普外科胃腸手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

普外科胃腸手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)胃、十二指腸手術(shù)一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù).二、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）四、根治性全胃切除術(shù)五、胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)六、胃迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)七、高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第二節(jié)小腸手術(shù)一、腸套疊復(fù)位術(shù)二、腸粘連松解術(shù)三、小腸排列術(shù).四、小腸切除吻合術(shù)五、腸瘺閉合術(shù)第三節(jié)胃腸造口 一、胃造口術(shù) （一） 荷包式胃造口術(shù)（二） 隧道式胃造口術(shù)（三） 管式胃造口術(shù)（四） 活瓣管式胃造口術(shù)（五） 管狀胃造口術(shù)（用吻合器）（六） 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)二、小腸造口術(shù)（一） 隧道式小腸插管造口術(shù)（二） 荷包縫合小腸插管造口術(shù)（三） 套管針穿刺造口術(shù)（四） 小腸外置造口術(shù)

第一節(jié)胃、十二指腸手術(shù)一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)【適應(yīng)證】胃潰瘍、十二指腸潰瘍及胃竇部良性腫瘤需手術(shù)治療者?！窘勺C】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者。但面臨威脅生命的潰瘍病并發(fā)癥時(shí)，則需酌情而定?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口仰臥、上腹正中切口可繞臍，注意切口保護(hù)。2.探查先探査病變情況，胃潰瘍病人應(yīng)確定潰瘍的部位并了解胃壁有無(wú)炎癥、水腫以及與相鄰臟器如肝臟、膽囊、脾臟、橫結(jié)腸關(guān)系、可以選擇大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜血管少的部位切開(kāi)，探查網(wǎng)膜囊內(nèi)情況，十二指腸后壁潰瘍病人應(yīng)了解潰瘍與胰腺之間的關(guān)系，最后再做系統(tǒng)全腹探查。3.分離胃大彎在胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓之間，先向左分離結(jié)扎切斷自胃網(wǎng)膜血管弓向胃的各個(gè)分支，胃近端至胃網(wǎng)膜左血管弓在大彎的起點(diǎn)，遠(yuǎn)端超過(guò)十二指腸壺腹部。4.分離胃小彎 先于幽門(mén)上緣近胃壁結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈，此前應(yīng)辨認(rèn)肝動(dòng)脈、膽總管，以免損傷。向左分離肝胃韌帶，左手示指、拇指觸摸引導(dǎo)切斷胃左動(dòng)脈，并雙重結(jié)扎。5.斷胃胃切除范圍應(yīng)根據(jù)具體病人確定，習(xí)慣認(rèn)為50%的切除范圍是從胃大彎左、右胃網(wǎng)膜動(dòng)脈交界處畫(huà)一直線連接至賁門(mén)下2?3cm處，75%切除是從賁門(mén)下畫(huà)一直線至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈弓在大彎的起點(diǎn)。切斷胃可采用胃鉗、直線切開(kāi)縫合器或邊切邊縫等不同方法，但是由于胃壁血供豐富無(wú)論何種方法均應(yīng)保證斷端良好止血。6.切斷十二指腸分別于大小彎側(cè)及前后壁游離十二指腸第一段，直至相對(duì)健康組織處，分離后壁應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，避免損傷其右側(cè)鄰近膽總管。7.胃腸吻合①胃、十二指腸吻合（BillrothI式）：縫閉小彎側(cè)胃殘端，大彎側(cè)殘端與十二指腸對(duì)端吻合。用3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合全層，然后用3-0可吸收線（或絲線）間斷縫合漿肌層，小彎側(cè)胃腸結(jié)合處（危險(xiǎn)三角）用荷包縫合加強(qiáng)。吻合口若有張力，可做kocher切口以資游離。②胃空腸吻合（BillrothII式）：雙層縫合關(guān)閉十二指腸殘端，大彎側(cè)胃殘端與空腸做端-側(cè)吻合，吻合方式有結(jié)腸前和結(jié)腸后兩種。【注意事項(xiàng)】1.分離胃大彎勿損傷網(wǎng)膜血管弓及結(jié)腸血管，近脾臟處避免暴力牽拉損傷脾臟。2.十二指腸潰瘍巨大而固定時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求BillrothI式重建，可行BillrothR式或潰瘍曠置術(shù)（Bancroft手術(shù)）。此外，十二指腸遠(yuǎn)端分離應(yīng)注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，避免損傷其右側(cè)的膽總管。3.胃、十二指腸吻合不應(yīng)有張力，可用Kocher法游離十二指腸予以松解。4.一般認(rèn)為BillrothII式吻合對(duì)潰瘍病病人宜選擇結(jié)腸后吻合，因其吻合的空腸段更接近十二指腸，抗酸性更強(qiáng)。二、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部瘤根治術(shù)）【適應(yīng)證】可切除的胃下部癌腫。【禁忌證】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不全者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。2.探查自下而上，由遠(yuǎn)及近檢査盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢或癌灶。需査明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤(rùn)情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤(rùn)深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無(wú)粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。腫瘤侵犯肌漿膜后應(yīng)遵循無(wú)瘤術(shù)的原則用干紗布保護(hù)。3.分離大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到迖十二指腸第2、3段。4.胃血管的處理根治性胃下部癌切除術(shù)血管均應(yīng)在起始部結(jié)扎切斷，包括胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，胃右、胃左動(dòng)靜脈，并使血管脈絡(luò)化。5.淋巴清掃淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌主要的轉(zhuǎn)移方式之一，因此針對(duì)不同病期的患者采取相應(yīng)的淋巴清掃方式是必要的。