藥店質量記錄表格

質量記錄表格1、 文件編制申請表2、 制度執(zhí)行情況檢查記錄3、 供貨方匯總表4、 供貨方質量體系調查表5、 合格供貨方檔案表6、 采購計劃表7、 購進質量驗收藥品目錄8、 藥品質量檔案表9、 藥品購進、質量驗收紀錄10、藥品儲存、陳列環(huán)境檢查記錄11、環(huán)境溫濕度監(jiān)測記錄12、近效期藥品催銷表13、藥品拆零銷售記錄14、處方藥銷售調配銷售記錄15、中藥飲片裝斗復核記錄16、中藥方劑調配銷售記錄17、顧客意見征詢表18、藥品質量問題查詢表19、藥品質量問題投訴、質量事故調查處理報告文件編制申請批準表申請人（部門）：1文件名稱 申請原因審核意見 負責人： 日期：批準意見 負責人： 日期：制度執(zhí)行情況檢查記錄檢查日期：年月 日 檢查人：序檢查內容 檢查結果與問題 采取措施 復查結果號質量管理體系文件1檢查考核制度2藥品采購管理制度藥品驗收管理制度藥品陳列管理制度藥品銷售管理制度供貨單位和采購品6種審核管理制度處方銷售管理制度藥品銷售管理制度含麻黃堿類復方制9劑質量管理制度3記錄和憑證管理制10度收集和查詢質量信息管理制度藥品質量事故、質量投訴管理制度中藥飲片處方審核、調配、核對管13理制度藥品有效期管理制14度不合格藥品、藥品15銷毀管理制度環(huán)境衛(wèi)生管理制度16人員健康管理制度4提供用藥咨詢、指導合理用藥等藥學服務管理制度人員培訓及考核管19理制度藥品不良反應報告管理制度計算機系統(tǒng)管理制度執(zhí)行藥品電子監(jiān)管22規(guī)定管理制度供貨方匯總表序號 供貨方名稱 建檔日期 銷售員姓名 聯(lián)系電話評為合格供貨方時間謝謝閱讀5供貨方質量體系調查表企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質量負責人電話營業(yè)執(zhí)照編號許可證編號生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式年銷售額質量認證情況業(yè)務聯(lián)系人電話傳真E—mail主要產(chǎn)品 依法經(jīng)營狀況6經(jīng)營場所與設施質量管理機構實地考察情況記錄制度建設運輸保障能力考察者：日期：綜合評價簽名：日期合格供貨方檔案表編號：建檔日期：企業(yè)名稱地址郵編法定代表人質量負責人電話營業(yè)執(zhí)照編號許可證編號生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式年銷售額質量認證情況業(yè)務聯(lián)系人電話傳真E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營狀況經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格供貨方。綜合評價該供貨方企業(yè)編碼為：7主管負責人：質管部負責人：備注藥品采購計劃表日期: 年 月 日供應商： 計劃制定: 審核: 批準：藥品名稱 數(shù)量 藥品名稱 數(shù)量8購進、質量驗收藥品目錄頁碼藥品名稱 頁碼 藥品名稱 頁碼 藥品名稱 頁碼9藥品質量檔案表編號： 建檔日期:藥品通用名稱 商品名稱 品種類別劑型 規(guī)格 有效期批準文號 儲存條件生產(chǎn)企業(yè) GMP證書供貨聯(lián)系人 電話傳真 E-mail質量情況經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格經(jīng)營品種。該藥品品種編碼為:綜合評價主管負責人: 質管部負責人：年 月 日 年 月 日備注10藥品驗收記錄藥品通劑型規(guī)格批準文號批號生產(chǎn)日期有效期生產(chǎn)廠商供貨單位到貨數(shù)到貨用名量期11藥品儲存、陳列環(huán)境檢查記錄檢查時間 檢查內容 檢查結果 處理措施 復查結論 檢查人員謝謝閱讀衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品陳列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求環(huán)境溫濕度監(jiān)測記錄12日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031

上午下午室內溫相對采取措施后室內相對采取措施后記錄員度濕度調控措施溫度濕度調控措施溫度濕度溫度濕度近效期藥品催銷表編號：填報日期:年月日 報告人：13序藥品名稱廠家批號單位數(shù)量有效期至備注號14藥品拆零銷售記錄藥品通用名稱: 商品名稱：序號拆零日期 規(guī)格 批號 生產(chǎn)廠商 有效期 銷售數(shù)量銷售日期 剩余數(shù)量 質謝謝閱讀15處方藥銷售調配記錄日期購藥人處方審方藥師調配人開內容姓名年齡住址16中藥飲片裝斗復核記錄藥品名稱

