醫(yī)院膳食-營養(yǎng)師課件

臨床營養(yǎng)概述天津市第三中心醫(yī)院張明

臨床營養(yǎng)學(xué)是研究處于各種病理狀態(tài)下人的營養(yǎng)需要及提供營養(yǎng)方法的綜合性應(yīng)用科學(xué)。臨床營養(yǎng)治療是指在臨床上根據(jù)疾病的病理、病情改變和患者的心理生理特點(diǎn)，制訂各種不同的膳食營養(yǎng)配方，并通過適宜途徑給予病人，以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病恢復(fù)的治療手段。臨床營養(yǎng)治療是醫(yī)院綜合治療的重要組成部分。

營養(yǎng)不足

分解代謝的持續(xù)（急慢性疾病的消耗）疾病狀態(tài)下合成代謝受抑制長期攝入量不足（蛋白質(zhì)、能量）

營養(yǎng)過剩

肥胖、高血壓、脂肪肝、高血脂、糖尿病、心血管病等

疾病、創(chuàng)傷和應(yīng)激

代謝紊亂、臟器功能損害(呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌等)

住院病人中無處不在營養(yǎng)問題住院患者營養(yǎng)不良的原因食物攝入不足食物消化吸收障礙能量及營養(yǎng)素需要量增加食物或營養(yǎng)素大量丟失對患者營養(yǎng)狀況的觀察與評價(jià)不當(dāng)住院患者的營養(yǎng)評價(jià)在進(jìn)行營養(yǎng)治療前，應(yīng)評價(jià)其營養(yǎng)狀況，以發(fā)現(xiàn)問題，制訂營養(yǎng)治療方案在治療過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測評價(jià)評價(jià)住院患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)和方法，與營養(yǎng)調(diào)查的方法基本相同，包括膳食調(diào)查、人體測量、臨床體征測量、實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)，并進(jìn)行全面的綜合分析評價(jià)住院患者的

營養(yǎng)補(bǔ)給途徑口服管飼靜脈醫(yī)院膳食

Hospitaldiets膳食是患者獲取營養(yǎng)的主要途徑。醫(yī)院住院患者的膳食是根據(jù)人體的基本營養(yǎng)需要和各種疾病的治療的需要而制訂的。各種膳食的食譜應(yīng)按膳食常規(guī)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)和配制。醫(yī)院膳食的分類基本膳食治療膳食特殊治療膳食兒科膳食代謝膳食試驗(yàn)膳食基本膳食普通飯軟食半流質(zhì)流質(zhì)適應(yīng)癥

凡體溫正常、咀嚼能力無問題、消化功能無障礙、治療上無特殊膳食要求又不需任何膳食限制病人，都可應(yīng)用。膳食原則和要求

營養(yǎng)必須充分。能量、蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、維生素、膳食纖維等必須滿足正常營養(yǎng)需要，達(dá)到每日正常人推薦攝入量標(biāo)準(zhǔn)?；旧攀常胀堖m應(yīng)癥

牙齒咀嚼不便、不能進(jìn)食大塊食物者如牙病患者、老年人及幼兒等，體溫正常或略高及消化吸收能力稍弱者。基本膳食－軟飯膳食原則及要求①每日膳食能量和營養(yǎng)素同普通膳食,達(dá)到病人營養(yǎng)需要，是營養(yǎng)平衡膳食。②食物應(yīng)少含粗糙植物纖維及較硬肌肉纖維，或制備后軟化。③制備方法要適當(dāng)，應(yīng)達(dá)到易咀嚼、易消化、比較清淡、少油膩的目的。適應(yīng)癥

