神經(jīng)外科腦血管性疾病治療技術操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科腦血管性疾病治療技術操作規(guī)范第一節(jié) 翼點入路腦動脈瘤夾閉術第二節(jié) 眶上眉弓入路腦動脈瘤夾閉術第三節(jié) 縱裂入路動脈瘤夾閉術第四節(jié) 顳下入路動脈瘤夾閉術第五節(jié) 遠外側入路動脈瘤夾閉術第六節(jié) 頸內(nèi)動脈分期結扎術第七節(jié)腦皮質(zhì)動靜脈畸形第八節(jié)腦深部動靜脈畸形第九節(jié)硬腦膜動靜脈畸形第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形第十一節(jié)高血壓腦出血一、微骨窗開顱血腫清除術（顳葉入路為例）二、骨瓣開顱血腫清除術（側裂入路為例）第十二節(jié)顱外段頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術

第一節(jié) 翼點入路腦動脈瘤夾閉術【適應證】1.首選頸內(nèi)動脈動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤(M1段及分叉處動脈瘤)、前交通動脈瘤、大腦前動脈A1段動脈瘤、大腦后動脈P1段動脈瘤。2.基底動脈頂端、中、上段動脈瘤?！窘勺C】1.翼點入路不能顯露部位的動脈瘤。2.病人身體狀況差，不能耐受手術者?！拘g前準備】1.全腦DSA。2.剃發(fā)、備皮。3.全麻、氣管插管。4.留置導尿?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻后側臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙備用(此步驟可酌情選，必要時可開放此管以在術中降低顱內(nèi)壓，減輕對腦組織的牽拉)。2.體位。(1)仰臥，手術側肩部墊高。(2)頭架固定頭部，使頭向?qū)刃D(zhuǎn)10°?60°，頸部微后仰10°。保持手術側顴弓位于最高點，保持頸靜脈回流楊通。3.頭皮切口起自手術側外耳道前1cm、顴弓上1cm，于發(fā)跡內(nèi)向上延伸，止于中線上方發(fā)跡前緣，注意切開頭皮時勿損傷顳淺動脈主干和后支。4.沿顳淺筋膜平面鈍性分離皮下組織，直至暴露帽狀腱膜脂肪墊。5.沿切口外緣切開顳淺筋膜，連同脂肪墊一起向前方翻起（使面神經(jīng)額支得到保護）。6.于顳肌后部電凝切開，以骨膜剝離器從顳骨鱗部分離顳肌，于顳肌附著點下0.5cm處切斷（保留顳肌附著點），將顳肌向下方推離，暴露翼點正前方壓跡（關鍵孔）及顴弓根部。7.顱骨關鍵鉆孔位置在蝶骨嵴下方顳骨鱗處。8.以硬腦膜剝離器分離骨孔周圍粘連的硬腦膜，以咬骨剪咬除骨孔緣內(nèi)板。9.用銑刀弧形銑開骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接銑開，可用高速磨鉆沿兩骨孔磨開，取下骨瓣時用硬腦膜剝離器分離開粘連的硬腦膜，同時電凝腦膜中動脈并剪斷之。骨瓣中部鉆兩微孔（用于關顱時懸吊硬腦膜）。骨蠟封閉骨緣的板障滲血。10.磨除蝶骨嵴。用小雙關節(jié)咬骨鉗咬除蝶骨嵴，用高速磨鉆磨平蝶骨嵴。骨蠟封閉蝶骨嵴殘面以免滲血。盡量避免眼眶開放。11.懸吊硬腦膜。用小圓針懸吊硬腦膜，或用小號微鉆于骨緣鉆孔3?4個，以1號線懸吊硬腦膜于此微骨孔。12.跨過外側裂弧形剪開硬腦膜，翻向蝶骨嵴。13.開放腰部脊髓蛛網(wǎng)膜下隙引流管。根據(jù)顱內(nèi)壓力，緩慢引流腦脊液，或打開側裂池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，進一步打開交叉池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，以降低顱內(nèi)壓，使動脈瘤易于暴露。如果腦壓高，可以同時快速靜滴20%甘露醇250ml或過度換氣。14.動脈瘤夾閉原則。（1）于側裂的額側分離開側裂至側裂底部，暴露第二間隙（視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙），打開蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，暴露頸內(nèi)動脈近端。