骨科手外科神經(jīng)移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科手外科神經(jīng)移植術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、電纜式神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)損傷無(wú)法在無(wú)張力下直接縫合者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.術(shù)區(qū)有感染灶、可能導(dǎo)致術(shù)后感染者。【操作方法及程序】1.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.銳利刀片切除殘端神經(jīng)瘤，直至出現(xiàn)正常神經(jīng)束，測(cè)量神經(jīng)缺損長(zhǎng)度，移植的神經(jīng)長(zhǎng)度應(yīng)略大于缺損長(zhǎng)度。8.根據(jù)損傷神經(jīng)及移植神經(jīng)的直徑，決定電纜式神經(jīng)移植的股數(shù)，并據(jù)此算出所需移植神經(jīng)的總長(zhǎng)度。9.將切取的移植神經(jīng)，裁剪成數(shù)段，長(zhǎng)度與缺損一致，先用8-0?11.0無(wú)創(chuàng)縫線將其縫合成為粗細(xì)與損傷神經(jīng)相匹配的“電纜”，再用8-0?11-0線將此“電纜”縫合于神經(jīng)缺損處。10.仔細(xì)止血后，縫合手術(shù)切口，手術(shù)肢體制動(dòng)3?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.移植神經(jīng)粗細(xì)盡可能與受區(qū)神經(jīng)相匹配。2.切取移植神經(jīng)后，供區(qū)可能出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛及皮膚瘢痕等情況，術(shù)前應(yīng)得到患者同意。3.其余同本章第二節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術(shù)”1?8條。二、束間神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)損傷無(wú)法在尤張力下直接縫合者。神經(jīng)部分損傷伴有神經(jīng)缺損者更為適合?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.術(shù)區(qū)有感染灶、可能導(dǎo)致術(shù)后感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)病人情況、手術(shù)部位，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.需要縫合四肢神經(jīng)者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯饍神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.銳利刀片切除殘端神經(jīng)瘤，直至出現(xiàn)正常神經(jīng)束。7.分離神經(jīng)束及神經(jīng)束組，按其自然分束（有條件時(shí)可行電刺激或免疫組織化學(xué)染色法），盡可能分辨出近端和遠(yuǎn)端相應(yīng)的神經(jīng)束，并予以標(biāo)記，測(cè)量出神經(jīng)束缺損長(zhǎng)度。8.根據(jù)所需移植神經(jīng)束長(zhǎng)度、粗細(xì)、數(shù)量，算出所需移植神經(jīng)的總長(zhǎng)度，據(jù)此切取相應(yīng)長(zhǎng)度、股數(shù)的移植神經(jīng)。9.手術(shù)顯微鏡下，以9-0?11-0無(wú)創(chuàng)縫線進(jìn)行束膜縫合。10.仔細(xì)止血，縫合手術(shù)切口，術(shù)后肢體制動(dòng)3?6周。【注意事項(xiàng)】1.于神經(jīng)兩斷面之間，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)束，力求對(duì)位精確。2.切斷神經(jīng)束時(shí)，如有可能，各神經(jīng)束應(yīng)在不同平面切斷，以減少相互粘連機(jī)會(huì)。3.移植的神經(jīng)束粗細(xì)盡可能與受區(qū)神經(jīng)束相匹配。4.切取移植神經(jīng)后，供區(qū)可能出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛及皮膚瘢痕等情況，術(shù)前應(yīng)得到患者同意。5.其余同本章第二節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術(shù)”1?8條。三、帶血液供應(yīng)的神經(jīng)移植術(shù)（一）帶血管蒂的神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】1.同一肢體并行的兩條神經(jīng)同時(shí)長(zhǎng)段缺損者。2.受損神經(jīng)附近有較粗的皮神經(jīng)可利用者。3.全臂叢根性撕脫傷、行健側(cè)第7頸神經(jīng)移位，需用尺神經(jīng)作為移植神經(jīng)重建其他重要功能者。【禁忌證】1.伴有全身性神經(jīng)疾病、不能耐受手術(shù)者。2.有感染灶、可能導(dǎo)致術(shù)后感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.