體溫增高、胃腸消化道疾患、口腔疾病或咀嚼困難、某些外科術(shù)后暫作為過渡的飲食、身體較衰弱、缺乏食欲或暫時(shí)食用稀軟食物的患者。基本膳食－半流質(zhì)膳食原則和要求①食物應(yīng)較稀軟，植物纖維較少，易咀嚼消化；②少量多餐，一日5～6餐，減輕消化器官負(fù)擔(dān)，適合病人耐受能力；③營養(yǎng)充足平衡合理，味美可口。膳食原則和要求①只能短期或過渡期應(yīng)用（能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素均不足），可補(bǔ)充營養(yǎng)平衡、成份較豐富的勻漿膳食或添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，補(bǔ)充營養(yǎng)不足。②少量多餐，一日進(jìn)食2～6次。③不含刺激性食物?；旧攀常髻|(zhì)適應(yīng)癥

急性重癥，極度衰弱，無力咀嚼食物或高燒、口腔手術(shù)、面、頸部手術(shù)及外科大手術(shù)后，消化道急性炎癥、食管狹窄如食管癌等。治療膳食高蛋白膳食低蛋白膳食低鹽膳食無鹽膳食低鈉膳食低脂膳食低膽固醇膳食少渣膳食高纖維膳食高能量膳食治療膳食－高蛋白膳食特點(diǎn)供給所需能量基礎(chǔ)上，提高膳食中蛋白質(zhì)含量（1.2～2g/d,占總能量15～20%）適用各種原因所致營養(yǎng)不良，貧血和低蛋白血癥。代謝亢進(jìn)性疾病和慢性消耗性疾病。重度感染性疾病。大手術(shù)前后。

治療膳食－高蛋白膳食能量供給充足基礎(chǔ)上，增加蛋白質(zhì)量，不超過總能量20%，每日90～120g，優(yōu)質(zhì)蛋白占1/2至2/3。食欲差患者可采用含40～90%高蛋白配方制劑，如酪蛋白，乳清蛋白，大豆分離蛋白等，增加蛋白質(zhì)攝入。一日三餐，食欲差、兒童、老人等可增加餐次。適當(dāng)增加含鈣豐富的食物。食物選擇要多樣化，制作要清淡，注意色香味。能量估算與實(shí)際需要，以及病人的接受程度往往有差距，要合理調(diào)整。膳食原則和要求治療膳食－高蛋白膳食全面了解病史、飲食習(xí)慣、民族風(fēng)俗。碳水化合物占總量不低于50%，保證蛋白質(zhì)充分吸收利用，蛋白質(zhì)不宜過高。老人、胃腸功能差和營養(yǎng)不良病程較長病人，要多次少量循序漸進(jìn)增加，注意腎功能。久禁食、食管疾病、神經(jīng)性厭食、兒童疾病等病人，不易立即供給高蛋白飲食，應(yīng)從低蛋白流食開始，適應(yīng)2～3天后，逐步增加。畜肉類易增加脂肪，以魚蝦禽類和大豆類為宜。必要時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)狀況對比評價(jià)。注意與經(jīng)治醫(yī)生、家屬和病人溝通，做好宣傳指導(dǎo)。