醫(yī)院培訓(xùn)課件：《預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播的理論與實(shí)踐以及新進(jìn)展》

預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播的理論與實(shí)踐以及新進(jìn)展2講解提綱一．HBV感染的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)(孕前)二．慢性HBV感染者孕期管理(孕期)三．分娩方式(分娩)四．HBV母嬰傳播的預(yù)防(分娩后)七．免疫預(yù)防要點(diǎn)總結(jié)五．喂養(yǎng)指導(dǎo)(分娩后)六．免疫預(yù)防失敗的主要原因不同預(yù)防方案兒童感染率乙肝疫苗10或20ugHBIG100－200IU6月齡1月齡24h內(nèi)12h內(nèi)母親

HBIG+疫苗單用疫苗無(wú)預(yù)防HBsAg+/HBeAg－(小三陽(yáng))0－<0.1%3－5%10－30%HBsAg+/HBeAg+(大三陽(yáng))5－15%15－45%70－90%HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒免疫預(yù)防和效果分娩時(shí)已經(jīng)暴露于HBV－－暴露后預(yù)防HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒預(yù)防和效果母親HBsAg(+)/HBeAg(－)

，0－<0.1％感染母親HBsAg(+)/HBeAg(+)

，<5％感染預(yù)防后兒童感染率乙肝疫苗10微克1支HBIG100－200U6月齡1月齡1h內(nèi)（越快越好）1h內(nèi)（越快越好）5’3’5’3’42nmHBsAgHBcAgHBVDNAHBeAg不是HBV本身的成分是HBcAg的裂解產(chǎn)物能釋放到細(xì)胞外外周血能測(cè)到能釋放到細(xì)胞外外周血能測(cè)到不能釋放到細(xì)胞外外周血不能測(cè)到外周血無(wú)游離HBVDNA檢測(cè)時(shí)先裂解HBVHBV示意圖HBV基礎(chǔ)知識(shí)(孕前)：HBV的主要構(gòu)成如何判讀HBV血清學(xué)標(biāo)志－乙肝兩對(duì)半HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義+-+-+感染、傳染性強(qiáng)+-+--感染、傳染性強(qiáng)+--++感染、有傳染性+---+感染、有傳染性+--+-感染、有傳染性+++/-+/-+/-感染、有傳染性、可能變異+----感染潛伏期、有傳染性+----接種疫苗后、無(wú)傳染性詢(xún)問(wèn)接種史、2－4周后復(fù)查HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義--+-++感染已恢復(fù)、有保護(hù)力--+--+感染已恢復(fù)、有保護(hù)力--+-+-感染已恢復(fù)、有保護(hù)力--+---接種疫苗或感染已恢復(fù)、有保護(hù)力----++感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力----+-感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力-----+感染已恢復(fù)、無(wú)保護(hù)力------既往無(wú)感染、易感人群如何判讀HBV血清學(xué)標(biāo)志－乙肝兩對(duì)半HBV基礎(chǔ)知識(shí)(孕前)：其他HBV攜帶和乙型肝炎的區(qū)分：病毒載量：血清HBVDNA水平高病毒載量：HBVDNA>106拷貝/ml或>2x105IU/ml病毒攜帶：HBsAg(+)>6個(gè)月以上，肝功能正常急性乙型肝炎：HBsAg(+)<3-6個(gè)月，肝功能異常慢性乙型肝炎：HBsAg(+)>6個(gè)月，肝功能異常HBeAg(+)：>80%HBVDNA>106拷貝/ml，高病毒載量高病毒載量指標(biāo)：HBeAg陽(yáng)性：更切合實(shí)際，價(jià)廉、簡(jiǎn)單易行，結(jié)果可靠國(guó)外：HBVDNA≥108