目前專(zhuān)家建議對(duì)大部分患者采用D2清掃是適宜的。對(duì)胃下部癌D2應(yīng)包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v組淋巴結(jié)清掃。6.切斷十二指腸距幽門(mén)3cm切斷十二指腸。7.切斷胃胃切斷處距腫瘤多遠(yuǎn)才力安全距離不能一概而論，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類(lèi)型等具體情況而定，一般說(shuō)近端切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞5cm，可疑時(shí)應(yīng)將切緣送怏速冷凍病理檢查。8.胃腸吻合胃腸吻合方法同良性疾病之胃切除吻合術(shù)，可采用胃、十二指腸吻合（BillrothI式）及胃空腸吻合術(shù)（BillrothII式），具體實(shí)施可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及患者情況而定。【注意事項(xiàng)】1.切除左側(cè)橫結(jié)腸系膜及切斷胃時(shí)，注意避免由于過(guò)度向右牽拉胃而損傷脾臟。2.賁門(mén)右側(cè)淋巴清掃后應(yīng)注意有無(wú)漿膜損傷，避免術(shù)后出血或消化道瘺。3.癌腫較大侵及胰腺，或十二指腸后壁較難分離時(shí)要注意胃、十二指腸動(dòng)脈這一解剖標(biāo)志，其右側(cè)即鄰近膽總管應(yīng)避免損傷。4.胃癌根治性切除胃的范圍往往較大，避免BillrothT式吻合張力較大的方法可做Kocher切口，充分游離十二指腸予以松解?；虿捎肂illrothII式吻合。惡性腫瘤BillrothII式吻合采用結(jié)腸前胃空腸吻合為宜，以免術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)直接侵犯橫結(jié)腸血管造成二次手術(shù)困難。三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）【適應(yīng)證】可切除的胃上部及胃體癌腫。【禁忌證】年老體弱、免疫功能低下或伴有重要臟器功能不金者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口仰臥、上腹正中切口繞臍下方3cm，注意切口保護(hù)。2.探查自下而上，由遠(yuǎn)及近檢查盆腔、腹腔內(nèi)各臟器，最后檢査癌灶、需查明：腫瘤部位、大小、活動(dòng)度、漿膜面浸潤(rùn)情況（Borrmann大體分型）及估計(jì)腫瘤浸潤(rùn)深度。了解癌腫與胰腺及橫結(jié)腸系膜等鄰近臟器有無(wú)粘連及侵犯，肝臟是否受累，女性病人應(yīng)了解雙側(cè)附件情況。肉眼下探明各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。3.分離大網(wǎng)膜同胃下部癌切除術(shù)，自橫結(jié)腸邊緣向上方分離橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，保護(hù)橫結(jié)腸血管；左側(cè)切斷脾結(jié)腸韌帶，右側(cè)到達(dá)十二指腸第2、3段。4.胃血管的處理根治性胃切除術(shù)血管在起始部結(jié)扎切斷，但應(yīng)保護(hù)胃右及胃網(wǎng)膜右血管，切斷胃左、胃網(wǎng)膜左血管，分次結(jié)扎切斷胃短血管各支。5.淋巴清掃同胃下部癌切除術(shù)，淋巴清掃是必要的。對(duì)胃上部癌根據(jù)腫瘤部位及侵犯范圍，D2手術(shù)應(yīng)酌情選擇清掃l、2、3、4d、7、8、9、10、ll組淋巴結(jié)。6.切斷食管距賁門(mén)4?5cm處切斷食管。7.切斷胃遠(yuǎn)端 距離幽門(mén)5?6cm保留胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并切斷遠(yuǎn)端胃。切斷方法同遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。8.食管。胃吻合求幽門(mén)竇前壁大彎側(cè)做胃-食管吻合，可選擇便用吻合器吻合或3-0可吸收線間斷一層手法吻合。9.后續(xù)手術(shù)酌情選擇行幽門(mén)成形術(shù)。【注意事項(xiàng)】1.胃-食管吻合應(yīng)不具張力。十二指腸外側(cè)做Kocher切口，充分游離十二指腸可以有效地減小張力。2.吻合兩端組織應(yīng)具有良好血運(yùn)。食管僅有縱肌層、黏膜層、黏膜下層，做吻合時(shí)必須將食管黏膜層及黏膜下層包括在內(nèi)。3.吻合器口徑應(yīng)選擇合適管徑。4.吻合針距應(yīng)大致相等，吻合完畢后可將食管裂孔處的漿膜與胃漿膜縫合數(shù)針，以減少吻合口張力。四、根治性全胃切除術(shù)【適應(yīng)證】1.進(jìn)展期賁門(mén)癌與胃上部癌，癌腫侵出肌層，或幽門(mén)上、下淋巴結(jié)，右側(cè)大、小彎淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。2.進(jìn)展期胃中部癌，其癌腫邊緣距賁門(mén)局限型癌不足3cm，浸潤(rùn)型癌不足5cm者，或賁門(mén)旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。3.彌漫浸潤(rùn)型胃癌。4.多發(fā)性胃癌。5.殘胃癌。6.復(fù)發(fā)性胃癌。【禁忌證】1.有嚴(yán)重全身重要臟器病變，如，心、腦血管功能不全，肝、腎功能障礙，嚴(yán)重肺部病變等。2.有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，惡病質(zhì)者。3.有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移，癌性腹水者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口上腹正中切口，上至劍突上2?3cm，向下繞過(guò)臍至臍下2?3cm，切除劍突以利顯露食管。2.探查以胃癌原發(fā)灶的浸潤(rùn)狀況為中心進(jìn)行腹腔內(nèi)探查。先探查有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腹膜、大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。然后輕輕展開(kāi)橫結(jié)腸，探查胃癌的浸潤(rùn)范圍，若癌己侵出漿膜要用紗布覆蓋，以防術(shù)中癌細(xì)胞脫落逸出。再將橫結(jié)腸向上翻起觀察腹腔深部有無(wú)癌浸潤(rùn)，探査十二指腸空腸曲，探查腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，探査Douglas窩有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。放回橫結(jié)腸，拉鉤拉開(kāi)切口左緣，左手伸入脾后以手掌將脾托向前內(nèi)，在脾后方墊兩塊大紗墊，使脾、腠尾和胃向腹正中靠近。3.大網(wǎng)膜右側(cè)和胰頭的剝離大網(wǎng)膜向右側(cè)延長(zhǎng)覆蓋結(jié)腸肝曲，有時(shí)與腹壁粘連。依次將大網(wǎng)膜從結(jié)腸、十二指腸、胰頭上剝離。將結(jié)腸推向下方，顯露十二指腸降部全長(zhǎng)。行Kocher游離，切開(kāi)右腎筋膜前葉，剝離十二指腸降部，進(jìn)一步游離胰頭后部，將胰頭十二指腸向前內(nèi)牽開(kāi)，繼續(xù)向左游離，顯露下腔靜脈，從下腔靜脈的表面向左背靜脈表面探查，如有可能，再向左游離至腹主動(dòng)脈前面達(dá)左側(cè)。4.