內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：30 急性腎損傷

急

性

腎

損

傷排泄功能清除代謝廢物清除多余水分調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能

腎素促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥維生素D3

前列腺素E2(PGE2)、前列環(huán)素(PGI2)正常腎臟的功能排泄功能清除代謝廢物清除多余水分調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎素促紅細(xì)胞生成素1,25-二羥VitD3

PGE2、PGI2

急性腎功能減退排泄功能受損廢物潴留(氮質(zhì)血癥)鈉水潴留電解質(zhì)代謝紊亂酸堿代謝紊亂內(nèi)分泌功能紊亂正常腎功能與急性腎功能減退臨床表現(xiàn)急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)一組臨床綜合癥短期(數(shù)小時至數(shù)周)內(nèi)GFR突然和持續(xù)性下降尿素和其他代謝產(chǎn)物在血液中蓄積由各種病因所致缺乏統(tǒng)一的量化定義血清肌酐較基礎(chǔ)值升高50%？100%？血清肌酐達(dá)到尿毒癥？需透析？急性腎衰竭概念急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)病程<3個月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常，包括

血異常

尿異常

組織學(xué)異常

影像學(xué)異常

腎損傷標(biāo)志物檢查異常-急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(AKIN)急性腎損傷定義急性腎損傷(AKI)是臨床常見危重病癥，尤其在ICU病因涉及眾多學(xué)科發(fā)病率居高不下（ICU30%-60%）死亡率下降緩慢（ICU30%-80%）

AKI防治形勢依然嚴(yán)峻AKI發(fā)病率居高不下AKI死亡率下降緩慢病例數(shù)發(fā)生率AKI非AKI心血管手術(shù)(23.2%)BagshawSM,etal.CritCare,2007,11:R68南美29.6%北美24.5%北歐14.7%東歐22%南歐31.5%東亞14.7%南亞23.7%西亞16.7%25.6%澳大利亞和新西蘭PaweenaSusantitaphongetal,CJASN2013西歐20.1%薈萃分析

共納入312個研究

95%來自醫(yī)院，多數(shù)為重癥

全球住院患者的AKI發(fā)病率AcuteRenalFailure:achangeinthecasemix

RoncoetAl.TheInt.JournalofArtificialOrgans,2004MildrenalfailureSevererenalfailureRenalfailurerequiringRRTVicenzaDatabase1995-2000Totalnumberofincidentcases=525VicenzaDatabase1974-1979Totalnumberofincidentcases=48Mortality54%Mortality53%急性腎損傷AKI定義AKI臨床診斷AKI早期診斷生物標(biāo)志物AKI病因及發(fā)病機制AKI診斷思路AKI治療AKI轉(zhuǎn)歸急性腎損傷的診斷以往急性腎衰竭/急性腎損傷的定義CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease>0.5mg/dLCreat>=0.5mg/dLCreat>=1.7mg/dLCreat>=1.5mg/dLCreat>=2mg/dLCreat>=2.1mg/dLandx2Creat>=177μmol/LΔ>62μmol/LCreat>200μmol/L(2.36mg/dL)Creat>3.2mg/dLorx2Creat>5mg/dLorK>5.5RIFLECreatincrease>=25%Creatincrease>=50%Creatincrease>=100%ΔCr72h>0μmol/LΔCr72h>25μmol/LΔCr72h>44μmol/LΔCr72h>50μmol/LΔCr72h>100μmol/LCockcroft-GaultCrCl<30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr<0%ΔCockcroft-Gault72hr<-15%ΔCockcroft-Gault72hr<-25%ΔCockcroft-Gault72hr<-50%MDRD:50%changeinGFRUO<100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…既往文獻(xiàn)中ARF/AKI的定義達(dá)30種以上ARF/AKI定義及其發(fā)病率AfterChertowetal.JASN2005近年來，三個國際組織制定了急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)共識2002年：急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（acutedialysisqualityinitiativegroup,ADQI）2005年：急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynetwork,AKIN）2012年：改善全球腎臟病預(yù)后組織（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）急性腎損傷的概念KDIGO-AKI的定義和分期2.1.1:符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生③

