急腹癥演示文稿

急腹癥1整理課件

急腹癥是以起病急驟、腹痛明顯為主要特征，并伴有胃腸功能紊亂或急性全身病癥等一系列表現(xiàn)的臨床綜合征。具有起病急、腹痛劇烈、開展快、病情重、變化多和病因復(fù)雜特點(diǎn)?？缮婕皟?nèi)、外、婦、兒各科，廣義地，包括腹壁、腹腔內(nèi)臟器、腹膜后臟器的炎癥、梗阻、出血、損傷、循環(huán)障礙、穿孔、感染等個方面。2整理課件

病因病因繁雜，涉及全身各有關(guān)系統(tǒng)，易于混淆。1.腹壁疾病腹壁炎癥、膿腫、肌纖維組織炎、靜脈炎，腹壁先天或后天因素造成結(jié)構(gòu)薄弱，內(nèi)臟器官疝出、嵌頓、絞窄等。2.腹腔內(nèi)臟病變①腹腔臟器急性炎癥：包括腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥。常見于炎性腸病〔如潰瘍性結(jié)腸炎〕、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等。②胃腸急性穿孔：胃、十二指腸潰瘍病急性穿孔、癌性穿孔和急性腸穿孔〔外傷性病理性〕等。3整理課件③腹腔臟器阻塞與扭轉(zhuǎn)：急性胃擴(kuò)張胃腸痙攣、急性消化道梗阻〔粘連、嵌頓疝、腫瘤、套疊、扭轉(zhuǎn)、糞石、假性結(jié)腸梗阻等〕、膽道蛔蟲病、膽道結(jié)石、膽道及胃腸道先天性疾病、外傷、出血及膽道良惡性腫瘤等。④腹腔臟器破裂出血〔腹腔內(nèi)出血〕：外傷性肝、脾、胰破裂出血，肝癌破裂出血，夾層動脈瘤破裂出血，其他罕見原因引起的腹腔出血等。另外，腹腔臟器血管病變，如脾、腸系膜動脈梗死或血栓、急性門靜脈炎及血栓、肝靜脈血栓、腹主動脈瘤、夾層動脈瘤、肝脾血管瘤等。4整理課件3.腹膜后疾病腎及輸尿管結(jié)石，腎損傷、破裂、出血，腎梗死，腹膜后腫瘤，后腹膜出血等。4.全身其他系統(tǒng)疾?、傩夭考膊。豪唛g神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸膜炎、大葉性肺炎、氣胸、肺膿腫、肺血管血栓形成、肺梗死、縱隔炎及腫瘤等。②心臟疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿慕g痛、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。③全身性感染性疾?。焊剐土鞲小⒏剐童懠?、敗血癥、急性播散性肺結(jié)核等。④變態(tài)反響及結(jié)締組織?。焊剐妥像?、腹型風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎等。5整理課件

⑤中毒性疾病及電解質(zhì)紊亂：鉛中毒、鉈中毒、汞中毒及其他稀有金屬中毒。低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥等。

⑥代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、卟啉病、尿毒癥等。

⑦血液系統(tǒng)疾?。喝苎载氀?，尤其是傳染性紅細(xì)胞增多癥和急性血紅蛋白性貧血，急性溶血，過敏性紫癜、白血病、惡性淋巴瘤等。

⑧寄生蟲?。杭纳x或幼蟲在宿主體內(nèi)移動，當(dāng)潛入或穿通組織時可引起劇烈的腹痛

⑨中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦血管意外、腦炎、腹型癲癇、癔癥性腹痛等。

⑩脊神經(jīng)病變：帶狀皰疹等。6整理課件

臨床表現(xiàn)1.性別與年齡不同的年齡有不同的多發(fā)病，有些疾病只發(fā)生在特定的年齡組。新生兒出現(xiàn)噴射性嘔吐時，上腹部有強(qiáng)烈的蠕動波，嘔吐物不含膽汁應(yīng)首先考慮先天幽門梗阻的可能；急性闌尾炎、潰瘍病穿孔、腸扭轉(zhuǎn)等男性多于女性膽道疾患、胰腺炎等女性略多于男性；中老年常見膽囊炎、膽石癥、胃腸道癌腫及并發(fā)癥〔穿孔、出血、梗阻〕、腸系膜血管栓塞或血栓形成等；生育期如女性患者下腹痛，應(yīng)首先排除生殖系統(tǒng)疾病，如異位妊娠破裂、子宮破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂和急性盆腔炎等。7整理課件

2.腹痛

①腹痛發(fā)生的誘因：如飲食不潔、暴飲暴食、酗酒、油膩飲食等可誘發(fā)急性胃腸炎、胃擴(kuò)張、胰腺炎、膽絞痛；嵌頓疝多與腹內(nèi)壓增加的因素有關(guān)；膽道蛔蟲癥常因驅(qū)蛔蟲不當(dāng)引發(fā)；外傷致突發(fā)腹痛應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷或破裂的可能。

②腹痛發(fā)生的緩急：腹痛開始時較輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，并迅速加重，多見于臟器破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、絞窄等。8整理課件

