慢阻肺的診斷與評(píng)估

慢阻肺的診斷與評(píng)估

市人民醫(yī)院WHOGlobalBurdenofDiseasestudy全球主要致死性疾病1990年1263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌交通意外肺結(jié)核胃癌2020年12345678SRD-2010-SS-07-0213慢阻肺的定義慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語(yǔ),并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）定義是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞，而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺氣腫慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義區(qū)別慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒(méi)有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD。部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別。氣流受限哮喘肺氣腫慢支慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義氣道阻塞+肺臟彈性降低呼氣受限靜息時(shí)氣道高壓,活動(dòng)時(shí)更惡化限制吸氣量呼吸困難慢阻肺病理生理特征COPD的特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管系統(tǒng)。包括慢性炎癥、特異性炎癥細(xì)胞增多，并分布在肺的不同部位、反復(fù)損傷與修復(fù)后出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)改變。慢阻肺的病理改變COPD病理-氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPD黏液腺增生杯狀細(xì)胞增生黏液過(guò)渡分泌痰液中性粒細(xì)胞上皮鱗狀化生↑巨噬細(xì)胞無(wú)基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯，軟骨、纖維增生？↑CD8+淋巴細(xì)胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞、

CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：

杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生慢阻肺大氣道的病理改變肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞Source:PeterJ.Barnes,MD

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：

巨噬細(xì)胞;

T淋巴細(xì)胞(CD8+>CD4+)

纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化氣道腔炎性滲出,氣道狹窄慢阻肺小氣道的病理改變慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義炎癥機(jī)制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)蛋白酶和抗蛋白酶

系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

B淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞炎癥介質(zhì)LTB4IL-8,IL-6TNF-

TGF-

COPD的發(fā)病機(jī)制平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑炎癥細(xì)胞及介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴細(xì)胞CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同哮喘的發(fā)病機(jī)制：COPD與哮喘炎癥表達(dá)不同過(guò)敏哮喘吸煙、環(huán)境污染、感染

COPD大氣道小氣道小氣道大氣道氣道慢性炎癥（氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管）COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的

危險(xiǎn)因素、炎癥的累積部位不同氧化應(yīng)激反應(yīng)：對(duì)肺組織的不利影響刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降激活炎癥基因-癌癥？使抗蛋白酶失活發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng)

-蛋白酶和抗蛋白酶失衡

1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)顆粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡

慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義呼吸肺功能:FEV1/FVC<70%（支氣管擴(kuò)張劑后）COPD確診慢性咳嗽咳痰呼吸困難癥狀吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染暴露于危險(xiǎn)因素>40歲診斷除外其他疾病危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查上樓梯時(shí)氣喘加劇有吸煙嗜好者或有害氣體接觸咳嗽、痰較多胸悶、呼吸不暢中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺(jué)癥狀時(shí)、要懷疑是COPD慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀診斷-肺功能診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的意義：既然采用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來(lái)診斷和評(píng)估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來(lái)診斷COPD的條件。X線檢查目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病早期胸片：無(wú)明顯變化后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變CT檢查：HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫，及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果；CTPA對(duì)于排除肺栓塞很重要診斷-影像學(xué)檢查

COPD

嗜中性細(xì)胞部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10%

哮喘嗜酸性細(xì)胞氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征鑒別診斷：慢阻肺和哮喘哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞

可逆持續(xù)氣流受限哮喘和COPD雖都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同鑒別診斷：慢阻肺和哮喘COPD的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)COPD中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長(zhǎng)期吸煙史，活動(dòng)后氣促，大部分為不可逆性氣流受限；哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢咳瞻Y狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，可有過(guò)敏史，鼻炎和/或濕疹，哮喘家族史，氣流受限大部分可逆；充血性心力衰竭肺栓塞胸片（X線）示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能顯示限制性通氣障礙（非氣流受限）；支氣管擴(kuò)張大量膿痰；常伴細(xì)菌感染；粗濕羅音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)張，管壁增厚；結(jié)核病所有年齡均可發(fā)生，胸片示肺浸潤(rùn)性病癥或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢測(cè)可確診；閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可有類風(fēng)關(guān)病史或煙霧接觸史；CT在呼氣相顯示低密度影；彌散性泛細(xì)支氣管炎多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者見(jiàn)慢性鼻竇炎；胸片和HRCT示：彌散性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征；哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）

2014GOLD新增關(guān)于ACOS的新增內(nèi)容，由哮喘全球倡議（GINA）和GOLD科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合起草的。預(yù)計(jì)于2014年春季在GINA關(guān)于全球哮喘管理與預(yù)防策略的文件中發(fā)表。在2014更新版中僅提供了一個(gè)簡(jiǎn)短的概要，整個(gè)章節(jié)及參考文獻(xiàn)將于正式出爐后在GOLD網(wǎng)站上發(fā)布。全文將刊載于2015年GOLD更新版附錄中。哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）

診斷在有呼吸道癥狀的患者中鑒別診斷主要因年齡而異。在兒童和青年中，當(dāng)感染性疾病和非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K疾病，聲帶功能障礙）被排除，最可能的慢性氣道疾病即是哮喘。在成人中（通常指40歲以上者）COPD更為常見(jiàn)，其與哮喘的區(qū)別在于COPD