切除大網(wǎng)膜將橫結(jié)腸向下?tīng)恳?，大網(wǎng)膜向上牽引并展平，用電刀或小刀自橫結(jié)腸剝離大網(wǎng)膜，將大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜前葉一起剝離。剝離過(guò)程中可顯示結(jié)腸中動(dòng)脈行向其位于胰腺背面的根部，而結(jié)腸中靜脈行向胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）。剝離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉達(dá)胰腺下緣，沿胃網(wǎng)膜右靜脈向胰頭前方剝離至胃結(jié)腸靜脈干，進(jìn)一步便可顯示腸系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈，在此處仔細(xì)清除腸系膜淋巴結(jié)（#14淋巴結(jié)）。5.清除幽門(mén)下淋巴結(jié)于Henle干處切斷胃網(wǎng)膜右靜脈根部，清除該部脂肪淋巴組織。大網(wǎng)膜后葉于胰腺下緣移行為胰腺被膜，仔細(xì)分離胰腺下緣的粘連后繼緩詢上剝離胰腺被膜達(dá)胰腺上緣、左至胰尾，右至十二指腸，此時(shí)便顯露出胃、十二指腸動(dòng)脈，于根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清除幽門(mén)下淋巴結(jié)（#6淋巴結(jié)）。6.大網(wǎng)膜左側(cè)的剝離大網(wǎng)膜左側(cè)為胃結(jié)腸韌帶，與橫結(jié)腸系膜前葉之間不相融合而分離，因而可只切除大網(wǎng)膜而不剝除橫結(jié)腸系膜前葉。將大網(wǎng)膜左側(cè)自橫結(jié)腸脾曲與脾下極向右向上剝離，切斷脾結(jié)腸韌帶，與大網(wǎng)膜右側(cè)的剝離會(huì)師。7.清除肝、十二指腸韌帶（I）于近肝門(mén)部切開(kāi)肝、十二指腸韌帶前面的漿膜，向下剝離，首先找到肝左動(dòng)脈，沿肝左動(dòng)脈剝離至與肝右動(dòng)脈交匯處，清除該處與膽總管之間的韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（并12淋巴結(jié)）。繼續(xù)向十二指腸剝離，顯露胃右動(dòng)脈，于根部切斷胃右動(dòng)脈，清除幽門(mén)上淋巴結(jié)（#5淋巴結(jié)）。向下繼續(xù)游離至十二指腸壁，于距幽門(mén)2cm處切斷十二指腸。將肝左動(dòng)脈牽向右方，在其左緣向深部剝離，可顯露門(mén)靜脈左緣，仔細(xì)剝離該處的韌帶后淋巴結(jié)（#12淋巴結(jié)）。8.肝總動(dòng)脈周?chē)那鍜哐馗尉壡虚_(kāi)肝胃韌帶，沿已剝離的肝左動(dòng)脈向下剝離至肝固有動(dòng)脈，再向左剝離至肝總動(dòng)脈，將肝十二指腸韌帶清除的淋巴結(jié)一并清向左側(cè)，同時(shí)自大彎側(cè)剝離的幽門(mén)下淋巴結(jié)以及胰腺前被膜也向上剝離至肝總動(dòng)脈前方一起向左剝離。以帶子將肝總動(dòng)脈提起，將周?chē)闹玖馨徒Y(jié)組織充分清除（#8淋巴結(jié)）。9.清掃肝十二指腸韌帶（II）沿肝十二指腸韌帶右緣向下剝離，仔細(xì)分開(kāi)膽總管與門(mén)靜脈，清除膽管旁淋巴結(jié)（#12淋巴結(jié)）。將胰頭十二指腸向左翻轉(zhuǎn)，繼續(xù)向下清除胰頭后淋巴結(jié)（#13淋巴結(jié)）。這兩組淋巴結(jié)與#8淋巴結(jié)是相連的，清除后也移向左方。10.腹主動(dòng)脈右側(cè)的清掃沿下腔靜脈前方向左剝離，顯露出左腎靜脈。在左腎靜脈下方將下腔靜脈拉向右側(cè)，清除其與腹主動(dòng)脈之間的脂肪淋巴組織，清除至腸系膜下動(dòng)脈起始部（#16b1淋巴結(jié)）。再將肝十二指腸韌帶拉向左側(cè)，可見(jiàn)到腹后壁露出的膈肌右腳。以布帶將左腎靜脈牽向尾側(cè)，可看到其背側(cè)的左腎動(dòng)脈，清除此處的脂肪淋巴組織（#16a2淋巴結(jié)）。向上至肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)（#8淋巴結(jié)）。11.腹腔動(dòng)脈周?chē)那鍜邔⑽赶蛳吕馗慰倓?dòng)脈繼續(xù)剝離至腹腔動(dòng)脈周?chē)?，充分顯露膈肌右腳，沿腹腔神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維清除脂肪淋巴組織（#9淋巴結(jié)）。12.胃左動(dòng)脈的切斷自肝總動(dòng)脈根部繼續(xù)剝離，向左找到胃左動(dòng)脈根部，于根部切斷，清除淋巴結(jié)（#7淋巴結(jié)）。進(jìn)一步清除其與脾動(dòng)脈根部之間的脂肪組織。13.脾與胰體尾的游離切開(kāi)脾外后方的腹膜，使脾游離。既而再切開(kāi)左腎筋膜前葉，將胰體尾、脾血管也游離，向右側(cè)翻轉(zhuǎn)。觸摸左腎門(mén)，顯露左腎靜脈上緣，清除其與左腎動(dòng)脈之間的脂肪淋巴組織，清除腹主動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)（#16a2淋巴結(jié)）。14.清掃脾門(mén)淋巴結(jié)將脾托至手術(shù)野中央，于根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈根部，繼而向上切斷脾胃韌帶與胃短動(dòng)脈，顯露脾門(mén)，探査脾門(mén)淋巴結(jié)（#10淋巴結(jié)）。若脾門(mén)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)切除脾臟。15.清掃脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)沿右側(cè)已游離的胰腺被膜向左向上達(dá)脾門(mén)與胰腺上緣，顯露脾動(dòng)脈。由外向內(nèi)清除脾動(dòng)脈干周?chē)馨徒M織，切斷胃后動(dòng)脈，向內(nèi)清掃至脾動(dòng)脈根部。16.近端胃后壁的游離將已游離的胃向前上翻轉(zhuǎn)，即可看到胃后壁與胰腺上緣、腹后壁之間的胃胰韌帶。從已游離的腹腔動(dòng)脈上方向左游離后腹膜至賁門(mén)右側(cè)，繼而切斷胃胰韌帶，使胃后壁完全游離，顯露出食管后壁及食管裂孔肌束，清掃橫膈淋巴結(jié)。17.食管下部前方的游離將胃放回原位，并向后下方牽引，顯露食管下部前方。切開(kāi)食管裂孔前方的腹膜，露出食管與裂孔。切斷左、右迷走神經(jīng)干，清掃食管下部右側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。仔細(xì)切開(kāi)食管裂孔左緣腹膜，顯露左膈下動(dòng)脈，予以切斷結(jié)扎。迸一步顯露食管裂孔左緣與左膈肌腳，清掃食管下部左側(cè)淋巴結(jié)與橫膈淋巴結(jié)。18.切斷食管于賁門(mén)上3cm處切斷食管，若腫瘤侵及食管，則需在腫瘤上緣以上3cm處切斷食管。于食管擬切斷處夾一大直角鉗，其下方再夷一大直角鉗，于兩鉗間切斷，移去標(biāo)本。若用器械吻合，則上方的大直角鉗夾于食管擬切斷線的上方2?3cm處。19.消化道重建通常使用Roux-en-Y食管空腸吻合，操作簡(jiǎn)便安全，并發(fā)癥少。先兩層縫閉十二指腸斷端。于距Treiz韌帶15-20cm處切斷空腸，將離斷的遠(yuǎn)側(cè)空腸襻穿過(guò)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管醫(yī)上提，用吻合器或手縫法行食管空腸端側(cè)吻合，兩層縫閉空腸斷端。然后于距食道空腸吻合口40cm處行近側(cè)空腸與舉上空頗的端側(cè)吻合。