醫(yī)院培訓(xùn)課件：《早產(chǎn)兒呼吸治療技術(shù)的應(yīng)用策略》

早產(chǎn)兒呼吸治療技術(shù)

的應(yīng)用策略早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的主要問(wèn)題和結(jié)局1、早期主要問(wèn)題和主要死亡原因：RDS早產(chǎn)兒總數(shù)、小早產(chǎn)兒數(shù)量都在上升早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率仍然很高RDS是早產(chǎn)兒呼吸疾病第一位死亡原因是早產(chǎn)兒的第二位死亡原因早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的結(jié)局2、后期主要死于支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟發(fā)生RDS、呼吸暫停、感染等導(dǎo)致肺損傷，發(fā)生BPDBPD是早產(chǎn)兒后期主要死亡原因早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的結(jié)局BPD已成為非常棘手的問(wèn)題，成為進(jìn)退兩難的問(wèn)題許多早產(chǎn)兒生后早期經(jīng)過(guò)努力，很不容易存活下來(lái)但后期依賴呼吸機(jī)，反復(fù)感染，面臨死亡放棄可惜，已付出巨大精力和財(cái)力，不甘心繼續(xù)治療，費(fèi)用無(wú)底洞，能否救活？是否有后遺癥？BPD決定早產(chǎn)兒后期能否存活及生存質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的防治目標(biāo)1、早期主要防治RDS如何使用PS、無(wú)創(chuàng)通氣、常頻通氣、高頻通氣等及時(shí)防治早產(chǎn)兒RDS早產(chǎn)兒呼吸問(wèn)題的防治目標(biāo)2、后期主要防治BPD

BPD治療非常困難，以預(yù)防為主

采取綜合治療措施

積極治療肺部感染（院內(nèi)感染）新生兒呼吸治療技術(shù)1、一般吸氧2、無(wú)創(chuàng)通氣（nCPAP,BiPAP）3、常頻機(jī)械通氣4、高頻機(jī)械通氣（HFO）5、體外膜肺（ECMO）6、肺表面活性物質(zhì)（PS）7、吸入一氧化氮（NO）采用序慣策略，綜合應(yīng)用各種技術(shù)為了盡可能減少BPD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度改善早產(chǎn)兒預(yù)后應(yīng)以預(yù)防為主，盡早開(kāi)始采取預(yù)防措施綜合應(yīng)用各種呼吸治療技術(shù)根據(jù)每個(gè)病人不同時(shí)間的具體情況采用序慣策略，交替應(yīng)用，綜合應(yīng)用一、RDS防治：產(chǎn)前預(yù)防1、RDS的產(chǎn)前預(yù)防RDS的預(yù)防應(yīng)始于出生前，有發(fā)生RDS高危因素的早產(chǎn)兒應(yīng)該在具備專業(yè)復(fù)蘇技術(shù)并能提供呼吸支持的中心出生有早產(chǎn)高危因素、胎膜早破時(shí)給母親使用抗生素可能會(huì)延遲早產(chǎn)兒出生，也可以使用抗分娩藥在短期內(nèi)延遲分娩，從而爭(zhēng)取時(shí)間將產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心并使產(chǎn)前激素起效產(chǎn)前預(yù)防2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素，可顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率（A）CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454產(chǎn)前預(yù)防3、產(chǎn)前使用激素的療程問(wèn)題：雖然產(chǎn)前多療程激素可進(jìn)一步降低RDS發(fā)生率，但是，暴露多療程激素的新生兒體重輕頭圍?。–ochraneDataebaseSysRev2007；3：CD003935，AmJObstetGynecol1999;180:114），長(zhǎng)期隨訪腦癱增加（ArchDisChildFetalNeonatalEd2009;94:F402,NEnglJMed2007;357:1190），還發(fā)生胰島素抵抗（Lancet2005;365:1856），因此,Cochrane系統(tǒng)綜述認(rèn)為需要有進(jìn)一步研究證據(jù)，才能考慮是否多療程使用激素（CochraneDataebaseSysRev2007;3:CD003935），多胎妊娠使用多療程激素可能有益（AmJObstetGynecol2005;192:360,2006;194:1329）二、產(chǎn)房處理1、復(fù)蘇用氧問(wèn)題：早產(chǎn)兒理想的SaO2還不知道，但是現(xiàn)在的證據(jù)顯示足月兒和近足月兒使用100%純氧復(fù)蘇比空氣復(fù)蘇，增加病死率（Neonatology,2008;94:176）純氧對(duì)早產(chǎn)兒也是有害的，與空氣復(fù)蘇相比，純氧復(fù)蘇者生后2小時(shí)腦血流降低20%（ArchDisChildFetalNeonatalEd1995;73:F81），但是早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣是不夠的。二、產(chǎn)房處理用氧復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時(shí)保持心率在正常范圍。在開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)使用21-30%氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B），復(fù)蘇中應(yīng)使用血氧監(jiān)測(cè)儀新生兒出生時(shí)正常的SpO2為40-60%，