拷貝/ml

，即2×107IU/ml國(guó)內(nèi)：HBVDNA≥106

拷貝/ml

，即2×105IU/ml來(lái)源HBeAg陰性HBeAg陽(yáng)性例數(shù)HBVDNA(Log)例數(shù)HBVDNA(Log)臺(tái)灣JHepatol20132222.7817.4蘇豫桂Vaccine20126082.73678.1江蘇本組6042.64697.3HBsAg陽(yáng)性孕婦不同HBeAg狀態(tài)時(shí)HBVDNA比較HBV母嬰傳播主要高危因素：高病毒載量母親HBeAg陽(yáng)性＝HBVDNA水平高JHepatol2013;59:24-30.20406080構(gòu)成比（%）<44-5.96-7.9>8<44-5.96-7.9>8<44-5.96-7.9>8<44-5.96-7.9>8<44-5.96-7.9>8<44-5.96-7.9>8010084.290.894.915.37.44.80.51.60.300.208.711.26.85811.16.25.322.253.355.327.334.6臺(tái)灣蘇/豫/桂本組臺(tái)灣蘇/豫/桂本組Vaccine2012;30:5335-40.HBVDNA定量（Log10）HBeAg孕婦陽(yáng)性HBVDNA水平HBeAg陰性孕婦HBVDNA水平小三陽(yáng)孕婦：HBVDNA>106

拷貝/ml，僅占0.5－2%大三陽(yáng)孕婦：HBVDNA>106

拷貝/ml，高達(dá)80%以上Medicine2015;94:e2001.HBV暴露≠HBV感染HBV暴露：病毒進(jìn)入體內(nèi)，后果有HBV感染：病毒進(jìn)入體內(nèi)，并復(fù)制不能將暴露等同于感染暴露是感染的前提，但暴露并不代表感染被機(jī)體清除人工免疫清除(暴露后預(yù)防)肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制－－感染暴露但沒(méi)有感染如何診斷HBV母嬰傳播診斷標(biāo)準(zhǔn)：7－12月齡外周血HBsAg陽(yáng)性HBsAg(+):可通過(guò)胎盤(pán)，不能診斷宮內(nèi)感染HBsAg(－):不能排除宮內(nèi)感染，HBV感染潛伏期長(zhǎng)無(wú)需檢查臍帶血或出生后不久外周血：HBeAg(+):~80%臍帶血(+)，來(lái)自于母體，不能診斷HBVDNA(+):只能說(shuō)明是暴露，不能診斷宮內(nèi)感染HBVDNA(-):不能排除宮內(nèi)感染，潛伏期長(zhǎng)慢性HBV感染者孕期管理妊娠時(shí)機(jī)：肝功能持續(xù)正常，可正常懷孕肝功能異常，治療后正常，停藥后維持6個(gè)月以上長(zhǎng)期（>6個(gè)月）肝功能輕度異常，但無(wú)膽紅素升高，無(wú)癥狀，可慎重懷孕ALT>2倍，或膽紅素升高，感染科或肝病科醫(yī)師會(huì)診孕婦隨訪：以預(yù)防/及時(shí)發(fā)現(xiàn)重型肝炎為目的無(wú)肝炎癥狀，首次肝功能正常，每1~2個(gè)月復(fù)查ALT升高<2倍、無(wú)膽紅素升高，需休息，無(wú)需用藥，間隔1~2周復(fù)查必要時(shí)住院治療，嚴(yán)重時(shí)需抗病毒治療或中止妊娠HBV攜帶孕婦孕晚期是否需要使用HBIG？無(wú)效浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源孕晚期不應(yīng)該使用HBIG沒(méi)有爭(zhēng)議!!!國(guó)際：減少母嬰傳播目的，孕婦是否抗病毒治療？歐洲肝病會(huì)：高病毒載量（HBeAg+），建議抗病毒。

[根據(jù)HBVDNA>106-7IU/ml,感染率>10%]

；JHepatol2012;57:167-185.

