病例討論傷寒教學課件

Typhoidfever

傷寒1掌握：傷寒的感染過程和傳播過程；流行特點；腸道病變特點；臨床表現(xiàn)；診斷及確診依據(jù)；血象、培養(yǎng)肥達試驗在傷寒診斷中的意義；病原治療熟悉：傷寒的預防2023/12/5學習大綱2××,男，24歲，某工地民工，8月5日夜間突起頭痛、畏寒、發(fā)熱，T38℃左右，曾自服退熱片，但體溫一直未退，并且逐漸上升至39-40℃左右乏力明顯且進行性加劇、腹脹、納差、有時有干咳8月12日就診時，T39.5℃，P70次/分，BP120/80mmGH,前胸部可見散在十數(shù)個玫瑰色皮疹，腹軟，可及脾腫大糞尿常規(guī)（-）胸片：心肺未見明顯異常EKG：正常2023/12/5病例一3血常規(guī)白細胞3.52*10^9/L,中性粒細胞46.6%,嗜酸性粒細胞0.0%，單核細胞4.0%，淋巴細胞50.4%，中性粒細胞絕對數(shù)1.67*10^9/L，淋巴細胞絕對數(shù)1.77*10^9/L，嗜酸性粒細胞絕對數(shù)0.0*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT106*10^9/L。肝功能：ALT78U/L，AST54U/L，SB’/SB5.0/12.4umol/L，葡萄糖3.86mmol/L；凝血指標：PT11.2PTA100%B超：肝右葉130cm，左葉33cm，脾長度108cm，厚35cm，胰未見占位病變；膽囊未見特殊。門靜脈未見擴張。腸系膜淋巴結腫大2023/12/5病例一42023/12/5病例一Q1：該患者的診斷

流感？

結核？淋巴瘤？傷寒？

……Q2：支持診斷的依據(jù)臨床表現(xiàn)特點流行病學資料一般實驗室檢查進一步檢查……

5概述傷寒（

Typhoidfever

）是由傷寒沙門菌（Salmonellatyphi）引起的一種急性腸道傳染病主要經(jīng)糞口傳播：水體污染、食品污染分別為導致流行、暴發(fā)的主要傳播方式臨床以持續(xù)發(fā)熱（sustainedfever）

、表情淡漠（apthy）、相對緩脈（relativeinfrequentpulse）、食欲減退（lossofappetite）、玫瑰疹（rose-coloredspots）、脾肝腫大（splenohepatomegalia）及白細胞減少（hypolekocytosis）為特征病死率：抗菌藥問世之前和之后分別約為12%和4%2023/12/56.前言"WomanCookaWalkingTyphoidFeverFactory,"saidtheheadlineinaNewYorkCitynewspaperin1907.ThewomanwasMaryMallon,anIrishimmigrantwhoas"TyphoidMary"wouldbecomeanotorioussymbolofapublichealthmenace.2023/12/57.病原學沙門菌宿主動物廣泛：包括各種家畜、家禽和牲畜，以及許多野生動物，人可因食用帶菌動物的肉、乳、蛋及被細菌污染的食品、水而感染能導致人類疾病的沙門菌：A群中的甲型副傷寒沙門菌，B群中的乙型副傷寒沙門菌，C群中的丙型副傷寒沙門菌，D群中的傷寒沙門菌等2023/12/58.傷寒桿菌即傷寒沙門菌，歸屬于腸桿菌科沙門菌屬中的D群短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm革蘭染色陰性無芽胞，無莢膜多數(shù)有菌毛有鞭毛，能運動兼性厭氧，在普通瓊脂平板上形成中等大小、半透明的S型菌落，在腸道桿菌選擇性培養(yǎng)基上形成無色菌落，在含膽汁的培養(yǎng)基中生長最佳2023/12/59病原學.2023/12/510周身鞭毛（↓），負染，*22500.均含有三種抗原菌體O抗原（OhenHauch[German]=Somaticantigen）：主要誘導機體產(chǎn)生特異性IgM抗體，無保護性，有診斷意義鞭毛H抗原（Flagellarantigen）：主要誘導機體產(chǎn)生特異性IgG抗體，無保護性，有診斷意義包膜Vi抗原（Virulentantigen）：抗原性弱，主要誘導機體特異性伴隨抗體，無保護性，有發(fā)現(xiàn)帶菌者的意義菌體裂解釋放內(nèi)毒素，在發(fā)病過程中起重要作用2023/12/511病原學.

