婦科腹腔鏡麻醉課件

婦科腹腔鏡麻醉婦科腹腔鏡麻醉婦科腹腔鏡麻醉微創(chuàng)手術日益成為趨勢2021/5/22減少創(chuàng)傷、減輕術后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費用盡快恢復病人的日常生活2021/5/22微創(chuàng)手術日益成為趨勢2023/12/42減少創(chuàng)傷、減輕術后疼痛縮短病人住院日節(jié)儉醫(yī)療資源和費用盡快恢復病人的日常生活2023/12/42外科發(fā)展→麻醉挑戰(zhàn)沒有麻醉的發(fā)展，就沒有現(xiàn)代外科的突飛猛進；沒有麻醉的發(fā)展，病人就沒有舒適的醫(yī)療；沒有麻醉的發(fā)展，病人的安全就難以保障。麻醉促進了外科的發(fā)展，外科的發(fā)展對麻醉提出了新的挑戰(zhàn)。31970s：婦科腹腔鏡手術范圍擴大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術、通液及不孕癥、絕育術、婦科惡性腫瘤根治術等。適應人群擴大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人。

2023/12/442023/12/44關鍵問題氣腹、體位----氣栓、血管損傷等并發(fā)癥----給“麻醉”帶來了風險和挑戰(zhàn)。2023/12/452023/12/452023/12/46獲益風險腹腔鏡手術的風險與獲益2023/12/46“麻醉”的新問題麻醉方法和藥物的選擇？監(jiān)測項目的選擇？腹腔鏡的禁忌癥：高齡、肥胖、心腦血管合并癥？術后恢復期：疼痛、惡心嘔吐？2023/12/472023/12/47氣腹對呼吸的影響：通氣功能胸廓和肺順應性↓30-50%功能殘氣量↓氣道壓↑肺泡通氣量↓壓力-容量曲線：氣道壓力增高2023/12/482023/12/482023/12/49氣腹對呼吸的影響：高碳酸血癥原因1.腹腔CO2吸收過多：20-30%2.肺泡通氣量下降：肺順應性下降代謝增加：麻醉較淺氣管插管過深自主呼吸不足通氣功能受抑制3.通氣/血流比例失調(diào)、生理死腔量增加心排血量減少、體位、腹壓高

處理肺泡通氣量↑↑2023/12/49通氣血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流減少：生理死腔↑V/Q>1(低心排、肺栓塞時VD/VT可高達0.6~0.7)2023/12/4102023/12/411PETCO2過高：肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多

①CO2曲線逐漸增高：見于腹腔鏡手術時通氣不足、體溫意外升高等；③CO2基線和頂線逐漸向上偏移：見于CO2分析儀校準有誤、鈉石灰失效以致重復呼吸。PETCO2監(jiān)測②CO2曲線突然增高：快速注射碳酸氫鈉、肢體止血帶突然松開、BP突然升高；2023/12/4112023/12/412PETCO2過低：肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低2023/12/412PETCO2與PaCO2正常：相差3-6mmHg，即PETCO2<PaCO2，生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙：不影響差值。氣腹后：差值引人而異，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可達10-15mmHg有異常情況時應監(jiān)測ABG。2023/12/4132023/12/414氣腹對循環(huán)功能的影響2023/12/414平均動脈壓(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循環(huán)阻力(PVR):↑每搏輸出量(SV):↓心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI):-↓中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量↓左室舒張末容量(LVEDV)↓2023/12/415心輸出量COCO減少10-30%：回心血量↓、后負荷↑多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度、氣腹壓有關手術應激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準確反應心臟前負荷。處理：擴容、頭低位2023/12/4162023/12/416外周血管阻力SVR氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術應激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉2023/12/4172023/12/4172023/12/418心律失常

原因高碳酸血癥使用阻滯劑麻醉過淺牽拉腹膜、反射性迷走神經(jīng)張力增加：心動過緩甚至停搏處理腹腔放氣、阿托品、加深麻醉2023/12/418腹腔鏡手術常見并發(fā)癥皮下氣腫氣胸、縱膈氣腫、心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓---最危險的并發(fā)癥2023/12/419腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（1）

皮下氣腫原因：腹腔外充氣診斷：PETCO2顯著增加。處理：減小氣腹壓力(<10mmHg)

氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機械通氣（尤其是COPD病人）2023/12/4202023/12/420腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（2）

