多重耐藥鮑曼不動桿菌的預防和控制-胡必杰

2023/12/1Dr.HUBijie12023/12/1Dr.HUBijie1多重耐藥鮑曼不動桿菌的預防和控制復旦大學附屬中山醫(yī)院ZhongshanHospitalofFudanUniversity胡必杰BijieHU2023/12/1Dr.HUBijie2超級細菌，是炒作嗎？

要防止被忽悠，更要防止麻木！2021年7月某醫(yī)院會診病例臨床情景某男，65歲腦膠質瘤術后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結局術后1月死亡花費：10萬元？耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1日本46人感染超級細菌：多重耐藥鮑曼不動桿菌2021年09月06日據日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌——多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。該醫(yī)院曾刻意隱瞞感染事件，導致日本首次出現大規(guī)模不動桿菌感染，日本警方遂決定傳喚該院醫(yī)生，展開調查。9月2日，日本帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院向有關部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月。去年8月，該院出現第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。今年5月，一名患者被送入重癥治療室，醫(yī)院檢測出其感染不動桿菌后，為防止傳染，曾一度封鎖治療室，進行消毒和細菌檢測。該院內科病房也曾在一周時間內停止接收新病人，試圖阻止病情蔓延。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細菌〞在日本大流行的前奏。2021年XX醫(yī)院ICU別離688株細菌的分布細菌數量(%)鮑曼不動桿菌21832銅綠假單胞菌13720金黃色葡萄球菌10215大腸埃希菌619肺炎克雷伯桿菌274嗜麥芽窄食單胞菌274屎腸球菌213凝固酶陰性葡萄球菌152洋蔥伯克霍爾德菌142糞腸球菌142陰溝腸桿菌112奇異變形桿菌71其它3441鮑曼2銅綠3金葡4大腸排名前4位細菌2005-2021年鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年超級細菌出現/MDRO泛濫，

我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。。。更明智地合理使用抗菌藥物2023/12/1Dr.HUBijie8

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當地資料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加〔抗生素選擇性壓力〕：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播2023/12/1Dr.HUBijie10全球患者平安聯(lián)盟-行開工程2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2021年抗擊細菌耐藥衛(wèi)生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播〔一〕加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生〔二〕嚴格實施隔離措施〔三〕切實遵守無菌技術操作規(guī)程〔四〕加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日中國的行動方案衛(wèi)生部：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南〔征求意見稿〕－多重耐藥菌，主要是指對臨床使用的一類或多類抗菌藥物同時出現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕的細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌〔CRE〕如產NDM-1和產KPC的細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA〕和艱難梭菌〔CD〕等。由多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、傷口感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經成為醫(yī)院感染重要的病原菌之一。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，指導各級各類醫(yī)療機構做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質量和保證醫(yī)療平安，根據?醫(yī)院感染管理方法?及有關規(guī)定，特制定本技術指南。感控的核心：預防或減少醫(yī)院感染！確定引起醫(yī)院感染的可能危險因素預防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生干預：改變流程/方法、引進新技術減少或控制危險因素衛(wèi)生部?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南〔2021年11月征求意見稿〕?一、加強管理〔一〕醫(yī)療機構應當高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、監(jiān)測的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和標準操作規(guī)程〔SOP〕?！捕翅t(yī)療機構要采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重點部門〔重癥監(jiān)護病房ICU、手術室、新生兒室等〕以及重點部位〔導管相關性血流感染、呼吸機相關肺炎、外科手術部位感染、尿管所致尿路感染等〕的管理力度，落實各項預防控制措施?！踩翅t(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制教育和培訓。提高醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防控制措施等知識培訓，確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。衛(wèi)生部領導支持2021年6月出版123個SOP重要部位的醫(yī)院感染預防和控制手術部位感染預防的SOP醫(yī)院內肺炎預防的SOP導管相關血流感染預防的SOP導尿管相關尿道感染預防的SOP醫(yī)院感染的預防和控制的幾種重要方法

標準預防的SOP空氣傳播的隔離措施的SOP飛沫傳播的隔離措施的SOP接觸傳播的隔離措施的SOP保護性隔離措施的SOP醫(yī)務人員手衛(wèi)生SOP個人防護用品〔PPE〕的使用方法的SOP衛(wèi)生部?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南〔2021年11月征求意見稿〕?二、預防與控制〔一〕加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 嚴格執(zhí)行?醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準?〔WS/T313-2021〕。醫(yī)療機構必須提供有效、便捷的手衛(wèi)生設施，特別是在ICU、手術室、新生兒室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應當配備充足的洗手池、抗菌皂液和含醇類速干手消毒劑〔消耗量應到達每床日20ml以上〕，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑進行手消毒。2023/12/1Dr.HUBijie23第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行

第六步指尖在對側掌心前后擦洗六部洗手法2023/12/1Dr.HUBijie24肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g洗手…已經屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾2007年上海市速干手消毒液消耗量

