中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識解讀-董文-圖文

中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識解讀（2016年版）tt床g生:腫痛科醫(yī)生i舫科醫(yī)生:呼吸科醫(yī)生銀告結(jié)果給醫(yī)生「羞］外科居師收集肺癌組織転本:病理科醫(yī)生IIIII■漏III:準備樣本I實驗室人員實獪操作及結(jié)果分析輔助檢查常見的惡性腫瘤之一，國家癌癥中心2015年發(fā)布的我國肺癌5年（06?11年）:男性占惡性腫瘤第2位；女性居第4位肺癌的分子遺傳學研究取得了顯著進展基于遺傳特征的分子分型使晚期肺癌的治療步入了個體化分子靶向治療時代初診時57%的肺癌己經(jīng)發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移晚期肺癌治療是重要組成部分胸部癥狀轉(zhuǎn)移副腫瘤警惕肺癌臨床表現(xiàn)2?刺激性干咳、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣促?聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納氏綜合征胸腔積液、心包積液?遠處轉(zhuǎn)移至腦、骨、肝、腎上腺及其他器官時，可引起相應器官轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)?庫欣綜合征、抗利尿激素分泌異常綜合綜合征?繼發(fā)增殖性骨關(guān)節(jié)病、高鈣血癥綜合分析血清學腫瘤標志物3SCLCNSE和ProGRP胃泌素釋放肽前體/NSCLCCEA、SCCKCYFRA21-1SCLC化療后ProGRP和NSEt預后差肺癌治療后毎=月1次并酌情監(jiān)測聯(lián)合使用可提高其在臨床應用中的敏感度和特異度血清表皮生長因子受體基因突變檢測4這可能與腫瘤分期、血液標本的處理、檢測方法差異等相關(guān)NSCLC腫瘤組織都應進行EGFR基因突變檢測，但腫瘤標本不可評估，可使用從血液（血漿）標本中獲得的ctDNA進行評估合理影像學檢查5判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移常規(guī)骨掃描針對性應用B超\MI粒捧性應用MRII胸片是基本PET-CT是肺癌診療、評價的最佳方法部rn要用胸C1最重最常充分利用內(nèi)窺鏡檢查6最常用支氣管鏡檢查術(shù)直視下刷檢、活檢、針吸、灌洗有條件開展(EBUS-)TBNA有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期內(nèi)科重要手段TBLB適合肺屮外2/3的外周病變縱隔鏡檢查目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準胸腔鏡檢查診斷及分期均有重要的作用其他檢查技術(shù)7痰細胞學檢查經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)活_術(shù)胸腔穿刺術(shù)肺癌的病理診斷8處理診斷舊C和特殊染色?10%中性緩沖福爾馬林固定組織，95%乙醇固定細胞標本?固定液量應為所固定標本體積210倍?小活檢組織標本肺癌病理診斷主要解決有無腫’瘤及腫瘤類型?對于形態(tài)學不典型的病例需結(jié)合免疫組化?IHC:.Napsin.A、p63、P40和CK5/CK6?特殊染色?分子病理檢測腫瘤組織標本的采集及病理評估腫瘤組織標本?組織標本來源?手術(shù)標本?活檢標本?經(jīng)皮穿刺活檢?標本處理及貯存?新鮮凍存：液氮或-80C-FFPE組織切片?H&E染色片用于確理評佶?白片用于提取DNA?建議最少切片數(shù)：一術(shù)標本，5pmX4-小活檢標本，5pmX8病理學評估?癌癥的診斷及類型?腫瘤細胞比例?祌瘤細狍總數(shù)（＞100個）?標識種瘤豐富的區(qū)域富集種瘤細胞非小細胞肺癌相關(guān)分子靶點?EGFREML4-ALKR0S1METHER2(Afatinib,曲妥珠單抗)RET(Cabozantinib)BRAF（威羅非尼，達拉非尼）K-RAS分子病理檢測流程標本采集及病理評估DNA抽提及質(zhì)控/FISH切片檢測報告臨床醫(yī)師制定治療方案檢測人群的選擇?肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者進行EGFR基因突變檢測?建議對于小活檢標本診斷的或不吸煙的鱗癌患者也進行檢測EGFR⑩?腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者進行ALK融合基因檢測ALKTKI耐藥的機制及分子病理檢測——二次活檢SCLC轉(zhuǎn)化5%2%3%T790M同時有EGFR擴増■機制不明確■BRAFEMTT790MMET擴增■轉(zhuǎn)變?yōu)镾CLC■PIK3CAEGFR擴增49%SequistLV,etal，SclTranslMed2011;3(75);AdaptedfromSequistLV,etal.2012ASCO.