注意治療膳食－低蛋白膳食特點(diǎn)控制膳食蛋白質(zhì)含量，減少含氮代謝產(chǎn)物，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，提供充足能量，優(yōu)質(zhì)蛋白和其他營養(yǎng)素，改善營養(yǎng)狀況。適用腎臟疾病（急性腎炎，急、慢性腎衰，腎病綜合癥，尿毒癥，腎透析），肝臟疾病肝性腦病各期。能量供給充足，碳水化合物不低于55%。腎功能不全者在定量范圍內(nèi)選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。肝衰患者選用高支鏈氨基酸，低芳香族氨基酸，以豆類蛋白為主的食物。充分供給維生素、無機(jī)鹽，增加膳食纖維，減少氨類吸收或增加排出，制作細(xì)軟爛，預(yù)防出血。密切觀察肝、腎功能，注意對廚師、病人和家屬的指導(dǎo)。治療膳食－低蛋白膳食膳食原則：根據(jù)肝腎功能情況確定每日膳食中蛋白質(zhì)量，一般每日總量20～40g。治療膳食－低鹽膳食特點(diǎn)調(diào)整膳食中鈉鹽攝入量，糾正水、鈉潴留，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡。適用高血壓，心力衰竭，腎臟疾病、肝腹水、妊娠毒血癥等各種原因引起的水、鈉潴留患者。限制每日膳食中含鹽量在1～4g。根據(jù)具體病情確定每日膳食中的食鹽量。水腫明顯者食鹽量為1g/d，一般高血壓患者為4g/d。用鹽量在食物準(zhǔn)備和烹調(diào)前應(yīng)用天平稱量后加入。不用和少用含鈉高的食物。治療膳食－低鹽膳食膳食原則特點(diǎn)食物選擇和烹調(diào)加工避免含鹽、醬油和其他鈉鹽調(diào)味品，全日膳食總含鈉量在1000mg以下。適用：同低鹽膳食。膳食原則短期使用，密切觀察血鈉，防止低鈉血癥。禁用食鹽和含鹽調(diào)味品及鹽腌食品，包括油餅、油條、咸蛋、皮蛋、咸餅干等，必要時(shí)用鉀鹽醬油代替食鹽。治療膳食－無鹽膳食治療膳食－低鈉膳食特點(diǎn)：全天膳食含鈉量700mg以下，病情嚴(yán)重者在500mg以下。需在臨床監(jiān)測下短期使用。適用：同低鹽膳食，惟病情更嚴(yán)重者。膳食原則除禁用食鹽和含鹽調(diào)味品外，應(yīng)免用含鈉高食物，包括用堿的饅頭、面條、用蘇打粉做的糕點(diǎn)等。每日按規(guī)定計(jì)算膳食的含鈉量，參照食物含鈉量選用含鈉低的食物。使用期間密切觀察血鈉情況注意防止低鈉血癥。食物選擇參照低鹽、無鹽膳食。治療膳食－低脂膳食特點(diǎn)控制膳食中脂肪攝入總量和飽和脂肪酸攝入量，改善脂肪代謝和吸收不良引起的各種疾患。根據(jù)病情不同，脂肪攝入控制有所不同。分為：一般限制、中等限制和嚴(yán)格限制。其中飽和脂肪酸占總能量<10%。