由此入路夾閉基底動脈頂端動脈時，術野應繼續(xù)向外側擴展，暴露第三間隙，即頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)間隙。（2）向遠端探査各段血管，直至發(fā)現(xiàn)動脈瘤（注：眼動脈段動脈瘤可能被前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)磨除前床突，必要時開放視神經(jīng)管，以充分暴露動脈瘤瘤蒂）。分離動脈瘤應分離動脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動脈瘤頂。充分分離動脈瘤瘤蒂兩側后根據(jù)動脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當?shù)膭用}瘤夾夾閉動脈瘤蒂部。（3）根據(jù)手術中情況，必要時臨時阻斷載瘤動脈。（4）建議有條件的醫(yī)院用多普勒超聲監(jiān)測載瘤動脈的血流指數(shù)，了解載瘤動脈有無狹窄。（5）罌粟堿溶液浸泡術野，預防手術操作造成的血管痙攣。15.關顱步驟。（1）充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦。(2)4-0線在硬腦膜中央縫吊于骨瓣中央微孔，進一步防止硬腦膜塌陷導致硬腦膜外出血或積液，(3)骨瓣復位，以鈦夾、鋼絲或10號絲線固定。(4)將顳肌縫合于附著點殘留處。(5)分層縫合顳肌筋膜及帽狀腱膜。縫合頭皮?！咀⒁馐马棥?.開顱過程中注意保護面神經(jīng)額支。2.處理動脈瘤前盡可能顯露載瘤動脈的近端和遠端，以便阻斷血流。3.夾閉動脈瘤頸部時避免夾閉不全，或夾閉穿動脈?！臼中g后并發(fā)癥】1.面神經(jīng)額支損傷。2.顳肌萎縮。3.血管損傷，包括側裂靜脈、大腦中動脈、頸內(nèi)動脈及其分支等。4.腦神經(jīng)損傷，包括視神經(jīng)和動眼神經(jīng)等。5.動脈瘤術中破裂。6.腦梗死。7.術后血腫。8.腦血管痙攣。9.動脈瘤夾移位，動脈瘤夾閉不全。第二節(jié)眶上眉弓入路腦動脈瘤夾閉術【適應證】前交通動脈動脈瘤、頸內(nèi)動脈動脈瘤、大腦前動脈A1段動脈瘤。【禁忌證】1.眶上入路不能顯露部位的動脈瘤。2.身體狀況差，不能耐受手術者。【術前準備】復習影像學資料(DSA、CT)?！静僮鞣椒俺绦颉?.動脈瘤夾閉原則(1)抬起額葉，先沿額底向側裂方向探査，用蛛網(wǎng)膜刀切開側裂池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。(2)進一步抬起額葉，沿前顱底垂直向下方探杳至視神經(jīng)，剪開蛛網(wǎng)膜，較充分顯露視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、第一間隙(視交叉前間隙〉、第二間隙(視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈間隙)。(3)由近端向遠端探査各段血管，直至發(fā)現(xiàn)動脈瘤(注：眼動脈段動脈瘤可能被前床突遮擋，可在硬腦膜外或硬腦膜內(nèi)磨除前床突，必要時開放視神經(jīng)管，以充分暴露動脈瘤瘤蒂)。分離動脈瘤時應分離動脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動脈瘤頂。充分分離動脈瘤瘤蒂兩側后根據(jù)動脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當?shù)膭用}瘤夾夾閉動脈瘤蒂部。(4)根據(jù)手術中情況，必要時臨時阻斷載瘤動脈。(5)建議用多普勒超聲監(jiān)測載瘤動脈的血流指數(shù)，了解載瘤動脈有無狹窄。(6)罌粟堿溶液浸泡術野，預防手術操作造成的血管痙攣。2.關顱步驟(1)充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦膜修補。(2)骨瓣復位，以鈦夾、鋼絲或10號絲線固定(建議使用2枚鈦夾，同時可封閉骨孔)。(3)分層縫合肌肉、筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮?！