WHO：權(quán)衡利弊，有待更多研究（2015年）亞太肝病研究會(huì)：高病毒，常規(guī)推薦；即使是低病毒載量，與孕婦討論后，也建議推薦。HepatolInt(2016)10:1–98.英國(guó)、澳洲、新西蘭：傾向于推薦，但需要更多資料。

Gut2016;65:340-50.[根據(jù)HBVDNA>106-7IU/ml,感染率7%]

美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)研究會(huì)：HBVDNA>6-8log10拷貝/mL，推薦抗病毒，首選替諾福韋；弱推薦，中等等級(jí)證據(jù)；AJOG.2016;214:6-14.美國(guó)學(xué)者薈萃分析：高病毒載量，推薦抗病毒；Hepatology2016;63:319-33.16HBV感染孕婦孕晚期是否需要抗病毒治療？（3）尚不能確定抗HBV藥物與胎兒/新生兒嚴(yán)重不良事件有無(wú)關(guān)系不建議常規(guī)推薦抗病毒治療，有待大樣本、多中心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，密切觀察不良事件，明確是否增加嚴(yán)重不良事件（1）不抗病毒，正規(guī)預(yù)防，子女保護(hù)率可達(dá)90%～95%（2）出生后立即(1小時(shí)內(nèi))采取免疫預(yù)防，可進(jìn)一步提高保護(hù)率>95%高病毒載量：孕晚期抗病毒治療能減少母嬰傳播，但是：

孕婦特別擔(dān)心母嬰傳播：充分告知利與弊，且需要告知其丈夫，開(kāi)始治療前，夫婦同時(shí)簽字。

孕婦主動(dòng)提出抗病毒治療：充分告知其利弊，同時(shí)需經(jīng)丈夫同意，夫婦同時(shí)簽字后才開(kāi)始治療。HBVDNA<106

拷貝(2x105IU)/ml，或HBeAg陰性，無(wú)需抗病毒近年報(bào)道不抗病毒的HBeAg(+)孕婦的母嬰傳播率降低來(lái)源母親HBeAg(-)母親HBeAg(+)(%)參考文獻(xiàn)美國(guó)0/77212/362(3.3)Pediatrics2015;135:e1141美國(guó)1/2317(0.04)21/624(3.37)AIM2014;160:5335北京佑安0/40918/347(5.19)PLoSOne2011;6:e26748中山三院0/88721/473(4.44)JInfect2013;66:447蘇/豫/桂1/608(0.16)24/367(6.5)Vaccine2012;30:5335來(lái)源替比夫定治療組對(duì)照組P例數(shù)HBVDNA(拷貝/ml)嬰幼兒感染數(shù)(%)例數(shù)HBVDNA(拷貝/ml)嬰幼兒感染數(shù)(%)北京2577.69log03527.58log10(2.84)0.002本組1287.63log01567.44log2(1.28)0.505明顯低于報(bào)道的平均10%的母嬰傳播率

剖宮產(chǎn)能否減少母嬰感染？理論分析認(rèn)為剖宮產(chǎn)可能減少母嬰傳播：減少其他病毒母嬰傳播有效:HIV、HSV縮短產(chǎn)程，減輕子宮收縮，減少擠壓－－微注射減少胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，吞咽/接觸有傳染性的母親體液但都不是直接證據(jù)－－解決策略：－－胎盤(pán)型堿性磷酸酶比較不同分娩方式的兒童HBV感染率剖宮產(chǎn)不能減少母嬰感染：鼓勵(lì)自然分娩HBsAg+母親子女兒童HBsAg+P值例數(shù)陽(yáng)性率(%)剖宮產(chǎn)485112.30.516陰道分娩47581.7HBeAg+母親子女剖宮產(chǎn)971111.30.711陰道分娩8389.6即使孕婦HBeAg陽(yáng)性，剖宮產(chǎn)也不能減少HBV母嬰傳播HuY,etal.BMCPregnancyChildbirth2013;13:119.陳潔,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2013;16:262-5.所有國(guó)際指南或共識(shí)，均不建議剖宮產(chǎn)。20HBV母嬰傳播的預(yù)防有效成份:

