高鈉血癥高滲性脫水的診斷和治療介紹課件

高鈉血癥(高滲性脫水)

的診斷和治療

例如，體重60kg

男性病人血鈉濃度為152mmol/L。這些利尿藥排水作用強于排鈉，故使用時必須同時補液。當然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時也可通過靜脈補充。急性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當補充水分。水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。6×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。血清鈉濃度高于145mmol/L。(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。透析液以含高滲葡萄糖為宜。估計補充已喪失液體量有兩種方法：以預防為主，經(jīng)常復查電解質(zhì)、血糖和肝腎功能，適當控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速上升，使血鈉水平維持在正常低限為宜。糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥發(fā)生高血糖的原因有：①應激反應，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導致血糖顯著升高。(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進一步加重的重要因素。當缺水多于缺鈉時，細胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥發(fā)生高血糖的原因有：①應激反應，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導致血糖顯著升高。此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。高滲性脫水的診斷和治療腦細胞缺水將引起腦功能障礙。高鈉血癥（Hypernatremia）

血清鈉濃度高于145mmol/L。

低容量性高鈉血癥(高滲性脫水）

等容量性高鈉血癥（滲透壓感受器閾值↑)

高容量性高鈉血癥(輸入鹽水過多)根據(jù)血漿容量分類高鈉血癥急性高鈉性高鈉血癥慢性高鈉性高鈉血癥急性濃縮性高鈉血癥慢性濃縮性高鈉血癥轉(zhuǎn)移性高鈉血癥高鈉血癥急性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當補充水分。濃縮性高鈉血癥實際是脫水，主要是補充水分。轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導致高鈉血癥的原發(fā)因素，而不是利尿。高滲性脫水的診斷和治療概述水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。當缺水多于缺鈉時，細胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細胞外液滲透壓進一步增高，細胞內(nèi)液移向細胞外，最終是細胞內(nèi)缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。流行病學：在急危重癥疾病患者中,高鈉血癥發(fā)生的機會較多。正常滲透中樞對血滲透壓過高的反應十分敏感，一般血滲透壓上2mOsm/kgH2O時即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收；同時，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過飲水而稀釋血液。高滲性脫水的診斷和治療病因病理:

a.攝入水量不足，如外傷、昏迷、食管疾病的吞咽困難，不能進食，危重病人給水不足，鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等；b.水喪失過多，未及時補充，如高熱、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開、胸腹手術時內(nèi)臟長時間暴露、糖尿病昏迷等。高滲性脫水的診斷和治療臨床表現(xiàn):根據(jù)癥狀不同，一般將高滲性缺水分為三度：輕度缺水：除有口渴外，多無其它癥狀。缺水量為體重的2%～4%。中度缺水：有極度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常有煩燥。缺水量為體重的4%～6%。

高滲性脫水的診斷和治療

重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫語、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。

高滲性脫水的診斷和治療鑒別診斷：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般可作出診斷。實驗室檢查：a.尿比重高；b.血清鈉升高多在150mmol/L以上；c.紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容輕度增高。高滲性脫水的診斷和治療治療預防：去除病因，使病人不再失液。估計補充已喪失液體量有兩種方法：a.根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，按體重百分比的喪失來估計。失水量可按下列公式計算：

男性：缺水量=0.6×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。女性：缺水量=0.5×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計算所需補充的水量：男性：所需補充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。女性：所需補充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。

高滲性脫水的診斷和治療

------治療預防b.根據(jù)測得的血Na+濃度來計算。補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）]×體重（kg）×4。例如，體重60kg

男性病人血鈉濃度為152mmol/L。則補水量=（152-142）×60×4=2.4L當日先給補水量的一半，即1.2L，另一半在次日補給，此外，還應補給當日需要量。高滲性脫水的診斷和治療

------治療預防補液時需注意:1、雖血Na+升高，但因缺水，使血液濃縮，實際上，體內(nèi)總鈉量還是減少的；在補水同時應適當補鈉，以糾正缺鈉。2、如同時有缺鉀糾正時，應在尿量超過40ml/h后補鉀。3、經(jīng)過補液治療后，酸中毒仍未得到糾正時，可補給碳酸氫鈉溶液。2.補充液體的溶液首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當于低滲溶液。也可選0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。3.補液途徑有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑。在采取靜脈補液時應當注意的是：補液速度不宜過快，并密切監(jiān)測血鈉濃度，以每小時血鈉濃度下降不超過1mmol/L為宜，24小時不超過12mmol/L否則會導致腦細胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。計算得的補液量應于48~72小時內(nèi)補充，其中1/3量在最初6~8小時補充，第一個24小時補充1/24.對鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)。這些利尿藥排水作用強于排鈉，故使用時必須同時補液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。血液透析濾過治療