尿量＜0.5

ml/kg/h，且持續(xù)6小時以上2.1.2：依據(jù)尿量和肌酐標(biāo)準(zhǔn)可將AKI嚴(yán)重程度分期2.1.3：任何時候都應(yīng)該盡可能明確AKI的病因KDIGOstagingofAKI分期血肌酐尿量1基線值的1.5-1.9倍或上升≥0.3mg/dL＜0.5ml/Kg/h，6-12h2基線值的2.0-2.9倍＜0.5ml/Kg/h，≥12h3基線值的3.0倍或血肌酐上升到≥4.0mg/dl或開始腎臟替代治療或18歲以下患者，eGFR下降至＜35ml/minper1.73m2＜0.3ml/Kg/h，≥24h或無尿≥12hAKI的早期診斷生物標(biāo)志物急性心梗與急性腎損傷時期AMIAKI1960sLDHScr1970sCPK,肌球蛋白Scr1980sCK-MBScr1990s肌鈣蛋白TScr2000s肌鈣蛋白TScr多種治療死亡率↓50%支持治療高死亡率為了更好治療AKI，需要早期生物學(xué)標(biāo)志物TheclinicalclockisalwayslateMOLECULARCELLULARBIOMARKERCLINICALMultipleTimezoneOrganDamageClockDisplayAKI病程：分子改變→細(xì)胞損傷→器官功能改變

（產(chǎn)生生物標(biāo)志物）（出現(xiàn)臨床表現(xiàn)）AKI的臨床表現(xiàn)總是出現(xiàn)過晚DeathAKI概念模型ComplicationsNormalIncreased

riskKidney

failureDamage

GFRAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomesRIFLE/AKINclassificationBiomarkersAKI時細(xì)胞水平的病理生理變化

正常上皮細(xì)胞

毒性

缺血/再灌注

細(xì)胞極性消失

壞死

細(xì)胞死亡

細(xì)胞增生細(xì)胞分化和細(xì)胞極性的恢復(fù)粘附分子Na+/K+-ATP酶Vaidyaetal,AnnuRevPharmacolToxicol,2008

正常上皮細(xì)胞

毒性

缺血/再灌注

細(xì)胞極性消失

壞死

凋亡

細(xì)胞死亡

細(xì)胞增生

存活細(xì)胞的移行，去分化細(xì)胞分化和細(xì)胞極性的恢復(fù)粘附分子Na+/K+-ATP酶急性腎損傷的生物學(xué)標(biāo)志物

正常上皮細(xì)胞損傷

缺血/再灌注

毒性

壞死

凋亡

細(xì)胞死亡可能的AKI早期診斷

尿液生物標(biāo)志物腎臟損傷的晚期生物標(biāo)志物Vaidyaetal,AnnuRevPharmacolToxicol,2008早期預(yù)測和診斷AKI（在Scr升高之前）確定損傷的主要部位（近端腎小管，遠(yuǎn)端腎小管，間質(zhì)）查明類型（腎前性，AKI，CKD），腎損傷的持續(xù)時間和嚴(yán)重性確定AKI的病因（缺血性，膿毒癥性，中毒性，混合性）預(yù)測臨床預(yù)后（透析，死亡，住院時間)監(jiān)測對干預(yù)和治療的反應(yīng)加速藥物開發(fā)過程（安全性）AKI生物學(xué)標(biāo)志物可以告訴我們什么？NGAL（尿和血漿）-中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白KIM-1（尿）L-FABP（尿）IL-18（尿）CystatinC（尿和血漿）NAG（尿）白蛋白（尿）GSTα-和-（尿）GGT（尿）2-MG（尿）TIMP-2(金屬蛋白酶組織抑制因子-2，尿液)IGFBP7(胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白７，尿液)目前正在研究的人AKI生物學(xué)標(biāo)志物PathophysiologyandRiskStratification組織損傷濾過功能標(biāo)志物血流動力學(xué)標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物Kim-1Cystatin-CNGAL急性腎損傷UrineNGAL

PredictsSeverityofAcuteKidneyInjuryAfterCardiacSurgery:AProspectiveStudy

ClinJAmSocNephrol.2008May;3(3):665-73.UrinaryBiomarkerPanelfor

EarlyDiagnosisofAKIL-FABP(0.8)NGAL(0.96)KIM-1(0.83)IL-18(0.75)Combinationsfortimingofinjury,etiology,prognosis

