內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：12 呼吸系統(tǒng)疾病總論

呼吸系統(tǒng)疾病總論疾病概況2011年，呼吸系統(tǒng)疾病居我國(guó)總?cè)丝谒劳霾∫颍ú话ǚ伟⒎谓Y(jié)核、肺心病）第4位肺結(jié)核發(fā)病率屬于世界高流行地區(qū)肺癌：各種癌癥的首位慢性肺部疾?。–RD）居高不下（主要包括COPD、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停），肺間質(zhì)病也明顯增多生態(tài)環(huán)境、大氣污染、吸煙、老齡化感染病（包括免疫抑制患者）新發(fā)傳染?。⊿ARS、甲流、禽流感）威脅人類健康。呼吸病學(xué)的發(fā)展軌跡建國(guó)初期結(jié)核病的診治70~80年代呼吸病的診治（主要涉及呼吸衰竭、肺感染、肺癌）現(xiàn)代呼吸危重癥和介入技術(shù)結(jié)構(gòu)、功能與臨床

肺通氣（pulmonaryventilation）肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程肺泡與外界環(huán)境的壓力差是肺通氣的直接動(dòng)力呼吸肌的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)是肺通氣的原動(dòng)力正常肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)

肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部肺泡毛細(xì)血管肺泡肺泡外毛細(xì)血管毛細(xì)淋巴管肺換氣（pulmonarygasexchange）肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換過(guò)程吸入氧氣，排出代謝產(chǎn)生的二氧化碳噴嚏反射（sneezingreflex）

鼻黏膜或鼻咽部受到刺激所引起的一種保護(hù)性反射。傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)，反射中樞在延髓，由深吸氣開始，隨即產(chǎn)生一個(gè)急速而有力的呼氣，懸雍垂下降和舌壓向軟腭，急速氣流主要從鼻腔中噴出。其作用是排出上呼吸道中的異物或過(guò)多的分泌物。咳嗽反射（coughreflex）喉、氣管和支氣管內(nèi)壁黏膜上皮等部位的感受器能接受機(jī)械性和化學(xué)性刺激產(chǎn)生的保護(hù)性反射。大支氣管以上部位的感受器對(duì)機(jī)械刺激敏感，二級(jí)支氣管以下的部位對(duì)化學(xué)刺激敏感。傳入沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓，信號(hào)整合后經(jīng)脊髓傳出神經(jīng)將沖動(dòng)傳導(dǎo)至呼吸肌、聲門、氣道等部位，觸發(fā)咳嗽動(dòng)作?？人钥人允且环N反射活動(dòng)包括感受器、傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器主要特點(diǎn)是爆發(fā)性呼氣運(yùn)動(dòng)具有強(qiáng)大的清除異物和分泌物的功能咳嗽過(guò)程深吸氣，達(dá)到85%-90%TLC

聲門緊閉、一般0.2s，同時(shí)呼氣肌收縮胸腔內(nèi)壓達(dá)200cmH2O以上聲門開放、快速呼氣咳出速度達(dá)520km/h咳嗽原因主要是感受器受刺激物理性/炎癥性/心因性支氣管的防御功能纖毛運(yùn)動(dòng)淋巴組織肺泡的防御功能肺泡開放肺血管清除巨噬細(xì)胞吞噬自主呼吸VS機(jī)械通氣VA/Q..VA/Q..VTVTVA/Q..VA/Q..自主呼吸控制機(jī)械通氣

自主呼吸VS機(jī)械通氣自主呼吸的健康人術(shù)后機(jī)械通氣病人結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

⑴暴露于外界：與外界相通，氣體交換的重要場(chǎng)所，外界的各種微生物、蛋白變應(yīng)原及有害氣體亦可由此吸入而致病。⑵聯(lián)系廣泛：經(jīng)血液、淋巴循環(huán)與全身各器官相通，具有低壓、低阻及高容的特點(diǎn)，其它器官的感染、腫瘤細(xì)胞可由此到達(dá)肺臟，造成多發(fā)性肺膿腫、肺梗塞、轉(zhuǎn)移性肺癌。主要影響因素理化、生物因素影響大大氣污染慢支、各種塵肺、肺癌吸煙小環(huán)境的主要污染源我國(guó)COPD和肺癌發(fā)病率增加的主要因素吸入性變應(yīng)原增加哮喘患病率增加病原微生物變化大病原學(xué)變異及耐藥性增加ESBL、MRSA、PDR、耐藥結(jié)核分枝桿菌病毒以及其他非典型病原體患者的診查

病史癥狀體格檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病史采集接觸史（疫區(qū)、傳染病患者）職業(yè)史和個(gè)人史（吸入有機(jī)或無(wú)機(jī)粉塵、花粉等）吸煙史（年支數(shù)）特殊食物（生食蝦蟹、喇蛄）或藥物（博萊霉素、胺碘酮、ACEI、β受體阻滯劑）服用史家族史（支氣管哮喘、囊性肺纖維化等）癥狀咳嗽性質(zhì)（刺激性、高亢伴金屬音、急性或慢性）時(shí)間特征（季節(jié)性加重、夜間規(guī)律發(fā)作）誘發(fā)因素（吸入變應(yīng)原、體位改變）伴隨癥狀（發(fā)熱、胸痛、咯血、聲嘶、呼吸困難）咳痰性狀、量及氣味癥狀咯血血量及顏色（評(píng)價(jià)顏色和血量？）呼吸困難可表現(xiàn)為呼吸頻率、深度及節(jié)律改變；按發(fā)作快慢：急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性；按病理特征：吸氣性、呼氣性和混合性。胸痛疼痛的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度，與咳嗽、呼吸及體位的關(guān)系，其他伴隨癥狀。體格檢查由于呼吸系統(tǒng)病變性質(zhì)、范圍不同，體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常絕大多數(shù)疾病如肺氣腫、大葉性肺炎、胸腔積液、氣胸等由視、觸、叩、聽可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征不應(yīng)忽略胸部以外其他部位的相關(guān)體征（如紫紺、杵狀指等）三凹征（threedepressionssign）吸氣時(shí)鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙同時(shí)發(fā)生凹陷的征象。是胸腔負(fù)壓顯著增大、氣體不能迅速進(jìn)入肺泡的標(biāo)志。若伴干咳與高調(diào)吸氣性喘鳴，提示為喉、氣管與大支氣管狹窄；若伴哮鳴音或呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，則提示存在周圍氣道阻塞或陷閉；若呼吸頻率明顯增快，則提示急性肺組織病變。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血液檢查：

