二甲重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療評(píng)審流程

布局合理，

監(jiān)護(hù)病房配置設(shè)備設(shè)施符合

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求重癥醫(yī)學(xué)科基本要求

與手術(shù)部、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短

為患者診療提供與時(shí)支持

1、整體布局：使醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域、醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域有相對(duì)獨(dú)立性，減少彼此之間的干擾以利于控制醫(yī)院感染。2、具備良好的通風(fēng)、采光條件、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度維持在

（）℃左右。3、有合理的包括人流

和

物流

在內(nèi)的醫(yī)療流向，可以設(shè)置

不同的進(jìn)出通道。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求

1、

裝飾遵循

不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、

防靜電、容易清潔，且符合防火要求的原則。2、相關(guān)科室隨時(shí)

為

重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁

B、血液凈化、

X線攝片、生化和細(xì)菌等檢查。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求

1、床位占醫(yī)院總床位的比例

2%~5%

。2、床位使用率以75%為宜

全年床位使用率平均超過(guò)85%時(shí)，適度擴(kuò)大規(guī)模。每天至少保留一張空床以備應(yīng)急使用

。

3、有信息管理系統(tǒng)、有檢驗(yàn)、影像等檢查信息的與時(shí)傳遞。

重癥醫(yī)學(xué)科基本要求1、

設(shè)置床位

至少

為

4

張

（E

ICU）,

適宜床位8-20張，每個(gè)監(jiān)護(hù)單元最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離患者。2、

醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)

每個(gè)床位的電源為獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)

有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）漏電保護(hù)裝置

每個(gè)電路插座在主面板上有獨(dú)立的電路短路器重癥醫(yī)學(xué)科基本要求

為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，各監(jiān)護(hù)單元須配備：便攜式呼吸機(jī)、便攜式監(jiān)護(hù)儀

、便攜式負(fù)壓吸引裝置。配有心電圖機(jī)

、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、升溫降溫設(shè)備等。搶救車(chē)備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以與

其他搶救用具等。配置血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備。有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于完好狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)科基本要求1、有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與搶救備用藥品

保障搶救時(shí)與時(shí)獲取，統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式

。

2、儀器設(shè)備保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，

定期質(zhì)量控制，專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品固定存放。重癥醫(yī)學(xué)科管理要求1、有收治要求2、有有收住患者的范圍，

轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出流程，

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率

≥90%

重癥醫(yī)學(xué)科診療流程1、

急性、可逆、已經(jīng)危與生命的器官或者系統(tǒng)衰竭

經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可得到恢復(fù)的患者。2、

存在高危因素

具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3、在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重且危與生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療，可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的患者。4、其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。重癥醫(yī)學(xué)科收治要求重癥醫(yī)學(xué)科疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)

100%入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者在入住時(shí)均填寫(xiě)疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表，將評(píng)估結(jié)果或分?jǐn)?shù)記載于病程記錄中

病程記錄

查房

會(huì)診

病例討論記錄1、每日記載日常病程記錄。（根據(jù)是否

病危

或

病重）

記錄患者的病情變化、監(jiān)測(cè)結(jié)果、診療救治措施和效果、

診療計(jì)劃或方案的調(diào)整和預(yù)后。（病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄）2、主治醫(yī)師每日查房，高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師至少每周2-3次查房判斷病情和調(diào)整診治方案并進(jìn)行記錄。3、

疑難患者與時(shí)組織會(huì)診或病例討論填寫(xiě)會(huì)診單或書(shū)寫(xiě)病例討論記錄。4、病例討論記錄一式兩份，一份在病例中，一份在病區(qū)病例討論記錄本中。操作記錄與搶救記錄 1、氣管插管氣管切開(kāi)記錄，血管導(dǎo)管置管記錄，

床旁支氣管鏡操作記錄，放置胸腹腔引流管記錄。

2、搶救患者均有搶救記錄記載患者病情危重情況，搶救措施與實(shí)施情況，

搶救開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間，搶救主持和參加者。3、死亡患者的最后一次搶救記錄中記載患者死亡的證據(jù)和死亡診斷重癥醫(yī)學(xué)科溝通告知記錄1、轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)病情嚴(yán)重程度的告知

病危告知2、病情出現(xiàn)重大變化

、會(huì)診與病例討論告知預(yù)后告知3、重要診療操作：使用貴重藥品與高值耗材前告知選擇告知4、轉(zhuǎn)出或出院時(shí)告知注意告知重癥醫(yī)學(xué)科安全管理人員配備診療管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)院感染控制管理重癥醫(yī)學(xué)科人員配備醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比∶1護(hù)士數(shù)與床位數(shù)之比