研究對象：心臟術(shù)后患者(n=50，德國)

52%患者發(fā)生AKI

CBP后4h尿[TIMP-2]*[IGFBP7]的乘積可預(yù)測AKI的發(fā)生(ROC=0.81，敏感性80%，特異性83%)預(yù)測AKI的恢復(fù)√尿[TIMP-2]*[IGFBP7]（ROC=0.79）×尿NGAL(ROC=0.48)PlosOne,2014,e93460

TIMP-2：金屬蛋白酶2組織抑制劑IGFBP7：胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7尿TIMP-2和IGFBP7可作為心臟術(shù)后AKI與腎功能恢復(fù)的早期生物標(biāo)志物急性腎損傷的病因及發(fā)病機制病因腎前性AKI（55%）

腎性AKI（40%）腎后性AKI（5%）殊途同歸：GFR↓腎前性AKI的主要病因

腎臟灌注下降引起的可逆性GFR下降病因常見臨床疾病及誘因有效血容量不足①出血：外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、出血性疾病②胃腸道體液丟失：嘔吐、腹瀉、引流③腎臟液體丟失：利尿劑應(yīng)用過度、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全④皮膚粘膜體液丟失：燒傷、高熱⑤向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征、低白蛋白血癥心排出量降低①心臟疾?。盒募〔　昴げ?、心包炎、心律失常②肺動脈高壓、肺栓塞③正壓機械通氣全身血管擴張①藥物：降壓藥、降低心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥②膿毒血癥③肝硬化失代償期（肝腎綜合征）④變態(tài)反應(yīng)腎血管收縮①藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺②高鈣血癥③膿毒血癥腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損ACEI、ARB、NSAIDs

腎功能減退是可逆的

腎后性AKI繼發(fā)于尿路梗阻的急性腎功能減退，占AKI病因的5%

輸尿管結(jié)石,腫瘤,腹膜后纖維變性,狹窄膀胱頸前列腺肥大/惡性腫瘤,神經(jīng)源性膀胱,導(dǎo)尿管堵塞尿路內(nèi)反向壓力傳導(dǎo)至腎小球囊腔

GFR逐漸下降

腎血流量、GFR、腎小管內(nèi)壓力均降低

腎皮質(zhì)大量區(qū)域出現(xiàn)無灌注或低灌注狀態(tài)腎實質(zhì)性AKI的主要病因病因常見臨床疾病及誘因腎血管疾病①腎動脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動脈夾層、大動脈炎②腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓腎小球疾病及腎臟微血管疾?、傺装Y：急性或急進(jìn)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性小血管炎②微血管?。喝苎阅蚨景Y綜合征（HUS）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、DIC③血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、高鈣血癥、硬皮病急性間質(zhì)性炎癥①過敏性間質(zhì)性腎炎：如藥物、食物、有毒物質(zhì)等②感染：細(xì)菌、病毒、真菌③腫瘤浸潤：淋巴瘤、白血病、類肉瘤等急性腎小管壞死(占急性腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥90%)①缺血性：腎前性AKI持續(xù)發(fā)展②外源性毒素：抗生素、抗腫瘤藥物、造影劑、有機溶劑、鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑③內(nèi)源性毒素：血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸、免疫球蛋白輕鏈腎移植排斥AKI的發(fā)病機制缺血性ATN時GFR↓機制腎血流動力學(xué)改變腎血漿流量↓、腎內(nèi)血流重新分布(皮質(zhì)↓、髓質(zhì)↑)SNS↑、RAAS↑、前列腺素系統(tǒng)失衡、內(nèi)皮損傷、血管舒縮異常腎小管阻塞學(xué)說反漏學(xué)說管-球反饋機制缺血性腎損傷的細(xì)胞生物學(xué)改變急性腎毒性損害急性腎間質(zhì)損傷引起急性腎功能減退的其它機制腎臟微血管及大血管病變腎后性AKI發(fā)病機制腎小球濾過率下降機制腎臟缺血或中毒腎血管收縮腎小管損傷腎血流↓腎小管堵塞腎小球超濾系數(shù)↓腎小管液反漏入間質(zhì)腎小球凈濾過壓↓腎小球濾過率↓尿量↓缺血與中毒的相互作用腎血流量↓循環(huán)血容量↓腎缺血致密斑鈉濃度↑中毒血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎小管上皮細(xì)胞損傷入球小動脈阻力↑腎素-血管緊張素釋放↑少尿心排血量↓腎小球濾過率↓ATN通常由缺血或腎毒性因素所致多數(shù)情況下兩者兼而有之ATN(急性腎小管壞死)缺血中毒外源性藥物（抗生素、造影劑、化療藥、農(nóng)藥等）重金屬有機溶劑生物毒（蛇毒、毒蕈）等內(nèi)源性血紅蛋白肌紅蛋白尿酸（大量瘤細(xì)胞破壞）外源性腎毒性物質(zhì)環(huán)孢霉素A、他克莫司、非甾體類抗炎藥等引起腎內(nèi)血管收縮導(dǎo)致腎損傷造影劑腎內(nèi)血管收縮產(chǎn)生活性氧和高滲刺激直接損傷小管上皮細(xì)胞抗生素和抗腫瘤藥物小管上皮細(xì)胞直接毒性作用、小管內(nèi)梗阻氨基糖甙類抗生素可蓄積在小管上皮細(xì)胞內(nèi)兩性霉素B直接損傷近端小管上皮細(xì)胞、腎內(nèi)血管收縮順鉑、卡鉑可蓄積在近端腎小管阿昔洛韋、磺胺類藥物可在小管內(nèi)形成結(jié)晶導(dǎo)致小管內(nèi)梗阻內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)高鈣血癥腎內(nèi)血管收縮、強制利尿

