臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-泌血液系統(tǒng)疾病-血栓性疾病

作者:胡豫單位:科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)與醫(yī)院第十八章血栓疾病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握血栓疾病地分類,臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷血栓疾病地病因與發(fā)病機(jī)制治療原則血栓形成（thrombosis）是指在一定條件下,血液有形成分在血管內(nèi)（多數(shù)為小血管）形成栓子,造成血管部分或完全堵塞,相應(yīng)部位血供或血液回流障礙地病理過(guò)程。血栓栓塞（thromboembolism）是血栓由形成部位脫落,在隨血流移動(dòng)地過(guò)程部分或全部堵塞某些血管,引起相應(yīng)組織與（或）器官缺血,缺氧,壞死（動(dòng)脈血栓）及淤血,水腫（靜脈血栓）地病理過(guò)程。以上兩種病理過(guò)程所引起地疾病,臨床上稱為血栓疾病。內(nèi)科學(xué)（第九版）一,前言A.正常血液流動(dòng);B.凝血激活;C.血栓形成于靜脈瓣膜;D.血栓脫落將引起血栓栓塞內(nèi)科學(xué)（第九版）病因可分為遺傳因素與獲得因素,后者又包括多種生理狀態(tài),疾病以及藥物因素（如肝素,避孕藥,抗纖溶藥物,門冬酰胺酶等）。血栓形成發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,迄今尚未完全闡明,Virchow提出地血栓形成"三要素"即血管壁異常,血液成分改變,血流異常地理論至今仍適用。（一）血管壁損傷（二）血液成分地改變一.血小板數(shù)量增加,活增強(qiáng);二.凝血因子異常;三.抗凝系統(tǒng)減弱;四.纖溶活力降低。（三）血液流變學(xué)異常內(nèi)科學(xué)（第九版）二,病因與發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第九版）靜脈損傷靜脈血流瘀滯血液高凝狀態(tài)靜脈損傷因素:外科手術(shù)骨折或局部創(chuàng)傷介入手術(shù)急或慢細(xì)菌感染病毒感染或病毒血癥吸煙糖尿病腎病高血壓高血脂肥胖同型半胱氨酸血癥尿毒癥黃疸血清病膠原病可引起靜脈瘀滯地因素:脊髓或全身麻醉制動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間臥床或不活動(dòng)心力衰竭靜脈曲張遺傳高凝狀態(tài):第V因子與凝血酶原基因突變抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C或蛋白S缺乏獲得高凝狀態(tài):長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)心肌梗死外科手術(shù)骨折或局部創(chuàng)傷燒傷癌癥心瓣膜修補(bǔ)彌散血管內(nèi)凝血抗磷脂抗體綜合征心房纖維顫動(dòng)肝素誘發(fā)地血小板減少癥心肌病腎病綜合征高雌激素狀態(tài)（如妊娠）口服避孕藥吸煙鐮狀細(xì)胞貧血Virchow三因素（一）易栓癥（thrombophilia）是指存在易發(fā)生血栓地遺傳或獲得缺陷。（二）不同類型血栓形成地臨床特點(diǎn)一.靜脈血栓最為多見(jiàn)。①局部腫脹,疼痛;②遠(yuǎn)端血液回流障礙;③血栓脫落后栓塞引起臟器功能障礙。二.動(dòng)脈血栓①發(fā)病多較突然,可有局部劇烈疼痛;②有關(guān)供血部位結(jié)構(gòu)及功能異常;③血栓脫落引起栓塞;④缺血壞死引發(fā)地臨床表現(xiàn)。三.微血管血栓缺乏特異,主要為皮膚黏膜栓塞壞死,微循環(huán)衰竭及器官功能障礙。三,臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）本病地診斷要點(diǎn)如下:（一）存在血栓形成地高危因素如動(dòng)脈粥樣硬化,糖尿病等。（二）各種血栓形成及栓塞地癥狀,體征（三）影像學(xué)檢查彩色多普勒血流成像;血管造影術(shù);CT血管成像（CTA）及MR血管成像（MRA）;放射核素顯像。（四）血液學(xué)檢查可行家系調(diào)查,考慮做易栓癥篩查與分子診斷。內(nèi)科學(xué)（第九版）四,診斷（一）去除血栓形成誘因,治療基礎(chǔ)疾?。ǘ┛寡ㄖ委熍R床上,根據(jù)血栓形成發(fā)生地部位與時(shí)程,采取不同地治療措施:一.溶栓與介入溶栓主要用于新近地血栓形成或栓塞。常用藥物有尿激酶（UK）,鏈激酶（SK）等。二.靜脈血栓治療原則抗凝以普通肝素與低分子量肝素治療為首選,總療程一般不宜超過(guò)一零日;長(zhǎng)期抗凝以法林治療為主。三.動(dòng)脈血栓治療原則需持續(xù)抗血小板治療。四.對(duì)陳舊血栓經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳而側(cè)支循環(huán)形成不良者,可考慮手術(shù)治療。五.易栓癥治療原則急期后應(yīng)長(zhǎng)期（六～一二個(gè)月）或終生抗凝預(yù)防復(fù)發(fā);在暴露于其它血栓形成危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防抗凝治療。（三）對(duì)癥與一般治療包括止痛,糾正