由于全胃切除后常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，為提高患者的生存質(zhì)量，近年來(lái)普遍主張行食管空腸貯袋吻合或空腸間置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等，P型吻合法為在行Roux-cn-Y吻合時(shí)，距上提空腸斷端10?15cm行食管空腸端側(cè)吻合，再將空腸斷端與上提空腸行端側(cè)吻合，形成一P字型。Hunt吻合法力距空腸斷端10cm，左右行食管空腸端側(cè)吻合，縫閉空腸斷端，再與上提空腸行側(cè)側(cè)吻合，形成空腸貯袋?？漳c間置吻合為不縫閉十二指腸斷端，將_。段空腸間置于食管與空腸之間。距Trdz韌帶15-20cm截取一段校30cm的帶血管蒂空腸，穿過(guò)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管醫(yī)上提，以順蠕動(dòng)方向近端與食管行端端吻合，遠(yuǎn)端與十二指腸行端端吻合，再行遠(yuǎn)近空腸斷端的端端吻合。20.放置引流，關(guān)腹于食管空腸吻合口后方置硅膠引流管一根自左側(cè)腹引出，于小網(wǎng)膜囊位置放硅膠引流管一根自右側(cè)腹引出。逐層縫合腹壁切口。【注意事項(xiàng)】1.根治性全胃切除術(shù)是一個(gè)損傷較大的手術(shù)，術(shù)前一定要對(duì)心、肺、肝、腎以及內(nèi)分泌等重要功能進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)控并糾正，低蛋白血癥與貧血等至少要糾正到接近正常的下限。術(shù)前應(yīng)配血，術(shù)中要確保順暢的靜脈通路。術(shù)中若需開(kāi)胸或行脾胰合并切除時(shí)要及時(shí)向家屬說(shuō)明，取得同意。2.需行全胃切除的胃癌一般病期較晚，除少數(shù)較局限的腫瘤可行根2式清掃外，一般宜行根3式清掃，清除16組淋巴結(jié)，重點(diǎn)是#7、#8、#9淋巴結(jié)。要行網(wǎng)膜囊外切除，注意胰前筋膜的剝除。對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(#16a2淋巴結(jié)、#16b1淋巴結(jié))一般可行腫大淋巴結(jié)的摘除，但轉(zhuǎn)移較明顯時(shí)，需行左腎及左腎上腺的轉(zhuǎn)脫，行徹底清掃。3.術(shù)中注意無(wú)瘤操作。不要隨意觸摸腫瘤，腫瘤侵至漿膜時(shí)要用紗布覆蓋，手套接觸腫瘤后要及時(shí)更換，腫瘤切除后要充分沖洗腹腔。4.術(shù)中食管斷端要送冷凍，若冷凍病理有癌浸潤(rùn)，必須進(jìn)一步行追加切除。此時(shí)常需行左開(kāi)胸?cái)U(kuò)大切除。病人體位改為右側(cè)45"半側(cè)位，延長(zhǎng)切口經(jīng)左第6肋間或第7肋間切開(kāi)達(dá)左腋中線，相應(yīng)的肋弓部分切除2cm。切開(kāi)橫膈，切斷左下肺韌帶后，進(jìn)入后縱隔，清掃下胸食管旁淋巴結(jié)(#110淋巴結(jié))、橫膈淋巴結(jié)(#111淋巴結(jié))、后縱隔淋巴結(jié)(#112淋巴結(jié))，注意勿傷右側(cè)胸膜。追加切除食管至斷端病理陰性后，行食管空腸吻合。術(shù)后行常規(guī)胸腔閉式引流。5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶、胰體、胰尾有癌浸潤(rùn)或脾門(mén)淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，需行脾胰體尾的合并切除。脾動(dòng)脈要在根部切斷結(jié)扎，脾靜脈在腸系膜下靜脈匯人處的遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎。胰的斷面行魚(yú)口狀切除，胰管斷端要切實(shí)結(jié)扎，胰腺斷面的出血要可靠縫扎。縫合胰腺斷端時(shí)結(jié)扎不要過(guò)度用力，以免撕裂胰腺。若脾動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)明顯腫大時(shí)，也可行保留胰體尾的脾合并切除，仔細(xì)結(jié)扎脾動(dòng)脈下方行向胰腺的分支，脾動(dòng)脈于根部稍遠(yuǎn)處切斷，脾靜脈于胰尾處切斷。6.注意避免術(shù)中出血(1)清除腸系膜淋巴結(jié)及結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈根部時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要用力牽拉引起出血。(2)行胰前剝離時(shí)，胰前被膜用鑷子提起，胰體部輕輕下壓，進(jìn)行分離。有出血時(shí)，用電凝止血或仔細(xì)縫扎。(3)清掃肝十二指腸韌帶尤其是門(mén)靜脈周?chē)鷷r(shí)要仔細(xì)輕柔，用結(jié)扎切除的方法，盡量不用電刀剝除。門(mén)靜脈壁有滲血時(shí)用干紗布?jí)浩瘸？芍寡?，不要盲目縫合使裂口擴(kuò)大。(4)胃左靜脈一般于肝總動(dòng)脈上方匯人門(mén)靜脈，但也常有越過(guò)肝總動(dòng)脈匯人脾靜脈者，注意在清掃肝總動(dòng)脈周?chē)鷷r(shí)勿損傷胃左靜脈引起大出血。(5)在行脾和胰體尾轉(zhuǎn)脫時(shí)要輕柔，不可用力過(guò)猛，以免撕破左腎上腺皮質(zhì)及血管，造成出血。(6)脾胃韌帶有時(shí)很短，應(yīng)仔細(xì)切斷結(jié)扎，以免撕破脾或造成胃底部出血。(7)切斷胃膈韌帶時(shí)，注意勿損傷膈下動(dòng)脈。7.術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要生命體征，持續(xù)胃腸減壓，注意營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)的充分補(bǔ)給。注意各引流管的通暢、性狀和數(shù)量，注意有無(wú)術(shù)后出血，注意治療術(shù)后肺炎、糖尿病等并發(fā)癥，食管空腸吻合口瘺是主要和嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹腔引流液渾濁且量大，病人出現(xiàn)腹痛與腹肌緊張、胸悶與呼吸困難，B超發(fā)現(xiàn)膈下積液與反應(yīng)性胸腔積液，應(yīng)及時(shí)診斷，緊急處理、此外還應(yīng)注意胰瘺、術(shù)后急性胰腺炎等并發(fā)癥。五、胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)【適應(yīng)證】1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔呈下列情況：①年輕病人，病史短，穿孔小且無(wú)明顯瘢痕。②病人高齡、有重要臟器伴隨疾病或穿孔時(shí)間長(zhǎng)一般情況差不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。③條件不允許行較復(fù)雜手術(shù)。2.胃或十二指腸貫穿傷?！窘勺C】垂危病人不能耐受一切麻醉、手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口仰臥位，上腹正中切口。注意切口保護(hù)。2.探查快速探明病變部位，穿孔大小及穿孔周?chē)M織情況。常見(jiàn)部位是十二指腸壺腹部前壁或胃小彎。吸凈漏出之食糜及腹內(nèi)滲出物。3.穿孔修補(bǔ) 十二指腸前壁小穿孔，沿腸縱軸1號(hào)線從潰瘍一側(cè)的漿膜進(jìn)針，穿過(guò)穿孔口的黏膜下展出針，再?gòu)膶?duì)面的黏膜下層進(jìn)針，漿膜出針。一般縫合3?4針即可。胃潰瘍穿孔，可先取小塊穿孔邊緣組織做活檢，以排除惡性病變，修補(bǔ)原則及方法同上。