有效血容量不足

GFR下降溶血時肌紅蛋白、血紅蛋白腎內(nèi)氧化應(yīng)激損傷小管上皮細(xì)胞及管型形成抑制一氧化氮，引起腎內(nèi)血管收縮及缺血酸中毒或低容量促進(jìn)小管內(nèi)管型形成乙二醇（草酸鈣代謝物）、甲氨蝶呤及多發(fā)性骨髓瘤輕鏈等化合物其原形或代謝產(chǎn)物凝結(jié)造成小管內(nèi)梗阻急性腎小管壞死病程演變腎小球濾過率GFR（%）起始期快速進(jìn)展期持續(xù)進(jìn)展期持續(xù)期恢復(fù)期時間（天）ATN病理腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基膜上脫落，小管腔管型堵塞，小球病變輕臨床表現(xiàn)少尿期、多尿期、恢復(fù)期腎小管功能損害明顯尿蛋白不很多，可有紅白細(xì)胞

AKI時的尿液診斷指標(biāo)

尿液檢查性腎前性急腎小管損傷尿比重>1.020<1.010尿滲透壓(mOsm/L)>500<350尿鈉(mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20血尿素氮/血肌酐>10<10鈉排泄分?jǐn)?shù)<1%>1%尿鈉/血鈉FENa=--------------------------×100%尿肌酐/血肌酐服用利尿劑者，可改用尿尿素排泄分?jǐn)?shù)(FEurea)，F(xiàn)Eurea<35%提示腎前性AKI

AIN(急性間質(zhì)性腎炎)藥物(抗生素，NSAIDs)所致的AIN感染所致的AIN特發(fā)性AINAIN藥物所致的AIN全身過敏反應(yīng)（發(fā)熱、皮疹等）血嗜酸細(xì)胞增多，IgE升高血尿和/或白細(xì)胞尿，輕到中度的蛋白尿

（NSAIDs可引起NS）少尿或非少尿AKI，水腫、高血壓不明顯，一般情況較好B超見腎間質(zhì)、腎錐體水腫，67鎵掃描陽性腎穿見間質(zhì)較多單核細(xì)胞浸潤，小球小管病變輕AKI可疑藥物應(yīng)用史相應(yīng)表現(xiàn)全身過敏反應(yīng)血尿和蛋白性質(zhì)嗜酸性細(xì)胞尿腎錐體腫大是停用藥物腎功能改善腎功能惡化或未恢復(fù)藥物性AIN藥物性AIN的診斷腎活檢急性腎損傷的診斷思路AKI診斷思路急性orAonC?除外容量不足除外尿路梗阻除外大血管閉塞除外ATN之外的其他腎實質(zhì)性疾病

