內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographyTER-CP)是在十二指腸鏡直視下，經(jīng)十二指腸乳頭開口注入造影劑做x線胰膽管造影檢査，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一?！具m應(yīng)證】1.原因不明的梗阻性黃疸；2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；3.疑為膽源性胰腺炎者；4.病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎；5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等；6.膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡切除術(shù)，須除外膽總管結(jié)石者；7.膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛者；8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內(nèi)支架引流減黃者；9.膽管及胰腺疾病須行內(nèi)鏡下治療者；10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者；11.疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測壓者；12. 因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢査者；13.疑為膽道出血者；14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰漏者；15.膽管手術(shù)后懷疑有誤傷及膽漏者；16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者?！窘勺C】1.非膽源性急性胰腺炎；2.嚴(yán)重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者；3.嚴(yán)重心、肺、腎、肝及精神病患者；4.其他h消化道內(nèi)鏡檢査禁忌者；5.嚴(yán)重碘過敏者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備(1)木前應(yīng)簽署有創(chuàng)檢査知情同意書，詳細(xì)向患者說明檢查或手術(shù)的必要性，術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢査。(2)術(shù)前應(yīng)向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關(guān)藥物的過敏試驗。(3)術(shù)前至少禁食8h以上。(4)患者穿著要適合于X線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著織物等。(5)咽喉部麻醉與普通上消化道內(nèi)鏡檢査相同。(6)右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術(shù)前常規(guī)靜脈注射異可利定(解痙靈)20mg，地西泮(安定)5?10mg及哌替啶(度冷丁)25?50mg。若為小兒，則由麻醉師協(xié)助行麻醉下ERCP。(7)病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護(hù)，必要時吸氧。2.器械準(zhǔn)備(1)十二指腸鏡，用于一般檢査及治療時，內(nèi)鏡活檢孔徑為2.8-3.8mm即可；若置入＞11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要眾活檢孔道4.2mm以上；若為嬰兒行ERCP，則應(yīng)準(zhǔn)備小兒十二指腸鏡；若為胃比爾羅特II式吻合術(shù)后患者行ERCP，還應(yīng)準(zhǔn)備普通前視胃鏡。(2)各種型號造影導(dǎo)管，包括普通標(biāo)準(zhǔn)型、尖頭、金屬頭、錐形等。(3)常規(guī)造影用氣囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲。(4)十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。(5)內(nèi)鏡專用高頻電裝置。(6)生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備，(7)X線透視及攝影裝置，傳統(tǒng)胃腸鋇餐檢査的X線機也可用于ERCP，但最好使用能定點攝像、數(shù)字式X線設(shè)備，并配有高分辨率的監(jiān)視器，檢査床可向兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護(hù)鉛衣、手套及圍脖。(8)造影劑為無菌水溶性腆溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑史為理想。(9)所有配件均應(yīng)按要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒?！静僮鞣椒俺绦颉?.患者體位通常取左側(cè)臥位，左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯臥位。2.內(nèi)鏡快速進(jìn)入十二指腸按操作常規(guī)插入內(nèi)鏡，至食管下端，細(xì)心旋轉(zhuǎn)彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)。向前推進(jìn)內(nèi)鏡，通過胃體至胃竇部，使內(nèi)鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內(nèi)氣體，待幽門開放時，調(diào)整內(nèi)鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態(tài)下，內(nèi)鏡即可通過幽門，進(jìn)入十二指腸壺腹。3.進(jìn)入十二指腸降段稍許進(jìn)鏡并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)60°?90°，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達(dá)十二指腸降部。將內(nèi)鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉(zhuǎn)，將胃內(nèi)彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內(nèi)鏡頭端一般距切牙55?60cm，X線下可見內(nèi)鏡走行呈“倒7字”形，4.尋找乳頭及開口拉直內(nèi)鏡后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態(tài)大多呈乳頭型，其次為半球型及扁平型，少數(shù)可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側(cè)隆起，其表面有數(shù)條環(huán)形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺漿，稱纏頭皺襞，乳頭與口側(cè)隆起總稱十二指腸乳頭部，在乳頭肛側(cè)有1?3條略呈八字形走向的皺襞，稱小帶，這些縱行走向的皺襞統(tǒng)稱十二指腸縱皺襞，此為尋找乳頭的重要標(biāo)志。擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態(tài)一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調(diào)改變；③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型，開口呈縱線狀裂彤開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。5.插管方法插管前應(yīng)先以造影劑排凈導(dǎo)管內(nèi)的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應(yīng)根據(jù)胰、膽管解剖的走行“軌道”，力艱深插管，避免導(dǎo)管在膽、胰共同管道內(nèi)注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注入造影劑不夠或造影劑溢出過多及黏膜內(nèi)注入造影劑而影響診斷。