③腹痛的部位：腹痛的部位對病變有定位意義，尤其是腹痛的始發(fā)部位和最痛部位對急腹癥的鑒別有重要意義。腹痛最初開始部位多是病變的部位。如上腹正中痛多為胃痛，右上腹部痛多為肝膽疾病，右下腹部痛為闌尾病變，左下腹部痛多為盆腔或乙狀結(jié)腸病變，臍周痛常為小腸病變。但腹痛部位與病變部位不符合者也不少見，如急性闌尾炎開始時疼痛在中上腹部或臍周圍，以后轉(zhuǎn)至右下腹。一旦病變涉及到壁腹膜或腹后壁時，那么病變局部腹痛明顯。有些疾病雖表現(xiàn)為急性腹痛，而病變卻在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。9整理課件④腹痛的放射：某些急腹癥可有特定部位的放射痛，掌握這些特點(diǎn)對診斷很有幫助。膽道病疼痛可放射到右肩部；右膈下的任何炎癥病變?nèi)珉跸履撃[、肝膿腫、十二指腸穿孔等同樣有右肩部放射性痛；腎絞痛可沿輸尿管放射到同側(cè)陰囊或大陰唇，或大腿內(nèi)側(cè)。脾破裂那么可引起左肩放射痛，急性胰腺炎向左腰背部放射；子宮及直腸疾患多向腰骶部放射。10整理課件⑤腹痛性質(zhì)：?？煞从巢∽兊念愋?，而且腹痛性質(zhì)的變化可顯示病變開展情況。A.陣發(fā)性絞痛：多見于胃腸道、膽管和泌尿道梗阻性疾病，其表現(xiàn)為腹痛突然發(fā)生，短時內(nèi)即可到達(dá)頂峰，軀體屈曲、輾轉(zhuǎn)不安，常呻吟、大汗、面色蒼白等虛脫表現(xiàn)，持續(xù)一定時間后可自行緩解，間隔一定時間又反復(fù)發(fā)作，在緩解期內(nèi)，患者腹痛可明顯減輕。如膽道蛔蟲所致的膽絞痛；痢疾、腸炎的腸絞痛。B.持續(xù)性脹痛：表示腹腔內(nèi)有炎癥存在或其他病理刺激，如出血和腫瘤的侵犯等。11整理課件C.持續(xù)性脹痛伴有陣發(fā)性加重：多表示有炎癥的同時，還伴有空腔器官的梗阻。如開始陣發(fā)性絞痛，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，那么為空腔器官的梗阻已并發(fā)炎癥或已發(fā)生血運(yùn)障礙。在急性闌尾炎持續(xù)性疼痛后突然減輕而體征未見好轉(zhuǎn)甚至加重者，應(yīng)警惕炎癥穿孔；腹痛突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇烈擰痛，常向腰背部放散，不能自行緩解，可能為腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及脾蒂扭轉(zhuǎn)等。潰瘍病急性穿孔，急性出血性壞死性胰腺炎，由于消化液及炎性液體刺激腹膜，致使腹痛突發(fā)，可因體位變化、深呼吸或咳嗽而加重，伴有腹肌緊張、腹部拒按；燒灼樣上腹痛，伴有反酸可能為胃、十二指腸潰瘍所引起。12整理課件⑥腹痛程度：腹痛的程度與患者的敏感、病變性質(zhì)及刺激物有關(guān)，而患者的主觀感覺，由于個人痛閾不同、差異很大?？涨慌K器穿孔的腹痛最劇烈，呈持續(xù)性刀割樣，如胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊穿孔等；急性內(nèi)出血腹痛較輕，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂、宮外孕破裂等；尿液的刺激作用小，尿外漏時引起的腹痛多不劇烈；急性炎癥的腹痛較重，如急性闌尾炎、急性膽囊炎等；腔道梗阻時腹痛較劇烈，患者常輾轉(zhuǎn)不安，如急性腸梗阻、膽石癥等。13整理課件

3.腹痛伴隨病癥腹腔內(nèi)的急性病變多發(fā)生于消化道，同時腹腔內(nèi)的急性病變也影響消化道的功能，如腹膜炎或腹腔內(nèi)出血等，因此腹痛時常伴有食欲降低、腹脹、腹瀉、便秘等病癥，尤以惡心、嘔吐最為常見。急腹癥不伴有任何消化道病癥時，應(yīng)考慮腹腔以外病變產(chǎn)生腹痛的可能。14整理課件

