凝血功能檢查

凝血功能檢查

（一）血漿凝血酶原時間（PT）測定

【參考值】手工法和血液凝固儀法11～13s或（12±1s）。測定值超過正常對照值3s以上為異常。凝血酶原時間比值（PTR）參考值為1.0士0.05（0.82～1.15）s。國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR）1.0+0.1。

【臨床意義】

1.PT延長：先天性凝血因子Ⅰ（纖維蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅴ、Ⅶ、X缺乏；獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、纖溶亢進(jìn)、DIC、使用抗凝藥物（如口服抗凝劑）和異常抗凝血物質(zhì)等。

2.PT縮短：血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、多發(fā)性骨髓瘤等。

3.PTR及INR是監(jiān)測口服抗凝藥物的首選指標(biāo)。國人以2.0～2.5為宜。

（二）活化的部分凝血活酶時同（APTT）測定

【參考值】手工法：為31～43s。測定值與正常對照值比較，延長超過10s以上為異常。

【臨床意義】

1.APTT延長：見于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、PK（激肽釋放酶原）、HMWK（高分子量激肽原）和纖維蛋白原缺乏，尤其見于FⅧ、Ⅸ、Xl缺乏以及它們的抗凝物質(zhì)增多；此外，APTT是監(jiān)測普通肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗。

2.APTT縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)。

（三）血漿纖維蛋白原測定

【參考值】2～4g/L。

【臨床意義】1.增高

見于糖尿病、急性心肌梗死、急性傳染病、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)、部分老年人等。

2.減低

見于DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化和低（無）纖維蛋白原血癥。

（四）D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。

【參考值】

定性:陰性。

定量:小于200μg/L。

【臨床意義】

D-二聚體主要反映纖維蛋自溶解功能。纖維蛋白降解產(chǎn)物D的水平升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。

因此，纖維D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的關(guān)鍵指標(biāo)。

增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌散性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。在鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退癥病人的心肌損傷、藥物損傷、嚴(yán)重膿毒血癥所致的左心衰時cTnT也可升高。（二）糖化血紅蛋白

人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白，血糖和血紅蛋白的結(jié)合生成糖化血紅蛋白是不可逆反應(yīng)，并與血糖濃度成正比，且保持120天左右，所以可以觀測到120天之前的血糖濃度。

【參考值】

目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)定為6.5%以下。

【臨床意義】

糖化血紅蛋白與血糖的控制情況：

4%～6%：血糖控制正常。

6%～7%：血糖控制比較理想。

7%～8%：血糖控制一般。

8%～9%：控制不理想，需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動，并在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。

＞9%：血糖控制很差，是慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。

糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制水平?jīng)]有閾值，隨著糖化血紅蛋白水平的降低，越接近正常值，糖尿病的并發(fā)癥降低越明顯。糖尿病患者經(jīng)強(qiáng)化治療后糖化血紅蛋白水平可以顯著降低，各種并發(fā)癥風(fēng)險也明顯減少。

糖化血紅蛋白測定的意義：①是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標(biāo)，②有助于糖尿病慢性并發(fā)癥的認(rèn)識，③指導(dǎo)對血糖的調(diào)整。④對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義；⑤區(qū)別應(yīng)激性血糖增高和妊娠糖尿病（GDM）中的檢測意義。甲狀腺功能

（一）促甲狀腺激素（TSH）

腺垂體分泌的促進(jìn)甲狀腺的生長和功能的激素。TSH全面促進(jìn)甲狀腺的功能，稍早出現(xiàn)的是促進(jìn)甲狀腺激素的釋放，稍晚出現(xiàn)的為促進(jìn)T4、T3的合成，包括加強(qiáng)碘泵活性，增強(qiáng)過氧化物酶活性，促進(jìn)甲狀腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等各個環(huán)節(jié)。

【參考值】正常范圍2～10mU/L。

【臨床意義】

1.增高

原發(fā)性甲狀腺功能減低癥、單純性甲狀腺腫、伴有甲狀腺功能低下的橋本病、外源性促甲狀腺素分泌腫瘤（肺、乳腺）、亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期。攝入金屬鋰、碘化鉀、促甲狀腺激素釋放激素可使促甲狀腺激素增高。