咀⒁馐马棥?.抬起額葉時盡可能避免額葉挫傷。2.處理動脈瘤前應顯露載瘤動脈的近端和遠端，以便于阻斷血流。3.夾閉動脈瘤頸部時盡可能避免夾閉不全或夾閉穿動脈?！臼中g后并發(fā)癥】1.血管損傷，包括頸內(nèi)動脈及其分支等。2.視神經(jīng)損傷。3.動脈瘤術中破裂出血、4.腦梗死.5.術后血腫。6.血管痙攣。7.動脈瘤夾移位，動脈瘤夾閉不全。第三節(jié)縱裂入路動脈瘤夾閉術【適應證】大腦前動脈遠段動脈瘤（大腦前動脈A2段、胼周動脈、胼緣動脈動脈瘤）?！窘勺C】縱裂入路不能顯露部位的動脈瘤。身體狀況差，不能耐受手術者?！拘g前準備】復習影像學資料（DSA、CT）?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻后側臥位行腰椎穿刺，將硬腦膜外管置入脊髄蛛網(wǎng)膜下隙備用（此步驟可酌情選。為降低術中顱內(nèi)壓，減小對腦組織的牽拉，建議行此步驟）。2.體位：仰臥，頭中間位，3.頭架固定頭部，頸部后仰約10度，頭部抬高約10度。4.頭皮切口：多采用冠狀單額切口。起自患側顴弓上1.5cm.外耳道前1cm，于發(fā)跡內(nèi)弧形走向中線，丁冠狀縫前2-3cm跨過中線（也可于發(fā)跡內(nèi)1cm跨過中線），止于對側顴弓上方4cm、外耳道前1cm處，向前翻起皮瓣。5.根據(jù)動脈瘤位置確定骨瓣位置（注意：此入路骨瓣不需要低至顱前窩底，因此一般不會開放額竇），于中線縱向鉆兩孔（兩孔間距離為3?5cm），以兩孔連線為基底，銑刀銑開半圓形骨瓣，中線側盡量接近上矢狀竇緣。6.弧形剪開硬腦膜，翻向中線，暴露縱裂。7.動脈瘤夾閉原則。（1）輕輕牽拉一側半球，逐漸擴大暴露縱裂間隙，旋轉(zhuǎn)手術床獲得良好視野（注意；術野額葉有2^3支粗大靜脈引流至上矢狀竇，應盡量保護）。（2）先沿縱裂間隙垂直向下方探査，銳性分離雙側半球間蛛網(wǎng)膜，可電凝切斷少量細小橋靜脈擴大間隙，直至肼羝體，沿胼緣動脈探査找到動脈瘤。（3）分離動脈瘤應分離動脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動脈瘤頂。充分分離動脈瘤瘤蒂兩側后，根據(jù)動脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當?shù)膭用}瘤夾夾閉動脈瘤蒂部。（4）根據(jù)手術中情況，必要時臨時阻斷載瘤動脈.（5）建議用多普勒超聲監(jiān)瀾載瘤動脈的血流指數(shù)，了解載瘤動脈有無狹窄。（6）罌粟堿溶液浸泡術野，預防手術操作造成的血管痙攣。8.關顱步驟。(1)充分止血后縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦膜修補。(2)骨瓣復位，以鋱夾、鋼絲或10號絲線固定<建議使用2枚鈦夾，同時可封閉骨孔)。(3)分層縫合筋膜及帽狀腱膜?？p合頭皮?！咀⒁馐马棥炕就耙睃c入路”?！臼中g后并發(fā)癥】同“腦動脈瘤夾閉術”。第四節(jié)顳下入路動脈瘤夾閉術【適應證】大腦后動脈P2段動脈瘤，【禁忌證】顳下入路不能顯露部位的動脈瘤。2.身體狀況差，不能耐受手術者。【術前準備】同“翼點入路腦動脈瘤夾閉術”?！静僮鞣椒俺绦颉?.動脈瘤失閉原則(1)弧形剪開硬腦膜，翻向顳底。(2)輕柔、緩慢抬起顳葉，平行于小腦幕向下探査至小腦幕緣，可電凝并剪斷細小的橋靜脈以擴大間隙，但必須保護Labbe靜脈。(3)繼續(xù)牽開顳底即可暴露部分大腦后動眛，此時注意保護滑車神經(jīng)及腦干。(4)沿大腦后動脈探査動脈瘤，可輕推小腦幕或電灼剪開部分小腦幕緣，從而擴大大腦后動脈暴露范圍，直至發(fā)現(xiàn)動脈瘤。(5)分離動脈瘤應分離動脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動脈瘤頂。充分分離動脈瘤瘤蒂兩側后，根據(jù)動脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當?shù)膭用}瘤夾夾閉動脈瘤蒂部。(6)根據(jù)手術中情況，必要時臨時阻斷載瘤動脈。(7)建議用多普勒超聲監(jiān)瀾載瘤動脈的血流指數(shù)，了解載瘤動脈有無狹窄。(8)罌粟堿溶液浸泡術野，預防手術操作造成的血管痙攣。2.