〔1〕惡心、嘔吐：是急腹癥的重要病癥，其意義僅次于腹痛。仔細(xì)了解嘔吐出現(xiàn)的時間和吐出物的性質(zhì)、多少等對鑒別診斷有幫助。①嘔吐原因：腹膜或腸系膜神經(jīng)末梢受到刺激，如胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎等引起反射性嘔吐；因消化道梗阻引起機(jī)械性嘔吐，如腸梗阻；毒素吸收刺激延髓中樞發(fā)生中樞性嘔吐，是腹膜炎晚期嚴(yán)重毒血癥的表現(xiàn)。②嘔吐發(fā)生時間：嘔吐不伴有腹痛或在腹痛之前，大多不是外科情況，多見于急性胃炎；腹痛同時伴劇烈嘔吐，多為梗阻性疾病，如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腎絞痛、膽石癥等。劇烈腹痛后發(fā)生嘔吐，多系強(qiáng)烈的病灶刺激，如絞窄性腸梗阻、潰瘍病穿孔、急性膽囊炎及急性胰腺炎等；病變晚期發(fā)生嘔吐，見于腹膜炎、胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗阻或低位梗阻等。15整理課件③嘔吐頻度：早期頻繁性嘔吐，多見于高位腸梗阻和腹腔臟器重度炎癥疾患；病變晚期嘔吐，多見于低位腸梗阻及中毒病癥嚴(yán)重的患者。④嘔吐的性狀：嘔吐酸味液體，見于胃酸分泌過多，胃、十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻；嘔吐物有酸臭味，多見于幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張及胃潴留等胃排空障礙性疾病；糞性嘔吐常見于小腸低位梗阻、晚期結(jié)腸梗阻或胃結(jié)腸瘺等；嘔吐蛔蟲可見于腸蛔蟲病及膽道蛔蟲病，但卻未必就是急腹癥的病因，食后即吐出原食物或伴隨吞咽困難者，多見于食管、賁門或胃梗阻性疾病，如癌腫、炎癥、憩室、狹窄或痙攣等；嘔吐物含有大量食物及膽汁者為十二指腸梗阻，如胰頭癌、十二指腸腫瘤及狹窄等；嘔吐頻繁且吐出物呈血性者，多見于腸管絞窄、壞死等；嘔吐呈噴射狀并有大量鮮血，見于食管下段胃底靜脈曲張破裂；咖啡樣嘔吐物多見于胃、十二指腸潰瘍及胃癌。16整理課件〔2〕腹脹伴上腹部膨隆首先考慮急性胃擴(kuò)張；腹痛伴全腹膨隆，可能是原發(fā)性腹膜炎和麻痹性腸梗阻；腹痛伴下腹部膨隆或出現(xiàn)腸形可見于閉襻性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)或腹腔內(nèi)占位性病變；胃腸道梗阻引起的腹脹，常伴有腸型或蠕動波；腹膜炎癥引起的腹脹，常有持續(xù)性脹痛，腸鳴音減弱或消失，X線可見腸脹氣及氣液平面；腹腔積液引起的腹脹，腹部叩診有移動性濁音，腹腔穿刺對腹腔積液的原因及性質(zhì)的判斷有重要意義。17整理課件⑤嘔吐與其他病癥的關(guān)系：嘔吐后腹痛緩解者多提示幽門梗阻；腸梗阻患者嘔吐后腹痛多不能緩解；嘔吐伴有黃疸者，多為肝、膽、胰疾??；嘔吐伴休克者常提示可能絞窄性腸梗阻存在。18整理課件(3)排便、排氣異常：急腹癥常伴有排便規(guī)律及大便性質(zhì)的改變。注意有無便秘及大便是否含膿血，均可給診斷提供依據(jù)。腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止是腸梗阻的主要特點(diǎn)，由于梗阻以下殘存的糞便和氣體可被排出，或排出少量結(jié)腸黏液，因而早期應(yīng)與腸炎鑒別；19整理課件劇烈持續(xù)性腹痛并有血樣糞便，多因腸血運(yùn)障礙所致，如腸系膜血栓形成；有房顫患者，可由腸系膜動脈栓塞或血栓形成所致；盆腔膿腫因直腸受到刺激，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、里急后重，但排出的大便主要是黏液，便后腹痛并無明顯緩解；假設(shè)腹瀉發(fā)生在腹痛之后，排便后腹痛即有明顯好轉(zhuǎn)，那么多屬非外科急腹癥，但急性闌尾炎早期，尤其是兒童，腹瀉較常見，不要誤診為腸炎；20整理課件腹痛伴有便秘，首先考慮腸梗阻和急性腹膜炎。由于腸管受到炎癥刺激及毒性物質(zhì)被吸收后，使蠕動變慢，腸內(nèi)容物的水分減少所致；腹痛膿血便，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸癌等；出血性壞死性腸炎往往排出特殊臭味的果醬樣便；過敏性紫癜常排出暗紅色或鮮紅色便，并伴有皮膚紫癜和關(guān)節(jié)痛；幼兒腹痛并排出果醬樣液便，應(yīng)考慮腸套疊；柏油樣便見于上消化出血，一般潰瘍病出血60ml以上即可排出黑糞；白陶土便見于膽道梗阻等。21整理課件〔4〕排尿異常：排尿困難、尿頻、尿急或尿留與腹痛同時存在常見于泌尿道感染。腹痛伴血尿常為泌尿系統(tǒng)結(jié)石病癥；輸尿管相鄰器官有炎癥時，如闌尾膿腫或盆腔膿腫，亦引起尿頻、尿急、血尿，應(yīng)注意鑒別；腹外傷腹痛伴血尿，常見于腎挫傷；如尿量減少，出現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)考慮血容量缺乏或腎功能障礙，或尿路梗阻等。22整理課件〔5〕發(fā)熱：大多數(shù)外科急腹癥都有不同程度的發(fā)熱，熱度的上下及其與腹痛出現(xiàn)的先后有不同的臨床意義。發(fā)熱在先、腹痛在后多不是外科急腹癥，可見于腸系膜淋巴結(jié)、胸膜炎、肺炎等；幼兒急性闌尾炎早期可有發(fā)熱，并可有上呼吸道感染等病癥，成人急性闌尾炎如有穿孔或伴門靜脈炎等時可發(fā)高熱；腹痛初期有發(fā)熱，并逐漸加重，表示腹腔內(nèi)臟器官有炎性病變；急性腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱多為膿毒血癥，假設(shè)伴有黃疸和低血壓，那么提示急性梗阻性化膿性膽管炎等。老人中有些嚴(yán)重的急腹癥病例如急性出血性壞死性胰腺炎、急性腸絞窄、胃穿孔、腹腔內(nèi)大出血等，伴有嚴(yán)重毒血癥或休克，體溫可以升高，甚至低于正常。全身病癥重而體溫低，表示病情嚴(yán)重。23整理課件

〔6〕黃疸：急腹癥中能引起黃疸的疾病有多種，以肝、膽、胰疾病為多見。膽石病、胰腺等良性疾病引起的黃疸，以輕、中度為多；急性闌尾炎穿孔致局限性或彌漫性腹膜炎，可有高熱伴寒戰(zhàn)，假設(shè)出現(xiàn)黃疸要考慮繼發(fā)性門靜脈炎。