環(huán)境抗力對干燥、寒冷的抵抗力較強，能在干燥的污物和食物中存活2～3周，糞便中存活1～2個月耐低溫，可在冰凍土壤中過冬對熱抵抗力不強，60℃1小時或65℃15～20分鐘可被殺死對一般化學消毒劑敏感2023/12/512病原學.流行特征：世界地區(qū)分布：全球性分布，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見；發(fā)達國家發(fā)病率已經(jīng)被控制在低水平（年發(fā)病率＜5/10萬），但仍是發(fā)展中國家的一個主要傳染?。臧l(fā)病率＞500/10萬）季節(jié)分布：可發(fā)生于任何季節(jié)，但以夏秋季多見人群分布：學齡期兒童和青中年為主要受累人群2023/12/513流行病學.2023/12/514?

Stronglyendemic

?

Endemic

?

Sporadiccases.流行特征：中國1980年代，年發(fā)病率50/10萬；1990年代，年發(fā)病率5/10萬1980年代后散發(fā)為主，偶有暴發(fā)，沒有流行全年各月均有病例報告，但有顯著的夏秋季（8～10月）高峰高發(fā)年齡段為20～40歲2023/12/515流行病學.16流行病學傳染源：人類為傷寒惟一傳染源患者在潛伏期已有傳染性（潛伏期帶菌者），但最強傳染期在發(fā)病后2～4周，恢復期仍可排菌恢復期帶菌者：進入恢復期，排菌限于3個月內(nèi)者為暫時性帶菌者，排菌超過3個月者為慢性帶菌者（可達終生）有慢性膽道疾病的患者，易成為持續(xù)帶菌者慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源2023/12/517.傳播途徑：基本途徑：糞口傳播食物污染是暴發(fā)的主要原因水體污染是流行的主要原因日常接觸是散發(fā)的主要原因生物載體：蒼蠅、蟑螂等Water-relatedDiseases2023/12/518流行病學.易感人群：未曾感染或未接種疫苗的人群為易感人群感染后可獲得持久免疫力，二次發(fā)病率僅約2％持久免疫力與血清O、H、Vi抗體效價無關持久免疫力主要與適應性細胞免疫有關接種疫苗后70%可獲得1年保護期傷寒與甲、乙、丙型副傷寒之間無交叉免疫性2023/12/519流行病學.發(fā)病機制發(fā)病的相關因素病原體數(shù)量病原體致病力宿主防御能力2023/12/520.病原體數(shù)量當胃酸PH＜2時，傷寒桿菌會被迅速殺滅當攝入菌體＞105時，才引起發(fā)??；當攝入菌體＞107時，將引起典型疾病經(jīng)過胃酸減少或存在慢性胃病或幽門螺桿菌感染有利于傷寒桿菌突破胃酸屏障2023/12/521發(fā)病機制.病原體致病力傷寒桿菌突破胃酸屏障，進入遠端回腸傷寒桿菌粘附于腸上皮細胞細菌的粘附分子尚未被確定腸上皮細胞上的受體尚未被確定細菌與粘附的性質(zhì)尚不清楚細菌粘附的結構可能包括菌毛2023/12/522發(fā)病機制.宿主防御能力：傷寒桿菌到達回腸下段發(fā)生兩種結局傷寒桿菌侵入腸上皮細胞，腸上皮細胞釋放IL-8和趨化因子，募集中性粒細胞，吞噬傷寒桿菌，病變局限于腸黏膜傷寒桿菌跨過腸上皮細胞，腸上皮細胞釋放IL-6；傷寒桿菌進入（侵入或被吞噬）回腸集合淋巴結內(nèi)的巨噬細胞，巨噬細胞凋亡并釋放IL-1和前炎癥細胞因子，募集單核細胞和其他炎癥細胞；傷寒桿菌在腸壁單核-巨噬細胞內(nèi)增殖，進一步侵犯腸系膜淋巴結，經(jīng)胸導管向全身播散，形成第一次菌血癥2023/12/523發(fā)病機制.第一次菌血癥沒有顯著組織損傷，不出現(xiàn)癥狀，患者仍處于潛伏期傷寒桿菌進入單核-巨噬細胞并增殖，再次向血流釋放，形成第二次菌血癥第二次菌血癥導致傷寒桿菌向多器官（肝臟、脾臟、膽囊、骨髓、腎臟、皮膚等）播散，腸壁淋巴結出現(xiàn)腫脹、增生和壞死，患者處于疾病初期和極期（相當于病程第1～3周）2023/12/524發(fā)病機制.傷寒桿菌在膽囊內(nèi)大量繁殖，排入腸道，部分排出體外，部分再次進入腸壁淋巴結；膽囊來源的傷寒桿菌再次進入已經(jīng)致敏的腸壁淋巴結，誘導更嚴重的炎癥反應，導致潰瘍形成?；颊咛幱诰徑馄冢ㄏ喈斢诓〕痰?～4周）傷寒桿菌釋放內(nèi)毒素，導致單核-巨噬細胞釋放IL-1和TNF-α等細胞因子，是導致傷寒患者發(fā)熱及毒血癥狀如表情淡漠、相對緩脈、白細胞減少等的主要原因糖皮質(zhì)激素合成和釋放增加可能是導致傷寒患者嗜酸性粒細胞減少的一個重要原因2023/12/525發(fā)病機制.2023/12/5傷寒桿菌10528%發(fā)病