AKI的診斷步驟短期內(nèi)或新近發(fā)現(xiàn)肌酐、尿素氮升高和/或尿量減少排除CKDAKI大血管腎小球間質(zhì)其它少見病腎前性ATN

微血管氮質(zhì)血癥腎后性因素腎毒性物質(zhì)腎前性因素腎后性AKI無無無有有病史腎損害何時開始的?基礎(chǔ)腎功能如何？先前的基礎(chǔ)疾病或合并癥情況導(dǎo)致本次腎損害的可能原因?低血壓腎毒性物質(zhì)膿毒癥其他疾病的表現(xiàn)體檢目前的容量狀況皮膚彈性、水腫、肺部體征、心音、CVP、血壓膀胱和腎臟其他系統(tǒng)性疾病的體征皮疹、貧血

檢查實驗室檢查尿液鏡檢

尿尿素、尿鈉、尿肌酐、尿蛋白、尿滲透壓

血尿素、血鈉、血肌酐、血滲透壓ANA、ENA、dsDNA、ANCA、antiGBM血輕鏈、免疫固定電泳輔助檢查影像學(xué)腹部平片靜脈腎盂造影CT腎血管造影同位素腎圖腎臟活檢

根據(jù)AKI患者的疾病分期和病因進(jìn)行臨床干預(yù)盡可能停止應(yīng)用所有腎毒性藥物評價容量狀態(tài)，確保足夠的腎臟灌注考慮進(jìn)行血流動力學(xué)檢測檢測血肌酐，檢測尿量避免高血糖避免造影劑的應(yīng)用，考慮其他備選方案非創(chuàng)傷性的病情檢查高風(fēng)險AKI-1AKI-2AKI-3考慮進(jìn)行創(chuàng)傷性的病情檢查根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量考慮進(jìn)行腎臟替代治療考慮收治重癥監(jiān)護(hù)室盡可能避免鎖骨下靜脈穿刺急性腎損傷的預(yù)防預(yù)防積極治療引起AKI的原發(fā)病密切觀察腎功能和尿量避免易致腎灌注不足的種種病因合理使用抗生素等可能造成腎毒性的藥物老年、糖尿病、原有腎臟病的患者慎用造影劑急性腎損傷預(yù)防的分類非藥物預(yù)防藥物預(yù)防透析技術(shù)預(yù)防AKI的非藥物預(yù)防水化在造影劑腎病中預(yù)防應(yīng)用是有效的，值得推薦水化的最佳組成、輸注速度等尚無肯定結(jié)論，應(yīng)個體化維持適當(dāng)?shù)腗AP65-80mmHg？降低腎毒性物質(zhì)暴露氨基糖甙類藥物劑量調(diào)整（qd給藥）二性霉素脂質(zhì)體低滲或等滲造影劑1620例擇期或急診冠脈造影患者手術(shù)日早上或即刻隨機靜滴0.9％NaCl或0.45％NaCl溶液等張生理鹽水顯著減少造影劑腎病發(fā)生0.7%vs2.0%,P=0.04受益的亞組病人女性，糖尿病患者，造影劑用量大于250ml結(jié)論：等張生理鹽水在預(yù)防造影劑腎病方面優(yōu)于半張鹽水血流動力學(xué)檢測和改善3.1.2:存在AKI風(fēng)險或合并AKI的患者如存在血管收縮功能障礙的休克，推薦使用血管加壓藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇進(jìn)行干預(yù)

(1C)3.1.3:對圍手術(shù)期的AKI高?；颊?2C)或膿毒癥休克患者(2C)，建議有計劃的進(jìn)行血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)監(jiān)測，以預(yù)防AKI的發(fā)展或惡化常用的預(yù)防AKI預(yù)防措施總結(jié)

