普外科肝膽外科脾切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科脾切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.脾本身疾病(1)脾損傷：①粉碎性脾破裂；②脾門(mén)處外傷或傷及脾門(mén)主要血管；③合并其他重要組織、臟器損傷；④其他方式不能有效止血或因手術(shù)暴力如牽拉、擠壓等所致的醫(yī)源性脾損傷，若保留脾臟困難，亦應(yīng)切除脾臟。(2)脾感染性疾?。喝缙⒛撃[、脾結(jié)核等。(3)脾腫瘤：①脾臟良性腫瘤與惡性腫瘤臨床鑒別困難，通常采用全脾切除術(shù)，治療效果良好。②脾臟原發(fā)性惡性腫瘤治療首選脾切除+放療或化療，療效取決于病期、有無(wú)轉(zhuǎn)移和腫瘤的生物學(xué)特性。③出現(xiàn)脾臟轉(zhuǎn)移瘤時(shí)通常原發(fā)病已屆晚期，手術(shù)治療已失去時(shí)機(jī)和意義。若僅為孤立性脾轉(zhuǎn)移，可行脾切除術(shù)，效果滿意。若合并脾功能亢進(jìn)或自發(fā)性脾破裂，亦需行脾切除術(shù)。(4)游走性脾扭轉(zhuǎn)：游走脾如產(chǎn)生壓迫癥狀或并發(fā)脾蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)切除脾臟。2.原發(fā)性脾功能亢進(jìn)(1)先天性全血性貧血；(2)原發(fā)性血小板減少性紫癜癥；(3)原發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥；(4)原發(fā)性全血細(xì)胞減少癥等這類病癥應(yīng)經(jīng)內(nèi)科積極綜合治療，慎重掌握脾切除的選擇與時(shí)機(jī)，5歲以下兒童應(yīng)避免行脾切除術(shù)。3.充血性脾腫大多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓癥，常伴有繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)。日本血吸蟲(chóng)病所致脾腫大經(jīng)銻劑治療后，可進(jìn)行脾切除；肝炎后或門(mén)脈性肝硬化所致的門(mén)靜脈高壓癥，若伴有較嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，在肝功能較穩(wěn)定時(shí)可行脾切除術(shù)。合并明顯食管下段或胃底靜脈曲張，或有上消化道大出血病史者，應(yīng)同時(shí)行斷流術(shù)或分流術(shù)。4.感染性疾病如敗血癥、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，可引起脾腫大和脾功能亢進(jìn)，當(dāng)急性感染控制后，繼發(fā)性脾亢可解除。除非發(fā)生自發(fā)性脾破裂、脾膿腫等，無(wú)需行脾切除術(shù)。慢性感染如反復(fù)發(fā)生如瘧疾、黑熱病等有明顯的脾功能亢進(jìn)現(xiàn)象，可實(shí)行脾切除。5.其他規(guī)范性手術(shù)的脾切除腫瘤根治性手術(shù)時(shí)附加的脾切除術(shù)，如胃癌、食管下段癌、胰體尾部癌、結(jié)腸脾曲部癌、左腎腫瘤及腹膜后組織惡性腫瘤等?！窘勺C】1.全身狀況很差的患者，常需適當(dāng)延飫手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，對(duì)于心、肺、腎功能不全的患者，也應(yīng)較好控制后才進(jìn)行手術(shù)。2.肝功能Child分級(jí)C級(jí)，明顯黃疽、腹水或伴有肝性腦病，均屬手術(shù)禁忌。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)一般患者的準(zhǔn)備：脾切除無(wú)論作為急診或擇期手術(shù)，都需要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備以保證手術(shù)安全和利于患者術(shù)后的恢復(fù)，急診脾切除應(yīng)在積極進(jìn)行擴(kuò)容等抗休克治療，處理其他危及患者生命的合并傷，如張力性氣胸、四肢骨折等的同時(shí)，急診剖腹探查；擇期脾切除，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)檢査血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，檢測(cè)血紅蛋白和出凝血時(shí)間，了解肝腎心肺功能，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情至少備血800mL。