4.沖洗腹腔生理鹽水沖洗，務(wù)求徹底?！咀⒁馐马?xiàng)】1.修補(bǔ)時(shí)操作及縫線結(jié)扎務(wù)求輕柔。2.必要時(shí)可用小片網(wǎng)膜加固。六、胃迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)【適應(yīng)證】1.十二指腸壺腹部潰瘍并發(fā)急性大出血，可先行縫扎出血，再行本手術(shù)。2.十二指腸壺腹部潰瘍穿孔，可先做修補(bǔ)，再行本手術(shù)。3.屢次復(fù)發(fā)，內(nèi)科正規(guī)治療后效果不滿意或療效不能鞏固的十二指腸壺腹部潰瘍?！窘勺C】1.十二指腸壺腹部潰瘍并發(fā)瘢痕性幽門(mén)梗阻，不宜做高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人。2.年邁體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，伴胃壁肌張力低下者?！静僮鞣椒俺绦颉?.體位及切口平臥位，一般為上腹正中切口。2.迷走神經(jīng)顯露將肝臟推向右側(cè)，顯露食管裂孔，橫行切開(kāi)此處腹膜，右側(cè)至小網(wǎng)膜及肝臟函。鈍性推開(kāi)食管表面疏松組織即可見(jiàn)迷走神經(jīng)前干和肝支。在腹腔動(dòng)脈干處牽拉胃左動(dòng)脈可找到迷走神經(jīng)后干及腹腔干。3.迷走神經(jīng)干切斷切除迷走神經(jīng)前、后干各2cm長(zhǎng)一段。4.選擇性迷走神經(jīng)切斷同法找到迷走神經(jīng)前干，肝支，后干及腹腔支，再向遠(yuǎn)側(cè)分別找到前、后干的胃支神經(jīng)，分別于肝支、腹腔支遠(yuǎn)側(cè)切斷前、后胃支。【注意事項(xiàng)】1.此兩種手術(shù)后胃壁肌肉的收縮、擴(kuò)張及胃壁蠕動(dòng)的生理功能受到損害，術(shù)后可發(fā)生較嚴(yán)重胃排空障礙及胃潴留，所以必須同時(shí)加做幽門(mén)成形、胃空腸吻合等胃引流手術(shù)，或加做胃竇切除、半胃切除等。2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)注意切斷前、后干分布至胃底的各小分支及切斷后干的“罪惡神經(jīng)”。由于操作較復(fù)雜，也必須附加引流術(shù)，此術(shù)式?jīng)]有更多的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已較少采用。七、高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)【適應(yīng)證】十二指腸潰瘍?！静僮鞣椒俺绦颉堪催x擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)找到迷走神經(jīng)前干、肝支和后干、腹腔支，再往遠(yuǎn)側(cè)追蹤即可找到前、后Latarjet神經(jīng)，貼近胃小彎壁逐一結(jié)扎切斷前、后壁的血管及迷走神經(jīng)胃支，保留“鴉爪”支神經(jīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本手術(shù)的關(guān)鍵是離斷胃壁產(chǎn)酸細(xì)胞的迷走神經(jīng)分支，特別應(yīng)重視完全離斷食管下端的細(xì)小分支和Grassi神經(jīng)。并應(yīng)保護(hù)好胃的鴉爪支及脾臟。2.胃小彎側(cè)切忌鉗夾組織過(guò)多，避免損傷胃壁，每一結(jié)扎線都應(yīng)牢靠，以免脫落、出血。第二節(jié)小腸手術(shù)一、腸套疊復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1.腸套疊空氣灌腸或鋇灌腸復(fù)位治療失敗。2.腸套疊疑有腸絞窄壞死。3.成人腸套疊。4.多次復(fù)位后復(fù)發(fā)、慢性腸套疊、小腸套疊或疑有其他病因?qū)е绿庄B的病人?！窘勺C】1.病人狀態(tài)差，伴有器官功能障礙，尚未糾正，應(yīng)慎重考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。2.套疊腸管確已壞死，應(yīng)手術(shù)切除，而非進(jìn)行單純復(fù)位術(shù)?！静僮鞣椒安襟E】1.切口根據(jù)術(shù)前預(yù)測(cè)的梗阻部位來(lái)決定，嬰幼兒腸套疊多屬回結(jié)腸套疊，可釆取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口；成人腸套疊梗阻部位難以確定時(shí)，可做臍區(qū)正中切口，進(jìn)腹后根據(jù)發(fā)現(xiàn)再擴(kuò)大切口。2.進(jìn)腹后，探査梗阻原因，根據(jù)術(shù)前檢查可找到套疊部位。3.發(fā)現(xiàn)套疊部腸管色澤紅潤(rùn)、無(wú)壞死改變色斑點(diǎn)等，即在腹腔內(nèi)采用擠捏外推的方法將套入的臘管擠出。如套疊腸段能從切口中取出，移出后在腹腔外用雙手拇指和示指交替擠壓套疊頭部進(jìn)行整復(fù)。切勿勉強(qiáng)用力牽拉套入的腸管，以免腸管破裂，4.仔細(xì)觀察復(fù)位后腸管的顏色、蠕動(dòng)和腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)、靜脈有無(wú)梗死、腸壁損傷程度等.檢査腸管有無(wú)腫瘤等引起的誘因，若無(wú)這些情況，觀察腸管活力正常，則返納腸管人腹腔。如復(fù)位后發(fā)現(xiàn)腸壁有較廣泛的出血或破損、壞死、腸管無(wú)活力，則宜行腸切除吻合術(shù)。5.成人腸套疊多繼發(fā)于腫瘤或其他腸管病變，則可根據(jù)病變昀性質(zhì)進(jìn)行部分切除或區(qū)域根治性切除。6.套疊部分處理結(jié)束后，清洗腹腔，如果有腸壞死或污染程度較重，應(yīng)留置引流管。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前伴有休克者，立即進(jìn)行輸液、輸血、抗休克治療，待情況有好轉(zhuǎn)，立即急診手術(shù)。2.成人腸套疊多呈慢性不完全梗阻，術(shù)前應(yīng)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前置胃腸減壓。糾正水與電解質(zhì)、酸堿失衡。3.根據(jù)全身情況給予適當(dāng)?shù)闹С种委?。二、腸粘連松解術(shù)【適應(yīng)證】1.小腸粘連引起急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時(shí)則應(yīng)考慮手術(shù)。2.反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，可根據(jù)病情做擇期手術(shù)，雖然手術(shù)后仍可形成粘連，但在非手術(shù)療法無(wú)效時(shí)手術(shù)仍是有效的治療方法?！窘勺C】手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥及纖維素粘連引起，稱(chēng)之為“炎性腸梗阻”，如無(wú)絞窄，經(jīng)非手術(shù)治療?？晌?，自行解除，不宜早期手術(shù)。【操作方法及步驟】1.切口：根據(jù)術(shù)前預(yù)測(cè)的梗阻部位與以往手術(shù)部位來(lái)決定。常用接近病變所在的經(jīng)腹直肌切口。梗阻部位難以確定時(shí)，可做臍區(qū)正中切口，進(jìn)腹后根據(jù)發(fā)現(xiàn)再擴(kuò)大切口。如原有腹部切口，一般考慮粘連在切口的鄰近，從原切口進(jìn)入是合適的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端數(shù)厘米的正常皮膚，逐層切開(kāi)人腹，注意避免傷及黏著于切口的腸襻。