因此，應(yīng)根據(jù)診斷進(jìn)行選擇性插管造影。(1)膽管造影：導(dǎo)管從乳頭開口11?12點鐘處，從下方向上斜行插入，易進(jìn)入膽管。(2)胰管造影：導(dǎo)管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插入，易進(jìn)入胰管。6.選擇性插管造影困難可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功；②導(dǎo)絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導(dǎo)絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經(jīng)主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應(yīng)證，如懷疑胰腺分裂癥，可用專用導(dǎo)管行副乳頭插管；④細(xì)尖狀導(dǎo)管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應(yīng)用，但容易插入黏膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀預(yù)切開，若插管十分困難，而又有極強的ERCP適應(yīng)證，可用針狀刀行預(yù)切開，是一種進(jìn)入膽管或胰管的有效途徑。但并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作。7.特殊情況下插管①胃切除后：在胃畢洛I式吻合術(shù)后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側(cè)，一般插管沒有困難。但胃畢洛n式吻合術(shù)后，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側(cè)視十二指腸鏡，取左側(cè)臥位，于視野的2?5點鐘位置尋找輸人襻，逆行進(jìn)鏡，可見膽汁泡沫，達(dá)十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭，X線監(jiān)視下可見內(nèi)鏡走行與正常相反。插管時，內(nèi)鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導(dǎo)絲插管；②乳頭成形術(shù)后：膽管十二指腸吻合術(shù)后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導(dǎo)管造影，避免因開口過大致造影劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；③乳頭部病變：正常結(jié)構(gòu)已破壞，插管時應(yīng)選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應(yīng)先造影再取活檢，防止出血影響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應(yīng)沿乳頭系帶尋找開口；若乳頭位于憩室內(nèi)，則插管有一定困難；⑤孕婦及小兒ERCP：原則上沒有極強適應(yīng)證時，孕婦不宜作ERCP<5歲患兒行ERCP時應(yīng)在全麻下進(jìn)行，<3歲患兒需用特殊的小兒十二指腸鏡操作，操作時要求步驟簡化，攝片時用專用的鉛皮遮護(hù)生殖器官及使用最低限度的X線。8.造影與攝片插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋（15%泛影葡胺）造影劑，推注速度0.2?0.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變（結(jié)石）。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需2?5ml，膽總管及肝管約需10?20ml，充盈膽囊則需50?80ml。若發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應(yīng)先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內(nèi)壓力過高，引起敗血癥。在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1?2min排空，故胰管尾部充盈后應(yīng)立即攝片，攝片時令患者屏住呼吸，盡量避開內(nèi)鏡遮擋胰膽管及其病灶，造影劑在膽道內(nèi)滯留時間比在胰管內(nèi)長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在X線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯影后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚，也應(yīng)及時攝片。為了使肝內(nèi)膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側(cè)肝內(nèi)膽管充盈欠佳時亦可改為仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊。對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結(jié)石。退出內(nèi)鏡時，應(yīng)邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內(nèi)氣液體盡量抽吸干凈，退出內(nèi)鏡。按照病灶部位可轉(zhuǎn)動體位使病灶顯示淸楚再行攝片?！咀⒁馐马棥?.嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證與禁忌證。2.ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢査不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應(yīng)簡捷地通過胃，進(jìn)入十二指腸到達(dá)降部，找到乳頭插管造影，否則會降低ERCP成功率。3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。4.選擇性插管造影姻難時，可通過拉式刀、導(dǎo)絲等方法試插管造影。除非有ERCP極強適應(yīng)證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預(yù)切開造影，否則會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率。5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內(nèi)注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。6.為不遮蓋膽胰管病變，應(yīng)準(zhǔn)備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導(dǎo)管，以免將造影劑注入黏膜下，導(dǎo)致乳頭水腫，影響進(jìn)一步檢査及治療。8.整個操作過程中，應(yīng)注意患者的反應(yīng)，尤其是使用清醒鎮(zhèn)靜麻醉者，應(yīng)行血氧飽和度、心率及血壓的監(jiān)測。9.術(shù)后處理(1)為預(yù)防感染，造影后應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素2d。(2)術(shù)后禁食1d。(3)術(shù)后3h、24h常規(guī)檢査血清淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)査，直至恢復(fù)正常。(4)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疽加深及腹膜刺激征等異常情況。(5)禁食期間常規(guī)補液?！静l(fā)癥】診斷性ERCP并發(fā)癥總發(fā)生率為1.01%?9.2%，手術(shù)死亡率為0.13%?0.5%。1.高淀粉酶血癥及胰腺炎是ERCP最常見的并發(fā)癥之一，高淀粉酶血癥可表現(xiàn)為単純性血清淀粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發(fā)生率為20%?75%。若同時出現(xiàn)上腹痛及上腹部座痛，則為ERCP后胰腺炎，發(fā)生率為1.9%?5+2%，多為輕型胰腺炎，但也可發(fā)生重癥胰腺炎。2.膽道感染發(fā)生率為