〔ml/天.床〕排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院國外文獻報告：24～75ml/d.床推行科學的監(jiān)測方法，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性：2021年皂液和快速手消毒液用量類型部門平均數百分位數25%50%90%皂液ICU37.6422.9033.9564.12病區(qū)8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病區(qū)3.951.353.438.512023/12/128國外文獻報告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床常規(guī)工程(3)為什么僅僅執(zhí)行手衛(wèi)生，不能有效控制多重耐藥菌？－上海市19所醫(yī)院ICU環(huán)境采樣〔二〕嚴格實施隔離措施醫(yī)療機構應當對所有患者實施標準預防措施。醫(yī)務人員實施沖洗傷口、經口鼻吸痰、氣管插管等有分泌物噴濺的診療護理操作時，應當使用口罩；有可能接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣，完成診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準預防的根底上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播。1.盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈置管、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間?；颊咿D診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。2.相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等應當專人專用，輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品應當在每次使用后擦拭消毒。3.實施床邊隔離時，應先對其他患者實施診療護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。2023/12/1Dr.HUBijie32哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？耐藥菌危害嚴重，我國必須制訂政策，進行嚴格隔離！耐藥菌隔離的警告標識〔三〕遵守無菌操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作〔靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等〕時，應當嚴格執(zhí)行無菌操作和標準操作規(guī)程，防止污染，有效預防導管相關的血流感染、呼吸機相關性肺炎、尿管所致尿路感染、手術部位感染等常見醫(yī)院感染?？谇恍l(wèi)生用具2023/12/1Dr.HUBijie35中山醫(yī)院干預措施對VAP發(fā)病率的影響

〔2004.10~2021.12〕呼吸機相關肺炎減少了，BSI呢？2023/12/1Dr.HUBijie37預防CR-BSI：

bundle留置導管術時采用最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)那么HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare2023/12/1Dr.HUBijie38導管相關BSI干預流行病學/操作改進39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission2021年美國CDC指南

CRBSI預防中，參加維護的BundleInsertionbundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，防止股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口〔洗必泰-酒精或酒精，>15m〕使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡〔ICU〕〔四〕加強清潔消毒工作醫(yī)療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好重點部門〔ICU、手術室、新生兒室等〕物體外表的清潔、消毒。應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體外表〔生命監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕外表、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等〕，采用適宜的低效或高效醫(yī)用消毒劑，每天必須仔細擦拭、消毒。如被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染爆發(fā)或者疑似爆發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。手頻繁接觸的物體外表，

是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標

呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重2021年上海某醫(yī)院ICU中22例病人痰培養(yǎng)檢出

多重耐藥菌－鮑曼不動桿菌，PFGE結果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T9二十一世紀的醫(yī)院，環(huán)境清潔消毒應該是什么樣的？關東病院設備科-保養(yǎng)與維修ATPispresentinblood,skincells,otherbodilyfluidsandmicrobes.ATP存在于血液，皮膚細胞，其它體液和微生物中。

如何選擇外表消毒劑殺菌譜和殺菌速度需要多長時間來殺死病菌？是否對有機物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性用于環(huán)境清潔和消毒的藥劑

AgentsUsedforEnvironmentalCleaningandDisinfection季胺類:低效消毒劑酚類:致癌原氯制劑類易損壞清潔物外表較強異味，不利于病患和清潔人員可與其他化學試劑反響而產生有害氣體稀釋后的氯消毒劑不穩(wěn)定遇到有機物易失活腐蝕金屬制品酒精類需要高濃度易損壞清潔物外表易燃清潔效果差〔酒精使蛋白/血液變性，難以清潔〕季胺類與酒精類并用中效消毒劑快速殺菌過氧化氫類:易損壞清潔物外表【熱點】關注頻繁手接觸物體外表的去污染控制多重耐藥菌的其他方法去除定植：對于持續(xù)存在鼻腔MRSA定植的病人及醫(yī)務人員，可以采用莫匹羅星或消毒劑去除；有研究提示，在ICU對重危病人每天用洗必泰擦浴可降低MRSA和VRE等多重耐藥菌檢出；如果采取感染控制措施，多重耐藥菌仍然仍然繼續(xù)，應考慮采取停止收治患者措施，對環(huán)境進行徹底清潔、消毒和再評估。洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植〔MRSA、VRE、鮑曼等〕減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用衛(wèi)生部?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南〔2021年11月征求意見稿〕?三、合理使用抗菌藥物醫(yī)療機構應當認真落實抗菌藥物合理使用的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的根本原那么，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，防止抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性應用的相關規(guī)定。逐步建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期為臨床醫(yī)師提供關于抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析的最新情況，提高抗菌藥物處方水平。加強感染病專家和臨床藥師會診干預，正確指導臨床合理使用抗菌藥物。衛(wèi)生部?多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南〔2021年11月征求意見稿〕?四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測醫(yī)療機構應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、產超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕的細菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌〔CRE〕如產NDM-1和產KPC的細菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA〕和艱難梭菌〔CD〕等常見多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，逐步建立和完善主動篩查制度，對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者〔包括長期收治ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道如靜脈導管、氣管插管、留置導尿管、引流管的患者以及合并慢性根底疾病的患者〕