2.進(jìn)腹后逐步分離與腹壁的粘連?？筛鶕?jù)擴(kuò)張或空瘍的腸管進(jìn)行探查，擴(kuò)張的腸管是梗阻的近段，空癟的腸曲是梗阻的遠(yuǎn)段。帶狀粘連多起自病變部位，常與附近腹壁或腸系膜相連，將一段腸襻擠壓在帶下，以致近端腸腔膨脹，易于發(fā)現(xiàn)，可鉗夾、切斷、剪去束帶。3.若是成片的粘連使腸管成銳角粘著或引起腸管狹窄時(shí)，應(yīng)將粘連松解，細(xì)心分離，銳性分離為佳，從容易剝離處開(kāi)始逐漸向粘著最緊密處剝離、擴(kuò)展。4.分離的腸管粗糙面可以行局部修補(bǔ)，也可將系膜上提覆蓋。5.如一組小腸粘連成團(tuán)，難以分離時(shí)，可切除粘連成團(tuán)的腸管后做一期腸端端吻合，在特殊情況如有難以切除的病變（腫瘤、放射性腸炎等）引起的梗阻，可做短路手術(shù)，將梗阻近遠(yuǎn)側(cè)腸管做側(cè)端吻合，如粘連涉及面廣，為防止術(shù)后梗阻，可行腸排列術(shù)。6.腹壁切口分層縫合，必要時(shí)加減張縫合。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)及肛門(mén)排氣。術(shù)后根據(jù)情況補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡等。 2.應(yīng)用抗生素治療。3.注意腹膜炎的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)診斷和處理。三、小腸排列術(shù)【適應(yīng)證】廣泛、嚴(yán)重的小腸粘連，經(jīng)松解手術(shù)后，考慮本術(shù)，特別是已數(shù)次進(jìn)行松解術(shù)者?！窘勺C】病人狀態(tài)差，伴有器官功能障礙，慎重考慮此手術(shù)。2.腹腔炎癥較重時(shí)，不宜此術(shù)?！静僮鞣椒安襟E】1.切口與粘連分離步驟同小腸粘連松解術(shù)，使全部小腸均能仲展。出血點(diǎn)一一鉗夾止血，滲血部分也應(yīng)以熱生理鹽水紗布覆蓋止血。2.腸排列外固定法：將橫結(jié)腸向上牽拉，折疊從Treiz韌帶下10?15cm左右開(kāi)始，按15?20cm為一腸段予以折疊縫合，直至距回腸末端10^15cm左右止。腸段之間先行腸系膜縫合。接著行兩腸段間的漿肌層縫合。每個(gè)腸段轉(zhuǎn)折處均應(yīng)留出3-4cm不縫合，以防形成銳角。全部折疊縫合完成后應(yīng)使之固定于橫結(jié)腸系膜，以防扭轉(zhuǎn)。3.另一方法采用同樣折疊，僅縫合于腸系膜，使腸系膜固定在一起。腸襻可按排列較為自由活動(dòng)。4.腸排列內(nèi)固定法：采用經(jīng)胃或距Treiz韌帶15cm處空腸處造口，腸腔內(nèi)放置單氣囊雙腔投管（如Baker管、M-A管）作內(nèi)襯直至肓腸，將腸襻同樣排列成行，而不予縫合，待其自然粘連后可在術(shù)后8?10d拔除慢慢拉出長(zhǎng)管，達(dá)到與折疊術(shù)相同的目的而效栗較好。5.逐層縫合腹壁，必要時(shí)加減張縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后必須繼續(xù)進(jìn)行有效胃腸減壓直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)及肛門(mén)排氣。2.術(shù)后根據(jù)情況補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、注意水電解質(zhì)平衡等。3.應(yīng)用抗生素治療。4.注意腹膜炎的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)診斷和處理。四、小腸切除吻合術(shù)【適應(yīng)證】1.絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸粘連等引起腸梗阻，有腸管坯死或壞死傾向時(shí)，或一段腸管粘連嚴(yán)重難以分離時(shí)。2.腸系膜血管閉塞等腸缺血性病變。3.多發(fā)性腸穿孔。4.多處腸破裂。5.小腸炎性腸疾病，如克羅恩病、急性出血性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)核引起腸狹窄或穿孔。6.美克耳憩室炎。7.腸瘺。8.小腸息肉、腫瘤或腸系膜腫瘤。9.罕見(jiàn)的小腸血管畸形所致的出血。10.腸外病變累及小腸，必須行腸切除時(shí)?！窘勺C】嚴(yán)重的腹膜炎、腸管血供可疑及術(shù)中生命體征不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)視為相對(duì)手術(shù)禁忌，可采取較簡(jiǎn)單的造口、腸外置、短路手術(shù)等過(guò)渡性術(shù)式?！静僮鞣椒安襟E】1.根據(jù)病變所在部位選擇旁正中或正中切口。如系第二次或多次手術(shù)，以切除原瘢痕開(kāi)腹較為合理，為避免切開(kāi)腹膜時(shí)誤傷其下粘連的腸管，可將切口延伸至原切口上或下端的正常皮膚處數(shù)厘米。2.探査病變：進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變需切除腸管者，將小腸提出。從Treiz韌帶起順序檢査，直至回盲部。3.分離腸系膜：注意其系膜血管弓，考慮切除范圍。4.切除腸襻：將預(yù)計(jì)切除的腸段置于切口外，并把正常部分放入腹腔內(nèi)用生理鹽水紗布隔開(kāi)保護(hù)。在遠(yuǎn)離病變處先切斷腸系膜再切除病變的腸段。腸鉗應(yīng)斜夾，可使腸系膜有較好的血循環(huán)并使吻合口較大。吻合口兩側(cè)腸管緊鄰的系膜游離約1cm，切斷腸管后再次觀察腸管的顏色、搏動(dòng)以證實(shí)有足夠的血循環(huán)。5.腸吻合：小腸吻合采用端端吻合（吻合的腸段口徑相當(dāng)）、側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合法（吻合的腸段口徑不合適、相差較大時(shí)）。原則應(yīng)盡量避免曠置大段腸管形成盲襻。多主張用可吸收縫線，采用連續(xù)或間斷縫合。術(shù)畢后應(yīng)檢查吻合口是否通暢，有無(wú)疏漏、血供如何?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前后行胃腸減壓，糾正體液和電解質(zhì)、酸堿失衡，必要時(shí)補(bǔ)充A蛋白或血。2.非急診手術(shù)者，術(shù)前2d服用流質(zhì)。3.術(shù)前用抗生素做腸道準(zhǔn)備。4.術(shù)中注意無(wú)菌操作。5.因腸管有炎癥，或疑有血運(yùn)障礙（如腸血管缺血性疾?。r(shí)，術(shù)后宜留置引流管，術(shù)后注意腹膜炎發(fā)生，應(yīng)及時(shí)診斷和處理。6.行大段小腸切除時(shí)，應(yīng)盡可能保留回盲部。五、腸瘺閉合術(shù)【適應(yīng)證】1.對(duì)不能自行愈合的腸瘺，應(yīng)采取手術(shù)的方法閉合。2.高位腸瘺，原則上應(yīng)盡早手術(shù)閉合。3.唇狀瘺需行手術(shù)閉合。4.管狀瘺在3個(gè)月尚未自行閉合者，應(yīng)行手術(shù)閉合。5.人工造口已超過(guò)4周，又不需要其存在者?！窘勺C】1.有嚴(yán)重的腹膜炎或腹腔膿腫時(shí)，應(yīng)先行引流，控制炎癥。2.行炎癥充分引流、控制感染及用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，及輔以生長(zhǎng)激素等治療時(shí)，多數(shù)腸瘺均能自愈，因此具有上述條件時(shí)不宜早期手術(shù)。【操作方法及步驟】1.先用干紗布條填塞瘺孔，以防賜內(nèi)容物外溢污染腹腔及手術(shù)野。2.