≥2.5∶1醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)掌握基本技能要求、具備獨(dú)立工作能力科主任具有副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)護(hù)士長(zhǎng)具有主管護(hù)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)人員資質(zhì)

1、有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員資格、

技術(shù)能力準(zhǔn)入與授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)。3、護(hù)理員、

保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核合格后方可獨(dú)立上崗。專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)合格證【重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士】重癥醫(yī)學(xué)科4、重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)：醫(yī)師需要獲得重癥醫(yī)學(xué)5C培訓(xùn)證書(shū)或三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修6個(gè)月或重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人員資質(zhì)

醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握基本技能要求具備獨(dú)立工作能力

護(hù)士經(jīng)過(guò)省級(jí)重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理

有

定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力呈持續(xù)提高狀態(tài)

重癥醫(yī)學(xué)科

患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)

患者病情治療需要時(shí)，其他專(zhuān)科醫(yī)師與時(shí)提供會(huì)診

有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制

通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房

病例討論等形式提供專(zhuān)科診療支持

重癥醫(yī)學(xué)科診療管理

通過(guò)入住時(shí)疾病嚴(yán)重程度評(píng)估對(duì)危重癥患者進(jìn)行分級(jí)和分區(qū)治療。通過(guò)定期疾病嚴(yán)重程度評(píng)估評(píng)價(jià)療效與時(shí)轉(zhuǎn)出患者。

入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，評(píng)估率達(dá)100%。

重癥醫(yī)學(xué)科疾病嚴(yán)重程度評(píng)估

每日有交接班記錄。記錄內(nèi)容要求病區(qū)當(dāng)日患者數(shù)、新入人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和死

亡人數(shù)。

做到新入患者、當(dāng)日手術(shù)患者、危重癥患者交班。

有交接班醫(yī)師簽名、特殊患者做到床旁交班。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師值班

監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制

搶救儀器、

搶救藥品和搶救車(chē)管理

危急值管理

危重患者的轉(zhuǎn)接與外出檢查

輸血與手術(shù)管理

重大搶救和特殊患者救治重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

對(duì)監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)儀器報(bào)警時(shí)的處置管理要求

避免患者拔管與脫管的管理要求

防范呼吸道分泌物窒息的要求

呼吸機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)的處置要求

防止墜床與壓瘡的要求重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制有危重患者的安全性評(píng)估，有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的許可有患者親屬（或代理人）的風(fēng)險(xiǎn)告知有醫(yī)務(wù)人員的陪同有患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)與安全措施便攜式呼吸機(jī)，便攜式監(jiān)護(hù)儀，便攜式負(fù)壓吸引和氧氣供給裝置重癥醫(yī)學(xué)科危重患者的轉(zhuǎn)接與外出檢查準(zhǔn)備輸血有備血醫(yī)囑和輸血治療同意書(shū)，血型和血液傳染病檢測(cè)結(jié)果、病程記錄中載明用血指征輸血時(shí)有輸血醫(yī)囑、配發(fā)血報(bào)告單、輸血前用藥、輸血過(guò)程的監(jiān)測(cè)要求輸血后有輸血記錄與輸血袋的保存，輸血記錄在病程記錄中單獨(dú)一段，載明起始和結(jié)束時(shí)間，輸血類(lèi)型和量，輸血過(guò)程的不良反應(yīng)，輸血的治療效果。重癥醫(yī)學(xué)科輸血與手術(shù)管理重大搶救和特殊患者救治

突發(fā)事件的管理要求

有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

有人力調(diào)配方案和演練

特殊患者的管理要求有隔離單間，有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)師和護(hù)士管理

有防范墜床和壓傷的措施

可復(fù)用診療器械、物品管理

醫(yī)療廢物規(guī)范管理管理

重癥醫(yī)學(xué)科

醫(yī)院感染的控制

手衛(wèi)生醫(yī)院感染控制管理

落實(shí)手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒制度

將

同類(lèi)患者患者

將

感染患者與非感染患者

將

多重耐藥菌感染患者分區(qū)管理分區(qū)管理隔離管理重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理

對(duì)感染患者實(shí)施相應(yīng)的隔離措施有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染，留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染制度和措施。嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)特殊感染患者的隔離，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染與其高危因素實(shí)行監(jiān)控。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理

制訂落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施有對(duì)多重耐藥菌感染或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告與時(shí)反饋至醫(yī)務(wù)人員并方便查詢(xún)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效

抗菌藥物使用合理重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理

人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范

嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員探訪，確需探訪時(shí)穿隔離衣

并遵循醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定

具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置

單間每床1套

可復(fù)用診療器械、物品規(guī)范管理

有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定、明確有效濃度范圍物品浸泡時(shí)間

有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定與措施重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制管理