24整理課件〔7〕休克：急腹癥伴有休克者病情多嚴(yán)重，須迅速積極搶救。多見于以下情況：①內(nèi)出血，如腹主動脈破裂，肝、脾破裂出血，胃，腸道大出血等；②腹腔內(nèi)空腔臟器絞窄、壞死穿孔，如腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃、十二指潰瘍穿孔等；③腹內(nèi)嚴(yán)重感染，如梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死出血性胰腺炎、晚期腹膜炎、胃腸穿孔等。這些患者多表現(xiàn)煩躁不安或表情冷淡，標(biāo)志著病情嚴(yán)重，此時多伴有水，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。25整理課件〔8〕腹部包塊：腹痛前先有腫塊，多考慮腫瘤或瘤蒂扭轉(zhuǎn)，如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。假設(shè)腹痛后出現(xiàn)或腹痛同時伴發(fā)腹部腫塊，應(yīng)考慮炎性腫物，如闌尾周圍膿腫、腸套疊、絞窄腸梗阻等。26整理課件4.既往病史著重詢問過去有無類似發(fā)作、頻度及規(guī)律，以往的患病、手術(shù)史、外傷，以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等。過去有慢性節(jié)律性上腹痛史，與飲食有關(guān)那么可能為潰瘍病，假設(shè)有嘔吐、黑便，應(yīng)多考慮潰瘍病出血；如嘔吐隔日腐臭食物為幽門梗阻；如突然上腹劇痛并迅速涉及全腹為潰瘍急性穿孔。5.月經(jīng)史對有生育能力的女性患者詳細(xì)詢問月經(jīng)史對急腹癥的診斷和鑒別診斷重要意義。如已婚婦女有月經(jīng)過期史，突發(fā)生下腹痛伴陰道出血、休克，應(yīng)首先考慮宮外孕破裂；兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)腹痛，應(yīng)考慮卵巢濾泡破裂；而黃體破裂那么在月經(jīng)中期以后，即在下次月經(jīng)前14d以內(nèi)等。27整理課件體檢所見①表情：面色蒼白，表情冷淡，躁動不安，昏迷，反響病情危重，可能發(fā)生休克或急性出血性疾病。②體位：空腔臟器穿孔時，患者多強(qiáng)迫屈曲臥位不敢活動，而梗阻性疾病時，患者大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安。③皮膚黏膜：如腹痛伴有黃疸多為膽道病、胰腺腫瘤、肝膿腫等；面色、眼結(jié)膜蒼白提示出血。④體溫、脈搏、呼吸、血壓：如高熱、脈搏洪大為急性炎癥性疾病，脈搏細(xì)而無力為失血性或中毒性休克表現(xiàn)。28整理課件腹部檢查：腹部檢查的范圍包括上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝，按一般體格檢查進(jìn)行，即視、觸、叩、聽。①視診：首先觀察腹部有無手術(shù)瘢痕，腹部輪廓是否對稱，有無局部隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波等。接著觀察患者的腹式呼吸運(yùn)動，腹膜炎時引起腹肌緊張、腸梗阻致腹脹、腹腔積液致腹脹明顯等原因均可造成成腹呼吸減弱或消失。腹前壁正常情況下應(yīng)是左、右、上、下對稱，當(dāng)出現(xiàn)局限性隆起或不對稱的腹脹時，說明腹腔有病變，如梗阻的腸管，消化道腫瘤，腹外疝嵌頓，腫大的膽囊等均可產(chǎn)生腹部局限性隆起。29整理課件