在腹壁瘺口周?chē)鏊笮纹つw切口，必要時(shí)可向上下延長(zhǎng)。切開(kāi)皮膚后，沿瘺管繼續(xù)向深層分離，直達(dá)腹膜。將瘺管提起，分開(kāi)瘺管與腸管之間的粘連，盡可能分離遠(yuǎn)、近端腸櫸。用溫生理鹽水紗布圍繞腸管保護(hù)切口，用手排除該段腸管內(nèi)容物。3.對(duì)于時(shí)間較短的慢性單純性小腸瘺，沿癭管周?chē)c腸管縱軸的方向做梭形切開(kāi)腸壁，切除瘺管，行全層結(jié)節(jié)縫合，檢査腸腔通過(guò)情況。4.對(duì)于大的唇狀瘺、病理性及合并腸腔狹窄的腸瘺采用腸切除端端吻合術(shù)：即顯露出有瘺的腸段后，分離該段腸管的系膜，有瘺的腸段，行端端吻合，縫合腹壁切口。5.如瘺管周?chē)尺B嚴(yán)重，由瘺口處直接進(jìn)入有困難，則于瘺口旁處另做腹壁切口，找到腸瘺遠(yuǎn)、近端腸襻將其切斷，再將遠(yuǎn)近段端吻合.然后由腹腔內(nèi)分離被切除的腸管和瘺管，直至腹壁瘺口處皮膚之下。再由瘺口周?chē)銎つw梭形切口，切除瘺管及被切離的腸段，切口縫合。6.瘺口周?chē)つw有明顯感染，或腸瘺周?chē)哪c段與腹壁有廣泛粘連，不能安全分離切除者采用腸瘺曠置術(shù)。在腸瘺旁側(cè)另做腹壁切口，可切開(kāi)腹膜后，探査腸瘺的遠(yuǎn)近端腸襻，確定不能將腸瘺切除時(shí)，則將腸瘺近端無(wú)粘連的腸段切斷，閉合遠(yuǎn)段端，近段端與腸瘺遠(yuǎn)側(cè)的做端側(cè)吻合，以免腸內(nèi)容物流至腸瘺處。術(shù)后腸瘺周?chē)腥究杀豢刂疲械寞浛诩纯勺孕杏?。如?jīng)過(guò)8周不愈合，可考慮二期手術(shù)切除腸瘺。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)向腸瘺內(nèi)注入造影劑行X線檢查，確定腸瘺部位、形狀和長(zhǎng)度，明確腸瘺遠(yuǎn)端腸管的通暢情況，以指導(dǎo)手術(shù)。如腸痿遠(yuǎn)端腸道有梗阻，在閉合腸瘺時(shí)須同時(shí)解除。2.因特殊感染(結(jié)核、放射菌病)、異物和腫瘤等造成的腸瘺，在術(shù)前應(yīng)對(duì)原發(fā)病給予必要治療。3.病人全身情況不佳，術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。如有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血，應(yīng)補(bǔ)給高熱量飲食或要素飲食，少量間斷輸血。有條件者爭(zhēng)取應(yīng)用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持療法。4.保護(hù)腸瘺周?chē)つw，盡量避免腸液的刺激。如腸瘺周?chē)つw有炎癥，應(yīng)涂以氨化鋅油膏或其他油膏保護(hù)。5.手術(shù)前2日應(yīng)用抗生素，以控制和預(yù)防感染。手術(shù)前日晚清洗腸瘺，雙口瘺應(yīng)從兩側(cè)管腔清洗，并向管內(nèi)注入鏈霉素或新霉素等抗生素。6.手術(shù)當(dāng)日晨經(jīng)鼻孔放置胃管。第三節(jié)胃腸造口一、胃造口術(shù)【適應(yīng)證】1.食管梗阻。食管癌晚期常導(dǎo)致食管梗阻，可行胃造口術(shù)后灌食。估計(jì)生存期短于3個(gè)月者行暫時(shí)性胃造口，生存期超過(guò)3個(gè)月者應(yīng)行永久性胃造口術(shù)。2.暫時(shí)性的胃引流。某些腹部大手術(shù)的高危、高齡病人，預(yù)計(jì)術(shù)后可能發(fā)生肺部并發(fā)癥或營(yíng)養(yǎng)障礙的病人，做臨時(shí)性胃造口術(shù)代替鼻胃管行胃腸減壓以避免因置鼻胃管帶來(lái)的不適和并發(fā)癥?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┖砂轿冈炜谛g(shù)1.切口：取上腹部中線或左上腹直肌切口。2.進(jìn)入腹腔后，將胃體部置于手術(shù)野中，一般選擇在胃體部前壁胃大彎胃小彎的中點(diǎn)處造口。3.用濕紗布?jí)|覆蓋于手術(shù)野四周，保護(hù)腹腔防止感染。4.用細(xì)的不可吸收線于預(yù)定造口處做一荷包縫合。于荷包縫合的中央切開(kāi)胃壁全層，切口的大小以正好置入導(dǎo)尿管為度。5.用F14?16號(hào)導(dǎo)尿管或乳膠管經(jīng)切口插入胃腔3?5cm，亦可用蕈狀導(dǎo)管或帶氣囊的導(dǎo)管插入，以防脫出。收緊結(jié)扎荷包縫合線使?jié){膜內(nèi)翻緊貼導(dǎo)管。于第一個(gè)荷包縫合線外1?1.5cm處再做一荷包縫合并收緊結(jié)扎。必要時(shí)可做第三層荷包縫合。6.于切口左側(cè)腹壁戳一小口，將導(dǎo)管經(jīng)此口脫出。造口周?chē)奈副谂c腹壁戳口四周的腹膜固定縫合3?4針，應(yīng)無(wú)張力。最后將導(dǎo)管固定縫合于皮膚，按層縫合切口。（二）隧道式胃造口術(shù)1.切口：取上腹部中線或左上腹直肌切口。2.進(jìn)入腹腔后，將胃體部置于手術(shù)野中，胃造口部位應(yīng)選擇在胃前壁偏右側(cè)。3.用濕紗布?jí)|覆蓋于手術(shù)野四周，保護(hù)腹腔防止感染。4.用不可吸收線做一荷包縫合，于其中央切開(kāi)胃壁，用導(dǎo)管經(jīng)此切口插入胃腔并收緊結(jié)扎荷包縫合線。按照胃的縱軸方向，沿導(dǎo)管兩側(cè)做胃壁漿肌層縫合，將導(dǎo)管包埋于漿肌層縫合的隧道中，長(zhǎng)度4?5cm。5.將導(dǎo)管從切口左側(cè)腹壁的戳口拖出，沿導(dǎo)管四周的胃壁與腹膜縫合固定3?4針使造口處胃壁緊貼腹壁。6.將導(dǎo)管與皮膚固定并縫合切口。（三）管式胃造口術(shù)1.這是常用的一種永久性胃造口木，取上腹部中線或左上腹直肌切口。2.進(jìn)腹后顯露出胃前壁，于胃前壁中部設(shè)計(jì)一個(gè)長(zhǎng)約7cm、寬5cm長(zhǎng)方形的瓣。瓣的底部位于胃大彎側(cè)，使做成的胃壁管道容易拖出腹壁切口。于其遠(yuǎn)近兩側(cè)各上一把腸鉗夾住胃壁暫時(shí)夾閉胃腔以防止胃內(nèi)容物外流并減少出血。3.按設(shè)計(jì)將胃壁做“II”形的全層切開(kāi)。胃黏膜下血管應(yīng)逐一縫扎止血，吸凈胃內(nèi)容物，用兩把Allis鉗夾住胃小彎側(cè)的兩個(gè)角，將胃瓣向大彎側(cè)翻開(kāi)。用一根F14?16號(hào)導(dǎo)管置入胃腔7?8cm，導(dǎo)管置于翻開(kāi)的胃瓣中央。4.自小彎側(cè)開(kāi)始縫合胃壁切口，用細(xì)的不可吸收線做全層間斷縫合?？p至胃瓣的基底部時(shí)，繼續(xù)縫合胃瓣的兩邊直至瓣端將導(dǎo)管包住，使成一胃瓣管，然后再加一層不可吸收線Lembert縫合。導(dǎo)管仍留在胃瓣管內(nèi)。5.將胃瓣管經(jīng)腹壁切口上端或另做一切口拖出，應(yīng)超過(guò)皮膚表面1cm，再用細(xì)的不可吸收線將胃瓣管漿肌層與腹膜切口四周做固定縫合，將露出皮膚切口以外的胃瓣管口的黏膜與皮膚切口固定縫合。（四）活瓣管式胃造口術(shù)1.在管式胃造口術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，于胃瓣管的基底部制造一個(gè)活瓣防止胃內(nèi)容物的外溢。設(shè)計(jì)胃壁瓣的部位與管式胃造口術(shù)相同，只是將瓣的基底部放在胃小彎側(cè)。2.在胃壁預(yù)定的基底部橫放一把血管鉗，用不可吸收線沿血管鉗兩側(cè)將胃前壁漿肌層做間斷縫合，使胃壁突人胃腔內(nèi)形成脊?fàn)睿p合管狀后即成為一個(gè)活瓣，（五）管狀胃造口術(shù)（用吻合器）1.切口同前。進(jìn)腹后，顯露出胃體部，于胃竇部大彎側(cè)游離切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，沿胃大彎游離胃結(jié)腸韌帶，保留胃網(wǎng)膜血管，于胃體部大彎及小彎側(cè)各縫一針牽引線將胃前壁提起。