急診科心臟電復(fù)律技術(shù)操作規(guī)范

急診科心臟電復(fù)律技術(shù)操作規(guī)范【概述】心臟電復(fù)律(cardioversion)是指在嚴(yán)重快速型心律失常時，用外加較強(qiáng)的脈沖電流，通過心肌，使心肌各部分在瞬間同時除極，以終止異位心律，使之轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的一種治療方法，屬于心臟電治療的范疇。心臟電復(fù)律的分類如下。1.體外電復(fù)律與體內(nèi)電復(fù)律體內(nèi)心臟電復(fù)律常用于開胸心臟手術(shù)或急癥開胸?fù)尵鹊幕颊?，由于直接接觸心臟，所需電能較小，一般20?30J，不超過70J。非手術(shù)情況下，一般采用經(jīng)胸壁電復(fù)律，此乃常規(guī)所說的電復(fù)律術(shù)。2.同步電復(fù)律與非同步電復(fù)律同步電復(fù)律是指電擊由心電圖上R波所觸發(fā)，即電擊落在心室肌的絕對不應(yīng)期，從而避免在心室的易損期導(dǎo)致室速或室顫.主要應(yīng)用于各種室上性和除室顫室撲以外的室性快速型心律失常。非同步電復(fù)律是指采用非同步電擊的方法，主要用于心室顫動或撲動。此時由于已無心動周期，心電圖上已也無法區(qū)分R波，無從避開心室易損期。電擊由人工擊發(fā)，應(yīng)即刻放電。3.植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)ICD的植人類似于心臟起搏器，有電極導(dǎo)線經(jīng)靜脈植人固定于右心室內(nèi)膜面，同時具備抗心動過緩起搏、抗心動過速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)和高能電除顫多種功能.當(dāng)快速心律失常發(fā)生時可以被ICD感知、識別，一旦被確認(rèn)為惡性室性心律失常，則按設(shè)定程序給予電治療。4.其他如經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律等。【適應(yīng)證】1.同步電復(fù)律(1))持續(xù)性房顫主要適用于：①心房顫動病史小于1年者，既往竇性心率〉60次/分；②心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化不易控制者；③心房顫動伴心室率較快，且藥物控制不佳者I④原發(fā)病已得到控制，心房顫動仍持續(xù)存在者，例如甲狀腺功能亢進(jìn)患者，甲亢通過手術(shù)和(或)藥物已經(jīng)控制；⑤風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換或修復(fù)3?6個月以上，先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后2?3個月以上仍有心房顫動者。(2)心房撲動是一種藥物難以控制的快速型心律失常。當(dāng)心房撲動以1:1比例下傳時，會導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)迅速惡化，此時更有適應(yīng)證。所需電能較小，轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律的時間較長。近年來開發(fā)出新的抗心律失常藥物，伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房撲的成功率可以高達(dá)90%以上。(3)除心室顫動(撲動)以外急性的快速異位心律失常如經(jīng)藥物治療不能很快糾正，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，均是同步電復(fù)律的指征。2.非同步電復(fù)律 心室顫動及心室撲動是非同步直流電復(fù)律的絕對、唯一指征?！窘勺C】需緊急心肺復(fù)蘇者室顫或無脈室速無禁忌證，擇期電轉(zhuǎn)復(fù)者禁忌證主要有：1.洋地黃中毒或低血鉀導(dǎo)致的心律失常。2.病情危急且不穩(wěn)定，例如嚴(yán)重心功能不全或風(fēng)濕活動，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3.