抗-HBs:

1支＝100或200IU

被動(dòng)免疫:

暴露后預(yù)防肌肉注射立即作用：10－15分鐘維持時(shí)間短：半衰期21－24天

100IU可維持2-3個(gè)半衰期，42-60天

200IU可維持3-4個(gè)半衰期，60-90天效果：抗-HBs>10mIU/ml暴露后預(yù)防不僅用HBIG，必須同時(shí)使用疫苗不需要隔3－4周重復(fù)*200IU/支時(shí)，不要棄去一半乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)21一般不需要隔3--4周重復(fù)注射HBIG的理由HBIG有效成份－－抗-HBs新生兒體重2.5－5kg，體液占80%，即2000－4000ml細(xì)胞內(nèi)液35%，即875－1750ml，抗體不進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞外液45%，即1125－2250ml

組織間液1000－2000ml，血漿125－250ml

注射1支含100IU抗-HBs的HBIG，即100,000mIU

按最大細(xì)胞外液計(jì)算:100,000÷2250＝44mIU/ml>＝10mIU/ml即有保護(hù)作用21－23天后：22mIU/ml42－46天后：11mIU/ml42天時(shí)，已接種第2針疫苗12天，自己已產(chǎn)生主動(dòng)抗-HBs22HBV母嬰傳播的預(yù)防主動(dòng)免疫－－0、1、6月共3針適用于：暴露前預(yù)防、暴露后預(yù)防肌肉注射－－與HBIG不同部位效果：第2針后一周左右抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)，>10mIU/ml維持時(shí)間長(zhǎng)－－22年以上抗-HBs轉(zhuǎn)陰后有無(wú)保護(hù)？－－免疫記憶暴露后預(yù)防不僅僅用疫苗，必須同時(shí)使用HBIG有效成份－－HBsAg誘導(dǎo)機(jī)體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs乙型肝炎疫苗<6月：70－90％慢性化1－5歲：50％5－10歲：20－30％>10歲：<5％慢性化取決于感染年齡HBV感染后轉(zhuǎn)歸與年齡密切相關(guān)急性：感染后1－3月恢復(fù)慢性：持續(xù)感染>6月強(qiáng)調(diào)新生兒預(yù)防24HBsAg陰性孕婦的新生兒預(yù)防新生兒未接觸過(guò)HBV－－暴露前預(yù)防全程接種3針10ug乙肝疫苗兒童慢性HBV感染率：幾乎為“0”24h內(nèi)6月齡1月齡乙肝疫苗1支10μgHBsAg分娩時(shí)已經(jīng)接觸過(guò)HBV－－暴露后預(yù)防HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒預(yù)防母親HBsAg(+)/HBeAg(－)

，0－<0.1％感染母親HBsAg(+)/HBeAg(+)

，5－15％感染預(yù)防后兒童感染率乙肝疫苗10或20微克HBIG100－200U6月齡1月齡24h內(nèi)12h內(nèi)<1h內(nèi)><1h內(nèi)><1h內(nèi)HBIG和乙肝疫苗>母親HBsAg(+)/HBeAg(+)

