前列腺剜除臨床研究術(shù)前信息附有答案

前列腺剜除臨床研究術(shù)前信息1.姓名2.年齡（只填寫數(shù)字即可）3.住院號(hào)()4.電話號(hào)碼（僅作為以后隨訪使用）

盡量填寫本人手機(jī)號(hào)()5.主訴()6.接受前列腺保守治療持續(xù)時(shí)間○小于3個(gè)月○3-6個(gè)月○6個(gè)月以上○未規(guī)律使用，以癥狀而定7.是否出現(xiàn)急性尿潴留○是，已插尿管1周以上○是，插尿管時(shí)間不足1周○是，未插尿管，間斷導(dǎo)尿○否8.前列腺超聲示前列腺體積（長(zhǎng)*寬*高）及殘余尿()9.最大尿流率（ml/s）()10.過去1個(gè)月是否經(jīng)常有排尿不盡感○沒有○在5次中少于1次○少于半數(shù)○大約半數(shù)○多于半數(shù)○幾乎每次11.過去1個(gè)月排尿后2小時(shí)以內(nèi)又要排尿？○沒有○在5次中少于1次○少于半數(shù)○大約半數(shù)○多于半數(shù)○幾乎每次12.過去1個(gè)月排尿時(shí)中斷多少次○沒有○在5次中少于1次○少于半數(shù)○大約半數(shù)○多于半數(shù)○幾乎每次13.過去1個(gè)月排尿不能等待？○沒有○在5次中少于1次○少于半數(shù)○大約半數(shù)○多于半數(shù)○幾乎每次14.過去1個(gè)月感覺尿線變細(xì)？○沒有○在5次中少于1次○少于半數(shù)○大約半數(shù)○多于半數(shù)○幾乎每次15.過去1個(gè)月是否感覺排尿費(fèi)力？○沒有○在5次中少于1次○少于半數(shù)○大約半數(shù)○多于半數(shù)○幾乎每次16.過去1個(gè)月夜間睡覺時(shí)起床排尿次數(shù)？○沒有○1次○2次○3次○4次○5次及以上17.如果在您的后半生始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您以為如何？○高興○滿意○還可以○不太滿意○糟糕18.此次入院治療時(shí)的血尿情況？○有，每次都是血尿○有，晨尿有，其余時(shí)間沒有○有，只出現(xiàn)過1次○無，一直未發(fā)現(xiàn)○無，本次入院尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿中有紅細(xì)胞19.過去半年性生活頻率○0次，無需求○每周1次○每?jī)芍?次○每月1次○兩三個(gè)月1次20.對(duì)陰莖勃起及維持勃起的信心如何？○（0分）沒有性生活○（1分）很低○（2分）低○（3分）中等○（4分）高○（5分）很高21.您希望在手術(shù)后維持或改善術(shù)前的性功能狀態(tài)嗎？○希望○無所謂○不希望22.如果您對(duì)術(shù)后的性功能狀態(tài)不滿意，您會(huì)尋找治療嗎？○會(huì)○可能會(huì)○不會(huì)23.以下情況是否在您身上有發(fā)生？[多選題]□高血壓□高脂血癥□高血糖□前列腺癥狀（尿頻、尿急、尿不盡、排尿費(fèi)力）□吸煙、酗酒、肥胖□無24.您漏尿的次數(shù)？○從來不漏尿0分○1星期漏尿1次1分○1星期漏尿2次或3次2分○每天大約漏尿1次3分○1天漏尿數(shù)次4分○一直漏尿5分25.我們想知道您認(rèn)為自己漏尿的量是多少？○不漏尿0分○少量漏尿2分○中等量漏尿（能弄濕內(nèi)褲）4分○大量漏尿（能弄濕褲子）6分26.什么時(shí)候發(fā)生漏尿？[多選題]□從不漏尿□在沒有明顯理由的情況下漏尿□在咳嗽或打噴嚏時(shí)漏尿□在活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿□在睡著時(shí)漏尿□未能到達(dá)廁所就會(huì)有尿液漏出□在小便完和穿好衣服時(shí)漏尿□在所有的時(shí)間內(nèi)漏尿27.針對(duì)漏尿情況是否需要采用措施？○無漏尿○衛(wèi)生紙或布片○衛(wèi)生護(hù)墊○專用尿失禁褲○無需采用措施28.您是否會(huì)因?yàn)閾?dān)心漏尿而減少飲水量？○從不○偶爾（小于三分之一時(shí)間）○時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間）○多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間）○總是29.是否會(huì)因?yàn)槁┠蚯闆r而影響到您的心情或生活？○無