肺栓塞教學查房課件

急診基地教學查房

（肺栓塞）急診重癥監(jiān)護室1編輯ppt查房目的41233掌握肺栓塞鑒別診斷1掌握肺栓塞診斷標準及特點掌握肺栓塞治療原則熟悉肺栓塞病因及發(fā)病機制2編輯ppt肺栓塞的診斷標準重點肺栓塞病因及發(fā)病機制難點肺栓塞治療原則重點肺栓塞的臨床表現重點教學查房重點及難點3編輯ppt年齡：77歲籍貫：新疆烏恰縣職業(yè):農民姓名：---性別：男入院間:2019.2.20主訴：咳嗽咳痰7天加重伴呼吸困難3天4編輯ppt

患者家屬代訴患者于7天前受涼后出現發(fā)熱（具體未測）。伴有咳嗽、咳痰，咳嗽頻繁，痰量不多，為白色，黏痰，不易咳出。自行去當衛(wèi)生所治療（具體不詳），病情未見明顯好轉，轉至阿克陶縣人民醫(yī)院住院治療，患者病情未見明顯好轉，活動明顯受限，稍有活動即出現呼吸困難，否認咯血、胸痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，為求進一步治療，特來我院就診，急診門診血氣提示：PH值(PH)7.380;二氧化碳分壓(PaCO2)26.500mmHg;氧分壓(PaO2)51.000mmHg;碳酸氫根濃度(cHCO3-(P))15.2mmol/L;實際堿剩余(cBase(B))-8.4mmol/L;標準堿剩余(cBase(Ecf))-8.5mmol/L;肺部CT：1.肺部感染2.心包積液3.心包積液。以“1.呼吸衰竭2.心功能不全”收住我科?；颊甙l(fā)病以來飲食及睡眠欠佳，大小便正常，體重近期無明顯減輕，體力較前減弱。

現病史既往史平素身體健康，否認有“高血壓、糖尿病”病史，否認有“肝炎、結核”等病史，否認有手術、外傷史。5編輯ppt體格檢查神志清，端坐體位，呼吸急促，查體合作。胸廓正常，呼吸急促，肋間隙正常，無胸骨叩痛，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈正常，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，一般情況胸部頭頸部T：36.3℃P：105次/分R：34次/分BP：157/116mmHg，血氧飽和度73%。6編輯ppt實驗室檢查7編輯ppt實驗室檢查8編輯ppt實驗室檢查無創(chuàng)呼吸機，FiO2100%9編輯ppt實驗室檢查10編輯ppt心電圖11編輯ppt呼吸衰竭：肺栓塞？肺部感染代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒高血壓?。?級-高危組）電解質紊亂：低鈉血癥、低鈣血癥診斷12編輯ppt肺栓塞

