糖尿病基礎(chǔ)與臨床

糖尿病基礎(chǔ)與臨床內(nèi)分泌科糖尿病患者診治流程第一步問診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實驗室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費用獲益大?。航堤墙堤侵猓ㄑ鼙Ｗo）藥物品牌代言人認(rèn)可度內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病常用實驗室檢查3正常的葡萄糖代謝血糖王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108食物攝?。?）肝糖原分解（+）其它營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化（+）外周組織氧化分解（-）肝糖原合成（-）轉(zhuǎn)化成其它營養(yǎng)物質(zhì)（-）激素調(diào)節(jié)來源去路正常血糖調(diào)節(jié)簡圖(-)潘長玉主譯，《Joslin糖尿病學(xué)》，2007，149-150。

胰島素的生理作用胰島素是一種促進合成代謝的激素促進：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成

抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生生理性胰島素分泌的節(jié)律24h追加分泌基礎(chǔ)分泌基礎(chǔ)分泌量：24U，

進餐刺激：24U《糖尿病學(xué)》許曼音,2004；64－658胰島素的雙時相分泌模式快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time(mins)第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌《糖尿病學(xué)》許曼音,2004；64－65第一時相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相9第一時相（早相）胰島素分泌的生理意義

抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時間抑制后期高胰島素血癥10內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病常用實驗室檢查3什么是糖尿??？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。β細(xì)胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調(diào)節(jié)？？？遺傳+環(huán)境潘長玉主譯，《Joslin糖尿病學(xué)》，2007，338。糖尿病的癥狀瘙癢13糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平/mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L《2010版中國2型糖尿病防治指南》14糖尿病前期--糖調(diào)節(jié)受損DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation,IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucose,IFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間糖耐量低減(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)OGTT2小時血糖介于7.8—11.1mmol/l之間糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）《2010版中國2型糖尿病防治指南》16糖尿病分型臨床分型特點1型糖尿病(約占5%)β細(xì)胞數(shù)量減少或消失，胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病(占90%以上)胰島素分泌減少（或）胰島素抵抗妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷特殊類型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)品所致的糖尿病感染不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征2010版《中國2型糖尿病防治指南》1型糖尿病發(fā)病機制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-1438181型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體多為陽性遺傳（

?

細(xì)胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446202型糖尿病的特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的敏感性降低可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜21T2DM患者1相分泌異常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–50222CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病患者0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)nmol/L2型糖尿病:餐時胰島素分泌不足23MitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖攝入后時間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/L–60060120180240300糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412早相胰島素釋放不足造成餐后高血糖241型與2型糖尿病的比較特點1型2型患病率(DM%)約0.5%(＜10）2-5%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正?；蛏?，釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD→胰島素劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1254糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動糖尿病起病高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢（死亡）致殘劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿?。ㄍ砥冢┨悄虿∏捌谔悄虿∑谔悄虿〔l(fā)癥期糖尿病致死或致殘期26內(nèi)容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病常用實驗室檢查3糖尿病常用臨床檢驗血糖了解血糖水平OGTT診斷糖尿病或IGR尿糖測定可間接反映血糖水平HbA1c反映8~12周前體內(nèi)血糖的平均水平血尿酮體測定診斷DKA和酮癥血乳酸測定①診斷乳酸酸中毒②用于雙胍類藥物的治療監(jiān)測血漿胰島素濃度測定判斷胰島β細(xì)胞功能血C肽測定判斷胰島β細(xì)胞功能胰島自身抗體輔助判斷分型尿白蛋白定量判斷糖尿病腎病廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1411-143428HbA1c糖化血紅蛋白葡萄糖和血紅蛋白長期接觸形成合成速率為動態(tài)平衡，與紅細(xì)胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比，積累并持續(xù)于紅細(xì)胞120天生命期中血液中HbA1c水平反應(yīng)測定前6-8周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關(guān)性HbA1c的達標(biāo)值A(chǔ)CE(1)達標(biāo)值：<6.5%ADA(2)達標(biāo)值：<7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociation29HbA1c和平均血漿血糖值的線性關(guān)系HbA1c每升降1％，MPG約升降2mmol/LCurtLR,etal.

DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)30口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）75gOGTT：方法：一般在上午7-9時進行，禁食10小時，試驗前休息半小時，將溶于250-350毫升水中的75克無水葡萄糖液在5分鐘內(nèi)飲完。然后在0、30、60、120、180分鐘分別測血糖/胰島素。通常將空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制的指標(biāo)2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病患者診治流程第一步問診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實驗室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費用獲益大小：降糖降糖之外（血管保護）藥物品牌代言人認(rèn)可度糖尿病的治療目標(biāo)2010版《中國2型糖尿病防治指南》各種指南推薦血糖控制達標(biāo)值IDF2013AmericaDiabetesAssociation.DiabetesCare2013,36(suppl1):S11-S663.AACEDiabetesCarePlanGuideline,EndocrPact,2013;19(Suppl2):1-484.中糖尿病防治指南，2010組織機構(gòu)HbA1c餐前血糖餐后血糖IDF20121<7.0%<6.5mmol/L（<115mg/dl）<9.0mmol/L（<160mg/dl）餐后1–2小時ADA20132<7.0%3.9~7.2mmol/L（70~130mg/dl）<10.0mmol/L（<180mg/dl）餐后血糖峰值A(chǔ)ACE201336.5%<6.1mmol/L（<110mg/dl）<10mmol/L（<180mg/dl）餐后2小時中國20104<7.0%3.9~7.2mmol/L（空腹）10mmol/L非空腹34中國2型糖尿病的控制目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版項目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）