②觸診：檢查患者時應(yīng)取仰臥屈膝位，從無痛區(qū)開始，最后檢查病變部位。首先檢查有無壓痛，同時判斷有無腹肌緊張，由于肌緊張是由腹膜受刺激引起的腹肌痙攣所致，且不受意志支配，是檢查腹部的重要體征。并注意壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。如胃及十二指腸穿孔、膽道穿孔可出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹膜刺激征，腹壁呈板狀；腹腔內(nèi)急性炎癥累及壁腹膜時腹膜刺激征也較明顯，但比空腔臟器穿孔為輕；腹腔內(nèi)出血性疾病的腹膜刺激征相對更輕。腹部觸診時，還要特別注意肝、脾、腎的情況。查及腹部腫塊時，應(yīng)判斷腫塊與所在解剖部位器官的關(guān)系，確定腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度及有無壓痛，如腫大的膽囊、腸腫瘤、腸套疊等。腫塊有觸痛時，說明多伴有炎癥。30整理課件③叩診：肝濁音界減少或消失，說明腹腔有游離氣體，提示腹腔內(nèi)有空腔臟器穿孔；腹腔移動性濁音陽性，提示腹腔內(nèi)有較多的積液或積血，多見于腹膜炎、腹水、腹腔內(nèi)出血。腹腔鼓音，提示腹部腸管脹氣明顯，說明可能有腸梗阻。31整理課件④聽診：腹部聽診主要了解腸鳴音改變情況，即腸鳴音的有無及音調(diào)的改變。腸鳴音減弱、消失多因腹膜炎造成麻痹性腸梗阻，壞死或腸絞窄等。在腸梗阻初期，由于腸管在運(yùn)行中受阻，腸管受刺激，腸蠕動加速，腸鳴音活潑，同時腸腔積液增多，加之腸腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖產(chǎn)生大量氣體及患者呻吟時吞咽氣體，造成氣體在腸腔中積聚，腸管為克服阻力，腸蠕動增加，氣體在液體中通過，可聞氣過水音，音調(diào)過高時，臨床上稱之為金屬音，腹部聽診時聞及血管雜音，應(yīng)注意有無主動脈瘤。急性胃擴(kuò)張及幽門梗阻，可聞上腹部有震水音。32整理課件⑤其他：直腸指檢，急腹癥的患者應(yīng)常規(guī)做直腸指檢，觸及直腸前壁有無觸痛性包塊波動感，如有這類包塊應(yīng)注意有無闌尾炎包塊或闌尾膿腫、盆腔膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸梗阻等；退出后要注意指套上有無特殊，如有血性物應(yīng)疑心腸道出血性病變，如結(jié)腸炎癥、腫瘤、腸梗阻、腸套疊等，對已婚婦女不能排除婦科病變時，應(yīng)做經(jīng)陰道雙合診，以了解婦科病變，子宮頸部有觸痛者，說明可能有盆腔炎或?qū)m外孕。33整理課件輔助檢查通過病史的詢問及腹部查體對急腹癥的診斷已經(jīng)有一定的方向和范圍，再結(jié)合如下化驗(yàn)及特殊檢查，一般均能做出較正確的診斷。1，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高的程度，反響腹腔內(nèi)炎癥的輕重。紅細(xì)計數(shù)和血紅蛋白進(jìn)行性下降為腹內(nèi)持續(xù)性出血。、2．大、小便常規(guī)及隱血柏油樣大便或隱血陽性提示消化道出血；果醬樣大便為小兒腸套疊的典型表現(xiàn)。尿中大量紅細(xì)胞提示泌尿系結(jié)石或損傷。3．血、尿淀粉酶是診斷、鑒別急性胰腺炎的重要依據(jù)。4，肝功能檢查對于肝臟、膽管及胰腺等器官疾病的診斷可提供有意義的佐證34整理課件5.X線檢查在患者情況允許的情況下，做X線檢查是診斷和鑒別診斷急腹癥的主要檢查方法之一。常用的方法有胸腹部透視、胸腹部平片及消化道鋇餐檢查等。①胸腹部透視：胸部透視的主要目的是排除胸部病變?nèi)绶窝住⑿啬ぱ椎葍?nèi)科疾病所致的腹痛，同時觀察膈肌的活動度及位置的上下，鑒別有無膈下病變。腹部透視重點(diǎn)在膈下有無游離氣體和階梯樣液平面。②腹部平片：可以發(fā)現(xiàn)膽管、泌尿系統(tǒng)的結(jié)石及腸管的擴(kuò)張和積液積氣③氣鋇結(jié)腸造影：是腸套疊診斷和治療有效方法，并可觀察有無結(jié)腸腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。④選擇性動脈造影：對消化道出血原因出血部位有決定性確實(shí)診意義35整理課件36整理課件37整理課件6，超聲檢查B超或彩超檢查已成為診斷急腹癥的重要手段，尤其對肝臟、膽管、胰腺、腎臟、輸尿管等器官疾病的診斷價值更大。7，CT主要用于肝、膽、胰、脾、腎等實(shí)質(zhì)性器官病變及占位性病變的診斷。8，診斷性腹腔穿刺腹腔穿刺簡單易行；在外科急腹癥的診斷中有重要意義，可以據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病變的部位和性質(zhì)。腹部外傷后穿刺吸出不凝的血性液體為肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官損傷的有力證據(jù)，突發(fā)性腹痛后穿刺吸出渾濁的液體多為潰瘍病穿孔。但對嚴(yán)重腹脹者不宜做此檢查。9．腹腔鏡檢查近年來由于光導(dǎo)纖維鏡及電視顯像技術(shù)的開展，診斷性腹腔鏡檢查已開始用于疑難的急腹癥，除可發(fā)現(xiàn)病變，還可除外某些可疑的病變，實(shí)際上等于小的剖腹探查。因患者需進(jìn)行麻醉，且腹腔內(nèi)需充氣，故使用受到一定的限制。38整理課件診斷與鑒別診斷常見的急腹癥多數(shù)臨床表現(xiàn)比較典型，對病史、病癥的了解，結(jié)合查體及一些輔助檢查，絕大多數(shù)能獲得正確的診斷。但由于病因多樣和臨床表現(xiàn)復(fù)雜，在診斷中應(yīng)注以下事項：39整理課件