，<5％感染母親HBsAg陰性但其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性與嬰兒密切接觸：可以注射1針HBIG+疫苗3針不與新生兒密切接觸：疫苗3針，無(wú)需HBIGHBV不經(jīng)過(guò)精液傳播給子代取決于孕婦是否抗-HBs陽(yáng)性：抗-HBs陽(yáng)性：母胎抗體－新生兒抗-HBs陽(yáng)性－無(wú)需HBIG抗-HBs陰性：取決于是否與新生兒密切接觸：新生兒是否需要HBIG?－－通常不必要，目前孕婦人群40－50%抗-HBs抗體陽(yáng)性丈夫HBsAg陽(yáng)性，不影響妻子懷孕，不引起胎兒畸形27暫緩接種疫苗，先處理相關(guān)疾病，待身體狀況恢復(fù)后1周左右再按“0、1、6月”方案接種足月新生兒但狀況不好時(shí)的免疫預(yù)防1小時(shí)內(nèi)肌肉注射100－200IU的HBIG；必要時(shí)間隔3~4周后需再注射一次HBsAg陽(yáng)性母親：HBsAg陰性母親：疫苗暫緩接種；康復(fù)后1周左右按“0、1、6月”方案接種。如果第1針疫苗延遲10天以上，最好在3~4周齡時(shí)注射第2針HBIG28如果身體狀況不穩(wěn)定，先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定1周左右再接種。早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防早產(chǎn)兒無(wú)論身體狀況如何，出生后1小時(shí)內(nèi)肌注100－200IUHBIG，間隔3~4周后需再注射一次。疫苗接種與HBsAg陰性母親的早產(chǎn)兒相似。體重>2000g，身體情況良好，即可按“0、1、6”方案接種；可在12月齡左右再加強(qiáng)一針。HBsAg陽(yáng)性母親：HBsAg陰性母親：體重<2000g，延遲接種，待體重達(dá)到2000g，或在出院前，按“0、1、6”方案接種；可在12月齡再加強(qiáng)一針。29

預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)孕前乙肝標(biāo)志物均陰性，接種乙肝疫苗(10μg或20μg)接種乙肝疫苗期間懷孕，不影響懷孕，且可完成全程接種分娩時(shí)不知道HBsAg陽(yáng)性/陰性，最好對(duì)新生兒注射HBIG；如有乙肝家族史，強(qiáng)烈建議注射HBIG家庭其他人HBsAg陽(yáng)性時(shí)，新生兒是否用HBIG：取決于母親抗-HBs是否陽(yáng)性：抗-HBs陽(yáng)性，無(wú)需特別處理抗-HBs陰性時(shí)，取決于是否與新生兒密切接觸30

預(yù)防HBV母嬰傳播的其他事項(xiàng)HBIG為血制品，分娩前知情同意簽名，避免延誤使用產(chǎn)房備有HBIG，使夜間/周末/節(jié)假日出生的高危新生兒能及時(shí)獲得正規(guī)預(yù)防HBV感染產(chǎn)婦的新生兒皮膚很可能存在HBV，在有損皮膚的處理前，充分消毒皮膚，并先注射HBIGHBV感染孕婦羊水穿刺：若HBeAg陰性，不增加新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)；若HBeAg陽(yáng)性，是否增加胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步研究HBsAg陽(yáng)性母親能否母乳喂養(yǎng)？認(rèn)為不能母乳喂養(yǎng)的理由：HBV感染產(chǎn)婦的乳汁中存在病毒乳頭皸裂、出血嬰幼兒過(guò)度吸允或咬傷乳頭比較不同喂養(yǎng)方式的兒童HBV感染率但都不是直接證據(jù)，解決策略：？？？32HBsAg+母親子女兒童HBsAg+P例數(shù)陽(yáng)性率(%)母乳喂養(yǎng)68591.30.020人工喂養(yǎng)275103.6

HBeAg+母親子女母乳喂養(yǎng)85910.60.989人工喂養(yǎng)951010.5ChenX,…,ZhouYH,HuY.