所致的慢性氣流受限更為突出。但部分表現(xiàn)有慢性氣道疾病癥狀的患者，同時(shí)具有哮喘和COPD的特點(diǎn)。研究表明，同時(shí)具有哮喘和COPD特征的患者會(huì)有更為頻繁的急性加重，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，與所消耗的醫(yī)療資源不成比例。同時(shí)具有哮喘和COPD特征的患者的比例在15％～55％，這與所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。關(guān)于慢性氣道疾病的診斷文件由GINA和GOLD科學(xué)委員會(huì)共同制定，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)和共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)回顧。該文件提供了區(qū)分哮喘、COPD及哮喘和COPD重疊狀態(tài)的方法，建議稱重疊狀態(tài)為ACOS。哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）

進(jìn)展慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制慢阻肺的診斷慢阻肺的評(píng)估主要內(nèi)容慢阻肺的定義COPD的綜合評(píng)估：治療前必備癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估（評(píng)價(jià)氣流受限的程度）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重度，患者健康狀況，未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的程度，最終目的是指導(dǎo)治療目的COPD綜合評(píng)估的合理性（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)2或2以上

10癥狀（mMRC或CAT）

（氣流受限的GOLD分類）

風(fēng)險(xiǎn)

4

3

21mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥

10

GOLD2014：COPD綜合評(píng)估COPD的評(píng)估---癥狀評(píng)估呼吸困難評(píng)分（mMRC評(píng)分）COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分）GOLD推薦CAT評(píng)估，沒(méi)必要同時(shí)使用兩種評(píng)估，但CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行。癥狀評(píng)估ＭＭＲＣ評(píng)分GOLD推薦mMRC(改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì))問(wèn)卷，但僅評(píng)估了呼吸困難Chest2002;121:1434-40mMRC和CAT的比較（優(yōu)缺點(diǎn)）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分范圍與SGRQ相關(guān)性使用方法較復(fù)雜使用簡(jiǎn)便不太好0-4分好0-40分僅為呼吸困難包括咳嗽、咳痰、睡眠質(zhì)量及呼吸困難在內(nèi)的8項(xiàng)內(nèi)容CATmMRCCOPD的評(píng)估---氣流受限程度評(píng)估癥狀評(píng)估肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC<0.7StageⅠ:輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值StageⅡ:中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值StageⅢ:重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值StageⅣ:極重度FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴隨慢性呼吸衰竭Grades廢除43Hurstjr,vestbojanzuetoaetal.NEnglJMed2010;363:1128-38.ECLIPSE發(fā)生事件的患者比例%

GOLD

2期(N=945)

(N=945)GOLD

3期(N=900)GOLD

4期(N=293)1年內(nèi)因急性加重住院頻繁急性加重COPD的評(píng)估---急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估癥狀肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估1、在過(guò)去一年內(nèi)急性加重發(fā)作2次及以上，或因病情加重＞1次

住院考慮為高風(fēng)險(xiǎn)

2、FEV1<50%預(yù)計(jì)值的COPD患者，提示急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。

GOLD2013：COPD急性加重定義基于癥狀從“患者報(bào)告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化?！ねㄟ^(guò)回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD急性加重·癥狀改變難以量化·依從性差·回顧性信息GOLD2011修訂版優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)慢阻肺急性加重的判斷醫(yī)生和患者門診中溝通時(shí)間少

平均每位患者門診時(shí)間5－8分鐘，難以采集完善的患者癥狀變化病史

現(xiàn)狀患者疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致漏報(bào)

有-50%的急性加重未被報(bào)告

導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小組報(bào)告（未報(bào)告的急性加重）AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考

—使用速效緩解藥物使用次數(shù)定義輕度AECOPD一項(xiàng)評(píng)估口服羅氟司特治療COPD療效的研究，其中對(duì)急性加重的定義：輕度急性加重：連續(xù)兩天以上沙丁胺醇使用增加4噴以上

KlausFRabeet,Lancet2005;366:563–71如果在臨床中詢問(wèn)，慢阻肺患者是否有因癥狀加重使用抗菌藥物或/和全身激素使用，從而判斷患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌藥物等混淆。1.如果病人本次就診要鑒別患者是肺炎還是AECOPD，在急性癥狀加重時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查以及肺部影像學(xué)檢查，這還是比較容易的。2.如果要以此詢問(wèn)是否有急性加重既往史要注意什么問(wèn)題？能讓患者回憶時(shí)不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考

—抗菌藥物及全身激素的使用定義中度AECOPDAECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考

—如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重

—最新觀念是有任意1次住院治療的AECOPD均為高風(fēng)險(xiǎn)SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年0.2年

“患者的病例報(bào)告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風(fēng)險(xiǎn)高呢？以前的加重病史是未來(lái)惡化風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測(cè)因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會(huì)向醫(yī)療保健人員報(bào)告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況。”

“COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無(wú)論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動(dòng)將患者歸為D類?！?/p>

AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考小結(jié)推薦使用簡(jiǎn)單的問(wèn)題詢問(wèn)COPD患者，是否因?yàn)橛锌人裕撎?，呼吸困難等癥狀加重而導(dǎo)致：速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用住院（符合入院的標(biāo)準(zhǔn)）如果有1次住院史就應(yīng)該評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)COPD的評(píng)估---合并癥評(píng)估癥狀肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估合并癥的評(píng)估1、評(píng)估合并癥并相應(yīng)治療。

2、最常見(jiàn)的合并癥是CVD、肺癌、抑郁和骨質(zhì)疏松，可發(fā)生于輕度、中度、重度和極重度患者。COPD與肺癌關(guān)系我們了解多少？吸煙者合并COPD，肺癌發(fā)