關顱步驟(1)充分止血，嚴密縫合硬腦膜，硬腦膜有缺損時可以取筋膜、肌肉或以人工硬腦膜修補。(2)骨瓣復位，以鈦夾、鋼絲或10號絲線固定(建議使用2?3枚鈦夾，同時可封閉骨孔)。(3)分層縫合筋膜及帽狀腱膜，縫合頭皮?！咀⒁馐马棥客耙睃c入路腦動脈癇夾閉術”?！臼中g后井發(fā)癥】同“翼點入路腦動脈瘤夾閉術”。第五節(jié)遠外側入路動脈瘤夾閉術【適應證】小腦后下動脈起始段動脈瘤和椎動脈動脈瘤。【禁忌證】1.遠外側入路不能顯露部位的動脈瘤。2.身體狀況差，不能耐受手術者?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)開顱。2.動脈瘤夾閉原則(1)弧瑕剪開硬腦膜，向下外側翻起，充分暴露小腦外側緣。(2)剪開枕大池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，充分降低顱內(nèi)壓。(3)緩緩向中線側牽拉小腦半球，垂直向下方探査。(4)暴露舌咽、迷走、副神經(jīng)，并可見小腦后下動脈起始段匍匐于神經(jīng)下方，并向小腦腹側中線方向走行，沿動脈探査直至發(fā)現(xiàn)動脈瘤。(5)小腦后下動脈起始段動脈瘤多被后組腦神經(jīng)遮擋，可用神經(jīng)剝離器輕輕分開神經(jīng)，然后分離動脈瘤瘤蒂，盡量避免分離動脈瘤頂。充分分離動脈瘤瘤蒂兩側后，根據(jù)動脈瘤瘤蒂的直徑選擇適當?shù)膭用}瘤夾夾閉動脈瘤蒂部。(6)根據(jù)手術中情況，必要時臨時陌斷載瘤動脈。(7)建議應用多普勒超聲監(jiān)測載瘤動脈的血流指數(shù)，了解載瘤動脈有無狹窄。(8)罌粟堿溶液浸泡術野，對抗手術操作造成的血管痙攣?！咀⒁馐马棥客耙睃c入路腦動脈瘤夾閉術”?！臼中g后并發(fā)癥】同“翼點入路腦動脈瘤夾閉術”。第六節(jié) 頸內(nèi)動脈分期結扎術【適應證】無法手術夾閉的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤、頸內(nèi)動脈巖骨段動脈瘤、頸內(nèi)動脈巨大或?qū)捔龅俚膭用}瘤?！窘勺C】術前不能耐受頸動脈壓迫試驗（Matas試驗）者?！拘g前準備】1.復習全腦DSA影像資料。2.頸動脈壓迫試驗：耐受頸動脈血流阻斷20min以上方可考慮手術?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位：仰臥，頭偏向?qū)?，頸部充分后仰伸展。2.皮膚切口：沿胸鎖乳突肌前緣，長5?6cm，其中點平甲狀軟骨平面。3.皮下充分止血，將胸鎖乳突肌整體向后方牽拉，鈍性分離深筋膜，暴露頸部血管。4.先確認頸總動脈，打開動脈鞘膜，向遠端繼續(xù)暴露頸總動脈分叉，外側為頸內(nèi)動脈。5.確認頸內(nèi)動脈無誤，完全剝離動脈鞘膜，上分期結扎夾之前應記住完全夾閉所需的轉(zhuǎn)數(shù)。S.逐層縫合皮下組織及皮膚。7.術后5?7d，每日均勻旋轉(zhuǎn)結扎夾，直至完全夾閉。8.觀察2?3d，待病情平穩(wěn)，沿原切口切開，暴露已經(jīng)完全夾閉的頸內(nèi)動脈。9.于結扎夾血管近端及遠端各穿過兩道絲線，并輕打第一結。取下結扎夾，完全打緊遠近端結扎線。10.嚴密縫合各層組織。【注意事項】術后應逐漸夾緊頸內(nèi)動脈，如病人出現(xiàn)缺血表現(xiàn)應及時松解?！臼中g后井發(fā)癥】局部感染。腦梗死。第七節(jié)腦皮質(zhì)動靜脈畸形【適應證】1.中、小型或部分大型腦皮質(zhì)動靜脈畸形。2.血管內(nèi)栓塞或放射外科治療后閉塞不全的腦皮質(zhì)動靜脈畸形。3.腦皮質(zhì)動靜脈畸形合并腦內(nèi)血腫?！窘勺C】1.位于語言區(qū)、運動區(qū)等重要區(qū)域的腦皮質(zhì)動靜脈畸形應慎重考慮。2.全身情況差，不能耐受手術者?！拘g前準備】1.復習影像學資料，(1)CT掃描：判斷顱內(nèi)出血的位置、大小、腦室大小及有無腦水腫、腦積水。(2)MRI掃描：提供三維解剖關系及神經(jīng)導航資料，了解病灶本身及其周圍組織情況，測量病變體積大小，設計頭皮切口、骨瓣位置及判斷病變與腦室關系。(3)腦血管造影，判斷動靜脈畸形血管巢位置及供血動脈、引流靜脈的走行、數(shù)目、位置、血液流速。三維血管造影能更準確、全面地評價動靜脈畸形。