科室運(yùn)行管理

職能部門(mén)監(jiān)督

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行與監(jiān)督管理

有相關(guān)的制度與流程

有運(yùn)行的指標(biāo)要求

有工作狀態(tài)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

有工作質(zhì)量的檢查記錄重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行與監(jiān)督管理

有科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組

有工作職責(zé)

工作計(jì)劃和工作記錄

管理小組履行職責(zé)、定期自查、評(píng)估、分析、整改

有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)

有落實(shí)質(zhì)量與安全指標(biāo)的具體措施根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理有規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、

操作規(guī)程、診療規(guī)范

有培訓(xùn)，

工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求

加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，指定人員負(fù)責(zé)

有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施

有落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件

無(wú)責(zé)上報(bào)的制度

重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)有抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率重癥患者壓瘡發(fā)生率導(dǎo)管管路滑脫與再插率，人工氣道脫出例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理

有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定

落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定

科室有定期分析評(píng)價(jià)與整改措施

抗菌藥物使用情況

醫(yī)院感染管理

抗菌藥物合理使用率≥90%

醫(yī)院感染得到有效控制重癥醫(yī)學(xué)科科室運(yùn)行管理

有主管部門(mén)的檢查督導(dǎo)：有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改通知

規(guī)章制度執(zhí)行有整改措施落實(shí)后后追蹤復(fù)核

科室質(zhì)量管理

質(zhì)量與安全指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)科職能部門(mén)監(jiān)督

運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理

有完整的資料/體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效【6個(gè)月以上】

質(zhì)量與安全指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)有成效（常態(tài)、持續(xù)監(jiān)測(cè)）

重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多重耐藥菌感染預(yù)防和控制—

有主管部門(mén)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施—多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，臨床抗菌藥物使用合理—

醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室

能滿(mǎn)足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)與抗菌藥物敏感性、耐藥模式

以與同源性分析的需求護(hù)理、醫(yī)院感染管理組追蹤評(píng)價(jià)要素表

—

多重耐藥菌醫(yī)院感染控制醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用防護(hù)口罩患者實(shí)施單間隔離盡快聯(lián)系傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)院飛沫傳播的安全距離1米、空氣傳播、接觸傳播

護(hù)理管理追蹤評(píng)價(jià)

--

病區(qū)

--

運(yùn)行病歷檢查可疑傳染性疾病的患者如何處理？

高度可疑結(jié)核患者---

經(jīng)空氣傳播

護(hù)理管理追蹤評(píng)價(jià)

--

病區(qū)

--

運(yùn)行病歷檢查

過(guò)去1年中是否發(fā)生過(guò)醫(yī)院感染暴發(fā)感染？

一旦出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，如何上報(bào)？

如果病房?jī)?nèi)出現(xiàn)了多重耐藥菌感染患者

（如MRSA耐甲氧西林黃色葡萄球菌患者），如何處理？耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔離措施

—

嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。首選單間隔離，

沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離

隔離房間應(yīng)當(dāng)有

隔離標(biāo)示

不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、

有開(kāi)放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間

—

嚴(yán)格限制人員出入

—

醫(yī)務(wù)人員在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取

接觸隔離的預(yù)防措施

—

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程

—

多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施

—

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患

者或定植患者安排在最后進(jìn)行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者的消毒隔離措施—

與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具與物品如

聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、

輸液架等須專(zhuān)人專(zhuān)用，并每天進(jìn)行消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等

不能專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療器械、器具與物品應(yīng)在

每次使用后清潔與消毒—

對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)

等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床

欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等），應(yīng)每日進(jìn)行清潔與消毒—

在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，3/4滿(mǎn)時(shí)嚴(yán)密

封口【雙層醫(yī)療廢物包裝袋】，由專(zhuān)人密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處—

臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離—

患者出院后，床單元進(jìn)行終末消毒2014年第一季度ICUVAP、CAUTI、CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析監(jiān)測(cè)結(jié)果ICU第1季度醫(yī)院感染部位構(gòu)成2014年第一季度ICUVAP、CAUTI、CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析監(jiān)測(cè)結(jié)果

本季度ICU感染患者中仍以下呼吸道感染（12例）為主，其次為血液系統(tǒng)感染（4例），包括中心靜脈置管相關(guān)血流感染（3例）與敗血癥（1例）。發(fā)生下呼吸道感染的患者均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2014年第一季度ICU

VAP、CAUTI、CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析監(jiān)測(cè)結(jié)果ICU第1季度主要病原菌分布圖示2014年第一季度ICUVAP、CAUTI、CRBSI

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析監(jiān)測(cè)結(jié)果

本季度ICU檢出主要病原體為銅綠假單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、白色念珠菌，今后科室在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)