PLoSOne2013;8(1):e55303.唐潔,…，胡婭莉,周乙華.中國(guó)婦幼保健,2014;29:3427-30.所有國(guó)際指南或共識(shí)，均建議母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)兒童的感染率相似福建醫(yī)藥雜志,2010,32:45–47.母乳喂養(yǎng)能增加母嬰傳播的報(bào)道－－結(jié)果存疑母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)P值例數(shù)母HBeAg兒童感染數(shù)(%)例數(shù)母HBeAg兒童感染數(shù)(%)62(+)數(shù)428(19.0)98(+)數(shù)764(5.3)(-)數(shù)204(20.0)(-)數(shù)221(4.5)合計(jì)12(19.4)5(5.1)<0.05HBsAg陽(yáng)性母親的123例嬰兒中，均采取標(biāo)準(zhǔn)免疫預(yù)防措施。22例母乳喂養(yǎng)，嬰兒7月齡12例(54.54%)

慢性HBV感染101例人工喂養(yǎng)，6例(5.94%)慢性感染寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2010,32:178–179.正常預(yù)防后嬰幼兒極高的感染率，提示這2篇報(bào)道的結(jié)果真實(shí)性有待確定無(wú)論母親是‘小三陽(yáng)’還是‘大三陽(yáng)’，其新生兒均能母乳喂養(yǎng)!!!但不增加感染機(jī)會(huì)：母乳喂養(yǎng)僅增加暴露機(jī)會(huì)：HBV感染孕產(chǎn)婦的乳汁中存在病毒乳頭皸裂、出血嬰幼兒過(guò)度吸允或咬傷乳頭完全可以母乳喂養(yǎng)應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)√√√乳汁無(wú)需檢測(cè)HBVDNA35新生兒隨訪母親HBsAg陰性：新生兒無(wú)需隨訪母親HBsAg陽(yáng)性：新生兒需要隨訪，隨訪計(jì)劃：7－12月齡采外周血，查乙肝兩對(duì)半和ALT臍帶血或出生后立即采血檢測(cè)“兩對(duì)半”，沒(méi)有臨床意義如HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性：預(yù)防成功。以后每2～3年隨訪1次，至7－10歲左右。如果抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接種1針疫苗。如HBsAg陽(yáng)性：預(yù)防失敗。6個(gè)月復(fù)查仍陽(yáng)性，慢性感染。如HBsAg陰性，抗-HBs陰性：免疫失敗。對(duì)策：再接種3次乙肝疫苗，然后再檢測(cè)乙肝兩對(duì)半。來(lái)源小三陽(yáng)大三陽(yáng)例數(shù)HBVDNA(Log)例數(shù)HBVDNA(Log)臺(tái)灣JHepatol20132222.7817.4蘇豫桂Vaccine20126082.73678.1江蘇本組Medicine20156042.64697.3‘小三陽(yáng)’和‘大三陽(yáng)’孕婦HBVDNA水平比較免疫預(yù)防失敗原因：高病毒載量產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染母親HBeAg陽(yáng)性＝HBVDNA水平高病毒載量＝HBVDNA37免疫預(yù)防失敗原因免疫預(yù)防措施不當(dāng)：占免疫失敗的50%以上

延遲注射HBIG或未注射：不能及時(shí)提供抗-HBs醫(yī)護(hù)人員工作疏忽因早產(chǎn)，低體重兒或新生兒疾病、搶救等而不使用HBIG，這是錯(cuò)誤的；此類(lèi)患兒可使用HBIG，也必須及時(shí)使用HBIG

產(chǎn)房無(wú)HBIG，夜間、節(jié)假日分娩的新生兒延遲使用孕婦產(chǎn)前未檢測(cè)HBsAg或隱瞞病史，實(shí)際上是感染者38免疫預(yù)防失敗原因沒(méi)有正規(guī)接種乙肝疫苗：降低疫苗效果因早產(chǎn)、低體重兒、新生兒疾病等：需延遲接種醫(yī)護(hù)人員工作疏忽第2針延遲原因：第1針延遲原因：家長(zhǎng)遺忘新生兒發(fā)熱等疾病疫苗接種單位長(zhǎng)假等延遲接種第1針乙肝疫苗延遲超過(guò)10天者，需要注射第2針HBIG延遲超過(guò)10天者，需要注射第2針HBIG免疫預(yù)防措施不當(dāng)：占免疫失敗的50%以上