肺癌的分期9T分期調(diào)整對比第8版T1a:<1cmT1b:>1cm,但S2cmT2a:>3cm，但S4cmT2b:>4cm，但S5cm[T3:>5cm，但S7cm]T4:>7cmT分期調(diào)整7theditionT3:<2cm累及主支氣管Proposal距離隆突T2無論距離隆突多遠但未累及隆突第8版肺癌T、N、M分期定義原發(fā)腫插（T）醐淋巴結(jié)Tx原發(fā)腫瘤不能評價：或竊、支氣管沖洗液找到癌細胞,Nx區(qū)域淋巴結(jié)不齡猜但影像學或支氣管鏡沒有可視腫癯N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)N1同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和《或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯Tis原位癌T1腫瘤最大徑S3cm,周圍為肺或臟層胸膜所包繞,鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累及主支氣曾）T1a（mi）徴潘潤性腺癌《最小imallyinvasiveT1aadenocarcinoma）bT1b腫瘤最大徑彡1cmaT1c種瘤最大徑＞1,S2cm瘤最大徑＞2,＜3cmM1有遠處娜M1a對側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積性心娜液。M1b胸腔外單一娜灶0M1C胸腔外多個轉(zhuǎn)移灶（1個或多個遠處器官）番注：紅色字體標注第8版的修改（相比于第7版）a.任柯I大小的非常見的表淺M瘤,只要局限于支氣管壁,即使累積主支氣管,也定義為T1a.b.單發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤最大徑＜=3cm,貼壁型生長為主，病灶中任一浸潤病灶的最大徑＜=5mm.c.具有這些特點的T2月中瘤，如果S4cm或者大壞能確定的歸位T1a;如果＞4cm,S5cm歸位T2b.d.大部分肺癌患者的胸腔積液或心包積液是由腫瘤所引起的，但如果胸腔積液的多次細胞學檢查未能找到癌細胞?胸腔積液又是非血性和非潘出的，臨床判斷該胸腔積液與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液不影響分期，患者應歸類為M0.GoldstrawP,etal.JThoracOncol2016;11:39-51.e.包括累積單個遠處淋巴結(jié)（非區(qū)域T2腫賵最大徑＞3cm,{B＜5cm,或符合以下任何一點c

:累及主支氣餹，但尚未類及隆侵及臟層胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張T2a腫癯最大徑＞3,S4cmT2b種瘤最大徑＞4,＜5cmT3腫瘤鼉大徑＞5.S7cm或任何大小的腫痼己直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者:胸壁（包含肺上溝酒）、膈神經(jīng)、心包：原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4腫瘤最大徑＞7cm或任何大小的腫瘤直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱購、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫痛所在葉的其它肺葉出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)N2同側(cè)縱膈和（或卿下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱腸、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴遠處轉(zhuǎn)移（M）M0趟處辦GFR基因敏感突變不存在耐藥基因GFR-TKIs-線治療10.2晚期NSCLC全身治療病理分型和分子遺傳學特征ALK融合GFR基因敏感突變和ALK融合基因陽性基因陰性或突變狀況未知克哇替尼E0CG0~1分2分23分含粕兩藥方案單藥化療最佳支持非粕類兩藥聯(lián)合最佳支持治療聯(lián)合血管生成抑治療制劑治療選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量晚期NSCLC的化療y維持治療?長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、紫杉醇聯(lián)合鉑$?對于非鱗癌NSCLC,培美曲塞聯(lián)合順鉑方案療效明顯優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合合順鉑方案，并且耐受性更好?替吉奧聯(lián)合順鉑或卡鉑（NSCLC）?紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）聯(lián)合卡鈾（NSCLC）▼一線化療?同藥維持治療：培美曲塞——非鱗癌NSCLC,吉西＞他濱也-NSCLC?換藥維持治療：多西他賽；培美曲塞（非鱗癌NSCLC））二＜/三線化療?二線化療可選擇的化療藥物：多西他賽和培美曲塞?三線治療可參加臨床試驗或給予最佳支持治療。10.3廣泛期SCLC的治療1.預防性全腦照射2.遠處轉(zhuǎn)移病灶控制，一般情況尚好者可行胸部病變放療EP（依托泊苷+順銪）EC（依托泊苷+卡粕）IP（伊立替康+順怕）IC（伊立替康+卡鉑）廣泛期SCLC的化療0EOCG臨床試驗a乏3分最佳支持治療單藥化療減量化療聯(lián)合局部僉療0~2分一線化療過程中疾O病進展難治性復發(fā)EP、ECIPsIC胸部放療PCI結(jié)S賢o15月內(nèi)進展療效差，有效率<10%Z以后進展n25%辦-3m?6m內(nèi)復發(fā)拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇6m后復發(fā)I初始化療方案重組人血管內(nèi)皮抑制素：長春瑞濱+順粕方案一線化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合恩度，能R著延長晚期NSCLC患者的有效率和中位至疾病進展時間\___)_____/＜伐珠單抗X紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗\化療之后，再用貝伐珠單抗進行維持治療，能顯著延長晚期非鱗癌NSCLC的OS和PFS0培美曲塞+順拍+貝伐珠單抗化療4個周期后用培美曲塞+貝伐珠單抗兩藥維持較貝伐珠單抗單藥維持更能0顯延長PFS10.5非小細胞肺癌靶向及免疫治療項目推薦等級適用人群臨床應用藥物意義EGFR1類推薦所有病理診斷為肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者；無嗜煙者，小活檢標本或混合組織學類型的患者.厄洛替尼（1類推薦）阿法替尼（1類推薦）吉非替尼（1類推薦）敏感位點:19號外顯子缺失、21號外顯子（L858R，L861）18號外顯子（G719X，G719）,20號外顯子（S768I）耐藥位點：20號外顯子插入突變，KRAS突變ALK1類推薦克唑替尼（1類推薦）色瑞替尼（1類推薦）ALK重排FISH陽性ROS12A推薦克哇替尼（2A推薦）ROS1重排FISH陽性PD-L12A推薦pembrolizumab（1類推薦）PDL1IHCS50%EGFRT790M2A推薦EGFR-TKI藥物耐藥進展后Osimertinib（1類推薦）T790M突變陽性非小細胞肺癌其他基因變異基因改變（驅(qū)動事件）在肺癌中可用的具有抗驅(qū)動事件活性的靶向藥物BRAFV600E突變**^V600E突變的激酶活性以及對這些藥物的反應多變威羅菲尼、達拉菲尼達拉菲尼+曲美替尼MET高水平擴增或MET14號外顯子跳躍突變克哇替尼RE丁重排卡博替尼凡德他尼HER2突變曲妥珠單抗（2B）阿法替尼（2B）NCCN強烈推薦更為廣泛的分子檢測，包括那些己經(jīng)有針對性藥物的罕見突變，或者有可能進行臨床研究。更為廣泛的分子檢測是改善NSCLC治療的關(guān)鍵因素。EGFR基因突變患者治療策略進展*體能狀態(tài)0-4分EGFR-TKI耐藥后的基因檢測-EGFRT790M檢測全身孤立病/灶?考慮局部治療、或繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼治療?或使用多病灶的替代療法多發(fā)病灶Osimertinib(奧希替尼)?見一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療，如果活檢T790M為陰性，考慮血液檢測；如果血漿T790M突變檢測陰性，考慮可反過來進行基于組織的檢測；?或PD-L1表達250%參考PD-L1陽性非小細胞肺癌的治療。進展T790M檢測考慮局部治療Osimertinib(T790M+)1類推薦或繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼考慮局部治Osimertinib(T790M+)1類推薦或繼續(xù)使用厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼進展腦部有癥狀無癥狀方病下發(fā)兄多灶ALK基因重排陽性患者治療策略"體能狀態(tài)0-4分ALK-TKI進展后的治療策略無癥狀腦部展有癥狀進展考慮局部治療繼續(xù)克唑替尼或色瑞涔尼多發(fā)病灶考慮局部治療繼續(xù)克哇替尼或色瑞涔尼或色瑞替尼*或艾樂替尼色瑞替尼或艾樂替尼見多病灶的替代療法：一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療孤立病灶考慮局部治療繼續(xù)克哇替尼或色瑞替尼或色瑞替尼*或艾樂替尼?見一線治療：非鱗非小細胞肺癌的治療、鱗狀非小細胞肺癌的治療，?或PD-L1表達>50%參考PD-L1陽性非小細胞肺癌的治療。全身f**如果之前未服用