氣胸、縱膈氣腫、心包積氣原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表現(xiàn)：胸肺順應性↓，氣道壓↑，PaCO2和PETCO2↑，縱隔活動異常，聽診或X線可確診縱隔氣腫：范圍大時表現(xiàn)為心律失常、自發(fā)氣胸，甚至休克或心跳驟停。應立即停止手術，穿刺排氣。2023/12/4212023/12/421處理----停止N2O使用PEEP糾正低氧減小氣腹壓，停氣腹后30-60min可恢復肺大泡引起的氣胸禁用PEEP必要時胸穿。2023/12/422腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（3）

支氣管內(nèi)插管原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位表現(xiàn)：SpO2迅速↓，氣道壓陡↑處理：恢復體位，調(diào)整氣管插管位置2023/12/4232023/12/423腹腔鏡手術常見并發(fā)癥（4）

氣栓---最危險的并發(fā)癥

宮腹腔鏡聯(lián)合時最多見，氣腹開始時多見原因：穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn)：與氣栓大小、進氣速度有關少量氣栓(0.5ml/kg空氣)：心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP↑、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。2023/12/4242023/12/424肺栓塞ECG：呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變SpO2：振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€氣道壓：無變化BP：顯著下降ETCO2曲線：1分鐘內(nèi)陡速下降。2023/12/425預防：緩慢開始氣腹(1L/min)、早期識別氣栓可減少危害的嚴重性。診斷：TEE，PAC(PAP↑)但不是常規(guī)監(jiān)測項目。最常用指標是SpO2、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。

2023/12/4262023/12/426

治療----停止氣腹；頭低左側臥位，減少氣體進入肺動脈；停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴大；增加通氣量以對抗肺泡死腔增加的影響；循環(huán)功能支持；必要時插右心導管或肺動脈導管抽氣?？梢赡X栓塞者建議高壓氧艙治療。2023/12/4272023/12/427腹腔鏡手術其他并發(fā)癥血管損傷：出血臟器損傷返流、誤吸神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)、截石位腓總神經(jīng)2023/12/4282023/12/428Trendelenburg體位回心血量↑、CVP和CO↑反射性HR↓顱壓眼壓增加（青光眼）FRC↓、氣管插管過深面部、球結膜水腫2023/12/4292023/12/429下肢骨筋膜室綜合癥下肢骨筋膜室綜合癥(welllegcompartmentsyndrome)下肢動脈缺血、股靜脈引流不暢所致下肢痛、橫紋肌溶解、急性腎衰等。危險因素：手術時間長>4h、肥胖、外周血管病變、低血壓、體位陡。2023/12/430腹腔鏡手術的麻醉處理（1）

術前評估：判斷對氣腹的耐受性腹膜炎、腸梗阻、腹腔粘連凝血功能障礙、顱壓高休克、極度衰弱者、過度肥胖者嚴重缺血性心臟病、充血性心衰、瓣膜心臟病腎功能不全，尿毒癥呼吸功能不全、支氣管哮喘2023/12/4312023/12/431腹腔鏡手術的麻醉處理（2）

麻醉選擇及術中監(jiān)測面罩通氣避免胃脹氣常規(guī)監(jiān)測：SpO2、PETCO2(ABG)緩慢改變體位并檢查氣管導管位置麻醉方法：全麻，首選靜脈麻醉COPD、氣胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌。短小手術、較瘦病人可選用喉罩(3代LMA)2023/12/4322023/12/432腹腔鏡手術的麻醉處理（3）

高危心臟病人術中監(jiān)測：AL、PAC緩慢充氣(<1L/min)、降低氣腹壓力(<10mmHg)氣腹前適當擴容增加前負荷血管活性藥：尼卡地平選擇性擴張動脈降低SVR對回心血量影響小縮短手術時間術后監(jiān)護：術后早期仍有發(fā)生充血性心衰可能2023/12/433腹腔鏡手術的麻醉處理（4）

術后疼痛、惡心嘔吐優(yōu)勢：組織損傷小、應激反應輕、代謝反應輕、氮平衡和免疫功能影響小、腸道功能影響小、術后腸梗阻少，住院日縮短。肺功能：術后影響小術后疼痛：內(nèi)臟痛（膽絞痛、盆腔痙攣、橫膈刺激肩痛）、80%術后24h頸肩痛（腹腔氣體牽拉）術后惡心嘔吐(PONV)：最常見70-80%2023/12/4342023/12/434PONV的高危因素病人因素：女性、不吸煙者、有PONV史或暈動病史；手術類型：腹腔鏡手術、婦科手術、乳腺手術、斜視手術、整形手術、眼科手術等；手術時間：每30min使PONV發(fā)生率增加60%；麻醉因素：術中和術后使用阿片類藥物、N2O。2023/12/4352023/12/435多模式鎮(zhèn)吐方案首選靜脈麻醉減少阿片類藥物