10995%發(fā)病胃小腸上部小腸壁繁殖潛伏期腸系膜淋巴結繁殖

經(jīng)胸導管入血初期菌血癥全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴結）

二次菌血癥發(fā)病已致敏的腸道淋巴組織炎癥反應皮膚毛細血管菌栓→皮疹神經(jīng)系統(tǒng)→傷寒面容，發(fā)熱心肌耳鳴重聽，緩脈腎肝、膽（病菌膽汁內(nèi)繁殖）壞死第二周潰瘍第三周愈合第四、五周26病理解剖基本病變：全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應主要部位：回腸下段集合淋巴結的變性、壞死，以及腸壁潰瘍形成特征病變：傷寒細胞和傷寒小結(病理診斷價值)傷寒細胞（Typhoidcell）：吞噬傷寒桿菌、紅細胞及淋巴細胞及細胞碎片的巨噬細胞傷寒小結（Typhoidnodule）：聚集成團的傷寒細胞，形成小結節(jié)2023/12/527.2023/12/528傷寒細胞.2023/12/529傷寒小結.臨床表現(xiàn)潛伏期7～23d，一般為10～14d。典型傷寒的臨床經(jīng)過可分為四期：初期、極期、緩解期及恢復期臨床五大主癥持續(xù)高熱(sustainedfever）神經(jīng)中毒癥狀表情淡漠（apthy）相對緩脈（relativeinfrequentpulse）玫瑰疹（Rosespots）脾、肝腫大（splenohepatomegalia）2023/12/530.初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱為主要癥狀發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)體溫呈階梯形上升可伴頭痛、乏力、疲倦、咳嗽、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等癥狀2023/12/531.典型傷寒的病程32.極期（病程第2～3周）傷寒的特征性表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，多呈稽留熱型，一般持續(xù)10～14d神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠，反應遲鈍，耳鳴、重聽或聽力下降，嚴重者可出現(xiàn)譫語、頸項僵直甚至昏迷（虛性腦膜炎）；與病情嚴重程度成正比循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈；如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，半數(shù)患者有腹部隱痛和右下腹深壓痛，可有便秘或腹瀉；半數(shù)患者有脾臟腫大，約1/3患者有肝臟腫大皮疹：玫瑰疹，壓之退色，多在12個以下，一般出現(xiàn)在病程7～13d，多見于胸腹或肩背部，四肢罕見2023/12/533.Rosespots

34Rosespots35緩解期（病程第3～4周）體溫波動，逐步下降由稽留熱型轉(zhuǎn)為弛張熱型食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔2023/12/536.恢復期（病程第5周)體溫恢復正常食欲好轉(zhuǎn)可有再燃和復發(fā)通常在1個月左右完全康復2023/12/537.2023/12/5病例一A1：該患者的診斷

流感

敗血癥結核

傷寒

……A2：支持診斷的依據(jù)

臨床表現(xiàn)特點

流行病學資料

一般實驗室檢查

進一步檢查：

肥達試驗

細菌培養(yǎng)

3838血培養(yǎng)：傷寒桿菌尿培養(yǎng)：（-）糞培養(yǎng)：大腸埃希菌2023/12/539病例一3939.2023/12/540病例二××，男，20歲，快遞員，9月8日晚飯后突發(fā)腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，繼而四肢濕冷、呼吸急促就診時T38.5℃，P88次/分，BP90/60mmGH，R30次/分體檢：神清，精神萎軟，四肢濕冷，全腹緊張、右下腹壓痛（++）、反跳痛（+），聽診腸鳴音一分鐘未聞及就診查血常規(guī)白細胞12.3*10^9/L,中性粒細胞90.8%,嗜酸性粒細胞0.0%，單核細胞0.2%，淋巴細胞9.0%，中性粒細胞絕對數(shù)11.17*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT156*10^9/L。