供貨商

廠家

產(chǎn)地

生產(chǎn)日期

質量狀況17中藥方劑調配銷售記錄表患者姓名 性別 年齡 住址處方內容：開方醫(yī)院 開方醫(yī)生審方 調配 劃價 價格患者姓名 性別 年齡 住址處方內容：開方醫(yī)院 開方醫(yī)生審方 調配 劃價 價格患者姓名 性別 年齡 住址處方內容：開方醫(yī)院 開方醫(yī)生審方 調配 劃價 價格顧客意見征詢表尊敬的顧客:為提高本店藥品經(jīng)營質量管理水平和服務水平，請您提供寶貴意見和建議。謝謝謝謝閱讀調查項目 調查結果 意見和建議18您對本店營業(yè)員服務態(tài)度滿意不滿意本藥店經(jīng)營品種齊全不夠齊全質量問題價格問題在本地區(qū)，您認為本店經(jīng)營的藥品價格是:偏高適中分析與措施藥品質量問題查詢表藥品名稱商品名供應商批號規(guī)格有效期廠家購進數(shù)量查詢內容查詢者：日期:年月日電話：對方號碼：受話者：電報：發(fā)報日期：年月日（發(fā)報收據(jù)附后）查詢方式信函：（函件復印件附后)電子郵件：回復結果處理意見質管員：負責人：處理結果質管員：負責人：備注藥品質量問題投訴、質量事故調查處理報告投訴(報告）者投訴日期報告人報告時間投訴(調查）方式口頭:電話：信函:其他：投訴（調記錄者：日期:年月日查)問題、事故原因處理意見質管員：負責人：處理結果質管員：負責人：備注藥品質量信息匯總分析表日期：年月日分析類型：1、購進藥品質量分析:（）從年月日至年月日本企業(yè)購進藥品批次，供貨商家(見附表),合格批次（）；出現(xiàn)質量問題的藥品()批次，出現(xiàn)的質量問題主要為：包裝破損、封口不勞、襯墊不實、封條嚴重損壞（)批次；占購進藥品批次的%。包裝內有異常響聲和液體滲漏（)批次,占購進藥品批次的％.包裝標識模糊不請、脫落(）批次，占購進藥品批次的％；藥品超出有效期()批次，占購進藥品批次的%;標簽、說明書不符合規(guī)定（)批次，占購進藥品批次的％，；藥品性狀不符合規(guī)定（）批次，占購進藥品批次的％。19其他不合格的（ )批次,占購進藥品批次的 %。出現(xiàn)質量問題的商家有（ ）家（見附表）。謝謝閱讀附表：出現(xiàn)質量問題的商家名單:商家名稱: 質量問題摘要2、養(yǎng)護分析（ ）從 年 月 日至 年月日本企業(yè)檢查藥品 批次，感謝閱讀其中西藥 批次；中成藥 批次；中藥飲片 種次；出現(xiàn)質量問題的藥品 批次，出謝謝閱讀現(xiàn)的質量問題主要為:過期失效（ ）、變質(）、破損（ ）、其他（ ）；原因主要有：謝謝閱讀3、外部反饋的藥品質量信息分析:抽驗藥品的質量信息分析:（ ）從 年 月 日至 年 月 日，抽樣檢驗精品文檔放心下載藥品 批次,合格 批次，不合格 批次，其中假藥 批次,劣藥 批次，占抽樣量精品文檔放心下載的 %.抽驗不合格藥品目錄藥品名稱 廠家 批號 供應商 抽樣單位總結:綜上分析， 年度藥品質量較滿意的供應單位有：簽名：藥品銷售分析年 月 日到 年 月 日；本企業(yè)藥品銷售情況統(tǒng)計分析如下：銷售前 20 名的品種：藥品名稱 類別 銷售數(shù)量 銷售金額20藥品銷售后20名品種藥品質量異常情況報告表報告日期報告人藥品名稱生產(chǎn)廠家批號:有效期：規(guī)格:數(shù)量：供應商質量問題報告復核確認質量管理員：年月日處理意見質量管理員：年月日負責人:年月日審批意見質量管理員:年月日負責人：年月日備注不合格藥品確認、報告、報損、銷毀表編號：通用名稱 商品名稱 劑型規(guī)格 產(chǎn)品批號 有效期至21生產(chǎn)企業(yè)批準文號供貨企業(yè)購進日期進貨數(shù)量驗收人員驗收日期不合格數(shù)量不合格情況不合格情況發(fā)現(xiàn)地點發(fā)現(xiàn)日期不合格原因 報告人：年 月 日不合格情況復查與質量員：年月 日處理質量負責人意見 負責人：年月 日主管負責人審批意負責人：年月日見備注藥品購進退出、銷后退回記錄藥品購進退出藥品名稱規(guī)格 廠家 批號 供應商 退貨原因 簽名 日期謝謝閱讀及處理22銷后退回記錄緊急□一般□編號:□□□□□□□□□□□□□□□藥品不良反應報告表(生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)使用）企業(yè)名稱:電話：報告日期：年月日患者姓名 性別：男□女□ 出生日期： 年月日民族： 體重：（kg)感謝閱讀家族藥品不良反應： 有□無□不詳□病歷號/門診號工作單位或住址既往藥品不良反應情況電話有□無□不詳□原患疾?。翰涣挤磻Q：不良反應發(fā)生時間：年月日不良反應的表現(xiàn):不良反應處理情況:不良反應的結果治愈□好轉□有后遺癥□表現(xiàn):死亡□直接死因:死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯□病程延□病情加重□表現(xiàn):導致死亡□關聯(lián)性評價：感謝閱讀省級ADR監(jiān)測機構：肯定□很可能□可能□不太可能□未評價□無法評價□簽名：感謝閱讀國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不太可能□未評價□無法評價□ 簽名:精品文檔放心下載商品名 國際非專利名批號 劑型年銷售量 年產(chǎn)量懷疑引起23不良反應的藥品并用藥品曾在國內、外發(fā)生的不良反應情況（包括報刊雜志報道情況)精品文檔放心下載國內:國外:其它：報告人職務、職稱： 報告人簽名：藥店員工花名冊序號 姓名 性別 出生年月 入店時間 學歷 職稱 崗位 備注謝謝閱讀24企業(yè)年度培訓計劃表計劃時間 培訓內容 培訓方式 培訓人員 培訓目的25藥店員工個人培訓教育檔案編號姓名性別出生年月入店時間部