2.用側(cè)側(cè)吻合器夾住被提起的胃前壁由小彎向大彎方向夾緊后，推動(dòng)推桿完成縫合及切開(kāi)。3.將胃前壁形成的管狀組織向前翻開(kāi)，可見(jiàn)到兩排鉭釘形成的整齊的釘合線力全層外翻式縫合。4.再用細(xì)的不可吸收線做一層漿肌層間斷縫合。5.將胃前壁的管狀組織經(jīng)切口上端或另做切口拖至腹壁，切開(kāi)及修整管狀胃壁組織的遠(yuǎn)端并與皮膚切口縫合固定。（六）經(jīng)皮內(nèi)鐿胃造口術(shù)1.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)是在纖維胃鏡廣泛應(yīng)用后發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)。在內(nèi)鏡的指引下穿刺置管完成胃造口而不需剖腹手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用必須具備能安全地將纖維胃鏡插入胃內(nèi)并充氣的條件。若不能安全地插入胃鏡（如食管梗阻等）或不能從腹壁見(jiàn)到胃鏡在胃內(nèi)透照的亮光者應(yīng)列力禁忌。有腹水、腹腔感染及凝血障礙者亦為禁忌。2.操作時(shí)，患者口咽部噴霧局部麻醉，仰臥于手術(shù)臺(tái)上，頭側(cè)略抬高，將纖維胃鏡經(jīng)口插入胃腸。3.上腹部常規(guī)消毒，鋪消毒巾。內(nèi)鏡醫(yī)師通過(guò)胃鏡向胃內(nèi)充氣使胃、結(jié)腸下移，胃前壁緊靠腹前壁，直視下將胃鏡端抵住胃前壁，同時(shí)將房間燈光轉(zhuǎn)暗，觀察上腹部由胃鏡透照出的光亮區(qū)、這一部位通常是在助緣與臍之間的中點(diǎn)，消瘦病人從該處可以觸到胃鏡端。在透光處做一個(gè)標(biāo)記，將胃鏡退回少許，檢查一下選點(diǎn)是否合適。4.于標(biāo)記處做局部麻醉，切開(kāi)皮膚長(zhǎng)1cm，用16號(hào)斜面導(dǎo)管針經(jīng)切口穿刺，通過(guò)腹壁及胃壁進(jìn)入胃腔。同時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)觀察到穿入胃腔的針頭。這些步驟應(yīng)迅速完成，以減少胃從腹壁向后移的機(jī)會(huì)。5.拔出穿刺針芯，從外套管插入一粗的不可吸收線或尼龍縫線。內(nèi)鏡醫(yī)師通過(guò)胃鏡插入一息肉圈套器將不可吸收線套住，然后拉住不可吸收線連同胃鏡一起從病入口腔內(nèi)退出、6.將帶有內(nèi)襯墊的PEG專(zhuān)用導(dǎo)管牢牢固定在口腔側(cè)校線上。導(dǎo)管端必須呈錐形，必要時(shí)可做一錐狀塑料套管套住導(dǎo)管的開(kāi)口端。長(zhǎng)線及導(dǎo)管端涂上無(wú)菌水溶性潤(rùn)滑劑將腹側(cè)端長(zhǎng)線輕柔、穩(wěn)定持續(xù)地向外牽拉使錐形導(dǎo)管被牽拉拖人食管進(jìn)入胃腔并由腹壁穿刺孔拖出。7.再次插入胃鏡確認(rèn)置入的導(dǎo)管位置是否正確并及時(shí)加以調(diào)整。腹壁外放置外襯墊或圈狀物，將導(dǎo)管與墊襯固定在皮膚丄，注意松緊要適度，不宜過(guò)緊，以防皮膚壓迫壞死。8.4周后，胃前壁已與腹壁牢固附著，可以改用硅膠代用品導(dǎo)管并可以裝配一合適的堵塞裝置?！咀⒁馐马?xiàng)】1.暫時(shí)性胃造口術(shù)的術(shù)后處理(1)若胃造口是以胃腸減壓為目的，術(shù)后即可接持續(xù)負(fù)壓吸引管。(2)應(yīng)注意保持導(dǎo)管的通暢，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。(3)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)后即可停止減壓，將導(dǎo)管夾住并開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。(4)一般在術(shù)后7-10d即可拔除導(dǎo)管。拔管后傷口在2?3d即可愈合。(5)若胃造口是以灌注營(yíng)養(yǎng)為目的，則手術(shù)后2?3d內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)開(kāi)放引流，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后開(kāi)始灌食。2.永久性胃造口的術(shù)后處理(1)術(shù)后2?3d內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)開(kāi)放引流，待腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后即開(kāi)始灌食。(2)7?10d傷口愈合后再將導(dǎo)管拔除，以后每次灌食時(shí)再將導(dǎo)管重新插入胃腔。3.傷口感染、裂開(kāi)易發(fā)生于導(dǎo)管經(jīng)切口拖出者。若將導(dǎo)管經(jīng)另外戳口引出則發(fā)生感染及裂開(kāi)的機(jī)會(huì)甚少，4.導(dǎo)管不慎脫出后，應(yīng)立即插入。暫時(shí)性胃造口術(shù)若在2d內(nèi)導(dǎo)管脫出，再插入導(dǎo)管時(shí)要特別小心，插入時(shí)有阻塞感時(shí)不要盲目插入，否則有可能在插管時(shí)使胃壁從腹壁上撕脫，這種情況下應(yīng)立即再手術(shù)插管，5.導(dǎo)管周?chē)つw糜爛是胃液沿導(dǎo)管四周溢出所致，多見(jiàn)于維持時(shí)間較襖的暫時(shí)性胃造口，應(yīng)加強(qiáng)局部清潔及處理。二、小腸造口術(shù)小腸造口術(shù)的目的是灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或減輕腸內(nèi)壓力。力灌注營(yíng)養(yǎng)的目的，宜在高位小腸造口。為減輕腸內(nèi)壓，造口可做在小腸梗阻部的近端，亦可在小腸吻合口的近端以防止吻合口的破裂。小腸造口木可在全麻、硬膜外阻滯麻醉或局麻下進(jìn)行。常用的是硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)野顯露好，對(duì)病人機(jī)體的擾亂少。根據(jù)不同的冃的與造口的部位，小腸造口術(shù)可分為：①隧道式小腸插管造口術(shù)；②荷包縫合小腸插管造口術(shù)；③小腸外置造口術(shù)；④導(dǎo)管針穿刺置管造口術(shù)。（一）隧道式小腸插管造口木【適應(yīng)證】主要用來(lái)做高位小腸造口，用于空腸減壓或術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。空腸減壓時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)指向近端。用于術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)管尖端應(yīng)指向遠(yuǎn)端?！静僮鞣椒俺绦颉?.為灌食用的造口多選擇在距十二指腸屈氏韌帶空腸曲起始部以下20cm左右的部位。為保證吻合口部減張的造口多選擇在吻合口近端5?10cm處。2.在選定的空腸對(duì)腸系膜面用0號(hào)不可吸收線做一直徑約1.5cm的荷包縫合。在其中央部戳一約0.3cm小孔直達(dá)腸腔，以止血鉗尖端伸入稍擴(kuò)張，插入一前端5cm內(nèi)有3-4孔的F14?16導(dǎo)管，導(dǎo)管進(jìn)入約15cm。并將導(dǎo)管稍向腸腔內(nèi)推送使腸壁戳孔緣內(nèi)翻。結(jié)扎荷包縫合線。3.將腸腔外的導(dǎo)管沿腸縱軸放置，以0號(hào)不可吸收線做腸漿