適用急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、高血脂癥、冠心病、高血壓、肥胖。治療膳食－低脂膳食食物清淡，限制烹調(diào)油，烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴為主。脂肪輕度限制：占總能量25%以下（50g以下），定期計(jì)算膳食脂肪總量。中度限制：占總能量20%以下（30g以下）。嚴(yán)格控制：脂肪攝入15g以下?？捎茫好住⒚?、小米、豆制品、蔬菜、低脂脫脂奶、蛋白、魚蝦、海參、海蜇、去脂禽肉。限用：雞蛋、肥肉、全脂奶、花生及油炸食品、重油糕點(diǎn)。膳食原則治療膳食－低膽固醇膳食特點(diǎn)低脂膳食前提下，控制每日膳食中膽固醇含量300mg以下。飽和脂肪酸占總能量的10%以下。適用

高血壓冠心病膽結(jié)石高血脂癥。膳食原則控制體重在適宜范圍。低脂膳食基礎(chǔ)上，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。烹調(diào)選用茶油、橄欖油等單不飽和脂肪酸豐富油脂。多用香菇、木耳、海帶、豆制品、橄欖菜等有助于調(diào)整血脂食物。適當(dāng)增加膳食纖維含量?？捎茫焊鞣N谷類、低脂奶、去脂禽肉、瘦肉魚蝦、水果、豆制品、各種綠葉蔬菜。限用：油條、油餅、全脂奶、豬牛羊肉。禁用蟹黃、腦、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟、魷魚等含膽固醇高的食物。治療膳食－低膽固醇膳食治療膳食－少渣膳食（低纖維膳食）特點(diǎn)限制膳食中粗纖維，包括植物纖維、肌肉和結(jié)締組織，減少對消化道的刺激，減少糞便的數(shù)量。適用咽喉部疾病、食管狹窄、食管炎、食管靜脈曲張及消化道手術(shù)；結(jié)腸過敏、腹瀉、腸炎恢復(fù)期、傷寒、腸道腫瘤、消化道出血。治療膳食－少渣膳食食物制作細(xì)軟爛，蔬菜去粗纖維后制成泥狀。低脂膳食，主食用白米、白面等細(xì)糧。少量多餐，根據(jù)病情采用少渣半流或少渣軟飯?？捎檬澄锶纾籂€飯、粥、面包、饅頭、嫩的碎瘦肉、碎雞肉、魚蝦、豆?jié){、奶酪、鮮奶、胡蘿卜、土豆、南瓜、冬瓜、蛋糕、藕粉等。忌用各種粗糧、大塊肉、油炸食物、強(qiáng)烈調(diào)味品、硬果、多纖維水果蔬菜（芹菜、韭菜、豆芽、菠蘿等。膳食原則治療膳食－高纖維膳食特點(diǎn)增加膳食纖維，以增加糞便體積及含水量，刺激腸道蠕動(dòng)，降低腸腔內(nèi)壓力，促進(jìn)糞便中膽汁酸和腸道有害物質(zhì)排出。適用便秘、肛門手術(shù)后恢復(fù)期、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、膽囊炎、膽結(jié)石。普通飯基礎(chǔ)，增加含纖維豐富食物，每日膳食纖維總量不低于30g。多飲水，每日2000ml以上，空腹可飲用淡鹽水或溫開水，以刺激腸道蠕動(dòng)。膳食增加有困難時(shí)，可采用膳食纖維制品?？捎茫捍旨Z、玉米、全麥面包、各種豆類、芹菜、豆芽、香菇、海帶、瓊脂、魔芋、果膠等。少用或不用：辛辣食品、過于精細(xì)食品。治療膳食－高纖維膳食膳食原則治療膳食－高能量膳食特點(diǎn)能量供給按35～50kcal/(kg·d)，總能量2000kcal/d以上，滿足營養(yǎng)不良和高代謝病人的需要，常與高蛋白飲食同時(shí)使用。適用體重過低、貧血、結(jié)核病、傷寒恢復(fù)期、甲亢、燒傷恢復(fù)期病人。均衡膳食原則下，增加食物量。除正餐外，可另配置高能量食物或加餐提高能量供給。