.2023/12/541尿常規(guī)：白細胞（+）、紅細胞（++）腹部平片：膈下游離氣體胸片：心肺未見明顯異常EKG：竇性心律90次/分急癥腹穿：見黃綠色液體急診剖腹探查：回腸末端穿孔，直徑5mm，周圍腸壁水腫，腸系膜淋巴結腫大，周圍大網(wǎng)膜包裹，腹腔內(nèi)黃綠色膿性滲出、腸內(nèi)容外溢病例二.2023/12/5病例二Q1：該患者的診斷

腸穿孔

腸穿孔原因

……Q2：支持診斷的依據(jù)臨床表現(xiàn)特點流行病學資料一般實驗室檢查進一步檢查……

422023/12/543.臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕，1～2周可康復普通型：具有典型傷寒的臨床經(jīng)過和表現(xiàn)暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等遷延型：熱程遷延超過５周，可能與慢性肝膽疾病和腸道疾病有關逍遙型：病情輕微，不影響生活、學習和工作，常因并發(fā)癥就診2023/12/544.并發(fā)癥腸出血：最常見的腸道并發(fā)癥，發(fā)生率約3％～15％，多發(fā)生于病程第2～4周腸穿孔：最嚴重的腸道并發(fā)癥，發(fā)生率約1％～4％，多發(fā)生于病程第2～4周中毒性肝炎：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10％～50％，多發(fā)生于病程第1～3周中毒性心肌炎：常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～3周支氣管（肺）炎：少見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第1～3周膽囊炎：常見并發(fā)癥，多發(fā)生于病程第2～3周其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、DIC等，多發(fā)生于病程第1～3周2023/12/545.傷寒的常見并發(fā)癥腸出血腸穿孔心肺肝膽均可病2023/12/546.2023/12/547血常規(guī)白細胞計數(shù)正?；驕p少中性粒細胞正?；驕p少嗜酸性粒細胞減少或消失血小板正常或減少尿常規(guī)極期可有輕度蛋白尿或少量管型糞常規(guī)極期、緩解期可有少許白細胞腸出血可有血便或隱血試驗陽性實驗室檢查常規(guī)檢查.嗜酸性粒細胞減少（＜0.05×109/L）診斷提示病情評估療效預測血小板突然顯著減少（＜100×109/L）？溶血尿毒綜合癥？血栓性血小板減少性紫癜？播散性血管內(nèi)凝血2023/12/548實驗室檢查.免疫學檢查肥達反應(Widal'sreaction傷寒血清凝集試驗）利用傷寒沙門菌的O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C5種抗原，通過凝集試驗檢測患者血清中的相應抗體O抗體-出現(xiàn)早，消失快；H抗體-出現(xiàn)遲，持續(xù)時間長。對未經(jīng)免疫者，O抗體的凝集效價在1︰80及H抗體在1︰160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值通過每5～7日復檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值更大2023/12/549.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結核病、風濕病、潰瘍性結腸炎等可出現(xiàn)假陽性。部分血培養(yǎng)證實為傷寒者，該實驗卻有假陰性反應：使用免疫抑制劑、免疫缺陷、年老體弱或嬰兒、部分輕型患者只有O抗體升高而H抗體不升高，可能是發(fā)病早期只有H抗體升高而O抗體不升高，可能是回憶反應早期應用有效抗菌治療，傷寒桿菌清除早，抗體可不升高年老、體弱及兒童患者，免疫應答不充分，抗體可不升高2023/12/5肥達反應結果評價50.肥達反應結果評價“Vi”抗體的檢測可用于慢性帶菌者的調(diào)查，效價在1：32以上有診斷意義。“Vi”抗體效價平穩(wěn)下降，提示帶菌狀態(tài)消除。有一些帶菌者“Vi”抗體陰性。相反，有些傷寒、副傷寒菌苗接種后卻出現(xiàn)陽性。因此“Vi”抗體的檢測亦屬輔助診斷的參考。2023/12/551肥達反應不能作為確診依據(jù).細菌學檢查血培養(yǎng)：最常用的確診依據(jù)，病程第1～2周陽性率約90%，第3周末降至45%糞培養(yǎng)：病程第2～3周陽性率約70%，第4周末降至35%尿培養(yǎng)：病程第2～3周陽性率約30%，第4周末降至15%骨髓培養(yǎng)：各期陽性率均高于血培養(yǎng)，并且較少受抗菌藥物影響玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：不作為常規(guī)十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應用2023/12/552.發(fā)病后傷寒桿菌檢出率（%）53細菌培養(yǎng)標本的選擇一周血二周便三周骨髓皆可選2023/12/554.2023/12/5病例二Q1：該患者的診斷