≥150*毛細(xì)血管血糖2010版《中國2型糖尿病防治指南》35控制目標(biāo)的個體化設(shè)定糖尿病個體化治療1,2根據(jù)患者個體的病理病生缺陷及臨床特征從以下三個方面來設(shè)定HbA1c的控制目標(biāo)?；颊哐强刂剖找娉霈F(xiàn)低血糖事件風(fēng)險低血糖事件引發(fā)的后果EldorandRazRevDiabetStud,2009,6(1):6-12)S.DelPrato;J.LaSalle;S.Matthaei;C.J.BaileyIntJClinPract.

2010;64(3):295-304.

?

2010

36設(shè)定個體化治療目標(biāo)更嚴(yán)格的血糖控制適應(yīng)人群：糖尿病病程短，可預(yù)見的生存期長，無嚴(yán)重冠心病控制目標(biāo)：HbA1C<7%,如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低更寬松的血糖控制適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；可預(yù)見的生存期有限的；嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾??；糖尿病病程長控制目標(biāo)：比HbA1C<7%要寬松的血糖控制目標(biāo)特殊人群的血糖控制StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.糖尿病患者診治流程第一步問診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實驗室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費用獲益大?。航堤墙堤侵猓ㄑ鼙Ｗo）藥物品牌代言人認(rèn)可度糖尿病治療五架馬車綜合治療策略降糖飲食控制合理運動血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式糖尿病治療的綜合策略2010版《中國2型糖尿病防治指南》隨著β細(xì)胞功能減退要不斷調(diào)整治療方案Beta細(xì)胞功能時間(年)診斷生活方式干預(yù)口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素每日二次胰島素基礎(chǔ)－餐時胰島素預(yù)混胰島素或2010年《中國2型糖尿病防治指南》治療路徑糖尿病的飲食方案每日總熱量的估計

（身高-110）×30（中等體力勞動水平）/千卡三大營養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物55-65%蛋白質(zhì)10-20%脂肪20-25%三餐分配1/3：1/3：1/31/5：2/5：2/5朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:176-177糖尿病運動治療中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南2009科普版頻率和時間每周至少150分鐘，分5天，每次30分鐘左右運動時機從餐后1小時開始，推薦晚餐后餐前鍛煉可因未進食而低血糖或未服藥而高血糖餐后立即運動易影響消化系統(tǒng)功能測算方法運動后心率：(220－年齡)×(50－70%)簡單的自身感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓或氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌44血糖監(jiān)測評價長期控制血糖的金指標(biāo)（4%~6%）治療之初每3個月檢測1次達到治療目標(biāo)可每3-6個月檢查一次糖化血紅蛋白（HbA1C）適用于所有糖尿病患者自我血糖監(jiān)測適用于無法監(jiān)測血糖的情況任何時候尿糖均應(yīng)為陰性尿糖的自我監(jiān)測45血糖自我監(jiān)測時間點適用于注射餐時胰島素和預(yù)混胰島素的患者餐前血糖監(jiān)測適用于注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者餐后2小時血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者睡前血糖監(jiān)測用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時夜間血糖監(jiān)測出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運動前后糖尿病患者診治流程第一步問診檢查診斷設(shè)定治療目標(biāo)問診：主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查：一般體檢、實驗室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個體化治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)口服藥基礎(chǔ)胰島素+口服藥基礎(chǔ)+餐時胰島素預(yù)混胰島素?zé)o論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信賴度可操作性：有效、簡單、易學(xué)、易教、易掌握安全性（低血糖風(fēng)險）最新的一些“好”藥患者認(rèn)知能力及費用獲益大?。航堤墙堤侵猓ㄑ鼙Ｗo）藥物品牌代言人認(rèn)可度糖尿病的治療口服藥的治療1胰島素的治療2非胰島素注射制劑的治療3理想的胰島素治療應(yīng)可模擬生理性胰島素分泌模式FreemanJS.JAmOsteopathAssoc.2009;109:26-36胰島素水平(mU/L)時刻（時）早餐午餐晚餐兩種不同的胰島素治療方案BOT1injection3injections2injectionsBasalplusBasalplusOADfailureBasalbolusBasalinsulinPremixinsulinTwodifferentinsulinregimenpathwayIncreasingfailureofBetacellfunction考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件

或可能獲益單藥治療*就診時

A1c

<

7.5%就診時

A1c

≥

7.5%就診時

A1c

>

9.0%無癥狀有癥狀疾病的進展*

所列藥物順序為用藥推薦等級次序*

*

基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