39免疫預(yù)防失敗原因?qū)m內(nèi)感染：免疫預(yù)防無(wú)效，總體發(fā)生率<1%宮內(nèi)感染與分娩時(shí)感染難以鑒別，即使臍帶血高水平HBVDNA，無(wú)法確診宮內(nèi)感染編號(hào)母親臍帶血子女12月齡H-DNAHBsAgH-DNAHBsAgH-DNAHBsAg抗-HBsD244.32E+7301684.85E+760301.51E+9陽(yáng)性陰性2.61E+750058.72E+8陽(yáng)性陰性D421.37E+8436385.48E+718414陰性陰性34.7DZ156.97E+6174541.64E+716516陰性陰性>1000D708.94E+718435陰性陰性1.55E+07陽(yáng)性陰性主要發(fā)生在HBeAg陽(yáng)性孕婦（HBVDNA高滴度，>106

拷貝/ml）40妊娠晚期注射HBIGX如何減少HBV母嬰傳播出生后迅速使用HBIG：出生后12h(<1小時(shí))√確保疫苗、HBIG質(zhì)量－－廠家和質(zhì)管機(jī)構(gòu)出生后迅速接種首針乙肝疫苗

(<1小時(shí))√人工喂養(yǎng)X

剖宮產(chǎn)X早產(chǎn)兒或新生兒疾患－－合理應(yīng)用HBIG和疫苗√孕晚期抗病毒能減少母嬰感染，但尚不能確定對(duì)胎兒的不良事件，不建議常規(guī)推薦，有待進(jìn)一步大樣本研究及時(shí)第二針乙肝疫苗、全程使用乙肝疫苗√乙型肝炎人免疫球蛋白

及疫苗生物制品冷鏈管理乙肝免疫球蛋白定義適合人群使用方法副作用冷鏈管理冷鏈管理基本概念及相關(guān)法律法規(guī)乙肝免疫球蛋白冷鏈管理乙肝免疫球蛋白使用管理乙肝免疫球蛋白定義是從健康獻(xiàn)血員中采集含有較高滴度的乙肝表面抗體（抗HBs）效價(jià)的血漿，經(jīng)過(guò)系列工藝并經(jīng)病毒滅活處理后制備成的血液制劑。每支為1毫升，內(nèi)含100/200國(guó)際單位乙肝特異性免疫球蛋白，是預(yù)防和阻斷乙肝母嬰傳播的有效生物制品。乙型肝炎病毒流行病學(xué):

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，中國(guó)現(xiàn)有HbsAg攜帶者約有1.2億，估計(jì)至少有2000萬(wàn)人將死于與乙肝有關(guān)的肝臟疾病，現(xiàn)在每年死亡人數(shù)約有30萬(wàn)人。2001年，WHO指南：HBsAg攜帶者90%是圍產(chǎn)期感染。母嬰傳播是我國(guó)慢性HBV感染的主要原因，強(qiáng)調(diào)對(duì)嬰幼兒的預(yù)防。乙肝免疫球蛋白的適應(yīng)癥：預(yù)防和阻斷乙肝母嬰傳播、肝移植術(shù)后、用于慢性乙肝的治療等等

世界上還沒(méi)有一種藥物能夠完全治愈乙型肝炎，預(yù)防乙型肝炎感染，尤其是阻斷母嬰垂直傳播至關(guān)重要，具有十分重大的意義。適合人群人體一旦受到HBV侵襲，3天后就能在肝細(xì)胞內(nèi)檢出核心抗體（抗-HBc）。而單純注射乙肝疫苗，最快也得要一周之后產(chǎn)生抗體，因此，單用乙肝疫苗時(shí)，在人工自動(dòng)免疫建立之前，已侵入人體的HBV就有可能在肝細(xì)胞內(nèi)建立繁殖基地。故在對(duì)高危人群進(jìn)行乙肝疫苗接種的同時(shí)，結(jié)合乙肝免疫球蛋白（HBIg）的注射十分必要。以下人群需要及時(shí)注射乙肝免疫球蛋白：1.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性母親所生的嬰兒。2.意外感染HBV的人群。3.與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸者。使用方法（一）乙肝免疫球蛋白的注射用法：1、注射方法：只限于肌肉注射。2、注射的部位：大腿前外側(cè)（新生兒和嬰兒），上臂外側(cè)三角肌（兒童，青少年和成人）。肌肉注射定位法——上臂三角肌定位方法：將三角肌的長(zhǎng)度和寬度均分為三等分，使三角肌分為九等分，分別為上、中、下1/3部的前、中、后區(qū)。