銳利刀片切除殘端神經(jīng)瘤，直至出現(xiàn)正常神經(jīng)束，猁量神經(jīng)缺損長(zhǎng)度，要求移植的神經(jīng)長(zhǎng)度略大于缺損長(zhǎng)度。8.在手術(shù)顯微鏡下或放大鏡下縫合神經(jīng)。9.符合適應(yīng)證第1條者，將兩根神經(jīng)近斷端行端端吻合，再自縫合處向供區(qū)神經(jīng)近端按所需移植的長(zhǎng)度加長(zhǎng)3-5cm切斷神經(jīng)，注意保留神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管。10.根據(jù)移植段神經(jīng)長(zhǎng)度和再生距離，選擇再次手術(shù)時(shí)機(jī)，將供區(qū)神經(jīng)完全切斷并游離，再與受區(qū)遠(yuǎn)端神經(jīng)縫合。11.其余處理方法同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.應(yīng)保護(hù)供區(qū)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管。2.其余注意事項(xiàng)同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”。（二）吻合血管的游離神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)缺損較長(zhǎng)，神經(jīng)基床為瘢痕組織或伴有鄰近主要血管損傷者?！窘勺C】同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位選擇適當(dāng)麻醉方式。2.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.測(cè)量神經(jīng)缺損長(zhǎng)度，顯露損傷神經(jīng)鄰近的動(dòng)脈，以備吻合。8.帶血液供應(yīng)的移植神經(jīng)切?。ㄒ詭‰[靜脈腓腸神經(jīng)為例）方法是：沿腓腸神經(jīng)全長(zhǎng)切開(kāi)皮膚，注意保護(hù)小隱靜脈與腓腸神經(jīng)之間的聯(lián)系，切取較血管缺損長(zhǎng)1?2cm的小隱靜脈，按移植神經(jīng)股數(shù)，切取足夠長(zhǎng)的腓腸神經(jīng)?？捎闷蒸斂ㄒ蚧蚶嗫ㄒ?肝素溶液灌洗血管.9.將切取的神經(jīng)血管束倒置后，移植于神經(jīng)缺損處，血管做端端或端側(cè)吻合。10.按本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植水”縫合神經(jīng)。11.術(shù)后肢體制動(dòng)3?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注意事項(xiàng)同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”。2.切取神經(jīng)時(shí)應(yīng)保護(hù)血管與神經(jīng)之間的組織聯(lián)系。3.帶血管神經(jīng)移植的方法除上述方法外，尚有其他方法可供選用。4.術(shù)后適當(dāng)采用抗凝治療措施。四、移植神經(jīng)切取技術(shù)（一）腓腸神經(jīng)切取術(shù)【適應(yīng)證】適用于所有的神經(jīng)缺損者?！静僮鞣椒俺绦颉?.以外踝與跟腱連線中點(diǎn)至胭窩的連線為切口線，依所需長(zhǎng)度設(shè)計(jì)不同長(zhǎng)度的手術(shù)切口。顯筋腓腸神經(jīng)及伴行的小隱靜脈，根據(jù)手術(shù)需要決定是否保留小隱靜脈，并切取所需長(zhǎng)度的腓腸神經(jīng)。3.此術(shù)亦可在內(nèi)鏡下進(jìn)行。【注意事項(xiàng)】有損傷相鄰神經(jīng)及小隱靜脈的可能。（二）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及前臂外側(cè)皮神經(jīng)切取術(shù)【操作方法及程序】臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起自臂叢內(nèi)側(cè)束，于腋動(dòng)脈與腋靜脈之間下行至臂。前臂外側(cè)皮神經(jīng)與頭靜脈伴行，沿前臂外側(cè)下降。沿其行徑設(shè)計(jì)切口，并根據(jù)所需移植神經(jīng)長(zhǎng)度決定切口長(zhǎng)度，顯露神經(jīng)并切取。【注意事項(xiàng)】1.臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，大部分行徑與動(dòng)靜脈伴行，解剖分離時(shí)應(yīng)避免損傷血管。2.要注意臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的鑒別，防止誤切。（三）橈神經(jīng)淺支切取術(shù)【操作方法及程序】取前臂橈側(cè)切口，在肱橈肌深面切取橈神經(jīng)淺支，根據(jù)所需移植神經(jīng)長(zhǎng)度決定切口長(zhǎng)度，顯露神經(jīng)并切取。有條件者該操作可在內(nèi)鏡下進(jìn)行。【注意事項(xiàng)】1.防止損傷神經(jīng)及血管。2.所需移植神經(jīng)切取后，其殘留的神經(jīng)近端有可能產(chǎn)生痛性神經(jīng)瘤。（四） 頸淺叢感覺(jué)支切取術(shù)【適應(yīng)證】臂叢神經(jīng)損傷、行膈神經(jīng)和副神經(jīng)或頸叢運(yùn)動(dòng)支移位并存在神經(jīng)缺損者。【操作方法及程序】頸部橫切口，在頸闊肌平面下方解剖分離移植神經(jīng)束（主要取鎖骨上神經(jīng)），根據(jù)所需移植神經(jīng)長(zhǎng)度決定切取范圍?！?/p>