1.重視詢問病史病史是翻開診斷的鑰匙，全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的病史采集是臨床診斷的重要過程之一。有些疾病早期患者有自覺病癥，通過詳細(xì)詢問病史就能初步得出診斷，或可由此掌握一些診斷的線索。如詢問病史不詳細(xì)，不全面，對疑點(diǎn)和漏洞不予追究，信息不準(zhǔn)，無疾病的明顯分類概念，不按程序鑒別診斷，思維混亂，不能將現(xiàn)病史和既往史系統(tǒng)化，常是造成誤診的原因。例如，只了解到轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，而未注意上腹痛的突然發(fā)作，或迅速轉(zhuǎn)移到右下腹時間，因此可將潰瘍病急性穿孔誤診為急性闌尾炎；又如，忽略了右上腹痛反復(fù)發(fā)作的既往史，和右上腹陣發(fā)性絞痛，而將急性膽囊炎誤診為潰瘍病急性穿孔；同時要防止先入為主地誘導(dǎo)病史采集和查體而誤診。因此要意識到詳細(xì)詢問病史的重要性，提高詢問病史的藝術(shù)，加強(qiáng)采集病史的根本功訓(xùn)練。40整理課件2.全面細(xì)致的體檢特別要重視腹部查體，按視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行，直腸指診腹股溝檢查不可遺漏，心肺聽診亦不可缺。有的醫(yī)師在體檢時，滿足于已發(fā)現(xiàn)的陽性體征與患者主訴相吻合或能解釋已有病癥，而不再做其他部位的檢查，如未做胸部檢查而將肺炎或胸膜炎誤診為急性膽囊炎或潰瘍病急性穿孔；有的由于檢查不細(xì)，忽略有意義的腹部體征，如考慮腸梗阻而未檢查腹股區(qū)及陰囊部位，忽略了嵌頓疝，常在手術(shù)野消毒時才發(fā)現(xiàn)誤診。在查體時要耐心聽取患者申訴，細(xì)致觀察患者的反響，爭取患者的合作。注意有無腫大的膽囊、病變的腸管或其包塊，尋找最重的壓痛點(diǎn)等。41整理課件對查體中的陽性體征做出正確的解釋，如下腹部有壓痛的腫物，可能是扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫，也可能是套疊的腸管或結(jié)腸癌腫。所以，要從臨床實(shí)際工作中圍繞病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體檢，通過體檢的發(fā)現(xiàn)再追問病史，才獲得完整的客觀資料，尤其是病情變化時，按系統(tǒng)反復(fù)地動態(tài)檢查，以得出正確的診斷42整理課件3.及時、必要的輔助檢查正確地使用輔助檢查，能夠幫助醫(yī)師診斷，使醫(yī)師在更廣范圍內(nèi)和更深層次上獲得病情變化更精細(xì)的觀察資料，為盡快地鑒別疾病，提高對疾病的認(rèn)識提供了有效手段。例如，疑心泌尿結(jié)石，即應(yīng)做尿常規(guī)檢查；疑心腸炎應(yīng)行大便常規(guī)檢查；疑心急性胰腺炎應(yīng)做血、尿淀粉酶測定；疑心潰瘍病穿孔行腹部透視。疑心膽管疾患、肝癌破裂應(yīng)做B超檢查等。白細(xì)胞計數(shù)能提供有否炎癥、感染及中毒的依據(jù)；連續(xù)地動態(tài)觀察血紅蛋白及紅細(xì)胞的升降，常能監(jiān)測內(nèi)出血進(jìn)展情況等。如急性心肌梗死引起上腹痛的患者，因未做心電圖檢查，而誤診為急性胰腺炎等。43整理課件4.重視動態(tài)觀察急腹癥病理變化有一個從量變到質(zhì)變的漸進(jìn)過程，如病理損害未到達(dá)出現(xiàn)體征的時候或疾病早期，患者雖然出現(xiàn)了臨床病癥，但由于機(jī)體的代償作用，組織器官尚未表現(xiàn)出異常變化，這時常缺陽性體征。如延遲性脾包膜下血腫破裂、脾破裂局部血凝后繼發(fā)出血或脾臟裂傷小出血緩慢，于傷后48h才表現(xiàn)腹腔大出血征象；早期的空腔臟器損傷，由于裂口小或空腹?fàn)顟B(tài)下受傷，腹腔污染不嚴(yán)重，腹膜刺激征輕微；伴有嘔吐、腹瀉的急性闌尾炎患者，常因查右下腹無壓痛而誤診或漏診。對此類患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)留診觀察，特別是病情變化時應(yīng)系統(tǒng)地反復(fù)檢查，詳盡記錄，主要觀察腹痛是否加重，腹部有無固定性壓痛及反跳痛，腸鳴音是否亢進(jìn)或消失，白細(xì)胞計數(shù)是否增加等，直到明確診斷為止。必要時應(yīng)借助于現(xiàn)代化技術(shù)來尋求診斷，如CT、MRI、腹腔動脈造影和腹腔鏡檢查等。44整理課件5.病變性質(zhì)鑒別急腹癥的診斷必須通過鑒別診斷后才能確立。急腹癥的臨床特點(diǎn)與其病理變化有著密切的關(guān)系，病變不同，臨床表現(xiàn)也不一樣。一般說來有炎癥、梗阻、穿孔、出血、絞窄、損傷、惡性腫瘤、功能紊亂根本病變類型。在病因診斷困難時，只要根本病變類型能確定，尤其是假設(shè)能判斷為非手術(shù)治療不能解除病因者，那么治療方案就可以初步確定。45整理課件〔1〕炎癥性急腹癥：腹腔臟器的急性感染和腹膜的炎癥是最多見的一類。當(dāng)腹內(nèi)器官發(fā)生炎癥病變時，多為混合感染，炎性病理過程依次為單純性、化膿性、壞疽性和穿孔性炎癥期，通常具有以下特點(diǎn)：①起病由輕到重；②持續(xù)性腹痛。因臟器或腹膜的炎性充血、水腫，刺激神經(jīng)而引起腹痛，多呈持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重，因發(fā)病的部位、病變程度及其病理變化不同，可呈局限性或全腹性疼痛，疼痛發(fā)生于病變所在部位；46整理課件③當(dāng)炎癥病變涉及臟器漿膜和壁腹膜時，那么呈典型的局限性或彌漫性腹膜刺激征，即腹肌緊張、壓痛和反跳痛，尤其是以病變所在部位最明顯；④早期可出現(xiàn)全身感染征象，是由于炎癥毒素的吸收，產(chǎn)生了發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脈快和白細(xì)胞增高等全身病癥；⑤腹腔穿刺和灌洗可抽出腹腔炎性滲出物；⑥可有明顯的胃腸道刺激征狀。47整理課件〔2〕穿孔性急腹癥：由外傷、炎癥或癌腫導(dǎo)致空腔臟器破裂所致。起病急驟，腹痛劇烈，腹痛范圍廣泛，與炎癥性病變長期局限于一處顯然不同，腹腔內(nèi)也可有游離氣體和積液。一般具有以下特征：①發(fā)病突然，為刀割劇烈腹痛，呈持續(xù)性，迅速涉及全腹。如炎癥根底上發(fā)生穿孔，那么原來的腹痛可能突然加重，范圍迅速擴(kuò)大，如急性闌尾炎并發(fā)穿孔等；②有明顯腹膜刺激征，一般多為全腹痛、反跳痛和腹肌緊張，常伴有休克；③常有膈下游離氣體和腹部移動性濁音；④腸鳴音消失。48整理課件