(2)肝功能不良患者的術(shù)前準(zhǔn)備：肝功能不良者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行保肝治療，便肝功能基本恢復(fù)，按Child分級(jí)應(yīng)在B級(jí)以上，或轉(zhuǎn)氨酶正常，血漿總蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原時(shí)間不超過(guò)正常50%，血膽紅素不超過(guò)14μmol/L。術(shù)中應(yīng)避免低溫和酸中毒。(3)血液病患者的術(shù)前準(zhǔn)備：血液系統(tǒng)疾病，脾切除術(shù)前可針對(duì)不同的原因，分別給予維生素K或輸入必要的血細(xì)胞，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的患者，術(shù)前Id和手術(shù)當(dāng)日應(yīng)加倍用藥，同時(shí)還可增加血管的應(yīng)激性以減少出血.對(duì)溶血性貧血患者有溶血危象時(shí)，一般先經(jīng)內(nèi)科治療癥狀改善后，再予以手術(shù)。(4)免疫功能低下患者的術(shù)前準(zhǔn)備：由于脾切除術(shù)后免疫功能低下，容易發(fā)生感染性并發(fā)癥，一般患者均應(yīng)在手術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素；對(duì)免疫功能低下患者可在手術(shù)前3d開(kāi)始應(yīng)用；對(duì)于有感染的患者，術(shù)前應(yīng)做抗生素敏感試驗(yàn)，如時(shí)間允許，應(yīng)在感染控制后再行手術(shù)。2.麻醉對(duì)于肝功能正常手術(shù)較簡(jiǎn)單的患者，一般情況下選用連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)于巨脾、門(mén)脈高壓和急診脾破裂患者，手術(shù)宜在全麻下進(jìn)行。全麻時(shí)，對(duì)肝功能較差的患者，應(yīng)選用對(duì)肝臟影響較小的麻醉藥。3.手術(shù)操作(1)體位：依切口而定，一般多采用平臥位，左腰部墊沙袋(或以手術(shù)含附件墊起)；選用左側(cè)胸腹聯(lián)合切口時(shí)，則取45度的左側(cè)臥位；釆用橫切口時(shí)，可采用向后過(guò)伸位，以利顯露。(2)切口：主要依脾臟的大小和病情而定，最常用左上腹直肌切口，對(duì)粘連較多的巨脾，尤其后外側(cè)的粘連，有時(shí)尚需在直切口的中部加做一向左開(kāi)的橫切口成“下”形，也可采用左肋緣下斜切口、左上腹弧形切口等。(3)探査：進(jìn)入腹腔后，應(yīng)仔細(xì)地探查腹內(nèi)臟器，若為脾破裂大出血，進(jìn)腹后即應(yīng)準(zhǔn)確、迅速的控制止血，一邊吸盡腹腔積血，一邊向血塊最多處探查，取出血塊，右手捫查脾臟，分開(kāi)脾臟后方的腹膜，將脾臟向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，然后以右手捏住或以脾蒂鉗夾住脾蒂及胰尾部，暫時(shí)阻斷脾動(dòng)靜脈血流，了解脾臟損傷程度，確定手術(shù)方案。如脾蒂雖被控制，但腹腔內(nèi)仍有出血，則可能合并有其他臟器和血管損傷，應(yīng)對(duì)腹腔行全面探查和處理。對(duì)擇期脾切除的患者，探查是驗(yàn)證診斷、了解病變和決定手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，包括了解充血性脾腫大的原因，脾臟與周圍組織的關(guān)系以及局部解剖上改變等。如脾有無(wú)粘連、側(cè)支循環(huán)的多少及脾動(dòng)、靜脈情況以及有無(wú)副脾等。