對于栓塞后的動靜脈畸形，可確認殘留的主要供血動脈及側支血管，判斷血流情況，為切除動靜脈畸形提供幫助。2.對于采取聯(lián)合治療的病例行術時血管內(nèi)栓塞。3.相關危險因索評估。4.維持抗癲癇藥物治療。5.術前30min靜脈滴注抗生素。6.術前30min靜脈滴注地塞米松10mg或甲潑尼龍。7.顱骨鉆孔時靜脈滴注20%甘露醇(1g/kg)?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)病變部位及體積確定相應手術入路，病人體位及頭皮切口。2，骨瓣設計必須大于相應動靜脈畸形所需。因皮質(zhì)動靜脈畸形所有供血動脈須切除至正常為止，畸形血管巢不宜牽拉，引流靜脈常較粗大異常，不宜損傷且須保留至動靜脈畸形主要供血動脈切除完畢后切斷。3.避免損傷硬腦膜及其上靜脈，因動靜脈畸形引流靜脈常與硬腦膜粘連或引流至硬腦膜形成異常靜脈竇。剪開硬腦膜時，銳性分離與硬腦膜粘連的靜脈。4.根據(jù)動靜脈畸形的大小確定皮質(zhì)切開的范圍，應用神經(jīng)導航或超聲波幫助確定皮質(zhì)動靜脈畸形的位置。手術中應能充分暴露主要供血動脈并電凝，必要時可用銀夾或動脈瘤夾。保護引流靜脈。對粗大的供血動脈宜在阻斷血流后電凝。盡量游離一段血管校度后，再電凝。分離動靜脈畸形時，應盡可能沿其邊緣游離，避免進入動靜脈畸形內(nèi)。棉條保護分離界面正常側腦組織，腦壓板牽拉病變側，盡量少用腦壓板，多以棉條替代。分離深部的動靜脈畸形時，一處止血徹底后，再分離另一處。5.對于巨大腦動靜脈畸形（直徑＞6cm），可行術前或術中栓塞。術中栓塞時應臨時阻斷主要供血動脈+于動脈遠端（畸形巢側）注射栓塞劑1?2ml，觀察畸形血管巢是否固化。6.腦動靜脈畸形多累及腦室，當腦室開放后，及時于開口處放置棉片，防止血液流入腦室。仔細辨認脈絡膜或室管膜供血動脈和深部引流靜脈，勿早期切斷引流靜脈。7.當供血動脈切斷，動靜脈畸形分離完整后，再處理引流靜脈。先臨時阻斷引流靜脈，確認動靜脈畸形無供血后，再電凝切斷。對于異常粗大引流靜脈，電凝效果不滿意時，可用動脈瘤夾夾閉。8.動靜脈畸形切除后，手術創(chuàng)面徹底止血，豇貼覆止血紗布或止血纖維，腦室開口處放置相對較大面積明膠海綿或止血紗布，但不要置于腦室內(nèi)，防止造成梗阻性腦積水。如出血流入腦室較多或腦室創(chuàng)面較大，腦室置管外引流。9.將病人血壓升至略高于病人人室血壓，觀察創(chuàng)面有無出血。如有，可能仍有殘存畸形血管，特征為靜脈由藍色變?yōu)榧t色，擴大切除范圍，直至徹底切除為止。10.對于分布范圍較大或散在的動靜脈畸形，如有條件，可行術中腦血管造影?？p合硬腋膜前，創(chuàng)面覆蓋紗布，確保保護好傷口，行術中腦血管造影檢査，閱片后，辨認有無畸形血管殘存，如有再徹底切除。11.有條件時可用術中血液回收裝置，減少異體血輸入。12.術后24-48h要將收縮壓控制在16.0kPa（120mmHg）以下，預防灌注壓突破綜合征的發(fā)生、術后24h預防性應用抗生素。術后可用糖皮質(zhì)激素緩解腦水腫、地塞米松10?20mg/d或甲潑尼龍80-120mg，每12小時1次，應用1周，如腦水腫嚴重，可適當延長應用時間?？拱d癇藥物應用3?6個月，如有癲癇病史須延長?！咀⒁馐马棥?.骨窗設計要大于腦動靜脈畸形范圍。2.勿過早切斷引流靜脈。3.應盡可能沿動靜脈畸形邊緣分離，避免進入動靜脈畸形內(nèi)部。4.注意深部脈絡膜及室管膜供血動脈。5.切除動靜脈畸形后升高血壓，幫助判斷止血是否徹底或有無畸形血管殘留。6.發(fā)現(xiàn)有畸形血管殘留，適當擴大手術范圍，直至切除徹底。7.術后24?48h控制血壓?！臼中g后并發(fā)癥】1.術中切人動靜脈畸形巢內(nèi)或過早切斷引流靜脈，造成大出血。2.術后發(fā)生正常灌注壓突破綜合征。3.腦動靜脈畸形殘留。4.功能區(qū)損傷。5.腦內(nèi)血腫。6.腦水腫。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。8.傷口感染。第八節(jié)腦深部動靜脈畸形【適應證】1.腦動靜脈畸形部位深，累及腦室(如尾狀核頭部、三角區(qū)等)。2.小腦或腦干動靜脈畸形?！窘勺C】全身情況差，不能耐受手術者?！拘g前準備】1.復習影像學資料(同腦動靜脈畸形)。2.神經(jīng)導航或超聲波掃描，幫助設計手術入路及術中定位。