室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即使轉(zhuǎn)為竇性心律也不能改善血流動力學(xué)狀態(tài)。4.房顫反復(fù)發(fā)作并且不能耐受長期抗心律失常藥物如奎尼丁或胺碘酮者。5.在藥物維持下，復(fù)律后不能維持又復(fù)發(fā)的心房顫動或其他心律失常者。6.陣發(fā)性心動過速頻繁發(fā)作者不宜多次反復(fù)電復(fù)律。7.病態(tài)竇房結(jié)伴發(fā)的快-慢綜合征。8.引起心律失常的直接病因如甲亢等未控制者，房顫時間〉1年，心臟(尤其左心房)顯著擴(kuò)大，或曾經(jīng)發(fā)生過體循環(huán)栓塞者?！静僮鞣椒ā?.準(zhǔn)備擇期電轉(zhuǎn)復(fù)之前，應(yīng)檢奄電解質(zhì)，肝腎功能，糾正低血鉀、低血鎂或酸中毒。房顫者應(yīng)確保達(dá)到足夠的抗凝效果。術(shù)前禁食6h，術(shù)前24?48h停用洋地黃類制劑。準(zhǔn)備好靜脈通路，氧氣、氣管插管、心臟起搏器等搶救措施。2.體位患者仰臥于硬板床上，充分暴露其前胸，移走其他異物，尤其是金屬物，如項(xiàng)鏈等。3.麻醉除非患者已處于麻醉狀態(tài)或心室顫動時意識已喪失無須麻醉外，一般均需快速、安全和有效的麻醉。目前最常使用的是地西泮10-20mg直接靜脈注射。4.電極準(zhǔn)備及放置電極板上均勻涂以導(dǎo)電糊，或裹以濕鹽水紗布，電極板常用的位置如下。(1))前側(cè)位：將心底部電極板置于胸骨右緣第2、3肋間，即右鎖骨內(nèi)側(cè)段的正下方，心尖部電極放在左胸外下方，位于第5肋間左鎖骨中線與腋前線之間。兩個電極板距離不小于1Ocm.電極板要緊貼皮膚，并有一定壓力。準(zhǔn)備放電時，操作人員及其他人員不應(yīng)再接觸患者、病床及與患者相連接的儀器，患者的身體不接觸金屬床邊。(2))前后位：一塊電極板放在背部左側(cè)肩胛下區(qū)，另一塊電極放在心尖區(qū)。應(yīng)用較少。5.能量選擇電能的高低主要根據(jù)心律失常的類塑及病情，一般采用如下標(biāo)準(zhǔn)。(1)房顫：100?150J。(2)心房撲動:50?100J。(3)室上性心動過速:100?150J。(4)室性心動過速：100?200J。(5)心室顫動：若為單相波除顫器，選用360J，若為雙相波除顫器，通常150?200J。6.操作步驟(1)撥動旋鈕設(shè)置所需能量。(2)充電(其中心尖電極上帶有充電按鈕)。(3)充電完成時儀器發(fā)出連續(xù)蜂鳴音，雙手同時按下兩個電極上的放電按鈕，完成電復(fù)律。7.注意事項(xiàng)(1)室顫者電除顫后通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察除顫是否成功，或按照2005年心肺復(fù)蘇指南的要求繼續(xù)胸外心臟按壓，不要輕易中斷按壓。(2)電復(fù)律后密切觀察患者生命體征直至患者完全清醒，心律穩(wěn)定。電除顫者應(yīng)觀察更長的時間。(3)維持竇性心律：依據(jù)患者情況酌情選用抗心律失常藥物以防止快速心律失常復(fù)發(fā)。(4)密切觀察并積極處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?！静l(fā)癥】1.心律失常以房性期前收縮、室性期前收縮、房室交界性逸搏常見，多為暫時性，無須特殊處理，數(shù)分鐘后消失。若出現(xiàn)持續(xù)性室性期前收縮或室性期前收縮危險程度較高，則應(yīng)考慮使用抗心律失常藥物。一旦出現(xiàn)室性心動過速、心室撲動或顫動，應(yīng)再次電擊復(fù)律。電復(fù)律后亦常見竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，急診可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素，必要時臨時心臟起搏治療。2.心肌細(xì)胞損傷可出現(xiàn)一過性心肌酶譜升高或ST改變一般歷時短暫，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，可自行恢復(fù)。3.皮膚灼傷皮膚灼傷較為常見，多為局部紅斑或輕度腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡。多與電極板未壓緊皮膚，或?qū)щ姾^少有關(guān)，輕者無須特殊處理，可自行恢復(fù)。4.