WBC、EOS、ESR、血清抗體或抗原測(cè)定（二）抗原皮膚試驗(yàn)：

PPD、過(guò)敏原檢查

發(fā)展為血液：T-spot、過(guò)敏原及特異性抗體檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（三）痰液檢查：直接涂片病原體培養(yǎng)!脫落細(xì)胞檢查!!真菌菌絲孢子頭MRSA實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（四）胸腔積液檢查和胸膜活檢常規(guī)檢查：明確滲出性或漏出性；溶菌酶、ADA、CEA、染色體分析：鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液；脫落細(xì)胞和胸膜活檢：有助良惡性判斷!!實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）影像學(xué)檢查胸透或正側(cè)位X線胸片高電壓體層攝片胸部CT磁共振顯像（MRI）肺血管造影胸部X線一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，部分有分葉胸片與CT分辨率比較胸片與CT分辨率比較肺動(dòng)脈（CTPA）正常肺動(dòng)脈形態(tài)胸部CTPA塌陷/

實(shí)變

大潮氣量下肺泡復(fù)張核磁共振實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（六）支氣管鏡和胸腔鏡硬質(zhì)支氣管鏡：僅必要時(shí)用于氣管內(nèi)腫瘤或異物摘除手術(shù)；纖支鏡：目前廣為應(yīng)用，能深入亞段支氣管，直窺病灶、作粘膜刷檢或鉗檢，并可用于支氣管肺泡灌洗術(shù)，和其他診斷治療目的；胸腔鏡：胸膜、肺活檢。氣管原發(fā)鱗癌激光治療后肺癌的纖支鏡表現(xiàn)活檢和TBNB實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（七）肺功能測(cè)定用于了解呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)肺功能損害的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。阻塞性限制性VC減低或正常減低RV增加減低TCL正常或增加減低RV/TCL明顯增加正?；蚵栽黾踊蚵詼p低FEV1減低減低或正常FEV1/FVC減低正常或增加MMFR減低減低或正常阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容積和通氣功能的特征性變化注：VC為肺活量，RV為殘氣量，TCL為肺總量，F(xiàn)EV1為第一秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，MMFR為最大呼氣中期流速。正常人、肺氣腫及肺纖維化患者在用力吸氣和用力呼氣時(shí)的典型流量-容積曲線實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（八）放射性核素掃描133氙、99m锝：肺通氣/灌注顯像、肺血栓栓塞癥、肺內(nèi)占位；67鎵：結(jié)節(jié)病、肺癌、肺泡炎；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）：可對(duì)＜1cm的肺部陰影及肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別。肺通氣顯像圖

灌注：雙肺多個(gè)段和亞段缺損。通氣象：明顯分布異常，清除象正常。通氣灌注掃描診斷：肺栓塞高度可能。PET-CT肺癌細(xì)胞比正常細(xì)胞代謝和增殖快,攝取葡萄糖增加。使FDG在瘤細(xì)胞內(nèi)積聚增多，可反應(yīng)瘤細(xì)胞的侵襲性和增長(zhǎng)速度。一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)攝入比值（SUR）〉2.5即為惡性。PET對(duì)肺內(nèi)惡性病變的敏感性為95%，特異性為81%，準(zhǔn)確率為90%。18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖PET實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（九）肺組織活檢經(jīng)纖支鏡活檢；胸透、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢；開胸肺活檢。疾病的防治疾病防治-預(yù)防戒煙，減少大氣污染；依法管理各種急性肺部傳染性疾病，防止傳播；盡可能早期診斷：定期胸片或CT檢查；定期肺功能檢查；疾病防治-抗感染治療改善引流從肺泡－支氣管－氣管全程引流主動(dòng)引流被動(dòng)引流抗菌藥物有效抗感染藥物(敏感,分布好)時(shí)間(重度特別重要)支持治療基本狀況(更重要)水、電、pH、血糖、白蛋白、血紅蛋白免疫功能球蛋白、日達(dá)仙在危重患者改善低灌注是核心晶體(氯化鈉、碳酸氫鈉)膠體(白蛋白)疾病防治-危重癥治療維持組織的氧供維持正常的組織代謝功能(水、電、pH、血糖)適當(dāng)?shù)奈⒀h(huán)功能維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血氧運(yùn)輸量適當(dāng)?shù)男妮敵隽?合適的MV)適當(dāng)?shù)难萘?白蛋白30g/L)足夠的血紅蛋白(90~140g/L)適當(dāng)?shù)难鹾?SaO290%)避免機(jī)械通氣等對(duì)肺組織的進(jìn)一步損傷進(jìn)展和展望介入技術(shù)的發(fā)展和完善氣管內(nèi)介入胸腔內(nèi)介入支氣管動(dòng)脈介入