治療前先測定CVP,依據(jù)CVP值來確定濾出水分的量,。注射用水有低滲、降低血漿滲透壓的作用,可以稀釋血中的離子濃度,使高血清鈉水平下降。血液濾過前血清鈉水平低于150mmol/L的患者,在治療后血清鈉水平開始降低及恢復正常的時間短,對于血清鈉水平大于165mmol/L的患者,補充注射用水的量相對較多,開始降低及恢復正常的時間相對較長,這有利于機體內(nèi)滲透壓較平穩(wěn)的變化。幾種常見的高滲性脫水1.糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥發(fā)生高血糖的原因有：①應激反應，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導致血糖顯著升高。②組織細胞對胰島素的敏感性下降。③分解代謝增強，合成糖原，降低血糖的能力下降。④重癥感染患者需足夠的能量供應，無法進行飲食限制。(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進一步加重的重要因素。因此應控制血糖，增加補液量，限制鈉離子的輸入。(2)控制血糖：應用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應采用靜脈輸液，避免皮下注射。理論上和習慣上應輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意應確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會進一步加重高鈉和高滲血癥，當然血糖濃度下降的速度也不應過快，否則將導致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進入紅細胞發(fā)生溶血，進入腦細胞發(fā)生腦水腫，以及低血容量休克的危險。待血糖濃度下降至13.9mmol/L后，即認為達到適當水平，不需要，也不應該降至正常水平。(3)增加補液量：在血壓不穩(wěn)定的患者，應同時輸入膠體；在血壓穩(wěn)定的患者，應迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應以攝入為主，能自主進水的患者，可自主飲水；否則應通過胃管補充。當然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時也可通過靜脈補充。4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達正常低限水平時即應增加氯化鈉和氯化鉀的補充，否則容易導致低鈉、低氯和低鉀血癥。(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。重癥肺感染或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥

多為混合型高鈉血癥大量丟失水分輸液治療也經(jīng)常在有意或無意間輸入生理鹽水或5％糖鹽水應激反應應大量補充水分，以胃腸道補充為主。血容量改善后，一方面補液，一方面利尿。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。輸液治療也經(jīng)常在有意或無意間輸入生理鹽水或5％糖鹽水失水量可按下列公式計算：b.一旦發(fā)現(xiàn)血鈉在正常高限水平，就應及時處理，否則容易發(fā)生高鈉血癥。急性高鈉性高鈉血癥主要是細胞外液鈉離子的紊亂，常伴血容量的增多，以利尿為主，并適當補充水分。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。需注意應確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水中度缺水：有極度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。注射用水有低滲、降低血漿滲透壓的作用,可以稀釋血中的離子濃度,使高血清鈉水平下降。估計補充已喪失液體量有兩種方法：糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥發(fā)生高血糖的原因有：①應激反應，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導致血糖顯著升高。計算得的補液量應于48~72小時內(nèi)補充，其中1/3量在最初6~8小時補充，第一個24小時補充1/2計算得的補液量應于48~72小時內(nèi)補充，其中1/3量在最初6~8小時補充，第一個24小時補充1/2腦細胞缺水將引起腦功能障礙。血清鈉濃度高于145mmol/L。(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。重度缺水：(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。④重癥感染患者需足夠的能量供應，無法進行飲食限制。缺水量為體重的2%～4%。首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。重度缺水：45%鹽水或5%葡萄糖溶液。正常滲透中樞對血滲透壓過高的反應十分敏感，一般血滲透壓上2mOsm/kgH2O時即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收；失水量可按下列公式計算：6×體重×［1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)］。(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進一步加重的重要因素。重度缺水：需注意應確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水這些利尿藥排水作用強于排鈉，故使用時必須同時補液。缺水量為體重的4%～6%。同樣應監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）]×體重（kg）×4。理論上和習慣上應輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液。計算得的補液量應于48~72小時內(nèi)補充，其中1/3量在最初6~8小時補充，第一個24小時補充1/23.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥(1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能，導致腎臟排鈉減少。(2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。(3)常合并氣管切開，呼吸道失水增多。(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解質(zhì)的丟失。(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。計算得的補液量應于48~72小時內(nèi)補充，其中1