〔3〕梗阻性急腹癥：空腔管道器官內(nèi)發(fā)生結(jié)石、腫瘤和位置改變，可引起平滑肌強(qiáng)烈收縮，血運(yùn)障礙，繼發(fā)缺血、壞死等變化，而發(fā)生梗阻性腹痛。最常見的是急性腸梗阻，在急腹癥中發(fā)病率僅次于急性闌尾炎和膽道感染。其不僅可引起腸管本身解剖及功能上的病變，嚴(yán)重時可危及生命，如絞窄性腸梗阻的病死率可達(dá)10—30%。49整理課件梗阻性急腹癥的體征有：①起病急驟，突然發(fā)生陣發(fā)性腹部劇烈絞痛、腹痛難忍，當(dāng)梗阻器官合并炎癥或血運(yùn)障礙時，常呈持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重。②惡心、嘔吐，早期是反射性，后期是逆流性嘔吐。腸道高位梗阻為早發(fā)頻吐，多為胃、十二指內(nèi)容物；低位梗阻那么晚發(fā)溢吐，嚴(yán)重時可嘔吐糞性內(nèi)容物。③臟器梗阻可出現(xiàn)特有征象：幽門梗阻時可出現(xiàn)上腹脹、振水音，可見腸型及蠕動波；腸梗阻時腹脹、腸形、蠕動波、停止排氣排便；膽道梗阻出現(xiàn)膽囊腫大或膽擴(kuò)張，伴黃疸；泌尿系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)膀胱區(qū)或腎區(qū)的囊性腫物，系尿潴留、腎積水所致。④多伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，休克，或晚期毒血癥。⑤絞窄時有腹膜刺激征象，腹腔內(nèi)血性滲出。50整理課件

〔4〕出血性急腹癥：腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或血管外傷或病變發(fā)生破裂引起腹腔內(nèi)出血，由大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，但腹膜刺激征狀較輕，無感染病癥，而有急性失血病癥。外傷性肝、脾破裂較常見，肝癌破裂、宮外孕破裂等亦多見。出血性急腹癥的特征：①發(fā)病急，腹痛為持續(xù)性，但不及炎癥或穿孔性腹痛劇烈；②腹膜刺激征較輕，伴有移動性濁音，腹穿可抽出不凝血液；③可出現(xiàn)失血性休克征象；④B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及損傷的臟器。51整理課件〔5〕缺血性急腹癥：腹腔臟器缺血可產(chǎn)生劇烈腹痛。一是由于血管閉塞，常見于腸系膜血管栓塞、急性缺血性結(jié)腸炎等；再者是內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致缺血，小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)較常見，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)等亦可見。缺血性急腹癥特征有：①腸系膜血管栓塞為根本病理變化，多見于60歲以上，既往有房顫、動脈硬化或冠心病等；②有慢性腸系膜上動脈供血缺乏的病癥，餐后20～30min臍部疼痛，懼食性體重減輕和排便異常等；③突發(fā)劇烈腹痛，而腹部體征輕微，甚或沒有陽性體征；④酸中毒；⑤頻繁干嘔，消化道排空病癥，如頻繁排便、排氣，也可排出腸道黏液等，但早期沒有便血；⑥當(dāng)腸管缺血壞死時，有急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。但在此之前常有黏液血便或便血，此為腸黏膜缺血、壞死之表現(xiàn)。52整理課件〔6〕損傷性急腹癥：嚴(yán)格地說腹部外傷不包括在急腹癥范圍之內(nèi)，但是腹外傷時傷及內(nèi)臟器官與急腹癥諸多雷同之處，并且腹外傷還可能引起一遲發(fā)病變，如腸道、膽道缺血繼發(fā)狹窄，肝臟、脾臟、腎臟遲發(fā)破裂及繼發(fā)感染等。損傷性急腹癥的特征是：①有外傷史，尤其是腹部、腰部和下胸部外傷；②呈急性持續(xù)性劇烈腹痛，伴有惡心、嘔吐；③內(nèi)出血征象：煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、口渴、脈搏細(xì)快、血壓進(jìn)行性下降，重者可出現(xiàn)休克，腹部有移動性濁音，腹穿可抽出降紅色或暗紅色不凝固血液；④腹膜炎綜合征：惡心、嘔吐、腹痛、腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯；腹穿抽出物可為消化道內(nèi)容物膿性分泌物；⑤X線檢查：腹內(nèi)臟器移位、陰影擴(kuò)大或消失、膈下游離氣體、腹內(nèi)積液或積氣。53整理課件