2.減低

垂體性甲狀腺功能減低、非促甲狀腺激素瘤所致的甲狀腺功能亢進(jìn)，以及攝入阿司匹林、皮質(zhì)激素及靜脈使用肝素。

（二）甲狀腺激素

甲狀腺激素包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（甲狀腺素，T4）

甲狀腺素測定

【參考值】

T3

1.7～2.3nmol，T4

65～156nmol/L。

【臨床意義】

1.升高見于彌漫性或結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥、亞急性甲狀腺炎、局限性垂體小腺瘤及急性肝炎、妊娠、新生兒或應(yīng)用雌激素、碘化物治療等。

2.降低見于甲狀腺功能減低癥、甲狀腺次全切除術(shù)后、腺垂體功能減低癥及地方性甲狀腺腫等。自身抗體

（ANA、抗DNA抗體、抗環(huán)瓜氨酸抗體、雙鏈DNA抗體）

大綱新增

【參考值】陰性。

【臨床意義】

抗核抗體是一組針對細(xì)胞核內(nèi)的DNA、RNA、蛋白或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物的自身抗體。按其核內(nèi)各個分子的性能不同可將各ANA區(qū)分開來，如：①抗DNA抗體，②抗組蛋白抗體，③抗非組蛋白抗體。④抗核仁抗體等。

每一大類又因不同抗原特性而再分為許多種類。

ANA主要存在于IgG，也見于IgM、IgA，甚至IgD及IgE中。

ANA為一系列抗細(xì)胞核抗原的自身抗體的總稱。一般應(yīng)用免疫熒光的方法檢測。根據(jù)核熒光的類型分為以下幾種類型。

①周邊型（M型）：核周邊的熒光增強(qiáng)呈環(huán)狀。M型的ANA主要由抗雙鏈DNA抗體組成，故高滴度的M型ANA幾乎僅見于SLE，因此有助于SLE的診斷。

②均質(zhì)型（H型）。整個細(xì)胞核呈一片模糊而均勻的熒光。H型的ANA主要由抗脫氧核蛋白抗體組成。高滴度的H型ANA主要見于SLE，而低滴度H型ANA偶可見于藥物性狼瘡等其他自身免疫性疾病。

③斑點型（S型）核內(nèi)熒光呈顆粒狀。是由抗Sm抗體，抗SSB/La抗體、抗Scl-70抗體等多種抗體組成。

因此S型ANA可見于SLE，混合性結(jié)締組織病（MCTD），硬皮?。≒SS），干燥綜合征（SS），多發(fā)性肌炎及皮肌炎（PM或DM）等自身免疫病。

約99%（86%～100%）的活動期SLE患者ANA陽性，其滴度也常為1：80，但它的特異性差。ANA陽性本身不能確診任何疾病，但ANA陽性且伴有特征性狼瘡癥狀則支持狼瘡診斷。ANA陰性幾乎可除外SLE的診斷。

抗DNA抗體主要為抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體。抗ds-DNA抗體主要見于SLE患者，其他疾病及正常人很少出現(xiàn)，是SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。高滴度的抗ds-DNA抗體不僅表示疾病的活動性，而且提示疾病累及腎臟的可能性。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，可以鑒別侵蝕性、非侵蝕性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），是IgG型為主的抗體，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有很好的敏感性和特異性，且抗CCP抗體陽性的RA患者骨破壞較抗CCP抗體陰性者嚴(yán)重?？笴CP抗體大于50AU/ml即可對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高診斷意義。

病例及分析

患者女性，46歲，口渴多飲1年，因尿頻尿痛3天于門診就診。既往無疾病史記載。父親及哥哥均患糖尿病。

查體：T36.5℃,BP120/80mmHg,身高156cm,體重75KG,雙肺未聞干濕啰音，心率76次/分，律齊，腹平軟，左上中輸尿管點壓痛，腎區(qū)叩痛陰性，下肢無水腫。