腸穿孔

腸穿孔原因，傷寒并發(fā)癥

Q2：支持診斷的依據(jù)

臨床表現(xiàn)特點

流行病學資料

一般實驗室檢查

進一步檢查……

肥達反應

細菌培養(yǎng)

552023/12/556血培養(yǎng)：傷寒桿菌滲出液培養(yǎng)：傷寒桿菌診斷：傷寒腸穿孔病例二.診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)流行病學資料：傷寒患者接觸史，不潔飲食史，不潔飲水史；流行季節(jié)與流行地區(qū)臨床資料：典型臨床經(jīng)過和臨床表現(xiàn)實驗室資料：嗜酸性粒細胞計數(shù)減少，肥達反應，細菌培養(yǎng)2023/12/557.2023/12/558典型傷寒病理及病程示意圖.診斷標準提示病例（Suspect）：傷寒的臨床特點+嗜酸性粒細胞計數(shù)減少和/或肥達反應陽性疑似病例（Probable）：提示病例+傷寒的流行病學特點確診病例（Confirmed）：疑似病例+細菌培養(yǎng)陽性2023/12/559診斷與鑒別診斷.流行性感冒：上呼吸道感染癥狀突出，病程一般不超過1周傳染性單核細胞增多癥：上呼吸道感染癥狀突出，病程一般不超過3周急性細菌性痢疾：腹部壓痛多在左下腹，有里急后重，很少有白細胞計數(shù)減少瘧疾：體溫波動多伴隨寒戰(zhàn)，馳張熱型多見，血和骨髓涂片可查見瘧原蟲敗血癥：馳張熱型或雙峰熱型多見，血培養(yǎng)有助于鑒別結核病：不規(guī)則熱型多見，PPD或OT試驗及影像學檢查有助診斷亞急性細菌性心內(nèi)膜炎：馳張熱型多見，心臟雜音，微血栓脫落的栓塞表現(xiàn)，血培養(yǎng)有助于鑒別2023/12/560診斷與鑒別診斷.2023/12/561×××，女，16歲，學生，2010年6月4日晚飯后突起畏寒、發(fā)熱，體溫40.2℃，伴頭痛、乏力，咽痛當晚社區(qū)衛(wèi)生中心就診，血常規(guī)：WBC5.5*10^9/L,N46.6%,RBC5.03*10^12/L,Hb140g/L,PLT145*10^9/L，尿常規(guī)（-），擬診“上感”予“阿昔洛韋”靜滴×3天，地塞米松5mg肌注一次，“川貝止咳糖漿、感冒退熱顆?！钡瓤诜旌篌w溫仍37.8～39.8℃，同時胃納明顯減退，伴有腹脹，無腹痛腹瀉等，仍干咳，頭痛，全身疲倦，乏力病例三.2023/12/5626月9日赴××中心醫(yī)院就診。查血常規(guī)WBC8.0*10^9/L,N66%,嗜酸性粒細胞1.0%RBC3.60*10^12/L,Hb122g/L,PLT108*10^9/L，尿常規(guī)：尿蛋白+，酮體++。胸片：未見明顯異常。B超示：肝脾腫大，腸系膜淋巴結腫大。給予“頭孢三嗪+阿昔洛韋”靜滴治療，6月11日肝功能報告ALT338U/L，AST95U/L，SB’/SB6.3/18.4umol/L，A/G46.3/27g/L，F(xiàn)N0.247g/L，TBA7.5umol/L，遂于2010年6月12日來本院就診。病例三.2023/12/563T38.2℃，P78次/分，R22次/分，BP110/68mmGH身高156cm，體重45KG推車入病房，自主體位，神志清，精神較萎，少氣懶言，對答切題。皮膚鞏膜未見明顯黃染，未見皮疹、出血點，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。腹軟，全腹未及壓痛反跳痛，腹部脹氣明顯，肝肋下3.0cm，質(zhì)軟，輕觸痛，叩痛（+），脾肋下1.0cm，質(zhì)軟，觸痛（-），叩痛（-）患者母親訴患者放學后常在小店購買漢堡薯條，與家中飼養(yǎng)的小豚鼠共食，2天前小豚鼠突然死亡。病例三.2023/12/564血常規(guī)：白細胞4.52*10^9/L,中性粒細胞50.6%,嗜酸性粒細胞0.4%，單核細胞6.0%，淋巴細胞43%，中性粒細胞絕對數(shù)2.29*10^9/L，淋巴細胞絕對數(shù)1.94*10^9/L，嗜酸性粒細胞絕對數(shù)0.018*10^9/L，RBC3.70*10^12/L，Hb120g/L，PLT106*10^9/L。凝血指標：PT11.2PTA100%肝功能：ALT358U/L，AST100U/L，SB’/SB5.0/17.4umol/L，A/G40.2/27g/L，F(xiàn)N0.247g/L，TBA6.8umol/L，LDH455U/L，葡萄糖3.86mmol/L病例三.2023/12/565HBVDNA<500copies/ml,HBV-M:(-)抗HAV-IgM(-);抗HCV(-);抗HEV-IgM/IgG(-);抗CMV(-);抗EBV(-).自身抗體：ANA陰性，ASMA陰性，AMA陰性。心電圖：正常心電圖。胸片：胸片未見異常。B超：肝右葉120cm，左葉33cm，脾長度108cm，厚35cm，胰未見占位病變；膽囊未見特殊。門靜脈未見擴張。腸系膜淋巴結腫大病例三.2023/12/5病例三Q1：該患者的診斷

