水腫。刺激性液體及藥物對血管本身、皮下組織都有刺激，久之會造成不同程度的靜脈炎（2）防治措施：控制輸液速度，一般20~40滴/分，并根據(jù)病情不斷調整，掌握藥物的性質、速度，對有刺激性的藥物，切記外漏，避免對血管損傷。出院指導1.有氣管切開患者，回家后保持病室空氣清潔、濕潤，每日通風2-3次，及時吸痰，避免堵管，不可自行拔管，注意固定帶松緊度以能塞進一指為度，以防套管滑脫發(fā)生意外，每日清潔消毒2-3次。2.取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位，以免肢體肌肉關