絕對(duì)安全區(qū)：上1/3部的前、中、后區(qū)；

相對(duì)安全區(qū)：中1/3部的前、中區(qū)；

危險(xiǎn)區(qū)：中、下1/3部的后區(qū)，因其深面有橈神經(jīng)通過(guò)；

下1/3部的前、中區(qū)因肌肉太薄，不能作肌肉注射。

使用方法二不同人群乙肝免疫球蛋白的用法：1、乙肝孕婦產(chǎn)后新生兒，乙肝免疫球蛋白的用法2、意外感染乙肝病毒的人群：接觸后12h內(nèi)及時(shí)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，在三周內(nèi)（免疫力可持續(xù)三周）及時(shí)在不同部位再注射一針乙肝疫苗，在一個(gè)月后再注射一針乙肝免疫球蛋白。如果意外接觸乙肝病毒者從未接種過(guò)乙肝疫苗或未完成乙肝疫苗的全程接種，應(yīng)在注射乙肝免疫球蛋白后，重新按0-1-6方案進(jìn)行全程乙肝疫苗的接種，預(yù)防乙肝的傳染和意外感染。乙肝免疫球蛋白的副作用1.乙肝免疫球蛋白可能導(dǎo)致乙肝病毒變異2.引起嬰幼兒接種疫苗失敗3.在肝移植患者中，靜脈滴注乙肝免疫球蛋白有可能會(huì)發(fā)生惡心、皮疹、風(fēng)疹、紅斑、關(guān)節(jié)痛、注射局部疼痛、過(guò)敏，用抗組胺類(lèi)藥物和普通止痛藥配合使用能有效控制以上癥狀。4、乙肝患者注射乙肝免疫球蛋白，有可能在其體內(nèi)形成乙肝病毒抗原-抗體免疫復(fù)合物，這種免疫復(fù)合物有可能沉積在乙肝病毒感染者體內(nèi)的重要臟其中，引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致乙肝并發(fā)癥。5、乙肝免疫球蛋白是血制品，若來(lái)源不正，也有可能導(dǎo)致乙肝病毒的感染。疫苗生物制品的冷鏈管理冷鏈的定義

《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》冷鏈?zhǔn)侵笧楸ＷC疫苗從疫苗生產(chǎn)企業(yè)到接種單位運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中的質(zhì)量而裝備的儲(chǔ)存、運(yùn)輸冷藏設(shè)施、設(shè)備。冷鏈設(shè)備、設(shè)施包括:冷藏車(chē)、疫苗運(yùn)輸工具、冷庫(kù)、冰箱、疫苗冷藏箱、疫苗冷藏包、冰排及安置設(shè)備的房屋等。冷鏈系統(tǒng)是在冷鏈設(shè)備的基礎(chǔ)上加入管理因素，即人員、管理措施和保障的工作體系。相關(guān)法律法規(guī)

《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院2005年

《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)輸管理規(guī)范》衛(wèi)生部2006年

《中華人民共和國(guó)藥典》第三部

《預(yù)防接種工作規(guī)范》

疫苗使用說(shuō)明書(shū)江蘇省藥品冷鏈物流操作規(guī)范2010乙肝免疫球蛋白冷鏈管理1.乙肝免