5min時(shí)升至50-80%，

10min時(shí)升至85%以上（B）二、產(chǎn)房處理2、復(fù)蘇通氣問(wèn)題：復(fù)蘇過(guò)程中如不控制潮氣量，過(guò)大或過(guò)小對(duì)未成熟肺都有損害，常規(guī)使用正壓通氣對(duì)早產(chǎn)兒并不適合二、產(chǎn)房處理3、早產(chǎn)兒產(chǎn)房呼吸支持2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布指南（Pediatrics2014）早產(chǎn)兒出生時(shí)或生后早期如出現(xiàn)呼吸困難、呻吟應(yīng)先使用nCPAP壓力5cmH2O二、產(chǎn)房處理3、早產(chǎn)兒產(chǎn)房呼吸支持然后根據(jù)病情變化如存在RDS證據(jù)，使用肺表面活性物質(zhì)CPAP+PS（選擇性）不提倡過(guò)去的氣管插管—PS—CPAP（INSURE概念：PS+CPAP）Pediatrcis,2014三、普通吸氧氧療指征血氧飽和度低于多少？氧療方式：頭吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧、箱式吸氧2007201020131、吸氧的患兒，在任何時(shí)候血氧飽和度都應(yīng)＜95%,

從而減少ROP和BPD的發(fā)生（D）1、吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85-93%之間（D）1、吸氧的早產(chǎn)兒，血氧飽和度應(yīng)維持在90-95%之間（B）歐洲早產(chǎn)兒RDS防治指南2013三、普通吸氧目前還不知道RDS急性期應(yīng)該達(dá)到的最佳血氧飽和度但氧療早產(chǎn)兒，SaO2應(yīng)控制在90%-95%，不能超過(guò)95%，以減少ROP和BPD（NEnglJMed2003;349:959,Neonatology2007;91:319）85-89%與91-95%比較，85-89%病死率增高（2013）四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持無(wú)創(chuàng)通氣的意義：鼻塞法CPAP可避免氣管插管減少機(jī)械通氣應(yīng)用減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥提高早產(chǎn)兒存活率是新生兒最基本的呼吸管理技術(shù)四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持靈活掌握無(wú)創(chuàng)通氣指證密切觀察呼吸困難情況普通吸氧后仍有呼吸困難胸片：肺透亮度下降四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持1、高流量鼻導(dǎo)管吸氧：＜1KG者濕化混合空氣流量通常設(shè)定在2～4L/M出生體重較大者流量設(shè)定4～6L/M但高流量鼻導(dǎo)管吸氧流量＞2L/M會(huì)導(dǎo)致PEEP難以控制因此在廣泛推薦該無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法前還需將該方法與CPAP進(jìn)行進(jìn)一步比較評(píng)估四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持2、鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）早產(chǎn)兒出生后，應(yīng)密切觀察呼吸變化一旦發(fā)生呼吸困難、呻吟，都應(yīng)使用nCPAP早產(chǎn)兒RDS、濕肺、早期感染性肺炎、呼吸暫停都可以使用CPAP，壓力至少