初步診斷：2型糖尿病可能性大膀胱炎

輔助檢查：尿常規(guī)+電解質(zhì)+肝腎功能+空腹及餐后2小時血糖測定和OGTT+糖化血紅蛋白骨髓常規(guī)檢查

（一）血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色

1.過氧化物酶（POX）染色

【臨床意義】

主要用于急性白血病類型的鑒別。急性粒細(xì)胞白血病時，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時呈弱陽性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。P0X染色對急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有價值。

2.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色

【參考值】

成人NAP陽性率10%～40%；積分值40～80分。

【臨床意義】

（1）感染性疾?。杭毙曰摼腥緯rNAP活性明顯增高，病毒性感染時其活性在正常范圍或略減低。

（2）慢性粒細(xì)胞白血病的NAP活性明顯減低，積分值常為0分。類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，故可作為與慢性粒細(xì)胞白血病鑒別的一個重要指標(biāo)。

（3）急性粒細(xì)胞白血病時NAP積分值減低；急性淋巴細(xì)胞白血病的NAP積分值多增高；急性單核細(xì)胞白血病時一般正?；驕p低。

（4）再生障礙性貧血時NAP活性增高；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時活性減低。

（5）惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化癥等NAP活性中度增高，惡性組織細(xì)胞病時NAP活性降低。

（6）腺垂體或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、雌激素等NAP積分值可增高。

3.α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）染色

【臨床意義】

急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，但單核細(xì)胞中的酶活性可被氟化鈉（NaF）抑制，故在進(jìn)行染色時，常同時做氟化鈉抑制試驗。急性粒細(xì)胞白血病時，呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，但陽性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。因此，本染色法主要用于急性單核細(xì)胞白血病與急性粒細(xì)胞白血病的鑒別。

4.糖原染色（又稱PAS反應(yīng)）

【臨床意義】

（1）紅血病或紅白血病時幼紅細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，積分值明顯增高。

（2）急性粒細(xì)胞白血病，原粒細(xì)胞呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)呈細(xì)顆粒狀或均勻淡紅色；急性淋巴細(xì)胞白血病原淋和幼淋細(xì)胞常呈陽性反應(yīng)，弱陽性反應(yīng)物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀；急性單核細(xì)胞白血病原單核細(xì)胞大多為陽性反應(yīng)，呈彌漫均勻紅色或細(xì)顆粒狀，有時在胞質(zhì)邊緣處顆粒較粗大。PAS反應(yīng)對三種急性白血病類型的鑒別有一定參考價值。

（3）其他：巨核細(xì)胞PAS染色呈陽性反應(yīng)，Gaucher細(xì)胞PAS染色呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，腺癌細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。

幾種常見急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果急淋急粒急單POX-+～+++-～+a-NAE-～++++～+++a-NAE+NaF不被NaF抑制能被NaF抑制NAP增加減少正?；蛟黾覲AS+，粗顆粒狀或塊狀-或+，彌漫性淡紅色-或+，彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒狀5.鐵染色

【參考值】

細(xì)胞外鐵+～++，大多為++。

細(xì)胞內(nèi)鐵20%～90%，平均值為65%。

【臨床意義】

（1）缺鐵性貧血時，早期骨髓中貯存鐵就已耗盡，細(xì)胞外鐵呈“-”。鐵粒幼細(xì)胞百分率減低，常＜15%，甚至為“0”。鐵染色是目前診斷缺鐵性貧血及指導(dǎo)鐵劑治療的一項可靠和臨床實用的檢驗方法。

（2）鐵粒幼細(xì)胞性貧血時，鐵粒幼細(xì)胞增多，可見到環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞，占幼紅細(xì)胞的15%以上。

（3）珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血及骨髓病性貧血時細(xì)胞外鐵多增加，常＞+++～++++。

（二）常見血液病的骨髓象特征

1.缺鐵性貧血血中紅細(xì)胞體積減小，淡染，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大?？梢娛榷嗌约t細(xì)胞及點彩紅細(xì)胞增多。

【骨髓象】

（1）骨髓增生明顯活躍。

（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，幼紅細(xì)胞百分率常＞30%，使粒紅細(xì)胞比例降低，紅系以中幼及晚幼紅細(xì)胞為主。