3.其他同腦動靜脈畸形術前準備?！静僮鞣椒俺绦颉吭O計手術入路原則：(1)盡可能利用腦溝、腦裂等自然間隙，減少腦損傷。(2)盡可能選擇可優(yōu)先處理供血動脈入路。(3)到達病灶的路徑最短。1.眶額入路切除額葉底面動靜脈畸形(1)體位：平臥位，頭架固定顱骨。頭轉(zhuǎn)向?qū)?0°，下垂10°。(2)切口、開顱及硬腦膜剪開：同翼點入路。(3)皮質(zhì)切口：明確動靜脈畸形邊界。因動靜脈畸形多局限在腦回，因此應確定腦溝邊界。(4)分離、切除動靜脈畸形：確定引流靜脈(通常引流至蝶頂竇和側裂)。切開皮質(zhì)暴露畸形血管團，將其腦組織分離。小心電凝切斷和A2豆紋穿支未進入深部核團的分支。若動靜脈畸形緊鄰Ai和Heubner回返動脈，慎用電凝，可用微動脈瘤夾。切除動靜脈畸形后，升高血壓，觀察有無創(chuàng)面出血。2.經(jīng)胖胝體入路切除尾狀核和丘腦動靜脈畸形(1)體位：仰臥位，頭中間位，頭架固定，頸部后仰10"，手術床的頭部輕微抬高。(2)骨瓣設計及硬腦膜剪開：要求骨瓣2/3在冠狀縫前，1/3在冠狀縫后，骨瓣后緣不超過冠狀縫后2cm，左側宜暴露矢狀竇，右側暴露中線右側3cm。以矢狀竇為基底，弧形剪開硬腦膜。(3)腦室內(nèi)操作，打開腦室，神經(jīng)異航結合直接觀察受累結構表面(尾狀核或丘腦)。沿邊界阻斷所有來自脈絡叢或室管膜的供應支。分離動靜脈畸形時，注意保護腦室表面和正常腦組織。通常這些動靜脈畸形向上向腦室引流，偶爾可通過髓內(nèi)靜脈向額下部引流(尾狀核病變)，并由此向側裂或海綿竇系統(tǒng)引流。切除動靜脈畸形后，打通透明隔(防止單側引流不暢)，放置腦室引流管。3.經(jīng)縱裂后方切除側腦室三角區(qū)動靜脈畸形(1)體位：仰臥，頭部抬高，略屈。該入路同樣適用于丘腦枕部動靜脈畸形或位于頂枕葉內(nèi)側面的病灶。(2)切口：旁正中直切口，向額部和枕部延長數(shù)厘米。暴露充分。(3)皮質(zhì)切開：必須首先切開胼胝體壓部，才能到達丘腦后部。可用立體定向引導達枕角內(nèi)側病灶。分離和切除技巧同上。(4)術后處理:術后24?48h，收縮壓維持在16.0kPa(120mmHg)以下。如腦室打開范圍較大或有損傷，激素應緩慢減量至停用。如腦室積血多，適當腦室外引流。【注意事項】同“腦動靜脈畸形”【手術后并發(fā)癥】1.腦梗死。2.無菌性腦膜炎。3.腦積水。4.切口感染。5.腦內(nèi)血腫。第九節(jié)硬腦膜動靜脈畸形【適應證】1.頑固性疼痛或雜音使患者喪失工作、生活能力。2.反向皮質(zhì)靜脈回流。3.顱內(nèi)出血表現(xiàn)。4.栓寒后仍有病灶殘留者。5.根據(jù)部位確定手術指征的強弱順序依次為：前顱底、小腦幕游離緣、橫竇。【禁忌證】1.腦膜動靜脈瘺(海綿竇型)首選非手術治療。2.單純表現(xiàn)為雜音?？赏ㄟ^非手術方法緩解?！拘g前準備】1.復習影像學資料。(1)CT掃描：如有血腫，有助于定位出血部位。(2)MRI掃描：T2像可確認與靜脈高壓有關的水腫。磁共振動脈成像(MRA)或磁共振靜脈成像(MRV)可顯示血管巢，評價相關靜脈竇阻塞情況。(3)腦血管造影：頸外動脈造影對確定瘺口很重要，但對由天幕內(nèi)側分支供應者無效(通常由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血)。頸內(nèi)動脈造影可評價血流通過時間，尋找其他病灶，其靜脈期有助于判斷靜脈竇通暢情況。超選擇造影通常作為栓塞治療的一部分，可了解血管巢情況，同時作為輔助治療方法，可減少供血。2.評價病人手術風險?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位、切口根據(jù)病變位置確定。(1)病變在橫竇，U形皮瓣，以病灶為中心。(2)病變在小腦幕切跡：顳下區(qū)弧形切口，切口范圍根據(jù)病灶位置，可在Labbe靜脈之前或之后。(3)病變在額底：翼點入路，額顳骨瓣。2.剪開硬腦膜，結扎皮質(zhì)引流靜脈。(1)病變在橫竇：懸吊硬腦膜以防止硬腦膜外血腫。以靜脈竇為底做兩個弧形切口。電凝切斷進入病變區(qū)的所有硬腦膜動脈。邊電凝邊從小腦幕上切除病變的靜脈竇。(2)病變在小腦幕切跡和額底：確認并夾閉畸形血管皮質(zhì)引流靜脈，單純夾閉可使患者達到功能治愈。