4-5cmH2O四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持在許多RDS患兒nCPAP已替代機(jī)械通氣（Pediatrics2010）越早使用nCPAP，就越減少使用機(jī)械通氣（CochraneDataebaseSystRev2002;2:CD002975）如出生時(shí)即用nCPAP，可減少使用PS和機(jī)械通氣（NEnglJMed2008;358:700）減少輕度RDS轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院（Pediatrics2007;120:509）四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持3、鼻塞雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，SiPAP）是一種新的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法與CPAP相比，可設(shè)定一個(gè)PIP壓力，相當(dāng)于簡(jiǎn)單的機(jī)械通氣，能大大改善氧合和通氣，降低呼吸做功和提高功能殘氣量在基本CPA基礎(chǔ)上，可設(shè)定通氣頻率（0－120次/分），并顯示吸呼比（I:E）、平均壓力等四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持4、鼻塞間歇正壓通氣（nIPPV）nIPPV是一種新的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法，能減少再次插管率、減少氧依賴、減少BPD發(fā)生率效果比CPAP更好（JPediatr2007;150:521-526）四、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持5、鼻塞高頻通氣對(duì)已發(fā)生RDS者，CPAP和NIPPV效果不理想者可以使用鼻塞HFO五、PS治療PS早期治療：對(duì)未曾治療的患兒，如有早期RDS證據(jù)（I、II級(jí)），應(yīng)早期使用PS（A），劑量100mg/kg是必須的每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案五、PS治療早期使用PS指征：胎齡<26周者，F(xiàn)iO2>30%胎齡>26周者，F(xiàn)iO2>40%（B）SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.Neonatology,2013,103(5):353-368五、PS治療搶救性PS治療（rescuretherapy）：如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需機(jī)械通氣應(yīng)使用第2劑，有時(shí)需要第3劑PS（A）對(duì)中重度RDS患兒，開(kāi)始治療時(shí)PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）五、PS治療使用PS后注意事項(xiàng)：使用PS后，盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C）新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動(dòng)（D）使用PS后適當(dāng)降低呼吸機(jī)參數(shù)，降低壓力或潮氣量避免發(fā)生氣漏六、機(jī)械通氣策略1、氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)機(jī)基本原則：盡可能不使用氣管插管和機(jī)械通氣但無(wú)創(chuàng)通氣+PS后，病情進(jìn)展，應(yīng)使用機(jī)械通氣2、機(jī)械通氣目標(biāo)維持理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)減少肺損傷，減少不良反應(yīng)，如BPD、PVL減少RDS患兒死亡率六、機(jī)械通氣策略3、機(jī)械通氣策略通氣策略和技術(shù)比通氣模式更重要每個(gè)醫(yī)院都該應(yīng)用自己最熟練最成功的通氣方式一般情況下，尤其是不是非常嚴(yán)重的病例先使用常頻機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣策略4、Gentleventilation輕柔通氣盡可能低的呼吸機(jī)參數(shù)壓力、頻率、吸入氧濃度六、機(jī)械通氣策略5、高頻機(jī)械通氣用常頻通氣后，病情繼續(xù)加重，參數(shù)比較高應(yīng)改用高頻通氣嚴(yán)重RDS、PPHN、氣胸、肺出血，等應(yīng)直接使用高頻通氣六、機(jī)械通氣策略6、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間以減少發(fā)生肺損傷（B）7、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免（B）七、如何盡早撤離呼吸機(jī)基本原則現(xiàn)在非常明確，氣管插管和機(jī)械通氣與BPD和神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)，應(yīng)盡可能避免或縮短機(jī)械通氣可采取如下措施：咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、可允許性高碳酸血癥七、如何盡早撤離呼吸機(jī)1、使用咖啡因：咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好為觀察遠(yuǎn)期結(jié)果，最近進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模研究2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開(kāi)始用咖啡因直到呼吸暫停消失，對(duì)照組用安慰劑（NEnglJMed2006;354:2112-2121）七、如何盡早撤離呼吸機(jī)近期結(jié)果：提早1周撤離機(jī)械通氣，BPD降低（36%VS47%）遠(yuǎn)期結(jié)果：隨訪18個(gè)月病死率和殘疾率降低，OR0.77腦癱降低，OR0.58，認(rèn)知延遲率降低，OR0.8（NEnglJMed2007;357:1893-1902）機(jī)械通氣后越早用效果越好（JPediatr2010;156:382）RDS撤機(jī)時(shí)應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology2008;93:284）七、如何盡早撤離呼吸機(jī)早產(chǎn)兒呼吸暫停和準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)使用咖啡因（A），對(duì)所有需要機(jī)械通氣的高危險(xiǎn)新生兒，如體重<1250克，使用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）七、如何盡早撤離呼吸機(jī)2、可允許性高碳酸血癥：在撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)盡量耐受中等程度的高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）七、如何盡早撤離呼吸機(jī)3、使用SIMV和目標(biāo)潮氣量：為縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在常規(guī)機(jī)械通氣撤離過(guò)程中，應(yīng)使用SIMV和目標(biāo)潮氣量（B）即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7cmH2O或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機(jī)八、體外膜肺（ECMO）高頻機(jī)械通氣后病情仍然很?chē)?yán)重應(yīng)改為ECMO重癥呼吸衰竭的最后治療手段目前我國(guó)只有北京、上海等少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展九、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣為減少使用氣管插管機(jī)械通氣應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)改為無(wú)創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV），可減少再次插管（

B）（CochraneDataebaseSystRev2003;2:CD00143）九、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素存在暫時(shí)性的自主呼吸微弱或暫停有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對(duì)抑制需要逐漸成熟的過(guò)程九、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒nCPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段一般nCPAP的壓力不高于5cmH2O九、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣為減少呼吸暫停，避免再次插管可以繼續(xù)使用咖啡因胎齡體重越小，需要無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng)九、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣的撤離：積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無(wú)創(chuàng)通氣NIPPVBiPAPnCPAP高流量鼻導(dǎo)管

也可間隙撤離，白天停無(wú)創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管晚上繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣十、BPD的治療許多早產(chǎn)兒生后早期經(jīng)過(guò)努力，很不容易存活下來(lái)但后期依賴呼吸機(jī)，反復(fù)感染，面臨死亡BPD是決定早產(chǎn)兒后期能否存活及生存質(zhì)量的關(guān)鍵問(wèn)題BPD還沒(méi)有一項(xiàng)非常有效的治療方法只能采取綜合防治早期積極預(yù)防、后期積極治療十、BPD的治療1、積極防治肺部感染是治療BPD的關(guān)鍵反復(fù)做痰培養(yǎng)，獲取病原資料有針對(duì)性選擇抗生素十、BPD的治療根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率和危險(xiǎn)因素，每個(gè)NICU應(yīng)建立早產(chǎn)兒預(yù)防