食欲欠佳者，可用部分配方營養(yǎng)劑來增加總能量和相關(guān)營養(yǎng)素的攝入量。食物選擇同普通飯。治療膳食－高能量膳食膳食原則特殊治療膳食糖尿病膳食低嘌呤膳食麥淀粉膳食低銅膳食免乳糖膳食急性腎功能衰竭膳食腎透析膳食肝功能衰竭膳食特殊治療膳食－糖尿病膳食特點(diǎn)飲食治療是糖尿病最基本治療措施，是臨床治療的基礎(chǔ)治療。通過飲食控制和調(diào)節(jié)，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于受損胰島細(xì)胞修復(fù)；控制血糖、血脂達(dá)到正?；蚪咏?；預(yù)防和延緩并發(fā)癥；提高生活質(zhì)量。適用各種類型的糖尿病。根據(jù)年齡、性別、身高、體重、血糖及有無并發(fā)癥等和勞動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)量等計(jì)算總能量供給，維持理想體重低限為宜。碳水化物占總能量50～60%，復(fù)合碳水化合物為主。脂肪占總能量20～25%，多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值為1:1:0.8。膽固醇每天<300mg。蛋白質(zhì)宜占總能量12～20%，成人按1g/kg.d，病情控制不滿意者，出現(xiàn)負(fù)氮平衡者按1.2～1.5g/kg.d供給。動(dòng)物性蛋白不低于30%，并補(bǔ)充一定豆類制品。增加膳食纖維豐富食物，尤可溶性膳食纖維，總攝入20g/d。供給充足的維生素和無機(jī)鹽，適量補(bǔ)充B族和A、C、Ca、Se、Cr、Zn等豐富的食物，食鹽≤6g。合理安排餐次，每日至少3餐，定時(shí)、定量。特殊治療膳食－糖尿病膳食膳食原則妊娠糖尿病能量前4月同普通病人，后5月每日增加200kcal。蛋白質(zhì)孕早中晚期分別增加5、15、20g。糖尿病腎病根據(jù)尿量、尿蛋白丟失及腎損害程度決定蛋白質(zhì)供給量。急重癥糖尿病給予流質(zhì)、半流，不能進(jìn)食時(shí)可行PN、EN。酮癥酸中毒昏迷靜脈補(bǔ)液或管飼配方膳食。特殊治療膳食－糖尿病膳食特殊情況下的糖尿病飲食食物選擇隨意選用含糖4％以下綠葉蔬菜、茄瓜類等。適量選用米飯、饅頭等糧谷類；豆類及制品；奶類；魚蝦、瘦肉蛋、鮮果、堅(jiān)果、各種油脂含鹽調(diào)味品等。限制食用蔗糖、蜂蜜等糖類；糖果、蜜餞；含糖飲料、高脂肪及油炸食品，各種酒類等。特殊治療膳食－糖尿病膳食特殊治療膳食－低嘌呤飲食特點(diǎn)限制膳食嘌呤攝入150～250mg/d，減少外源性嘌呤攝入，降低血清尿酸水平，調(diào)整膳食酸堿比例，增加水?dāng)z入，促進(jìn)尿酸排出，防治急性痛風(fēng)。適用急性、慢性痛風(fēng)、高尿酸血癥、尿酸性結(jié)石。膳食原則控制能量。使體重在理想體重下限。適量蛋白質(zhì)，選用不含或少含核蛋白的優(yōu)質(zhì)蛋白食物。低脂肪。豐富B族維生素和VC，食鹽每日2～5g。無腎功能不全時(shí)多飲水，促進(jìn)尿酸排出。特殊治療膳食－低嘌呤飲食食物選擇可用食物米、面、蛋類及制品、奶類及制品、卷心菜、黃瓜、茄子、冬瓜、番茄等蔬菜、各種水果、飲料、適量油脂等少量選用食物蘆筍、花菜、蘑菇、青豆、魚、蟹、禽肉、畜肉等禁用食物動(dòng)物內(nèi)臟、鳳尾魚、沙丁魚、肉湯等嘌呤含量高食物特殊治療膳食－低嘌呤飲食特殊治療膳食－麥淀粉膳食特點(diǎn)以麥淀粉為主食、部分或全部替代谷類食物，減少植物蛋白，減少體內(nèi)含氮廢物積累，減輕肝腎負(fù)荷。適用肝性腦病、急慢性腎功能衰竭。