〔7〕腫瘤性急腹癥：腹腔腫瘤患者的腹痛是惡性腫瘤的晚期病癥。空腔臟器因腫瘤已侵犯到壁腹膜、腸系膜根部或已并發(fā)梗阻或穿孔而致腹痛，實(shí)質(zhì)性臟器的惡性腫瘤那么為侵犯到壁腹膜或腹膜后神經(jīng)叢所致，腹痛呈頑固性。尤其是接受化、放療加皮質(zhì)激素治療以及脊髓損傷患者的腹痛病癥常被掩蓋，甚至發(fā)生彌漫性腹膜炎而不表現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，極易導(dǎo)致延誤診斷。54整理課件〔8〕功能性紊亂及全身性疾病所致的急腹癥：這類患者的特征是①常有精神因素或全身性疾病史。②腹痛常無明確定位，呈間歇性、一過性或不規(guī)那么性。③腹痛雖嚴(yán)重，但征輕、腹軟、無固定壓痛和反跳痛55整理課件6外科與非外科急腹癥的鑒別外科急腹癥特點(diǎn)：①劇烈而突發(fā)的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。發(fā)熱多于腹痛后4—6h出現(xiàn)，但細(xì)菌性肝膿腫、脾膿腫和傷寒腸穿孔等例外，假設(shè)腹痛超過6h而患者體溫反而降低或低于正常，那么應(yīng)考慮并發(fā)休克、大出血，嚴(yán)重感染毒血癥的可能。②腹痛部位明確，有固定區(qū)，患者多拒按腹痛區(qū)。③常伴腹膜刺激征。腹痛、固定性壓痛點(diǎn)和腹肌緊張的強(qiáng)度越來越嚴(yán)重，提示病變呈進(jìn)行性進(jìn)展。④腹式呼吸減弱或消失。機(jī)械性腸梗阻時可聞及高調(diào)腸鳴音，而彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻那么腸鳴音減弱或消失。⑤可有肝濁音界消失、腹部移動性濁音陽性。⑥腹痛腹部膨隆或見胃腸型及蠕動波，并可觸及腹部包塊或條索狀物等。⑦腹腔穿刺有血性或膿性液體等。56整理課件〔2〕內(nèi)科急腹癥特點(diǎn)：①一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉而后出現(xiàn)腹痛；②腹痛較輕，腹痛部位模糊，常不固定，時輕時重；③腹部體征不明顯，腹肌不緊張?，無固定而局限性壓痛點(diǎn)，無腹膜刺激征，患者常喜按；④腹式呼吸存在。腸鳴音正?；蚧顫?；可有與腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的陽性體征。57整理課件〔3〕婦產(chǎn)科急腹癥特點(diǎn)：①由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔內(nèi)，所以婦產(chǎn)科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向會陰，骶尾部放射。②腹痛多與月經(jīng)、妊娠有關(guān)，經(jīng)期曾患過上呼吸道感染或有過性生活，為急性盆腔炎，卵巢濾泡破裂多發(fā)生在排卵期；宮外孕有停經(jīng)史，可有早孕反響等。③可伴有腹腔內(nèi)出血、陰道出血或分泌物增加。婦科檢查常有陽性體征發(fā)現(xiàn)。58整理課件治療1.治療原那么急腹癥的病因繁多，病情變化迅速，腹腔內(nèi)各臟器緊密毗鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同時患者對疼痛的反響和對腹痛耐受差異很大，致使局部患者難以迅速確診。首先要確定有無外科急腹癥。如確認(rèn)為外科急腹癥，是否需要急診手術(shù)，或先采用非手術(shù)治療，暫時觀察一段時間。手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩者不是對立的，而是相互聯(lián)系、互相支持的。某些疾病經(jīng)過及時有效的非手治療可以防止手術(shù)，有些看來不需要手術(shù)治療的疾病，經(jīng)過觀察治療后又需轉(zhuǎn)為手術(shù)，重要的是一局部患者需要積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備為手術(shù)創(chuàng)造更加充分的條件。59整理課件2.非手術(shù)治療〔1〕適應(yīng)證：①就診時腹膜炎已經(jīng)局限，且患者全身情況良好；②診斷不明確，而且無緊急手術(shù)指征者；③出血性疾病，經(jīng)過輸血治療，血壓上升，病情穩(wěn)定，無再出血表現(xiàn)；④診斷明確，非手術(shù)治療療效明顯者⑤病情危重，全身情況極差或合并重要器官功能不全，不能耐受手術(shù)者60整理課件〔2〕.一般治療方法：①斜坡臥位，使腹腔炎性滲出物或漏出物引流至盆腔，因盆腔腹膜吸收功能較弱，可減少毒素吸收，減輕全身中毒反響。同時，滲出物引流入盆腔后便于早期診斷和處理。②“四禁〞，即在嚴(yán)密觀查期間，應(yīng)禁食、禁忌止痛、禁用瀉藥、禁止灌腸。急腹癥患者飲食會增加患者腹脹和其他如嘔吐、腹痛等，加重病情；凡診斷未確定者原那么上應(yīng)禁用麻醉性止痛劑如嗎啡、哌替啶等，以免掩蓋病癥，延誤診斷。灌腸、服瀉劑及促進(jìn)胃蠕動，常擾亂臨床病象，阻礙病情觀察，對某些結(jié)腸病變亦可造成穿孔。但另一方面看，假設(shè)患者的病因已經(jīng)診斷明確，其劇烈腹痛者，在嚴(yán)密觀察下亦可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，如注射嗎啡、阿托品治療膽絞痛，對急性胰腺炎的劇烈腹痛也不妨謹(jǐn)慎應(yīng)用止痛藥，以阻止病情惡化。61整理課件③應(yīng)用抗生素，如對發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高的炎性疾病患者，在非手術(shù)治療或圍手術(shù)期及時合理選用抗生素預(yù)防或控制感染，對疾病的轉(zhuǎn)歸有積極作用。④胃腸減壓，有效的胃腸減壓，可以減輕腹脹，有利于呼吸、改善胃血運(yùn)、減少胃穿孔后胃內(nèi)容物的漏出、促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)、有利于麻醉平安、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕患者痛苦和促進(jìn)疾病恢復(fù)。⑤維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。急腹癥患者常因禁食、嘔吐、腹瀉、腸瘺、胃腸減壓等原因，造成水電解質(zhì)平街和酸堿平衡紊亂。應(yīng)根據(jù)尿量、失水與電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行補(bǔ)液糾正。⑥抑制胃腸道分泌。如胃、十二指腸穿孔、急