如有可能，電灼周圍硬腦膜。3..切除和電凝殘留硬腦膜腦膜動靜脈瘺的瘺口完全閉塞后腦膜上側支是靜脈回流的惟一途徑。分離側支并電灼累及的硬腦膜，完全閉塞的靜脈竇有時可切除?！咀⒁馐马棥?術后24?48h，收縮壓維持在16.0kPa(120mmHg)以下。2預防性應用抗生素。3預防性應用抗癲癇藥物?！臼中g并發(fā)癥】1.手術中(1)出血性休克。(2)靜脈梗死：只切斷逆向回流皮質(zhì)的橋靜脈，并確認這些靜脈與病變硬腦膜有關。若有腦疝可能，應去骨瓣減壓。2.手術后(1)癲癇：應緩慢停用抗癲癇藥物。(2)切口感染：表淺者用抗生素，深部可開放清創(chuàng)。(3)腦內(nèi)血腫：急診清除腦內(nèi)血腫。第十節(jié)海綿狀血管瘤畸形【適應證】有顱內(nèi)出血或反復癲癇史者?！窘勺C】無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)者，建議觀察?！拘g前準備】1.復習影像學資料同“腦動靜脈畸形。2.對功能區(qū)和深部病灶，建議應用術中神經(jīng)導航系統(tǒng)，有利于精確定位。3.其他術前準備同“腦動靜脈畸形”。【操作方法及程序】1.手術切口、入路原則。盡可能利用腦溝、腦裂等自然間隙。距病灶距離盡量短。2.通過神經(jīng)導航的精確定位設計頭皮切口及骨瓣，使到達病灶皮質(zhì)距離最短。如需術中腦電監(jiān)測，骨瓣要擴大。3.循導航探針定位皮質(zhì)或小腦及腦干的切口部位，切門可小f病灶直徑，切開皮質(zhì)，暴露病灶，術中盡量減少對腦組織的牽拉.以低功率雙極電凝刀沿病灶周邊含鐵血黃素帶分離，其間以小棉片間隔，最后分離靠近功能區(qū)一側。對腦干病灶應保留病灶周圍膠質(zhì)増生層，以滅少對腦干的損傷。4.海綿狀血管畸形切除后，可貼覆止血紗布或止血纖維，以達到手術創(chuàng)面徹底止血。5.術后應用糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫，如腦水腫嚴重，可適當延長用藥時間。抗癲癇藥物應用3?6個月，如有癲癇病史須延長?！咀⒁馐马棥啃g前及術中神經(jīng)導航精確定位。盡量減少功能區(qū)及腦干的損傷。3.完整切除病灶，避免殘留復發(fā)。4. 應用神經(jīng)導航系統(tǒng)，應避免腦組織移位，盡可能減少導航漂移?！臼中g后并發(fā)癥】1.腦干神經(jīng)核團損傷。2.功能區(qū)損傷。3.血管瘤殘留。4.腦內(nèi)血腫。5.腦水腫。6.傷口感染。第十一節(jié)高血壓腦出血一、微骨窗開顱血腫淸除術（穎葉入路為例）【適應證】1.經(jīng)內(nèi)科治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無手術禁忌的情況下，應爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫。2.幕上血腫量＞30ml，中線結構移位＞1cm者。幕下血腫量＞10mL有腦十或第四腦室受壓者。3.GCS評分＜13分，病人呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期。4.年齡＜50歲者，其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡病人差.而手術耐受能力較強，多主張手術治療。5.血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴展。6.手術后病情一度好轉(zhuǎn)，但經(jīng)過一段時間后癥狀逐漸加重，CT掃描確定有血腫形成應再次手術?！窘勺C】1.有嚴重心臟病或顯著肝、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者。2.腦疝晚期，雙側瞳孔散大、去皮質(zhì)強直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。3.病人和家屬拒絕手術者?！拘g前準備】1.復習CT或MRI資料，如手術時間距檢查時間較長或考慮血腫增大者可復査。2.血壓嚴重升高的病人應適當降低血壓。3.出現(xiàn)一側瞳孔散大時可立即給予20%甘露醇靜脈滴注?