特殊治療膳食－麥淀粉膳食充足能量，節(jié)約蛋白質(zhì)根據(jù)腎功能損害程度確定蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)肝衰時(shí)血氨水平調(diào)整蛋白質(zhì)攝入注意水、鹽代謝平衡補(bǔ)充維生素B、D，不宜過多VC、VA可用食物：麥淀粉、土豆、山藥、水果、蔬菜限量食物：雞蛋、牛奶、瘦肉、魚、豆類及制品膳食原則兒科膳食－基本原則除病情外，應(yīng)根據(jù)患兒不同年齡和生長發(fā)育的需要進(jìn)行膳食安排采用細(xì)軟、易咀嚼、易消化、易吸收食物嬰幼兒避免易誤吸食物，應(yīng)去骨刺、制軟、制細(xì)避免過大、刺激性調(diào)味品，宜少油、少鹽少量多餐食物應(yīng)增加食欲兒科膳食嬰兒膳食兒科基本膳食兒科治療膳食兒科膳食－嬰兒膳食母乳喂養(yǎng)嬰兒基本奶嬰兒治療奶嬰兒輔助食品兒科膳食－兒科基本膳食普通飯軟飯（幼兒普通飯）半流質(zhì)流質(zhì)幼兒膳食兒科膳食－兒科治療膳食小兒貧血膳食充足能量、高蛋白、豐富血紅素鐵和維生素C嬰兒腹瀉膳食根據(jù)腹瀉癥狀和原因調(diào)整配方和喂養(yǎng)方法，注意水電紊亂，必要時(shí)補(bǔ)液兒童糖尿病膳食通過飲食治療使血糖、血脂達(dá)到或接近正常，又能保證正常生長發(fā)育的營養(yǎng)需要診斷和代謝膳食－定義診斷膳食是通過調(diào)整膳食成分的方法協(xié)助臨床診斷，即在短期的試驗(yàn)期間，在病人膳食中限制或增添某種營養(yǎng)素，并結(jié)合臨床檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果，達(dá)到明確診斷的目的。代謝膳食是臨床上用于診斷疾病，觀察療效或研究機(jī)體代謝反應(yīng)等情況的一種方法，是一種嚴(yán)格的稱重膳食。診斷和代謝膳食潛血試驗(yàn)膳食膽囊造影檢查膳食內(nèi)生肌酐試驗(yàn)膳食碘試驗(yàn)膳食糖耐量試驗(yàn)膳食纖維結(jié)腸鏡檢查膳食結(jié)腸造影膳食氮平衡試驗(yàn)膳食鈣磷代謝試驗(yàn)膳食鉀鈉代謝膳食診斷代謝膳食－潛血試驗(yàn)膳食特點(diǎn)消除食物中鐵的來源，輔助診斷消化道隱性出血，試驗(yàn)期3天適用各種原因引起的消化道出血膳食原則忌食含血紅素鐵的魚、蝦、肉、禽、蛋黃類、綠葉蔬菜、水果及含鐵藥物診斷代謝膳食－膽囊造影檢查膳食特點(diǎn)輔助診斷膽囊膽道疾病，試驗(yàn)期2天。適用慢性膽囊炎、膽石癥、疑有膽囊疾病者、檢查膽囊膽管功能膳食原則高脂餐脂肪不少于30g；無脂肪低纖維膳食除主食外，不得添加烹調(diào)油和蛋白質(zhì)食物，禁食蔬菜。診斷代謝膳食－內(nèi)生肌酐試驗(yàn)膳食特點(diǎn)攝入無肌酐膳食，控制外源性肌酐，觀察機(jī)體清除內(nèi)生肌酐的能力，試驗(yàn)期3天適用腎盂腎炎、腎小球腎炎、尿毒癥等腎功能損害者膳食原則低蛋白膳食3天，<40g/d；主食不超過350g；忌茶、咖啡等診斷代謝膳食－碘試驗(yàn)膳食特點(diǎn)控制食物碘攝入，輔助同位素甲狀腺功能檢查，試驗(yàn)期2周適用甲狀腺功能檢查膳食原則忌食海產(chǎn)動(dòng)植物食物，以及影響甲狀腺功能的藥物食物，不用加碘鹽診斷代謝膳食－糖耐量試驗(yàn)膳食特點(diǎn)進(jìn)食限量碳水化合物，測定空腹和餐后血糖觀察糖代謝變化，診斷糖尿病或糖代謝異常。適用可疑糖尿病、糖耐量異?；颊呱攀吃瓌t試驗(yàn)前1天晚餐后禁食，試驗(yàn)前測空腹血糖、尿糖，試驗(yàn)日以75g葡萄糖溶于300ml水盡快飲入后測30、60、120、180