可能有效的預(yù)防措施：等張液體水化(靜脈途徑)氨基糖甙類抗生素每日一次給予二性霉素脂質(zhì)體等滲非離子造影劑效果尚不肯定的預(yù)防措施：N-乙酰半胱氨酸；茶堿；小劑量心房利鈉肽(心血管手術(shù)患者)無效的預(yù)防措施：袢利尿劑多巴胺和多巴胺受體激動劑心房利鈉肽(除上述適應(yīng)癥和用法以外)預(yù)防性血液濾過急性腎損傷的治療治療對癥治療維持水電解質(zhì)酸鹼平衡（飲食、藥物、透析）排毒（透析、排便）對因治療補足容量增加灌注解除梗阻停止接觸腎毒物治療腎實質(zhì)性疾病高鉀血癥的處理

ARF的主要死因，當(dāng)血鉀>6mmol/L或EKG有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時需緊急處理

停用鉀：停用一切含鉀的藥物、食物

對抗鉀：10%葡萄糖酸鈣靜推（1-3分鐘起效，持續(xù)30-60秒）

轉(zhuǎn)移鉀：伴代酸者，5%NaHCO3250ml靜滴

（5-10分鐘起效，持續(xù)至滴完2小時）

葡萄糖：胰島素＝3-4：1（10%GW500ml+RI10Uivgtt,1小時滴完，血鉀可下降0.5-1.2mmol/L，30秒起效，持續(xù)4-6小時）

清除鉀：離子交換樹脂（口服1-2小時起效，灌腸4-6小時起效，每50g降鉀樹脂使血鉀下降0.5-10mmol/L）

利尿劑

急癥透析—最有效（腹透2L/h，可交換5mmolK+,血透最有效）3.4.1:不推薦使用利尿劑來預(yù)防AKI(1B)3.4.2:不建議使用利尿劑來治療AKI，除非是針對容量過負(fù)荷狀態(tài)(2C)袢利尿劑薈萃分析證實袢利尿劑對預(yù)防AKI無顯著益處大劑量袢利尿劑(>1g/d)易引起并發(fā)癥(耳聾）預(yù)防性應(yīng)用袢利尿劑甚至增加AKI患病率袢利尿劑劑量變化對減少RRT時間無益處甘露醇應(yīng)用于心肺旁路預(yù)沖以降低AKI，但證據(jù)可信度不高專家組認(rèn)為應(yīng)用甘露醇利尿預(yù)防和治療AKI證據(jù)不充分AKI患者的利尿劑應(yīng)用GN或小血管炎所致AKI，常需使用糖皮質(zhì)激素／免疫抑制劑懷疑AIN者須盡早停用可疑藥物，確診者及時給予糖皮質(zhì)激素骨髓瘤腎病所致AKI患者可予硼替佐米等化療藥物促使骨髓瘤細(xì)胞凋亡，血漿置換清除游離輕鏈重組尿酸氧化酶拉布立酶可通過催化尿酸降解，預(yù)防和治療腫瘤溶解綜合征及其所致AKI氨磷汀可減輕順鉑腎毒性N-乙酰半胱氨酸早期（24h內(nèi)）給藥有助于減輕對乙酰氨基酚所致腎損傷二巰基丙醇可防止重金屬所致腎毒性

甲吡唑可抑制乙二醇生成毒性代謝產(chǎn)物，預(yù)防AKI發(fā)生腎性AKI的治療AKI主要病理生理變化急性腎損傷腎小球濾過功能受損為主內(nèi)環(huán)境紊亂水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、氮質(zhì)血癥、細(xì)胞因子濃度異常等尿毒癥毒素潴留小、中、大分子毒素引起或加重各系統(tǒng)、臟器損傷心衰、呼衰、循環(huán)衰竭、免疫麻痹等液體潴留透析急診間歇性血液透析急癥透析指征：急性肺水腫或充血性心衰嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L或

EKG已出現(xiàn)明顯異位心律，QRS波增寬連續(xù)性透析治療用于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定差的病人，緩慢、持續(xù)、等滲地清除水分和毒素腹膜透析溶質(zhì)清除機制彌散、對流、吸附、分離水分清除機制超濾、滲透、對流補充人體所需的電解質(zhì)和堿基糾正機體水、電解質(zhì)和酸堿失衡、氮質(zhì)血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂腎臟替代治療的基本原理血透治療各環(huán)節(jié)面臨的風(fēng)險與挑戰(zhàn)自來水