對(duì)肝硬化的患者，應(yīng)注意肝臟大小、硬化程度、有無(wú)新生物等，并應(yīng)檢査門(mén)靜脈系統(tǒng)有無(wú)血栓形成，測(cè)定門(mén)靜脈壓力。對(duì)先天性溶血性貧血的患者，應(yīng)檢査膽囊及膽管有無(wú)結(jié)石。(4)結(jié)扎脾動(dòng)脈：決定行脾切除術(shù)后，首先結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟變小變軟，減少手術(shù)困難。對(duì)于急診脾切除術(shù)，該操作不應(yīng)視為常規(guī)。將胃牽向內(nèi)側(cè)，切開(kāi)胃脾韌帶、左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，直接進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，充分顯露脾門(mén)、胰腺體尾部。沿胰腺上緣可捫及彎曲的脾動(dòng)脈，小心切開(kāi)覆蓋在其上的腹膜，用直角鉗在動(dòng)脈鞘內(nèi)分離脾動(dòng)脈，從其下緣繞過(guò)背面引過(guò)2根7號(hào)絲線，在相距3?5cm處分別輕柔結(jié)扎脾動(dòng)脈。在分離解剖脾動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意脾靜脈就在動(dòng)脈的背面，不要損傷脾靜脈。(5)游離脾臟：結(jié)扎脾動(dòng)脈后，即應(yīng)結(jié)扎、切斷胃脾韌帶、脾結(jié)腸韌帶，操作應(yīng)輕柔，以免在放置血管鉗時(shí)損傷胃壁，尤其在結(jié)扎胃短動(dòng)脈時(shí)。胃脾韌帶中最上方的靜脈，如未能妥善結(jié)扎會(huì)造成嚴(yán)重出血，為丁避免由于胃擴(kuò)張而發(fā)生術(shù)后出血，沿胃大彎的血管必須貫穿縫扎，包括一些胃壁組織。脾下極游離以后，再以右手由脾的外下方將脾翻向內(nèi)前側(cè)，充分顯露脾腎韌帶4如粘連不多，可用手指做鈍性分離，即可托出脾臟。如粘連緊、側(cè)支循環(huán)多時(shí)，可沿脾的后外緣自下而上的剪開(kāi)后腹膜，在腹膜外進(jìn)行分離，結(jié)扎止血，然后分離、結(jié)扎、切斷脾膈韌帶及上極的脾胃韌帶，使脾得以充分的游離，脾床用熱鹽水紗布填塞控制滲血，活動(dòng)性出血必須縫扎止血。(6)處理脾蒂：脾游離以后，將其翻向內(nèi)側(cè)，用紗布鈍性自上而下在脾蒂后方輕輕推開(kāi)胰尾，注意勿損傷胰尾后血管，再將脾臟翻向左側(cè)，用3把大號(hào)血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門(mén)的血管鉗的內(nèi)側(cè)切斷，移除脾臟。脾蒂殘端先用粗絲線結(jié)扎，再以中號(hào)絲線貫穿縫扎。最后將血管各分支的斷端分別結(jié)扎。(7)放置引流：取出脾床的紗布?jí)|，沖洗術(shù)野，徹底止血，應(yīng)特別注意胰尾、胃大彎、脾床粗糙面有無(wú)出血。多數(shù)情況下脾窩常規(guī)放置引流，術(shù)后如無(wú)滲血或引流物不多，應(yīng)早期拔除引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)急診脾切除術(shù)應(yīng)選用經(jīng)腹直肌切口，便于腹腔探查時(shí)延長(zhǎng)切口。一旦確定行脾切除術(shù)，術(shù)者應(yīng)盡量地用手將脾臟托出腹腔外，在直視下用脾蒂鉗或血管鉗夾住脾蒂，按常法切除脾臟。不必先分離韌帶和結(jié)扎脾動(dòng)脈，以免耗時(shí)過(guò)多，過(guò)多失血。2.分離脾動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)切開(kāi)動(dòng)脈的外鞘，將直角鉗從動(dòng)脈下緣伸入血管的背面進(jìn)行分離，不要從上緣向下繞過(guò)，否則易損攻伴行的脾靜脈及其分支。3.脾蒂撕裂：一般發(fā)生在操作粗暴、牽拉過(guò)度，或在急診手術(shù)中急于求成，強(qiáng)行托出脾臟時(shí)發(fā)生，常常造成脾靜脈撕破出血。如不慎將脾靜脈撕破，切勿慌張，可先用手將破口處捏住，再用腸鉗夾住脾蒂暫時(shí)止血，然后分離破裂的靜脈，進(jìn)行徹底