（3）幼紅細(xì)胞體積減小，胞質(zhì)量少，著色偏嗜堿性。晚幼紅細(xì)胞的核固縮呈小而致密的紫黑色“炭核”。

（4）粒細(xì)胞系相對減少。

（5）巨核細(xì)胞系正常

2.溶血性貧血

【骨髓象】

（1）骨髓增生明顯活躍。

（2）紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞常＞30%，急性溶血時甚至＞50%，粒紅比例降低或倒置。各階段幼紅細(xì)胞增多，以中幼及晚幼紅細(xì)胞增多為主。核分裂像幼紅細(xì)胞多見?？梢娪准t細(xì)胞胞質(zhì)邊緣不規(guī)則突起、核畸形、Howell-Jolly小體、嗜堿點彩等。

（3）粒細(xì)胞系相對減少。

（4）巨核細(xì)胞系一般正常。

3.再生障礙性貧血

【骨髓象】

（1）急性型：①骨髓增生明顯減低，細(xì)胞稀少，造血細(xì)胞罕見，大多為非造血細(xì)胞。②粒、紅兩系細(xì)胞極度減少，淋巴細(xì)胞相對增高，可達(dá)80%以上。③巨核細(xì)胞顯著減少，多數(shù)病例常無巨核細(xì)胞可見。④漿細(xì)胞比值增高。有時還可有肥大細(xì)胞（組織嗜堿細(xì)胞）、網(wǎng)狀細(xì)胞增高。

（2）慢性型：慢性再障的骨髓中可出現(xiàn)一些局灶性代償性造血灶，故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定差異，有時需多部位穿刺檢查及配合骨髓活檢，才能獲得較可靠的診斷依據(jù)。

①骨髓多為增生減低。

②巨核細(xì)胞、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞三系細(xì)胞均不同程度減少。

③淋巴細(xì)胞相對增多，漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞也可增高。如穿刺部位為代償性造血灶，則骨髓象呈增生活躍，粒系百分率可正?；驕p低，紅細(xì)胞百分率常增高，但巨核細(xì)胞仍顯示減少或明顯減少。

4.急性白血病

【骨髓象】

（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。

（2）原始細(xì)胞明顯增多，≥30%非紅系細(xì)胞。

（根據(jù)WHO2000年分類標(biāo)準(zhǔn)原始細(xì)胞需≥20%非紅系細(xì)胞）。

（3）其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。

（4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中。“籃細(xì)胞”較其他類型白血病中多見；在急粒和急單白血病中，可見到Auer小體；急性紅白血病時，可見幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變。

【FAB分型】

急性髓細(xì)胞白血病：

M0型

急性髓細(xì)胞白血病微小分化型：原始細(xì)胞類似淋巴細(xì)胞；MP0染色弱，電鏡下MP0（+）；CD13，CD33（+）；淋巴系抗原（-）。

M1型

急性粒細(xì)胞白血病未分化型：未分化原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥90%；P0X（+）。

M2型

急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞30%～89%；單核細(xì)胞＜20%。

M3型

急性早幼粒細(xì)胞白血?。涸缬琢＜?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥30%。

M4型

急性粒-單核細(xì)胞白血?。涸技?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥30%；粒細(xì)胞＞20%；單核細(xì)胞＞20%。

M5型

急性單核細(xì)胞白血?。簡魏思?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥80%。

M6型

急性紅白血?。汗撬栌准t細(xì)胞≥50%；非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞占≥30%。

M7型

急性巨核細(xì)胞白血?。涸季藓思?xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥30%。

急性淋巴細(xì)胞白血病：

L1型原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。

L2型原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主；細(xì)胞大小不均，核形不規(guī)則。

L3型原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，核型規(guī)則，細(xì)胞有明顯空泡。

5.慢性粒細(xì)胞白血病

【慢性期骨髓象】

①骨髓增生極度活躍。

②粒細(xì)胞系顯著增生，常在90%以上，粒紅比例明顯增高。原粒和早幼粒細(xì)胞＜10%。

嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞也增多。

③幼紅細(xì)胞增生受抑制。

④巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。

6.骨髓增生異常綜合征

（1）FAB