PulmonaryEmbolism，PE13編輯ppt14編輯ppt定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。15編輯ppt高危因素1.強易患因素：重大創(chuàng)傷、外科手術、下肢骨折、關節(jié)置換和脊髓損傷等。2.中易患因素：關節(jié)鏡手術、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成、腫瘤、口服避孕藥等。3.弱易患因素：妊娠、臥床3天以上、久坐不動、老齡、靜脈曲張等。4.其他：3月內的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者；遺傳缺陷等。16編輯ppt病理生理PE一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀。重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力負荷導致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。17編輯ppt臨床表現急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。缺乏特異性，表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛（39%）是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現可類似典型心絞痛，多因右心室缺血所致，需與急性冠狀脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或主動脈夾層鑒別。呼吸困難（50%）在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。咯血（8%）提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發(fā)生，呈鮮紅色，數日內發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時意外發(fā)現。18編輯ppt體征主要表現為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現一側大腿或小腿周徑較對側大超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。（測量方法：大腿周徑：髕骨上緣15cm；小腿周徑：髕骨下緣10cm）。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽診濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。分析1880例急性肺栓塞患者的臨床表現發(fā)現，上述癥狀和體征出現頻度分別為呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥(6%)、單側肢體腫脹(24%)和單側肢體疼痛(6%)。19編輯ppt輔助檢查1．動脈血氣分析：血氣分析指標無特異性?？杀憩F為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。2．血漿D－二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D－二聚體水平升高。D－二聚體檢測的陰性預測價值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情況也會使D－二聚體水平升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術等，所以D－二聚體水平升高的陽性預測價值很低。測定血漿D－二聚體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。檢測D－二聚體有多種方法，定量酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度>95%，為高敏檢測法；定量乳膠法和全血凝集法的敏感度均<95%，為中敏檢測法。推薦使用高敏檢測法對門診和急診疑診的急性肺栓塞患者進行檢測。20編輯ppt輔助檢查3．心電圖：表現無特異性。可表現為胸前導聯(lián)V1～V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張共同作用的結果，多見于嚴重急性肺栓塞。輕癥可僅表現為竇性心動過速，約見于40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也較多見。4．超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。既往無肺血管疾病的患者發(fā)生急性肺栓塞，右心室壁一般無增厚，肺動脈收縮壓很少超過35～40mmHg，因此在臨床表現基礎上結合超聲心動圖特點，有助于鑒別急、慢性肺栓塞。21編輯ppt輔助檢查5．肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的"金標準"。直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴"軌道征"的血流阻斷，間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：（檢查方法：讓患者吸入放射性氣體）典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制了其臨床應用。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。22編輯ppt常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva（日內瓦）評分診斷---三步走急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)1.評估患病可能23編輯ppt診斷---三步走1.評估患病可能24編輯ppt伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方向25編輯ppt不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞2.休克與否，決定檢查方向26編輯ppt3.治療方案的選擇27編輯ppt3.治療方案的選擇28編輯ppt溶栓禁忌證絕對禁忌證：1.出血性卒中2.6個月內的缺血性卒中3.3個月內的重大外傷、手術4.中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤5.1個月內的消化道損傷6.其他已知的高出血風險相對禁忌證：1.6個月內的TIA2.難以控制的高血壓3.應用口服抗凝藥4.嚴重的肝腎功能不全5.妊娠及分娩后1周6.不能壓迫止血的血管穿刺7.近期行心肺復蘇8.感染性心內膜炎9.活動性潰瘍29編輯pptPE發(fā)病的48小時內開始溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內溶栓治療仍有一定的作用。溶栓的時間窗30編輯ppt1.溶栓前應行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT等2.備血3.使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素4.溶栓開始后每半小時復查心電圖、血氣分析5.溶栓結束后，每2-4小時復查APTT，若低于2倍以下，則開始抗凝治療。溶栓注意事項31編輯ppt本共識推薦rt－PA(重組人組織型纖溶酶原激活物,商品名：阿替普酶50mg/瓶?)

50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。我國VTE研究組開展了rt－PA治療急性肺栓塞的臨床研究，入選急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量(100mg)持續(xù)靜脈滴注2h，結果顯示半量rt－PA溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全，尤其是體重<65kg的患者出血事件明顯減少。溶栓治療結束后，每2～4h測定APTT，水平低于基線值的2倍(或<80s)時，開始規(guī)范的肝素治療。溶栓32編輯ppt初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素。舉例：依諾肝素。治療伴有或不伴有肺栓塞的深靜脈血栓：(1)依諾肝素鈉可用于皮下每日一次注射150AxaIU/kg或每日兩次100AxaIU/kg。當患者合并栓塞性疾病時，推薦每日兩次給藥100AxaIU/kg。簡單記憶法：每10kg0.1ml?？鼓?3編輯ppt根據2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識"，不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝的目的，應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5d以上，當國際標準化比值(INR)達到目標范圍(2.0～3.0)并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉?？诜鼓?4編輯ppt病人情況：心臟B超右心腔增大，右室壁增厚主動脈硬化，主動脈瓣鈣化，肺動脈增寬并肺動脈壓增高（輕-中度），左室舒張功能減退.35編輯ppt病人情況：胸部CT提示重癥肺炎:SIRS反應合并（1）循環(huán)功能衰竭需要應用血管活性藥或（2）呼吸衰竭需用應用機械通氣）36編輯ppt病人情況：胸部CT右側胸腔中等量積液37編輯ppt病人情況：凝血實驗凝血D2聚體明顯增高38編輯ppt病人情況：肺動脈造影左下肺動脈2、3級，右側肺動脈2級及末端分支栓塞39編輯ppt明確診斷：1.肺動脈栓塞2.重癥肺炎3.呼吸衰竭4.右側胸腔積液5.心功能不全（右心功能不全）6.肝功能不全7.電解質紊亂：低鈉血癥、低鈣血癥8.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒40編輯