透析液血液透析液血液透析的流程和主要環(huán)節(jié)透析器水處理機纖維表面中空纖維達(dá)到靜脈輸液的質(zhì)量要求溶質(zhì)清除-彌散半透膜兩側(cè)溶液中的溶質(zhì)從化學(xué)濃度高側(cè)向濃度低側(cè)轉(zhuǎn)運，稱為彌散血液透析血液中水和尿毒癥毒素通過透析膜進(jìn)入透析液而被清除溶質(zhì)清除：以彌散為主，再加對流水清除：滲透

溶質(zhì)清除原理-彌散透析膜/濾過膜的作用透析液側(cè)血液透析原理-清除性能血液側(cè)毒素清除性能小分子毒素中大分子毒素蛋白結(jié)合毒素

透析膜溶質(zhì)清除-對流對流過程中，水移動的同時伴有溶質(zhì)同方向移動(溶質(zhì)拖曳作用)血液濾過在濾膜濾液側(cè)增加負(fù)壓，血液中大量水分拖曳尿毒癥毒素通過濾膜進(jìn)入濾液側(cè)，需補充大量置換液溶質(zhì)清除-以對流為主水清除-對流溶質(zhì)清除原理-對流彌散與對流清除溶質(zhì)的差異HFHDHDFKidney104?2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUA12080400

10

103

1020分子量(Da)105AlbLps清除率(ml/min)滲透半透膜兩側(cè)溶液中的水由滲透壓低側(cè)向滲透壓高側(cè)移動水清除量與半透膜兩側(cè)滲透壓差有關(guān)對流液體由靜水壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動水清除量與半透膜兩側(cè)靜水壓差有關(guān)兩者統(tǒng)稱為超濾，超濾過程伴隨有溶質(zhì)的清除水的清除原理維持內(nèi)環(huán)境平衡糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂和氮質(zhì)血癥促進(jìn)腎功能恢復(fù)，防治可致腎臟進(jìn)一步損傷的因素如糾正急性左心衰而維持腎臟良好的血流灌注為原發(fā)病和并發(fā)癥治療創(chuàng)造條件如抗生素的應(yīng)用、營養(yǎng)支持等

AKI時腎臟替代治療的目的腎臟替代治療指征正在改變腎臟替代治療腎臟支持治療威脅生命的指征“絕對”營養(yǎng)支持難治性心衰中容量去除膿毒癥中免疫調(diào)節(jié)腫瘤化療減輕ARDS導(dǎo)致的呼酸MODS/MOF的容量穩(wěn)態(tài)溶質(zhì)控制體液平衡酸-堿平衡調(diào)節(jié)不借助體外循環(huán)的腎臟替代療法腹膜透析(PD)借助體外循環(huán)的腎臟替代療法間接性腎臟替代療法(IRRT)連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)延長的間歇性腎臟替代療法(PIRRT)AKI時腎臟替代治療的分類是指旨在替代受損腎功能而24h連續(xù)或企圖連續(xù)進(jìn)行的任何一種體外循環(huán)血液凈化治療技術(shù)緩慢、連續(xù)地清除溶質(zhì)和水分優(yōu)點

緩慢脫水血流動力學(xué)穩(wěn)定緩慢清除溶質(zhì)失衡綜合癥少見連續(xù)脫水脫水總量大、平衡維持好連續(xù)清除溶質(zhì)氮質(zhì)清除量大、平衡維持好連續(xù)性腎臟替代療法AJKD,1996;ADQI,2000確診AKI存在無法快速糾正的AKI危急并發(fā)癥優(yōu)化血流動力學(xué)確保充足的血管內(nèi)容量充盈、MAP>65mmHg盡量停用腎毒性藥物定期評估容量狀態(tài)及AKI演變趨勢腎外臟器功能、疾病嚴(yán)重度持續(xù)性AKI及并出現(xiàn)下列情況之一：尿量≤500-600ml/24h、容量過負(fù)荷(≥5%-10%)進(jìn)行性酸中毒(pH≤7.25)腎外臟器功能不全、肺水腫加重決定RRT開始時機的流程是是否否開始RRT