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位、切口與入路取側臥位或仰臥位，病變側肩部墊高，病變側朝上。以血腫量最大層面為中心，在患者顳骨上做1個平行于外側裂投影線的長4?5cm的切口，達骨膜，用乳突牽開器牽開，顳骨鉆孔后擴大成直徑為2.5-3cm的小骨窗，硬腦膜呈“十”字形切開。3.血腫定位與清除在顳上問或顳中回先用腦針穿刺證實血腫部位后，做皮質(zhì)切口，飫1?2cm，向深部分離。在直視下輕輕吸除固體和液體狀的血腫，并用雙極電凝鑷凝固出血點。手術操作應在直視下進行，利用手術顯微鏡的放大及良好的照明作用，注意隨時調(diào)整顯微鏡的角度，可提高手術效果。此時如腦組織塌陷良好，生理鹽水反復沖洗，確定無出血后，可在血腫腔內(nèi)留置一根硅膠引流管。術后可注入纖溶藥物促使血塊溶解并引流。4.切口關閉硬腦膜嚴密縫合，硬腦膜外貼敷明膠海綿，分層縫合各層頭皮?！咀⒁馐马棥?.清除血腫過程中一定要仔細辨認出血的豆狀核-紋狀體的分支血管并進行電凝處理。注意保護未出血的豆紋動脈，避免電凝或阻斷其主干，以免造成更廣泛的醫(yī)域缺血，2.血塊與血腫腔粘連緊密時，無須勉強清除。血腫腔內(nèi)側壁臨近丘腦等重要結構，應注意保護。對于小的滲血，宜用明膠海綿及棉片壓迫止血。3.切開皮層時盡量沿腦溝分離，減少腦功能損傷。4.如果腦組織水腫明顯，需要行減壓時，可適當擴大骨窗范圍，硬腦膜呈放射狀剪開至骨窗邊緣。5.血腫破人腦室可以放置腦室引流管。【手術后井發(fā)癥】1.再出血。腦出血病人多有長期高血旺動脈硬化史。術后血壓升高控制困難，易發(fā)生再出血。對血壓過高的患者應及時應用降壓藥物控制血壓，但要避免降壓過低、過快導致腦缺血，加重腦功能損害。一般認為當血壓持續(xù)高于24.0/12.7kPa（180/95mmHg）時可以采取降杻措施，降壓藥的便用宜個體化，根據(jù)有無其他臟器手術后并發(fā)癥選擇用藥，使血扭逐漸降至病人平時的基礎血壓或臨界高血壓。2.腦水腫、腦梗死、顱內(nèi)壓增高、腦疝。3.下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。4.切口或顱內(nèi)感染。5.腦脊液漏。6.肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。7.消化道出血。8.心臟手術后并發(fā)癥，9.多系統(tǒng)器官功能不全（MSOF）。10.壓瘡。二、骨瓣開顱血腫清除術（側裂入路為例）【適應證】參考“微骨窗開顱血腫清除術”。【禁忌證】參考“微骨窗開顱血腫清除術”?！拘g前準備】參考“微骨窗開顱血腫清除術”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉一般為氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位、切口與入路取側臥位或仰臥位，病變側肩部墊高，病變側朝上，可以用頭架固定頭部。頭皮切口可以選用額顳弧形切門（同翼點入路），或沿外側裂投影線的長約6cm的斜切口，或顳前部“U”形切口。顱骨一般鉆4孔，骨瓣可連同顳肌翻向下或游離骨瓣，蝶骨嵴盡量向前下咬除，硬腦膜呈弧形或“十”字形切開。3.血腫定位與清除剪開側裂池蛛網(wǎng)膜，用腦壓板或剝離子將額葉和顳葉輕輕分開，顯露出島葉。在島葉表面避開大腦中動脈分支，在無血管區(qū)用腦針穿刺，刺入0.5-1cm即可到達血腫腔。證實為陳舊性血液后將島葉切開0.5?1cm，用腦壓板向下分開即可進入血腫腔。清除血腫要以吸引器輕柔地抽吸血腫，最好在顯微鏡下進行，并用生理鹽水反復沖洗，確定無出血后，可在血腫腔內(nèi)留置硅膠引流管。4.切口關閉如血腫清除后腦搏動恢復，腦張力不高，可將硬腦膜嚴密縫合，再分層縫合頭皮各層。如腦組織水腫明顯，顱內(nèi)壓高，特別是術前出現(xiàn)腦疝者，可行去骨瓣減壓.【注意事項】1.經(jīng)側裂入路時要特別注意保護側裂靜脈。在切開島葉皮質(zhì)時要注意保護大腦中動脈的分支。2.行去骨瓣減壓時可將顳肌筋膜與硬腦膜瓣做減張縫合，以防腦組織從骨窗過度膨出形成切口疝，去骨瓣減壓的骨窗要足夠大，一般應達到6cmX8cm以上硬膝膜應剪到骨緣。3.其他請參考“小骨窗開顱血腫清除術”?！臼中g后并發(fā)癥】參考“微骨窗開顱血腫清除術第