病歷管理作業(yè)準(zhǔn)則

2015720157162第1 總 11.1目 1病歷資料涵括范 1本院病案室保管范 1病歷保存年 1適用范 1用詞定 2第2 病歷建立與記 3病歷建 3病歷記 3病歷記錄注意事 4病歷完成時 5病歷審 6第3 病歷借 73.1借 73.2病歷歸還期 7第4 病歷檔案管 9病歷表 9病歷資料表單排列順 9檔案管 9病歷銷 9病歷遺失處 10第5 疾病分類作業(yè)與病歷統(tǒng) 11疾病分類作業(yè)完成期 11疾病分類作業(yè)編碼原 11癌癥數(shù)據(jù)上 11 11醫(yī)療資料查 11疾病診斷統(tǒng) 11第6 病歷復(fù)印或復(fù) 12復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的范圍 12受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的對 12受理申請須具備的證明文 12公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門 12復(fù)印或復(fù)制病歷作業(yè)程 13復(fù)印或復(fù)制病歷其它規(guī) 13第7 14201520157162診斷證明書開 14 14病歷摘要申請的作業(yè)程 14第8 病歷時效管制與罰 8-8.1未完成病歷通知處 8-8.2罰 8-8.3異常統(tǒng) 8-第9 附 9-9.1實(shí)施及修 9-201520157162第1 總15201520157162（1）(2（3）2015201571622-

第2 病歷建立與記2015201571622-2002.8.18，必要時注明書寫方式可以采用24小時三時記錄為3：0015：00。2015201571622-充分的依據(jù)給出院診斷，并寫明年、月、日，所做診斷須Attending醫(yī)師2424入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡248錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3上級醫(yī)師查房Attending師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院482015201571622-班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時6242424系指病歷記錄內(nèi)容未完備，以及未依第2.3或2.4條所規(guī)定記錄執(zhí)行核\h2015201571622-\h2015201571623-

第3 病歷借室得不再受理其借閱。借閱限期自病歷號輸入隔日起4日內(nèi)提供閱覽室29：002015201571623-2015201571624-

第4 病歷檔案管\h\h1。2。A42015201571624-Attending2015201571625-第5 疾病分類作業(yè)與病歷統(tǒng)Attending2015201571626-第6 病歷復(fù)印或復(fù)2015201571626-門診柜臺復(fù)印流程：住院病患出院7個工作日后可復(fù)印病歷，限醫(yī)院保證件后，請申請人填寫「病歷復(fù)印、復(fù)制申請單」，柜臺人員通過HIS2015201571628-

第7 病歷摘要、診斷證明時由該科之科主任或科主任指派Attending醫(yī)師依病歷記載開立。急診知原經(jīng)治醫(yī)師（或原