上呼吸道感染？

肝炎？傳染性單核細胞增多癥？傷寒？

……Q2：支持診斷的依據(jù)臨床表現(xiàn)特點流行病學資料一般實驗室檢查進一步檢查……

662023/12/5副傷寒甲型、乙型副傷寒：類似于輕型傷寒，但皮疹出現(xiàn)早、個大、色深、量多、分布廣；病程2～3周丙型副傷寒：分三個臨床類型：膿毒血癥型、傷寒型和胃腸炎型，其中膿毒血癥型最常見副傷寒的治療同傷寒，膿腫形成應切開排膿67潛伏期短；急起病，病程短，中毒癥狀輕，弛張熱多見，腹瀉多見；玫瑰疹出現(xiàn)早、且較多、形態(tài)多樣；腸出血、腸穿孔并發(fā)癥少見，病死率低，易復發(fā)。2023/12/5副傷寒甲、乙的主要特點68敗血癥型：為主要類型，起病急、寒戰(zhàn)、高熱，熱型不規(guī)則，常有皮疹，肝脾大，半數(shù)以上病人可并發(fā)極頑固的化膿性病灶，治療較困難；傷寒型：癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功能異常；胃腸型：以胃腸炎癥狀為主，病程短。2023/12/5副傷寒丙的主要特點692023/12/5病例三Q1：該患者的診斷

上呼吸道感染？

肝炎？傳染性單核細胞增多癥？

傷寒？

Q2：支持診斷的依據(jù)

臨床表現(xiàn)特點

流行病學資料

一般實驗室檢查

進一步檢查……

肥達反應

細菌培養(yǎng)

70血培養(yǎng)：甲型副傷寒尿培養(yǎng)：甲型副傷寒糞培養(yǎng)：大腸埃希菌2023/12/571病例三.預后抗菌藥物問世前，傷寒病死率約為±12%氯霉素使用之后，傷寒病死率約為±4%目前發(fā)達國家傷寒病死率＜1%目前發(fā)展中國家傷寒病死率±2%，個別國家±10%導致死亡的因素：老人、兒童、營養(yǎng)不良導致死亡的主要原因：腸穿孔腸穿孔患者的病死率±45%腸穿孔占傷寒死亡原因的±25%2023/12/572.治療一般治療隔離：癥狀消失后，每隔5-7天進行一次糞便培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性方可解除隔離休息：癥狀消失后3天方可起床，7天后方可活動護理：注意觀察體溫、脈搏、血壓、意識狀態(tài)、大便性狀的變化，注意口腔護理和皮膚清潔，定時更換體位飲食：發(fā)熱期予以流質(zhì)或半流質(zhì)，避免多渣、堅硬和產(chǎn)氣食品；熱退后2周方可恢復正常飲食